北京大学光华卫生经济论坛2011———国家药物政策：促进优质与创新———
时间：2011.8.6
地点：北京大学光华管理学院
主持：关志强 中国药学会药物经济学专业委员会副主任委员
主持人：
大家早上好！我是关志强，受大会组委会的委托来主持这一部分。
可能大家都知道，世界医药市场正在经历一个深度调整的过程，我们中国的市场也在暗流涌动，很多人在酝酿着激情。在“十二五”期间，究竟怎样构筑中国医药市场这个版图，跟世界连接起来，希望大家集思广益。
我们今天讨论的主要议题是国家药物政策，很多人会问为什么提“国家药物政策”？前段时间医改我们更多的精力集中在国家基本药物政策上，在未来的发展当中，国家是不是在基本药物中要扩大更广泛的视野来看看国家药物政策，今天的基本主题就是国家药物政策：促进优质与创新，其实我们已经把题目点出来了。
接下来的主题发言实际是围绕这个主题命题讨论：如何在“十二五”期间通过大家共同的努力来促进中国医药事业的可持续发展。
下面就隆重邀请桑国卫副委员长的全权代表，中国药学会副理事长、秘书长李少丽（音）女士代表桑副委员长给我们致辞，大家热烈欢迎！
李少丽：
因为全国人大副委员长、中国药学会理事长桑国卫院士在外出差，不能亲自到会致辞，受他的委托，宣读他为这次北大论坛写的致辞，下面我宣读，全文如下：
尊敬的各位来宾、女士们、先生们，大家好！2011年是国家“十二五”规划开局之年，其重点之一是改善民生，正在进行中的国家医药卫生体制改革备受社会各界的高度关注，至此，北京大学中国卫生经济研究中心和中国药学会药物经济学专业委员会共同主办、召开了今天的北大医改论坛“聚焦国家药物政策，促进优质与创新”，重点讨论国家“十二五”医改规划中关于药品流通制度改革的相关问题，其中包括作为核心内容的基本药物制度。
对此我首先要对各位嘉宾放弃休息、不辞辛劳前来参加此次北大医改论坛表示衷心地感谢和热烈地欢迎，同时，我更要由衷地感谢筹办此次大会的全部工作人员，以及提供支持的所有机构，感谢你们为推进国家医改、促进中国医药卫生事业发展付出的辛劳和支持，使得2011年北大医改论坛能够顺利召开。
就本次大会的主题，我很想和大家分享一点，近年来，大家关注和发现了一些现象，医改的前些阶段，人们十分关注的是药价虚高带来的问题，而近期以来，社会对于药价虚低的潜在隐患展开了颇为热烈的讨论，的确，芦笋片事件药价虚高，自然必须引起社会的高度关注，但药价虚低的现象同样要认真对待。现实中，发现有些地方集中招标采购的结果是每袋12片牛黄解毒片中，标价仅1毛钱，相当于每片1分钱不到，500毫升（？？）不到1块钱，不仅远低普通矿泉水的价格，连买容器的耗费都不够，对此，任何有责任心的医药人都不得不思考这样的问题，这些现象的背后是否隐含着药品供应的质量和安全问题？
事实证明，这种担心并非多余，如某某药业中的药产品已经暴露存在严重的质量和GMP规范严重违规问题，如果说药价虚高带来更多的是经济风险，那么药价虚低更大可能潜伏的是质量和安全隐患，这就回到了医改的根本性问题，通过制度设计发展基层医疗，包括基本药物制度的根本目的究竟是什么，我们必须明白，国务院的明确要求是，通过基本药物的招标采购模式，建立基层医疗机构的补偿机制，让小病患者留在基层就医，提高人民群众看病就医的合理性、安全性、有效性，为此才能满足基层群众，特别是广大农民的基本医疗服务需求。
值得关注的是，医保目录药品统一定价是为了控制药品价格过高，而呼吁统一定价，要防止价格过低是避免部分企业低价出击市场，恶性竞争，也是为了更好贯彻落实基本药物和国家招标采购制度，保证药品的安全有效、质量可控、价格合理，除了通过行政手段进行价格干预外，许多方面还需要我们进一步学习和探索，深刻理解价格机制的真正内涵，使之发挥配置医疗卫生资源的基础性作用。
另一个大家高度重视的是，国家医药产业发展的宏观政策问题，这是中国崛起为大国进程中保障人民健康，促进生物医药产业作为战略性支柱产业发展的重大议题，作为新医改现阶段的重点之一，基本药物制度志在解决民众当前常见病、多发病的问题，与此同时，我们更应从长计议，思考更为全面的国家药物政策，以优质、创新、价格合理为基础，推进中国医药市场全面、可持续发展，唯有这样，我们才能不仅满足今天百姓的医药需求，也能通过可持续发展的创新机制，为明天的需求提供更好的保障。
国家药物政策必须立住两个基本的目标：第一，加强国家财政对全国民的基本医疗保证，建立基本药物制度，提高安全合理用药的可行性；第二，完善新药的创新制度和科技创新体系，促进医药产业的可持续发展，中国那么大，人口那么多，全部依靠进口药行吗？还得要自主创新，自己生产来满足国民不断增长的医药需求，这两个目标缺一不可，相辅相成。
特别需要强调的是，在平衡这两个目标的关系中，医药价格机制所起到的作用至关重要，垄断高价和劣质廉价同样带来后果严重的危险影响，我们必须同时认真思考，谨慎处理价格虚高和虚低这两个极端的问题，面对这些重大的改革实践问题，我们不仅要继续加强政府监管的职能，更重要的是如何与时俱进，践行科学发展观，提高政府监管的效率和质量，充分发挥市场价格机制，在优化医药资源配置中的基础性作用。
北大讲坛从来就是开放进取、兼容并包思想的发源地，以上的发言不一定全面、准确，但希望能够抛砖引玉，通过大家共同的智慧和努力，提高我们对中国医疗问题的全面认识，科学制定“十二五”医改规划的路线图，顺利推进中国医改的宏伟大业。
最后，预祝大会圆满成功！谢谢！
主持人：
感谢李少丽代表桑副委员长讲话，副委员长是国家领导人、行业领袖、药业资深专家，他的讲话语重心长、高屋建瓴，希望他的讲话激发今天的论坛有更多思想火花、更深切的建议。
接下来请北大光华的刘国恩教授代表研究中心给大家做今天的主题发言，他的主题发言是：科学确立国家药物政策，推进国家“十二五”医改规划，一个是药物政策，一个是“十二五”规划，期待刘国恩教授带来精彩发言，有请！
刘国恩：
谢谢主席。
首先还是要感谢和欢迎在座的所有嘉宾、远道而来的朋友和领导，感谢你们光临北大，参加我们北大一年一度的卫生经济论坛，今天我给大家做的报告题目是“科学确立国家药物政策，推进十二五医改规划”。
大家知道，2011年注定是非常不平凡的一年，因为它是我们中国发展新阶段的起始年，具体来说，它是我们“十二五”规划的第一年，大家学习过“十二五”规划的核心内容，“十二五”规划核心内容里有三个非常重要的方面：
一是“十二五”规划的主题：科学发展观，相信大家已经数次学习过科学发展观这一重要的内容。我想，不管人们怎么诠释科学发展观，科学的发展一定是更高效的、更可持续的、更和谐的发展，所以核心一定离不开资源配置的优化；
二是“十二五”规划里的主线：转变经济发展方式，经济发展方式的转变要贯穿到我们中国社会经济的全过程，包括医药卫生领域。
三是“十二五”规划的最高原则：民生优先。大家知道，资源永远是有限的，所以当我们的很多工作在稀缺资源限制下发生冲突时，民生应该取得优先权，其它项目为它让路，根据社会科学院最新一期报告，民生最重要的方面，人们关注的以医疗、教育、社保和就业为三大最靠前的重要内容，所以，医疗卫生事业的发展以及医疗体制的改革自然成为了民生非常非常重要的方面。
医改已经进行三年多了，如果划一个阶段，今年2011年12月将是对三年医疗体制改革前期该作出阶段性评判的时点，“十二五”规划又是新阶段的起始，所以我们可以这么理解2011年，对医改来说是一个承上启下的时点。
医改工作本身是非常艰巨的，第一个阶段对我们来说已经进入了攻坚阶段，温家宝总理在政府工作报告里数次提到，我们中国的医改和其它国家的医改一样，都是世界性的难题，这个世界性难题摆在我们每个国家的面前，像中国这样的大国怎么办？家宝总理说：医改是一个全球性的难题，但是我们中国毫不退缩，我们必须寻求中国自己的路来解决这个世纪难题。在6月23号，李克强副总理在中南海成立的国家医改专家咨询委员会上提出了“要尽快建立和落实“十二五”医改专项规划”，他在会上谈到了几点：第一就像温家宝总理所说的，探讨这个世界难题中国式的解决办法是我们每一个关注医疗卫生事业的人都必须思考的重要内容，转变经济发展方式自然要贯穿到包括医改、医疗卫生领域在内的社会经济全过程。
就我们医疗体制改革要解决的主要问题来说，以药养医在今天仍然是我们医疗问题的主要矛盾，尽管说了很多年，到今天，以药养医问题仍然是主要矛盾，克强总理说，“以药养医这个问题不仅仅是医疗资源浪费的问题，它更应该是关系到中华民族健康发展的问题。”
在谈到基本医改原则时，克强总理再一次强调这九个字：“保基本、强基层、建机制”。其中包括一个非常重要的内容，基层，特别是县级医院改革，他谈到，公立医院的改革要实现突破，要外延性拓展，基层医疗改革为重点，要展开“内增活力、外加推力”的改革方式，内外同时进行，这样才能够达到预期的目的，形成多元办医的格局。
就一个国家的医疗体制设计来说，如果我们从理论上讲，我们知道，任何一个国家的医疗体制都应该有自己最核心的医疗目标诉求，从全球来看，医疗体制的目标诉求无非有三大类：
一是医疗服务可及性，百姓、患者在需要看病就医时有没有门路，有没有因为自己的经济能力而不能获得及时的医疗服务，有没有因为周边的服务设施或人员配备不行不能获得正常服务，这是可及性的问题；
二是医疗服务的质量安全性。
三是国家、社会和个人对成本有没有可承受性。
这三个目标构成了任何一个国家医改的三大目标诉求，它是通过什么平台完成的，无非是两大类：医疗服务筹资支付的平台，另一个是医疗服务本身的供应平台，这两者相辅相成。
就中国当前医药模式的特点和重点来看，刚才已经提到了，以药养医是我们目前要解决的重大问题，这可以从中外对比来看，我们用美国最极端的例子看，在医疗服务的总开支中，它的药品开支占其总开支的10-12%，欧洲，包括亚洲有些国家稍微高一点，大概都不超过20%，中国不管是卫生部所属医院、省属医院还是县属医院，药占比基本都停留在40-50%之间，这告诉我们，中国医药模式当前的特点和重点，药品占据了非常大的部分，位置非常重要，我并不是说越多就越不好，越少就越好，至少这告诉我们，药品的使用在中国目前的医疗模式中，作用非常关键。
就我们国家的医疗体制改革来说，如果药品在医疗模式中占比那么大，我们不得不重视药品相关的法律法规，这构成了国家药物制度最基本的核心，所以我们有必要探索国家药物制度的基本框架。
就我自己从国内外文献（的搜索中发现），没有看到一个讨论中国国家药物制度的制度框架，从来没看到，所以在这里抛砖引玉，谈一下我自己对于中国作为大国在药品在当前占那么重要位置时，一个国家的药物政策框架应该是什么样子。
首先划两个坐标，横坐标和纵坐标，横坐标我划两个部分，左边是当前老百姓对药品的需求，右边是未来对药品的需求；纵坐标下面是基本的用药，包括常见病、多发病，比较明确的慢性病诊断药物；再往上是其它药物，用这两个坐标，基本就能把问题阐述得清楚一些，在这个坐标基础上有四个方面必须充分考虑：
第一个就是药品的可及性问题，这包括筹资的财务可及性，也包括药品本身服务的物理可及性；
第二个是安全性，我们在可及性之下必须考虑使用药品的安全性；
第三个是使用药品的合理性，在安全性的前提下开多少药是合适的，不多也不少，对症下药。
第四个是可持续发展的要求。
这四点是我们国家药物政策必须的诉求和目标，当前对药品的需求，对未来药品的需求、一般药物和基本药物的框架下最核心的，我自己的看法是“基于价格的资源配置”。
这几个方面都受益于基于价格核心的资源配置，资源配置一旦出错想要纠正就很难。
我在此仅是抛砖引玉，相信以后会有其他同志想出更好的办法，在这个基础上，我对四个方面的基本要求做分别阐述：
第一，可及性。什么是可及性，这是我们谈的第一个问题，药物政策之一就是可及性，可及性要解决两个问题，第一是买单问题，患病以后要购药，不能买不起，大多数公民患病之后买单问题怎么解决？大家知道医疗体制改革五个方面其中一个重要的方面就是国家基本药物，志在解决老百姓看病就医基本层面的问题，“保基本”一个非常具体的表现形式就是常见病、多发病的用药投入；“强基层”，包括一定程度的政府干预，比如统一购销，比如零差价，这是在“强基层”的表现形式；二是“建机制”，对基本药物的遴选、采购、处方及支付，机制方面目前看来还不是特别明确，所以“建机制”可能是三个方面最困难的一环，也是非常关键的一环。
在基本药物制度之上，我们还有国家基本医疗保险，三大基本医疗保险涵盖了更广泛的用药目录，如果说基本药物300多种，那么我们的三大基本医疗保险涵盖用药超过2500多种，涵盖了全民的、一般性用药，制度性安排都能解决老百姓的用药安全问题。
除了买单问题，还要解决药物供应的问题，谁来提供合适、及时、有效的药品？大家知道，药品生产、药品流通主体的供应行为非常重要，他们作为生产供应中的经济主体，如果根据市场经济规律来看，这些企业本身从自身利益出发，会对价格机制作出正向反应，所谓正向反应是：价格越高供应越多，价格越低供应越少，包括质量也是相应地成正比关系。他们这样做，主观上是为了自己的收益，客观上是在减小市场供需的矛盾，如果价格上升，就说明供不应求，所以供应越多就会减少供需矛盾，如果价格下降，说明供应太多，那就相应减少产量和供应量，这样就能减少供需矛盾。这里讲的是药品生产，流通主体和市场的供应行为。
第二，有人谈到，中国的医药产业乱象横出，恶性竞争、过度竞争非常严重，如果就现象来说，我是认同这一点的，但大家想一想，除非存在非市场因素，否则你很难想象一个赔本买卖永远可以在公平市场中生存下去，这就意味着，如果有这么多乱象，恶性竞争、过度竞争还能生存下去，那肯定不是来自于市场的原因，没办法想象。所以，在市场经济中，经营不善的主体、赔本的机构、企业只有三个选择：要么出局，要么偷工减料、欺诈，要么就是后面有行政保护支撑，只有这三种可能，没有其它。后两者，偷工减料和行政保护，我认为是威胁质量安全的最大问题之一。
所以如果你觉得中国的医药市场企业机构太多，药厂太多，几千几万，比美国多很多，我也认同，如果说中国医药市场需要整合、需要提高集中度，我也认可这一点，那这只能通过市场竞争本身，千万不能靠非市场的力量，因为它本来就是非市场力量变成的问题，这是我谈到的可及性的方面。
第二，药物政策的安全性。大家知道，药品的质量安全是医药卫生里的最高原则，零容忍，在促进安全质量方面我们可以定很高的标准，但我们必须考虑什么样的条件能够促进我们的安全技术？我想无非是三个方面：
一是市场调节，在市场经济中，自由交换和公平竞争，如果没有非市场力量的话，那它一定会是促进优胜劣汰的机制，这样，经济收益和安全质量一定会成为市场主体兴旺或消亡的根本。要破坏它，只有用非市场的力量。所以在这个地方我要特别提出，政府在关于药品统购统销的措施供应中，一定要搞清楚方向，千万不要变成包办，更不能够取代用药主体和医药生产企业的自由交换，这是市场经济的核心，你的平台应该尽可能使得它们双方在购销过程中提高信息化的程度，交换的平台、条件比以前更加完善，加速提高效率，这是政府参与招标采购的核心，而不是相反，不是取代交换主体参与交换的目的。因此，如果你去取代它，包办药品使用双方参与交易作用的话，劣质倾销就不足为奇了，因为你包办，所以价格虚低出现在很多地方，带来了安全隐患，就像刚才桑副委员长讲的，它的严重程度一点不亚于价格虚高的问题，至少是同样严重。
二是监管，政府对监管负有义不容辞的职责，因为政府干预有其优势，有法律的强制性、有利益的公正性，是为人民而来的，这些都是市场主体没有的，所以在监管方面政府确实具有干预的优势和职责，所以政府要充分发挥其自身的优势，在安全基准的把握上，包括标准的制定、准入条件的制定、安全机制等，为双方如何有效、透明、公平地交易提供信息平台，在这些方面，既是市场经济发挥作用不可或缺的条件，也是市场机制非常重要的补充。但我代强调一点，政府监管的目的在于使市场之手发挥得更好、更强，并且作出它做不到的重要方面的补充，而不是取代它。
三是安全性，有人说安全性来自于企业的道德，在一定程度上是有些道理的，但不是全部，我在这里引用光华管理学院前任院长张维迎的理论：世界上有三种人，一种是只利他人，不利自己，我们把这类人叫做“圣人”，崇敬他、崇拜他、尊重他；还有一种人既利他人，又利自己，我们把这些人叫做“常人”；再有一些人，既不利他，也不利己，损了别人还不利己，这是“蠢人”。
显然，圣人和蠢人都是少数，常人一定是大多数，因此我个人认为，治理药品安全性的有效措施和制度，必须与大多常人相合，而不是相背。
四是合理性，大家知道，医生写处方是不是合理，必须考虑可及性、安全性，在安全性到位的前提下，谈合理用药。为什么在中国医务人员表现出来了以药养医的现象并挥之不去，说了么多年，我想无非是这几个方面：
第一是诊断治疗过程中太多不确定性，所以医务人员不得不开出一些能够防止不确定性问题出现的药品，包括多用的药品，这主要是因为医药技术、手段的限制，如果是因为不确定性，他必须开出一些诊断措施、治疗措施的话，这是医疗的因素；
第二是患者的认知因素，大家知道，我们中国，有时候去医院看病，觉得必须要拿出一堆药才觉得你尽心尽力了，这是一部分原因，属于文化教育方面的因素；
第三，人们说以药养医挥之不去是因为行医的道德因素，这是医生个人水平的问题，如果医生道德问题是主要原由，那么请看上面这个图，为什么我们把三十一个省四年的省级数据的散点图连起来画出图后发现，大部分药占比都在30%-60%之间，横坐标是市场的开放度，是民营医疗机构在所在省市里的总机构的比重。我们可以看这个散点图的趋势：非政府医疗机构所占比重越多，药占比却在往下走，而不是往上走，如果这是因为道德，难道我们从这个图里面可以推理出在民营医院工作的医生比在公立医院工作的医生道德水平要高吗？我是不能够接受这个推断的，所以基本可以排除是因为道德的因素。
最后一个因素就是经济的、政策的激励因素，这是制度层面上的问题，可能这就和医生在行医过程中的收入、报酬、药物价格干预是否妥当联系起来了，如果医生在行医过程中不能够获得正常的医疗服务收入，你说他还有什么其它办法来获得更多合理收入呢？大家知道，中国医生收入是行政性工资，这不是基于他在市场上劳动获得的公平补偿，我记得四年前在王杉院长一次论坛上，中金公司做过调查，中国十大收入排行榜里，医生排行是第七位，连中位数都不到。
请看下面这张图，最新的美国劳工局发布的美国薪资十大排行榜，这十大排行榜里全是蓝色，只有一个红色，红色是倒数第二个，是“企业高管”，除此以外全部是医疗行业的医生，收入最高的是外科医生，其次是麻醉医师，然后是口腔科医生、产科医生、内科医生………在这种医疗服务收入结构条件下，还有那么大的动力用开药以获得正常、体面的生活的薪酬吗？这是我讲的关于医生收入合理与不合理的问题。
第四个问题，药物政策可持续性。
医药产业可持续发展是中国今天讨论转变经济发展方式的重要内容，刚才一直在强调，它也是中国作为大国在崛起过程中角色、职能转变的必然要求，如果你是小国、穷国，可以随便抄袭他们，变成大国以后，职能角色必然发生转换，所以，可持续发展确实是中国要面临的越来越大的新挑战和命题。
可持续发展的条件是什么？从人类三百年工业文明这段期间来看，最核心、最关键的促进可持续发展的条件是创新，什么最能创新？想办法、想新招，竞争又是什么呢？有坏的、有好的竞争，什么东西决定了竞争？竞争的条件是什么？首先我们看，在市场经济里竞争是什么样的？也是张维迎教授的话，什么叫做市场经济？最直白地讲，市场经济就是自己说了不算，别人说了才算的制度。这话很精辟。也就是说，市场经济里是需方、消费者、顾客主体说了算，他们在决定质量规则，所以才形成了生产过程中的效率、质量导向精神，这就是别人说了算、消费者说了算，这必然会促进生产力和消费者福利的提高。
如果是非市场的经济就很难说了，比如行政部门无序干预资源配置，那么就会形成关系和寻租导向的竞争，也有竞争，只是这些东西不是为了服务质量，而是竞争谁的关系到位，谁请的客多，谁送的酒和烟更好，谁送的房子更多。试想，今天我们一家在中国运行的医药企业如果从政府那儿拿钱要比产品研发、创新来得容易，他干什么还想去创新呢？
我查了一下，中国专利发明数量其实不少，据说有500多万登记注册的专利发明，这是我们的学者、科学家搞出来的，可是有多少转化到生产部门中了？比例超级低。为什么？中国人不笨，很聪明，注册了很多专利，可为什么厂家没有那么大的动力把它买进去转化到生产过程中呢？如果这些企业，特别是很多央企、国企可以不用经过太大的市场竞争就能够从财政、国有银行那儿拿到更多资源的话，他干什么要想法去搞创新呢？所以，在这个过程中政府怎么办？如果中国要谈创新、谈可持续发展的话，我认为中国政府要做的就是两点：
第一，要消除行政免疫的手段，不要给任何机构打免疫针，这不能使他们在市场竞争中有竞争的免疫力；第二，财政和国有银行随意的倾斜补贴应该减到最低。我个人认为，国有银行和财政随意倾斜性的补贴是中国创新最大的杀手，而我们很多时候犯糊涂，说我创新不力是因为政府给我的钱太少。恰恰相反，政府要做的事是消除行政免疫，减少财政国有银行随意性的倾斜补贴，营造公平的竞争环境，形成优胜劣汰的机制，中国人这么聪明，几百万的专利发明登记注册，怎么会没有创新资源呢？只有这样，中国的可持续创新发展才有希望，这是我谈到的可持续发展，也是药物政策的第四个方面。
最后我谈两点体会跟大家分享，也算小结吧：
体会一，国家医改和市场机制这只手该是什么样的关系？在这里我跟大家分享一下胡锦涛总书记在十七大报告里的讲话，我想这也是大家都能认同的，不是我自己的观点，锦涛书记在谈到中国近代发展历史时作出了一个非常重要的判断：“我们这场中国历史上从未有过的大改革、大开放，极大的调动了亿万人民的积极性，使我国成功实现了从高度集中的计划经济体制到高度充满活力的市场经济体制，从封闭半封闭到全方位开放的伟大历史转折。”在谈到未来中国持续发展的基本手段时他说：“要深化对社会主义市场经济规律的认识，从制度上更好发挥市场在配置资源中的基础性作用，形成有利于科学发展的宏观调控体系。”这是我的体会一，跟大家分享。
体会二：国家医改的政府之手要发挥什么关系呢？我以为，一定要在理解十七大报告的基础之上，我们政府的作用就是如何确定市场这只手实实在在地变成医疗卫生资源配置的基础手段，在这个基础上政府做什么？那就是为这只市场之手发挥正常的作用保驾护航，包括法律法规，甚至各个方面和某些方面财政的直接投入，前提是在市场之手发挥重要作用的前提下完善机制体制的过程。
今天是七夕，在这里给大家做最后的一点祝福：今天是七夕，我们应该“忆苦思苦”：旧社会“包办婚姻”痛苦，新社会“自由恋爱”幸福，每个人生活如果如此，那么经济又未尝不是这样呢？
谨以此共勉，祝天下“有情人”自由恋爱，终成“眷属”。
谢谢大家！
主持人：
国恩教授是我们这个行业内的资深教授，非常有名的意见领袖，希望他对大家的祝福不会被很快忘记（笑）。每次听他的话不仅仅像他讲的抛砖引玉，实际上还发人深思，特别是今天关于用市场和非市场的力量来解决中国的问题，我想这是一个非常非常值得大家思考的问题，他从可及性、安全性、合理性和可持续性的几个角度，如果你要用非市场的力量去看待它会出现什么样的结果，就像他所说的，我们不希望包办婚姻，我们希望中国社会未来有更多自己的发言权。
接下来请郑宏司长从他的角度谈谈大家关心的问题。
郑宏：
主持人：
国恩教授是我们这个行业内的资深教授，非常有名的意见领袖，希望他对大家的祝福不会被很快忘记（笑）。
每次听他的话不仅仅像他讲的抛砖引玉，实际上还发人深思，特别是今天关于用市场和非市场的力量来解决中国的问题，我想这是一个非常非常值得大家思考的问题，他从可及性、安全性、合理性和可持续性的几个角度，如果你要用非市场的力量去看待它会出现什么样的结果，就像他所说的，我们不希望包办婚姻，我们希望中国社会未来有更多自己的发言权。
接下来请郑宏司长从他的角度谈谈大家关心的问题。
郑宏：
首先感谢国恩教授的精彩发言，基本药物制度作为药品供应保障的基础，药品政策的核心部分，也是我们这个司成立的所在，但比较遗憾的是，我们国家的药物政策走到今天只是在理论层面探讨比较多，在实践中有很多需要进一步完善的地方，所以我们司局医改在09年起步时，我说，到了今天为止我们的工作只做了一半。
国家药物政策到底应该怎样做？国恩今天讲了四个方面，做了理论性阐述和系统性归纳，应该说，给我们提供了非常好的思路，我们也在推进基本药物制度过程中有一个逐步完善的过程。
昨天休息得比较晚，这几天都在开会，按照中央的要求，在“十二五”开局之年进一步研讨和部署在“十二五”期间以医改为中心，进一步推动卫生事业的改革发展。
这之前国恩给我们布置了一个活，让我讲讲“十二五”基本药物的走向，现在这么讲，总体目标明确，中央国务院文件讲得很清楚，近三年干什么，2020年之前干什么，有这样的一个文件框架，但具体的工作既要有顶层设计，还要靠基层逐步的创新和探索。
今天我就对大家关心的基本药物招标采购方面讲讲我在工作中的思考。
对药物的招标采购，从去年国务院发布了文件，关于规范基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见，到今天已经半年过去了，我想，我们各个行业都在关心基本药物招标采购目前的情况和它的走向，我要在这里跟大家讲，实际上全国各地在基本药物招标采购上，目前大概有七个省份开始按照中央国务院的文件进行新一轮招标采购，更多省份还处于制定本省实施办法和具体措施上。什么意思？就是说到现在为止，无论是大家从报刊还是从广告上看到、听到药物招标采购的问题，都是各种各样的机制导致出现的老问题和新情况。
我们的基本药物招标采购从2000年开始搞了十几年了，应该说以往的招标采购解决了一些问题，但留下了更多问题，产生了更多新情况，这次医改提出把基本药物制度作为五项改革的重点之一，其中有一项内容就是完善药品的供应保障。
这项工作是国务院医改办牵头来做的，因此出台了这样一个文件，对照以往的招标采购，这个文件还是有很大进步，国家反复强调如何利用好市场手段解决当前医改的问题。
过去药品在招标采购这个问题上有一些关系没有处理好，就像大家经常讲的“只招标不采购”，在省一级招标中设一个门槛，大家拿着入门票，但还是要分散推销、分散采购，从市场机制来讲，买和卖之间是不公平的，因为买东西的人没有直接经营招标，卖东西的人面对的也不是直接的买家，所以这次基本药物招标采购力图通过批量采购、招采结合的办法，进一步利用市场机制的办法，就像平时我们到商店、市场上买东西，必须带着钱采购，谈好价钱。
文件出台以后，它的政策要求刚才讲过，实际还是坚持政府主导、市场机制的原则，以省为单位进行集中采购，统一配置，这个问题现在还是有争论：基本药物招标采购能不能放开一点？还是回到市场，让市场“自由恋爱”，谁用药谁买药，行不行？到目前为止形成的共识还是政府的干预，但政府究竟怎样干预也是一个话题。
我今天从正面跟大家讲一讲，我们是按照文件的要求“政府主导，市场机制发挥集中批量采购的优势，一次性完成采购全过程，在采购过程当中降低采购成本”。
尽管这项工作到目前为止问题很多、讲了很多，但实际上大家反映的问题还是去年的问题，我们到各地调研，无论各地怎么讲，都说去年招标如何，前年招标怎样，但现在不是，现在我们关注的是国务院文件落地以后在各省市的情况，从一些省市的招标情况来看，目前存在这样的问题，我做了一些归纳，有些是老问题，比如药品生产体系不健全的问题，比如配送规模的问题，现在有些地方招标采购本身没出现问题，配送出现了问题，集中体现在配送度不高、规模小方面，一家集成医疗卫生机构面对五六家、七八家配送单位，这样一来，给配送企业的配送成本也造成了很大压力。
这些问题有时间我再展开讲，中成药是我国传统的医药瑰宝，是特色，中成药的独家品种在进入基本药物目录时就有争论，到底进还是不进，后来从政府决策上讲，说还是要把独家品种放到基本目录里，中成药有一些独家品种，现在议价有些困难，降价幅度达不到社会的期望和政府的要求。
关于现在在完善药品招标采购机制方面有哪些思考，我想在这里和大家一起分享讨论一下：
这次药品招标采购文件出台已经半年多了，它的核心部分大家已经逐渐认识到了，有几个关键环节：其中就是落实双信封招标制度，双信封招标实际是世界卫生组织的一个经验，从印度引进来的招标制度，它强调的就是代购采购招采各异。落实好双信封招标制度，从各省目前已经开始新一轮的基本药物采购过程中，采取这样的“双信封”制度，企业有些反响，“双信封”制度从设计上倒是把原来招标的过程分成两部，第一步先对企业进行综合评价，对药品进行综合评价，然后进入到第二个“信封”，第一个“信封”叫“技术标”，第二个“信封”是“商务标”，在第二个信封里通过对企业、药品综合评价的基础上以最低价中标，这是世界卫生组织推荐的。
但目前我们已经开展的双信封招标采购情况看，各地标准不是很一样，就像有的人讲的，不设门槛，基本过了GNP认证的药品生产企业都能够过了第一个信封，第二个信封就看谁的价格低了。这又回到了一个老问题，目前我们众多的药品生产企业（4000多家），众多的药品进行规格，还有药品的质量，客观上有些质量差异，比如有的名牌产品、优质企业生产出来的药品叫同样一个名字，但在临床应用和治疗疗效上还是有差异的，在老百姓心目中长期形成的品牌效应不一样，有些人认这个药，有些人不认这个药，比如同样是二甲双胍，在北京吃这个药，但到了中部地区这个二甲双胍就用得不多，所以带来一个问题，如何把双信封制度完善起来。
通过归纳梳理各省目前已经出台的政策来看，在基本药物制度招标采购过程中，落实双信封，招采合一，加强质量监控，特别是减轻药品生产企业的负担，让政府采取集中支付的办法，加快企业资金周转，因为企业被占压的资金比较多，很多医疗机构长期欠药款不还，当然，这也是以药养医的一种形式，医院通过这种方式谋自己的发展，但对企业产生了很大压力。
我们通过分析双信封制度认为现在有个问题，在文件当中强调了，如何进一步完善药品的生产综合评价体系，确保药品生产质量，把药品采购所需要的资金纳入到预算管理，这非常重要。文件中也强调“要落实采购计划”，但目前的采购计划相对来说里面的内容还不够实，比如基本药物制度在推进过程中是按照30%、30%的往前走，09年8月份开始，全国各地30%的地区实施基本药物制度，落实招标采购，但都是按照一些老的办法。到了今天，国务院要求在今年9月底实现基层的全覆盖，全国的政府办医疗机构到今年9月底全部实行基本药物制度，这些基层医疗机构按照基本药物制度、新的招标采购办法集中采购统一配置，由于制度在推进过程中阶段性和时间性的差异，实际上我们的基层医疗机构是新旧机制在发挥作用，因此我们看到各地的进度不平衡，反映出的现象既有老问题，又有新情况。
我们在分析如何落实好国务院文件上恐怕有一条：带量采购相比过去那种只招标采购是很大的进步，但光是带量采购还不够，必须要把带量和带预算结合起来，需要多少用量就准备多少钱。这是国外，包括我们香港地区提供的经验，每年药品采购是有名额的。当然，过去是分散采购，政府很难拿到数据，现在有可能通过基层制度的全覆盖，把基层基本用药，307和地方综合药品的用药做一个统一预测和汇总，由政府所属的招标机构测算出来，形成地区基本药物的用量和预算标准。在制定采购计划的过程中兼顾数量、质量和价格，同时也要考虑品牌和规模。
基本药物的基本理念包括三个要素：一是基本药物的可及性，这也是刚才在药物政策里讲到的，基本药物要“公平可及，人人公平享有”；二是它的可承担性，社会和个人可承担，讲的是支付的手段；三是进行适宜（音），这几年我们发现，在以往的招标过程中，支付的问题讨论不是很多，公平享有的问题往往变成了一个口号，在进行适宜（音）这个问题上讨论更不充分，实际上基本药物推进过程中要把世界卫生组织的理念充分体现出来，我觉得这三个方面不可或缺，现在基本药物制度出台启动以后公布了一个目录，通过实行一段，原来的一条争议现在淡化了，原来说药品不能搞太多，搞多了基金承担不了，但实际上各地在307不够的情况下也增加了很多地方的普通用药，这些药通通作为基层基本用药给老百姓提供，现在无论是我们的医保基金还是新农合，都没有面临很大的资金预付风险。这说明什么？在支付性、可及性方面，应该讲我们还做得比较好，关键是如何选择比较恰当的进行。
前段时间写了一个报告，阿司匹林老的传统剂型里，很多人吃了以后要经常检查，因为它会造成胃出血；但现在新开发的新剂型里有些肠道片，可以通过小肠吸收，减少对胃的刺激。同样是阿司匹林，这涉及到随着经济水平的发展，你应该利用保障水平的提高给老百姓提供更好的药品，特别是更好的剂型，这也是世界卫生组织强调的。
现在我们的基本药物采购处于两难，采购的主要考核指标就是降低幅度，忙了一轮下来，做了哪些工作，它的绩效是什么，恐怕就是降价幅度，如何使机构真正成为政府推行制度的抓手，这个采购机构应该转回到使用有限资金发挥资金的最大效用，采购恰当的、足量的、进行合理的药物，这是我们经常讲的安全有效、价格合理、使用方便的药物。
随着制度的全覆盖，随着基层基本用药的稳定，我们应该把带量采购纳入到带预算采购，恐怕这也是让我们在基层采购过程中更好利用好这笔资金，为百姓采购到当地适合的用药。
第二就是要建立健全药品生产评价体系，这是老话，无论是过去的药物招标还是现在的药物招标都存在一个问题：如何评价企业。过去大家总愿意拿西方的标准，实际上现在我们的药品生产企业在国内，大家都拿着GNP证书，但这个证书，国内和国际的是有差别的。我非常赞赏我们的大学，大学一到全国统考后就分成了一本、二本、三本，大家对此都没意见，大学也接受这个现实，我们的药品生产企业现在没有一本、二本、三本的说法，只是有一些企业自发地接受欧盟的认证、接受美国FDA的认证，提高自己的企业形象，我的药品标准更高，言外之意就是质量安全，更可靠。问题是现在如何把药品生产企业的综合评价体系建立起来，实际上市场上有需求、社会上有呼声，政府也非常急于想做这件事情，但比较难，因为我们现在经常讲“社会主义市场经济”，但我们的社会主义市场经济还不完全等同于资本主义制度下的市场经济，我们经常说“中国特色”，所以现在我们对生产企业的评价应该是如何进一步完善它的评价标准，现在有关部门在反复做这方面的工作，从课题研究入手到形成综合的评价标准，这项工作正在做，把这个工作做好了，可以在第一个信封上产生很大的作用，既体现公平，又能拉开差距。
当然了，这对药品生产企业也是一个巨大挑战，大家说了，在市场机制下可以优胜劣汰、兼并重组，话说起来容易，但做起来很痛苦，我们今天在座的很多生产企业，如果半年后这里的企业有一半出局了，他的生存怎么办？问题非常突出地摆在各级政府面前，民生工程第一大项是就业，我们感觉到，随着基本药物往前推进，医改确实是很大的利益博弈，处理起来只能按照科学发展观的要求统筹兼顾。
通过完善药品的生产评价体系，使双信封的制度进一步落地，第一个信封真正成为门槛，量化技术标，细化商务标。
可第二个信封就是拿价格说话吗？我认为不是，地区应该在综合第一个信封的基础上，使第二个信封（商务标）搞清楚现在的价格是不是真正的最低价，要进一步完善清楚，现在各地也在陆续出台一些办法，当然，办法是否可行，是否能被普遍接受我们还要看，但希望在完善招标体系的过程中认真处理好质量、价格和数量，这是我们在基本药物制度启动时提出的观点，现在我们更要考虑药品的品牌、技术和规格，最大限度地满足群众的用药需求。
老实讲，基本药物在基层实施，本来就面临很大的困难，什么叫基层？城市的卫生服务中心、农村的乡镇卫生院，这两块地方就是两种需求，需求不一样，农村的基本药物是200，城市职工是1500，北京是5000，这方面造成的差距，用药标准、水平和要求不一样，如何满足不同人群的基本用药需求，现在是我们制度在推进过程中的严峻挑战，好在基本药物制度的覆盖是要让人民群众受益，我说具体一点首先是要让农村受益，中国有八亿农民，制度在推进过程中首先要更多解决农村的问题，这也是中国的国情。我们在城市里感受基本药物制度是不一样的，城市居民对这个制度的感受比较大，但到了广大农村，农民对基本药物制度很欢迎，因为确实降低了他的用药负担，既有数据，也有实例。
第三，要把握医改的方向和原则，鼓励创新和探索。基本药物制度在今年推进过程中，尽管中央陆续发了文件，特别是谈到基本药物制度的推进，如何在制度的纵向上，包括药品的遴选、药品的供应、配备、定价、报销以及相关政策，同时还有很多配药政策，包括目前按照保基本、强基层、建机制的原则，现在在推进过程中有一些配套政策，比如乡村医生，化解基层债务，这些都是为了更好地完善基本药物制度，以使基层最先回到公益性上来。因此我们认为，在这里还要把握医改方向和原则，全面掌握文件，到现在为止，对中央文件大家的理解，无论是从来自企业、来自政府部门还是来自医疗机构的，大家的共识越来越多，但理解上有很大差别。同时，无论是走到今天还是明天，制度都有许多要完善的地方，如果通过文件的出台，制度就能解决一个环节的问题，那不是医疗卫生体制改革，所以无论是大文件还是具体文件都有一条，“鼓励探索创新”，这就为我们完善制度和留下了空间和余地。
刚才讲到了独家品种的问题，独家品种招标采购如何通过其它形式使得独家品种既参与基本药物的供应保障，同时也能使它的价格更加合理，要探索合理议价、降价方式的实现途径。基本药物国家有目录，这如何和民间的需求有效结合起来，不光医生要合理处方，老百姓也要理解，吃药和吃饭是不一样的，吃饭要计划好一日三餐，吃多了也会带来健康问题，克强总理反复强调：用药带来的问题是民族素质的问题，涉及到民族的未来，因此可能要加强社会引导，所以我们要营造出一个比较和谐的社会氛围，形成合力推进制度完善。
对基本药物招标采购规范机制就讲这些我的个人意见，讲得不对的地方，希望大家批评指正。
谢谢。
主持人：
大家知道，招标采购是可及性的重要组成部分，我们希望对基本药物招标采购的探索，对下一步国家药物政策构建一个坚实的基础，这样的探索会给我们带来很多经验和教训，希望这样的探索走得更远、更坚实一些。
接下来会有两个从一线操作的机构代表讲一讲招标采购，有一个机构是用市场的方式，另一个是完全在政府主导之下的采购，希望他们和我们分享的招标采购经验和教训，为我们理解基本药物政策，探索国家药物政策起到更好的作用。
我还想提醒两位接下来的代表注意点时间，每个人20分钟，这样就使得下一部分能够如期进行。谢谢大家。
接下来有请重庆药品交易所董事长、党委书记刘高清先生给我们做主题演讲。
刘高清：
尊敬的各位领导、各位专家、女士们、先生们，今天非常高兴，应邀参加北京大学光华卫生经济论坛，与大家共同交流、学习，借此机会，我将重庆药品交易所在过去一年工作中的工作进展、一些探索和体会与大家共同交流，希望引起大家的讨论和批评。
关于医改的问题我就不一一赘述了，成立药品交易所的背景主要有这么几点：
一是看病难、看病贵的社会基础；二是党中央国务院深化医改的大前提；三是重庆正在进行的“五大重庆建设”中的“健康重庆”，是重庆市委市政府的大决策；四是重庆正在探索走一条以“民生社会”为导向的经济发展路子；五是规范药品流通秩序，形成行业之风。
在这些大前提下，重庆药品交易所经过重庆市委市政府深入的研究提出成立，具体的就不展开说了。
重庆药品交易所从诞生就受到了各方关注，中央有关部委到各省市、各行业，去年以来接待的人次已经上百次了，在建立公平、公开、透明、公正、阳光的药品交易制度，抑制药价虚高、减轻负担方面我们所取得的进展。
2009年9月重庆市深化药物体制改革上首先提出来想法，后来向克强总理汇报并得到了总理的同意。11月份，重庆市副市长亲自主持和推动重庆药品交易所的筹建工作，并决定了药品交易所在重庆市医改小组的统一部署下由重庆卫生局、发改委、药监局等十几个部门抽调专门组成了筹建工作，具体怎么筹建的思路，也在这个会上提出了原则。
经过几个月在国内外的考察，包括欧盟、国内各省市的招标采购，以及商品交易所、上海证券等，给我们一个最大的难处，所有商品交易所，老百姓期望它的价格是往上走的，股票，越高越好，但药品交易所从诞生时最大的难题是，如果药价越高越好就麻烦了，它根本就没有存在的基础，所以当时困惑我们筹建组和研究组人最大的难题就是这个，全世界都没有一个药品交易所，当时我们想欧美肯定有成熟的，第一，它没有这么多厂商，一个欧美国家就几十个厂，我们有数千、上万，这怎么办？第二，商品交易是要往上走的，但我们是要控制价格逐步向下，趋向合理，这就是最大的制度难题。经过筹建，去年3月31号重庆药品交易所正式挂牌。又经过几个月具体的制度设计、调研，形成了一整套制度，因为制度设计不是一句话、下个文能解决的，必须要有整套严密的、系统的制度设计，成立过后我就到全市招聘人员、选拔人才，要形成药品交易所的运行机构，部门设置是很大的难题，9月29号我们正式注册了，在重庆的解放碑，交易所正式运行。又经过几个月的建设，设计系统，去年12月29号，首批药品正式挂牌交易，这大概就是去年的进展。
我跟大家重点介绍一下重庆药品交易所大家所关心的制度设计是怎么回事。
重庆药品交易所从诞生开始，经过考察论证，我们就提出来要“打造政府主导的第三方医药全流程电子商务公共平台”，这就是当时的定位，我们的制度设计坚持理念创新、思路创新、管理创新和服务创新，探索新的体制和机制，在政府主导与市场机制相结合的总体框架下创新设计交易制度。
一是理念创新，我们的交易所主要是服务民生、惠及百姓的重要使命，去年6月重庆市召开全委会，就把抑制药价虚高作为民生工程写入了重庆市的十大工程中，我们的药品交易所把以人为本，服务民生作为灵魂，将公平公正阳光透明的理念植入到整个制度设计中，将服务民生、构建和谐社会作为制度设计的根本出发点。
二是思路创新，制度设计的总体思路是规范秩序，一方面坚持信息公开，自由选择、公平交易的原则，另一方面争取质量优先、价格合理，量价结合，规范配送，现实结算，或者说统一结算的思路，我们已经初步构建了一个办法、五项规则、五个配套文件，初步形成了这样一个核心的制度框架体系。出台了重庆药品交易所的药品管理暂行办法，因为国家没有这个法规，当时我们争取了很多部门，重庆市委常委会作出决定，我们先起草一个自己的管理暂行办法，经过一两年实践就上升到地方法规的作用，所以下一步我们要上升一个条例和法规，以提高权威性。
二，五项规则，我们建立了重庆药品交易所药品交易规则，电子挂牌交易细则、交易配送细则、交易结算细则及医疗机械细则，我们制定了很多文件，有交易监督管理办法，政府十几个部门，出现违规、违纪不规范的情况怎么处理？首先要有交易监督管理办法，另外还有药品分类评价办法，就像医院分二级、三级、一级医院一样，通过这个来引导配送企业做强做大，不是通过人为来确定配送量的大小，而是通过市场的机制和引导。另外就是会员的诚信管理办法和挂牌交易结算办法。
三是管理创新，药品交易所以会员管理、交易管理、交收管理、结算管理、评价管理等五个重点关键环节的管理为核心，建立健全管理制度，实现对会员资格、产品资质、交易价格、交易行为、交收配送、货款结算等环节的全程监管，同时，以医药电子交易平台为载体，充分发挥网络信息的完整性、及时性和公开性的特点，对买卖第三方实行全程跟踪和公开，会员信息、药品的挂牌信息、成交价格信息、配送信息、结算信息和评价信息都要通过我们的网络向社会直播。我们形容，就像在奥体中心，我们不参与打球，但怎么打、全场的安全秩序，交易所要管理；相反，整个买卖中第三方的交易行为都要通过现场直播向全球公开，是不是打了假球，有没有黑哨，社会会有监督、群众会有监督，球迷有监督，裁判、委员会都有监督，从这个角度来加强管理。重庆药品交易所当时在定位时有一些讨论，要主动接受行业监督、政府监管和社会监督，实现管理的科学、规范和透明化。
四是服务创新，我们要致力打造一个服务平台，建立以信息中心、数据中心、结算中心三大中心为支撑的开放性医药电子商务平台，充分发挥现代信息技术在电子交易平台中的作用，建立高效、方便、便捷的优势，利用信息手段创新服务方式，提高我们的服务效率，因为是第三方，主要是提高服务水平、效率和质量。
我介绍一下第二部分，交易流程是怎么回事。
首先我们是会员注册，所有买卖第三方都要遵守药品交易所和国家法律法规的前提下自愿申请作为我们的会员，首先要注册，注册的目的是什么？因为药品是个特殊商品，首先要对它的资格进行严格审查，以前有不诚信经营、不良记录，在其它省市或国家已经出现不良行为的，我们要通过资质审查把你阻挡在门外，避免假冒伪劣企业进入市场，注册成会员后我们再给他发CA证书，建立专门的帐号，保证交易循环体的安全。
第二就是产品审核，所有产品，在注册成我们的会员过后，药品会上我们的平台，对所有产品，我们都会对它的质量、资格进行严格审查，只有符合审查合格的药品，方可以进入重庆药品交易所挂牌，确保这个平台交易药品的安全。你想，重庆药品交易所如果有违规违纪的药品，那这个药品交易所肯定也会垮了，所以这是对我们的风险要求、管控要求。
第三是挂牌交易，挂牌交易主要就是通过两个环节来加强，首先是交易的价格，涨得高就麻烦了，股市涨停板都要停牌，药品更是，要建立合理的市场价格，不能光降低，也要适当涨高，如果成本大量攀升就有可能涨价，现在我们正在研究完善动态的价格机制。我们有三个价格，一是入市价，二是挂牌价，三是企业价，让三个价格尽量趋于合理。
第四是对交易行为的管理，大家知道，医院和药厂是交易主体，我们主要是对交易双方的交易行为参与监管，但不参与采购，你想，医院自己买药，我们不帮它买，就像小孩一样，父母给你花钱，出钱还不讨好就麻烦了，因为现在小孩的自主意识都很强，所以我们是通过一个大的框架让买卖双方去解决。当然有一个入市价，通过价格双控来确保价格的合理性，同时有一个电子合同，它是经过法律认证的，具有法律效力。举个例子，比如入市价在10块以下，最后医院跟他谈判可能就是9块、7块、8块，总体上来讲大概就是这样，药品交易所只是通过第三方来监督，不高的时候就放开，高的时候就调控，政府主导就是在必要时给予一定干预，但不行政代替，这是我们当时设计的出发点。关于入市价当时我们也讨论了很多，一会儿叫“指导价”、一会儿叫“挂牌价”，一会儿叫“参考价”，一会儿叫“准入价”。后来大家叫“入市价”，不是强制的，随着市场环境来调节，买卖双方都处于均衡状态，这样就可以了。
第五是交收配送，主要是要加强配送，现在最大的问题是有价无市，所以重庆药品交易所一开始就把交收配置作为重点来管理，还专门有人员，首先建立配送关系，买卖双方都由他们选，组织配送，送到医院，验收合格后通过平台，确认信息反馈到药品交易所电子交易平台，什么时候配送的，按时没有、超时没有都很清楚，如果配送服务不满意医院可以点评，好评坏评结果都会公布。
在重庆地区一个非常远的郊区县，厂家把药品送到了，当时是星期六，管理人员去打球了，但因为配送压力很大，超时两天就有可能出局，他很着急，打电话求工作人员，工作人员说这样吧，你把门打开，我送到然后你关闭，同意它。最后他真的这样做。最后到了星期一，两个单位都来书面共同签字，医院同意他迟到几天，这是医院的责任，不能怪别人，最后确认他是按时送到的。这说明配送企业高度关注我们的配送考核，不然的话他有可能出局，外地的抢救药你不及时送到，要负责任的。抢救药24个小时，普通药48个小时送到。
第六是货款结算，我们建立了结算中心，结算是统一结算和现实结算，就不详细讲了。
最后有一个考核，所有结果都要对买卖双方建立考核评价体系，定期将他们的诚信、质量、服务等在网站上向社会公布，接受考核。
第七是投诉、申诉的处理，我们这里叫三级处理，药品交易所、上级监管办、政府监督办。
第一，我们会员注册现在已经有三千多家买卖双方注册成了药品交易所的会员，包括跨国药企。第二，我们的非基本药物两万多个品规已经全面上线了，4月29号全面实现日均交易量达到30万。第三，配送交易秩序井然，累计交易定单超过10万份，药品满意率、定单满足率和服务满意率均在95%以上，甚至服务满意率大幅度提高。第四是统一结算，市政府规定是60天，但货款支付的情况30天占三分之一，45天支付的占三分之一，60天的占三分之一，还没有发现一例超过时间不支付的。第五，社会反响比较好，我就不一一讲了，新闻媒体、国内外大的医药企业都来考察，卫生部领导张茅书记亲自考察，国家药监局、科技部、有关省市政府领导前来考察的也有很多。还有很多专家学者前来考察，葛院长说，用现代信息技术的方式来解决药品交易有可能是革命性的，会颠覆传统的药品采购方式。另外是国家行政学院的常务副院长，还有凤凰卫视、香港《文汇报》的社长带了18家港澳媒体的高层前来参观。
通过半年的实践运行，我们觉得已经出现了一些积极的意义：
一，减少流通环节，厂家直接挂牌，直接配送到医院，没有中间环节，严格控制下来，这方面不会出现。
二，降低药价，我们通过八个措施促使了药价的下降，通过药检所采购和去年医院采购，平均下降28.11%，当然，如果和国家最高降价幅度相比有点高了，这个不可比。
三，促进了公开阳光，降低了灰色交易和暗箱交易，有效促进了行风建设。国家的马文（音）部长正在重庆药品交易所考察，昨天晚上同志们说他今天正在我们那里考察。
四，助推了医药产业的健康发展，这个我就不讲了，市场竞争都是优胜劣汰，公开阳光，产品好、质量好、服务好的产品占市场份额会越来越高，建立结算中心统一结算也减少了医药企业的资金压力，它已经形成了有利于医药产业健康发展的格局。同时，因为我们不设其它条件，只要合法都可以进，所以说是开放的平台。另外，推动了医药企业规模化发展，原来重庆有四百多家，通过我们严格的资格审查，只有300多家进入了重庆药品交易所，最后通过去年和今年的考核，现在至少到218家进来的，服务达到百分之百满意的只有169家，重庆几个医药集团正在组建现代医药物流，形成几大规模化的集团，估计三五年内重庆可能就会有5-10家现代化的医药集团，小的企业愿意整合在一起的也可以抱团。
五，有力推动公立医院的改革，以药养医逐步减少。第一是由于资金的结算。第二是加快了医保支付；第三是医疗促进，第四是重庆财政投入逐渐加大。
我们觉得做到了四个突出、四个体现：
第一，突出监管，体现政府主导，因为重庆市专门成立了监督管理委员会，由市政府的分管市长任主任，十几个部门加强监督监管，规范秩序，确保交易制度的有效执行。
第二，突出民生，体现公益性，13亿人民都有可能要吃药。
第三，突出规则，体现公平，药品交易所主要是研究规则，执行规则，所以一定要体现出公平性，而且要公开。
第四，突出阳光，体现社会性，因为药品群众关心、政府关注、百姓关系，所以我们所有信息的整个过程都要公开，接受社会监督，体现社会性。当然还有一点，要突出开放，体现政府主导，市场机制，药品交易所不设门槛，所有合法企业都可以。
在这方面，重庆已经做了一些探索，但还有很多不足：
第一，规则还不够完善。
第二，我们交易的电子商务平台正在不断完善过程之中，这方面我们也欢迎各位专家给我们提出宝贵意见，下一步我们在几个方面致力于打造三个平台：
第一，丰富交易品种，我们准备下半年把医药器械和其它医药相关产品纳入到平台交易。
第二，不断完善制度，研究价格发现机制，逐步形成药品价格的动态调节机制，有升有降，逐步形成诚信价格。
第三，加快信息化的顶层设计，我们在各级部委关注下，争取了国家科技部“十二五”科技项目，通过答辩把我们纳入到示范性项目，给予我们关注和支持，我们致力于打造全流程的电子商务平台和服务平台。
最后诚挚邀请各位专家、企业家、专家学者到重庆考察、调研、指导，请大家提出宝贵意见，以便我们更好地为国家医药事业服务。谢谢。
主持人：
重庆的探索用20分钟无论如何是讲不完的，希望将来有更多机会使大家看到他们进一步探索的结果。
我们知道，用市场的方式来解决信息不对称的难题是一个探索，我们也希望听到在政府组织下能够通过非市场的力量来解决信息不对称的问题，下面有请蔡龙书先生，他是湖北省综合招投标中心主任，请他来介绍湖北的实践，希望你能控制在20分钟内，当然我知道这很难（笑）。谢谢。
蔡龙书：
桑副委员长、各位领导、各位嘉宾，上午好。
非常高兴通过这个论坛和大家交流药品采购的一些问题，20分钟，有些内容可能要减掉，不能详细说了。题目是关于国家药品采购机遇与挑战。
我们湖北省实施基本药物采购的基本情况，我向大家简单介绍一下：
湖北省从2002年开始实施二级以上公立医院药品的集中采购工作，当时是以地市为单位采购，由中介机构进行代理采购。2005年成都会议后，国家鼓励以省为单位开展集中招标采购，2006年国纠办等六部委发了文件，湖北省在全国率先实行了以省为单位的网上药品采购工作，当时成立了两个委员会：药品采购指导委员会、药品采购监督委员会。
09年实行基本药物采购以后，湖北省又成立了基本药物采购工作领导小组，这样就形成了“管、招、兼”的工作模式，所以湖北省的工作模式和其它省有点不一样，是在省政府领导下、医改办协调、卫生部门指导的工作方法，这个工作模式有一定特色，非基药的招标采购工作当时在全国有一定影响，因为率先实行了政府主导、以省为单位、实现网上集中招标采购，而且不用中介，也不收钱，我们省里的中介机构每年都收3000多万，到我们这儿不收一分钱，是这样的工作模式，这个工作模式是按照文件精神进行的。
我们的交易平台06年就开始了，以省为单位首先建立了交易平台，当时建立平台只有一个月时间，时间非常紧迫，平台包含78个工作模块，但我们加班加点，十一都没有休息，边开发边研究边使用，就这样建立了一个药品集中招标采购平台。
09年基本药物招标采购实施以后，我们又建立了一个基本药物采购平台。
下面进入主题，会议给我们的任务就是药品招标采购制度在实践中产生的影响，大体上有三个影响：价格影响、质量影响和市场主体影响。
对价格的影响主要有这些情况：
一是在招标采购中限价竞价议价和价格评审的手段以促进药价下降；二是通过网上采购，规范生产企业、经营企业和医院的采购行为，着力消除流通环节的不良倾向。
2007年我们药品招标采购包含13000种，08年是11000种，从统计的情况来看，08年总体价格下降32%，高于GMP层次价格下降的是27%，相比07年下降了4.2%，实际操作情况是这样的。
国家基本药物政策出台以后，09年底我们开始实施了国家基本药物招标采购工作，当时没有56号文件，所以，我们按照原来非基药采购模式进行，当时的降价幅度可比性地下降了12%，今年我们的药品采购工作较去年有大幅度的下降，总体来讲按照国家指导零售价下降52%，是这样的状况。
一个影响是，药品集中招标采购的制度在降低药品价格上是有很大作用的，但也存在一些问题，主要问题是由于生产厂家过多的产品在招标过程中只能低层次的价格竞争，难以保证生产企业、配送企业的合理利润，难以保证产品质量可靠性，导致一些产品从市场上消失，这个大家都知道，治眼药的一些药，比如心脑血管药物盐酸维拉帕米片，现在在市场上都没有了，详细情况我就不介绍了，单纯药物招标不能完全实现药品招标采购的价格合理原则，现行药品招标采购的办法还有进一步发展空间。
二是对质量的影响。药品的核心问题是安全、有效，药品在招标采购中质量可靠、价格合理的原则是招标采购的最终目的，体现评标体系与此相关的主要因素，
我们现在是按照工信部的排名，排名与实际操作也有一定偏离，企业规模大不一定说明他们的产品质量好，如果企业在行业里领先，还可以相信它的产品质量可靠，我们这样来判断这个事情，中标是通过双信封的采购，对于GMP上的一些药品，原来我们采取的是技术分、质量分，看前八名，操作结果还有一定差别，还是以价格为主地考虑问题，质量实际上是按照GMP的要求和国家工信部的排序，结果和排序还不一定相对。56号文件下发以后，基本药物的采购要实现质量优先价格合理的原则，操作结果没有达到质量优先的预期，因此我们建议，质量体系应该考虑切实新版GMP认证，看药品抽检通过率怎么样，是否通过了美国、欧盟动态GMP的认证工作，综合这些因素才能验证产品质量的好与坏。
三是对市场主体的影响，在市场上是由患者、生产企业、经营企业和医疗机构，对患者来讲，药品的招标采购，患者从中得到了实惠，但招标也使一些品种从市场上消失了，基本药物采购让少数慢性病患者无法适应，比如慢性病患者老吃一种药，到了医院一看现在没有这个药了就和医院吵架。从医院来看，医院的行为一定程度上得到了规范，但药品价格下降减少了医院的收入，部分医生通过多开药、开高价药来维护自己的利益，部分廉价药品在医院见不到。对生产企业来讲反映比较多的是招标增加了企业的竞争意识，总得来说，促进了企业对产品质量、成本控制能力的提升，但激烈的市场竞争也导致了一些企业为了中标不择手段，低价中标对企业的持续发展有一定影响，主要是通过招标采购对企业进行规模整合，促使企业发展壮大，市场集中度不断提高。
对市场主体的影响，总结一下，大多数患者在药品集中招标采购中得到了实惠，医疗机构的采购行为得到了一定规范，医药企业竞争性加强，为我国医药企业的规模化生产发展奠定了一定基础。
第三个问题：面临的挑战。药品的集中招标采购给我们带来了三个挑战：在实际操作层面上，医疗机构补偿机制不够完善；药品价格形成体系不太科学；基本药物与非基本药物在招标过程中整合没有到位。
第一个问题，国家的医改政策，除了基本药物制度以外，关键是医院的改革，为了保证医院收入要补偿价值，我们省里的补偿是167亿，到目前为止我们已经补偿了131亿，达到了前年补偿的67.76%。其中中央补助和省里补助达到了131亿，实际上省里和中央的补助已经到位了，市、县里的补偿很难到位，就是我们省这样的经验状况，在全国还是排名第五的，补偿到位情况不是非常好，总体来说，从全国水平来看，补偿机制是一个问题。
第二，医院为了生存发展，会在政策允许的范围内加价格，仍然还有部分医生开大处方、开高价药，以保证自己的利益。
第三，药价虚高，药品定价依据不是很科学，部分品种定价虚高，无利于引导合理的药品竞价采购，这里就不多说了。头孢呋辛的事情还有人专门在人代会上说过，09年基本药物招标，头孢呋辛粉针0.75g定价14.8元，我们的挂网限价8元，某个批发企业在媒体透露其进价是1.78元，而我们今年基本药物招标的中标价格是1.18块，空间很大。另外，全国没有统一规范的招标体系，刚才郑宏司长已经讲了，我就不多讲了。
我们省的426家二级以上的公立医院，非基药采购现在还是一个问题，在下一步的非基药采购，没有中标的基药在中标后价格如何体现，如果采购，医院是用非基药还是基药，这就让基药的使用产生了矛盾。
专利药品、独家品种价格基本下不来，因为没有充分竞争，刚才已经说了，只下降了7%点几，不像其它药品价格下降很多，因为专利药品、独家品种没有充分竞争，价格空间还非常大。
我给大家报告了四个问题，下面谈简单的体会：
第一个问题，我国药品采购已经搞了十年，操作复杂。还有一个补偿机制、债务环境，09年12月31号以前欠的比较大的债务国家才认帐，09年12月31号以后欠的债务国家不认帐，因为12月31号国家开始实施医改政策了，实际上09年12月31号以前的债务，我们前面开了八次会议，从会上了解的情况来看，可能还需要中央考虑补偿机制的问题。
第二个问题，现在我们也遇到了一些企业想参与基本药物采购资金运作的工作，（取得的收益）比银行存款拿利息可能高一点。
第三，建立科学的价格形成和体系，希望和有关部门联合，因为是一个系统工程，一个部门是完不成的。
第四是建立统一、科学的交易体系，能不能统一层次划分，统一药品编码，以保证同一药品在全国都能公平竞争。
然后是关于56号文件的问题，按照谁主管、谁负责的原则各自做好采购的相关工作，医保部门要代表患者进行第三方监督，加大对药品招标采购的监管。
我的发言就到这里，有时间再跟大家做汇报和介绍，谢谢大家。
主持人：
时间实在是太紧了，我们也知道，这么大的话题、这么多实践中的挑战不是一两个小时能说完的，今天的论坛只是起到启迪心智的作用，使大家了解这样的问题是我们当前关心的热点，是我们大家需要了解和探索的话题。
下面请七位圆桌会议专家到台上来，实在抱歉，没有时间再休息，需要方便、活动的可以按照自己的需要自行安排，接下来进行圆桌会议讨论，把主持人的位置交给王杉院长。
（圆桌讨论）
主持：王杉 北京大学人民医院院长
议题： 深化药品流通制度改革 促进合理用药与优质安全
主持人：
国恩太能忽悠了，我是外科大夫，现在我还沉浸在薪酬待遇高居榜首的虚幻世界里（笑），刚才国恩从道德上说我们医疗队伍不存在合理用药上的问题，也真的非常感谢。这一节的主题是“深化药品流通制度改革，促进合理用药与优质安全”。
我一直说，从生产、流通、定价，一直到使用，用什么模式来形容它呢？也许不恰当，像个“透明的魔术盒”，说起无论是市场的还是政府的，从理论到机制上，似乎哪一个环节都很清晰，要派什么审计署进去查可能查不出来，但就是出现了，从1996年以来降价，无序降价三十多次，现在个别领导仍然在这儿说药价虚高严重存在。
谈到药品招标，我是“常人”，还不属于“蠢人”，你看看，招来招去，去年10月份招标也有百分之十几药价招高了，比原来的高，本来是让药品降价作为主要招标，不是跟郑司长管的那块招标，就是去年北京市招标，一段艰难的时间，里面有各种应对、各种资源，招来招去，怎么标没了？最近几天几位领导说我，一定要把我库存的那点儿药留下，这还不是国产的，进口的都没有。我不知道是什么原因，让我扣下来，干什么呢？因为还有病人需要。
这里面有很多，我说了，它就是一个“透明的魔术箱”，所有规则都清楚，但里面有很多猫腻，说不清楚的，好在今天台上的嘉宾，我想都是从生产药品、定价，一直到使用环节的……说点儿不公的话，都是“魔术师”（笑）。
今天我的职责：第一，服务好在座各位代表，希望大家现在准备好条子给各位嘉宾，或者是我说的不公的，给各位“魔术师”提一点儿要求求解的问题；第二，服务好在台上的各位嘉宾，第一个要求，请大家跟在场观众熟悉一下，说一下自己是谁，然后说说想跟大家交流的。
王胜利：
我叫王胜利，是商务部市场秩序司药品流通处的处长，以前我这个司还不叫这个名，最近刚改的，以前我这个处叫“诚信建设指导处”，以前大家参与论坛，那会儿我还是以这个名字出现的。
药品流通的事情，商务部刚接手时间不长，并且在内部把管理负责职责的司局正式明确下来，主要是听吧，大家不是有问题问吗？有问题我们就回答，从个人的角度，包括我们部门的一些思考，就说这些。
主持人：
胜利处长，我以前不知道，以为商务部管药品流通，权威大多了。后来才知道，他能够管到的也就占我们药品流通里的百分之二三十，其它进我们这样医院的药还管不着。
贾堂宏：
谢谢王院长，感谢光华学院给我一个在这里学习的机会，我和王院长一样，做过院长，现在是济南市卫生局局长，刚才国恩教授讲了，七夕要自由恋爱，今天进北京大学的这个讲堂也是自由的，自由就是胡讲嘛（笑），济南是齐鲁之邦，有老子，我又想到了孔子。今天是来学习的，承载着11000济南卫生人，也代表着济南人，在七夕之夜，欢迎大家到济南来，到明湖来。
谈到基本药物制度的落实，在这里，我作为一个医生、一个院长、一个局长，谈点心里话。
价格体系就是政府的事儿，处长供应百分之二三十。第二，从法律层面上就是鉴定，强化准入什么厂子能生产剂药，什么厂不要生产剂药，从法律层面上界定下来。
第三个观点，我们大家都谈到了招标程序的供配最终目的是让老百姓安全用药，用好药，所以便宜还是贵都是政府的事儿，让它便宜它就便宜，让它贵它就贵，不是一个道理吗？（掌声）
我今天是来放炮（笑）。我们很多人都做过医生的，怎么让老百姓安全，这是最重要的，价格再低，供应再及时，说了不管事儿也没用，这些年来我们国家的医院还好，很少有不良反应，这是各地差异产生的不良反应，不能怪罪地方，应归结为政府政策的顶层设计。
就说这些，谢谢主持。
主持人：
贾局从医生的角度谈得很好，但你今天和郑宏司长是一个身份，是政策的制定者，要从这方面多谈。
杨骁婷：
我来自广东省物价局，名字是个符号，我想按照通行的说法，在座的男领导是人民的公仆，我们就是人民的女仆。铁打的衙门，流水的兵。我想，头上的职务也好，社会身份也好，都是暂时的，是可以更换的，党委啊、政府啊，老百姓信任我们，我们就干久一点，退休就晚一点，不信任我们，不称职呢，我们可能很快就把帽子摘掉了。
我想，学习、探索的学生身份和为广大企业、老百姓、社会大众服务的服务员身份是永远不会变，也永远不应该变的。我想，作为物价部门也好、卫生部门也好，或者是咱们医院的领导也好，长期以来跟企业家一样，跟医疗工作者一样，跟我们的专家学者一样，都在非常认真、用心地钻研探索，怎么把这个世界难题解好。但因为各方面的原因一直备受垢病，我想这是正常的，我们被批评，总比我们没干事要好一些。
刚才主持说我们是魔术师，但我们可不敢说“见证奇迹的时刻到了”，但我眼睛看得到的这么几十年也不敢说能打100分，但我们有义务、有责任把该配置的资源配置好，把该设计的游戏规则设计好。在座这么多领导、专家，我们很愿意在这里跟大家分享我们的想法，谈论、解决问题是要公开的，这是大家的共识。
药品价格杠杆要怎么鼓励创新，又要实现普惠民生，怎么把握好实事求是和政策前瞻性的问题，再比如广东省作为医药改革试点省，千万不要变成老百姓开玩笑的“先试先死”，我想这些都是难回答的难题，坐在台上，我们既是汇报，也是学习。
谢谢。
主持人：
呼吁全国的物价局局长一定要向杨局学习，因为我们在遇到的过程中好象这样的“公仆”，我不敢说“女仆”（笑），比较少。
杨骁婷：
欢迎向“女仆”开炮（笑）。
何继明：
我是广州医改局的，为什么急急忙忙赶过来，我想药物价格的问题很多人都关心，其实最关心的应该是我们搞医保的，当然，我们关心的重点、关心的方向有可能不一样，其实我们不在乎降价降到哪，我们关心的是性价，关心的是医院和医生能不能少用一点不必要的药，那才是真真正正减少问题的所在，如果医药用得不好，降价好的效果也会被化解。
现在全民医保越来越近，医保支付比例也越来越高，占了医药费用的百分之七八十，所以最关心的是医保方面的问题，希望今天能多探讨。
主持人：
就是有实力，因为新医改三分之二的钱投他们那儿了，所以讲起来有底气，我们是把医保作为医院的生命线来看，所以同样很尊重（笑）。
尹占春：
各位领导，我来自于天津滨海新区卫生局，我叫尹占春，也在医院工作过。
07年左右我们做了药品的差距，正如何先生刚才讲的，药品价格还是零差率，我们主要是研究药品零差率以后政府补助的方式，应该说，从总体上来讲，还是要研究政府和市场的关系问题。刚才各位老师跟大家介绍了一个片子，市场程度高的、民营医院所占比例和份额比较重的地区，它的药品价格相对来说是低的，这个理念值得思考，究竟是谁低了？国有医院低了还是民营医院低了？我想，大家引起思考的同时还要想到，在整个医疗卫生体系，包括在药品、医疗服务、医疗保险整个体系中，要研究政府和市场两者之间关系的问题。
谢谢。
主持人：
谢谢，下一位。
吴海宁：
大家好，我是来自成都市武侯区人民医院的院长吴海宁，刚才王杉院长说到了刘国恩教授的发言，让我们大家都很兴奋，其实我也非常有同感。
来之前我心里缺乏自信，因为我来自二级甲等的基层医院，我们医院在2005年改制为民营医院；缺乏自信还因为我们在现今这样一个以公立医院为主导的现状之下，以及现在药物的政策、药物使用现状之下，我们的所作所为，有些看法可能多多少少有些不合时宜，有时候还属于另类，正因为这些，我有些缺乏自信，但听了刘国恩教授的发言之后，我的内心也有一些涌动，有一种欲望想说。
今天分配给我的时间应该是在15分钟以内，我也就不客气了，我想讲讲，作为一个医者，作为一个基层医院的管理者的视角，刚刚领导说，医药要分开，但在制度建设时它确实分不开，我还想补充一句，我今天的发言或许不合时宜，或许有些另类，但如果这样的“砖头”能换回高层领导的关注，换回学者的关注以及在座北大莘莘学子对卫生经济未来的关注，我想就是换回了玉。
我想从这样的视角来看目前的医药政策、药品使用现状，解决问题的设想，或许小人物只能说是“猜想”，以及我们武侯区人民医院就这样的话题做了些什么，因为缺乏信心，所以我做了一些功课，才疏学浅，就得认真。
刚才刘国恩教授的发言也说到了医药占比，发达国家应该在20%以内，美国是7%，英国是10%。
主持人：
吴院长，我真的不得不打断您，您要真把医院的数据跟大家说，咱还真不引经据典了，下次还有机会，还能发言。
吴海宁：
目前我们国家的医药占比是46%，我们医院连续三年，08年是26.12%，09年是26.10%，2010年是23.10%，是这样一组数据。
从我的视角看问题，现在我们做到的大概有一个20%的空间，姑且不去分析这个空间有哪些理由哪些原因，但从基层医院管理者、一个医者的视角，我认为一部分有用量的问题，用量问题带来了什么样的状况？我想，第一，过度用药对人体是有害的，过度治疗，不合理的用药在生产过程以及人体代谢排泄过程中的污染也是有问题的。
再就是资源，公立医院解决看病难、看病贵，同样，用不恰当的药也是一种资源的浪费，比如在我们医院，现在我们的人均门诊费用、住院费用相比全国平均费用不到一半，人均门诊费用比全国平均数字降低了20%多。
主持人：
您报个具体数，跟大家分享一下。
吴海宁：
现在全国人均住院部（费用）是在5000多，我们的人均住院费用是2000多，门诊费用大概低百分之二十几，只能从卫生部的经济研究数据库里调度，不知道这个数据是不是能被认同，是不是经得起考证。
或多或少会有一些资源的浪费，关于解决问题，我们是怎么做的？我们是通过机制变革，提高效率，降低成本，目前公立医院在国家所占的份额某种程度来说有一些相对垄断的状况，相对来说成本高、效率低，没有充分引入市场机制，我们医院通过机制的变革，有效降低了成本，因为目前在整个医疗费用里，药品比例占去了成本的主要。刚刚发给我的文件，全国是40-50%，我拿到的数字是46%，人力成本占到了25%，所以我想，有效通过降低药占比，只是部分解决看病难、看病贵。
可能有些极端的例子，我也想借这个场合说一下我的感受，因为小医院、小院长很难有机会在如此大的论坛里把自己的观点呈现出来，哪怕是砖头，引发关注了，或许也会有它积极的作用。
有些过度治疗，可能很极端了，但毕竟存在，比如肿瘤的过度治疗是可以致命的，目前我们在母婴方面对抗生素不合理的使用，对健康是有危害的，生孩子是生理的过程，抗生素使用有时候占到了整个费用的三分之一，孩子要么用抗生素奶粉，要么用抗生素的奶，这些问题我觉得都需要通过改革来解决。
谢谢。
卓永清：
我想可能我还是在这个台上唯一代表制造业的，我姓卓，叫卓永清，今天再次感谢刘教授给我机会。
今天有机会和大家交流探讨，非常感激，因为我们说的是国家药物政策，如何促进合理用药与优质安全。
其实药品的质量才是生命线，我们在中国讲价格，在国外的时候，他们说一般来讲招标是这样，中国是先把价格当做门槛，价钱过了才能进来。我们行业可以说是代表全世界研究新药的团体，非常高兴，这次“十二五”中国家把中医药创新当做国家政策，把民生、把老百姓的幸福当成非常重要的目标，中国改革开放30几年到现在，老百姓的温饱问题基本上解决了，温饱问题解决后，超过5000万美金的，基本上老百姓过了这条线，对健康的要求、对生活质量的要求就开始了。
我曾经在日本生活，日本有一大批90岁以上，几乎快100岁的人，这些人几乎不做任何生产性工作，还得让社会照顾他们，但他们也是对社会做过贡献的人，所以也要有一套福利制度照顾他们，这牵涉到什么？资源利用的问题，我们国家的药物政策应该是在国家卫生医疗政策体系建立的大格局之下，到底医疗怎么走法？有了好的医疗政策，才能有好的药物政策，这是相对的。
对药物来讲，今天的药物已经可以解决绝大多数问题，为什么有一些“蠢人”呢？因为不知道扎进去以后投入有多少，以前美国研发新药投入都是10亿美金计的投入，但现在美国研发新药困难和挑战越来越大，美国药监局要求开发出新药要百分之百安全，达到这一要求非常困难。我们追求更好的寿命、更好的生活质量需要什么样的医疗，在这样的医疗政策之下药品如何协助一线人员，让他把老百姓的需求满足好？这是我今天最主要的问题。
主持人：
卓总，您刚才是给政府提出建议和意见，在座的有问题了，刚才我举的例子就是外资的药，现在没了。问题是这样，卓总，请您从产业的角度讲，外资公司如何平衡基本药物的市场和优质？如何实现质量有限、价格合理？因为这是北大的论坛，咱别藏着揶着，有时候我还得“明确提炼”出来，大家有啥问题就直接问，现在的问题是，外资公司如何做到基本药物的优质优价合理？
卓永清：
今天我借这个机会再次引用温总理讲的一句话：只要在中国被承认的、按时缴税的就是中国的公司。外资协会是NGO组织，没办法，我们在这儿都是中国企业，从温总理的定义来看。
回到您刚才的问题，很多民营厂家怎么面对国家对基本药物的需求，同时能不能在我们的能力范围内做一些贡献，很简单的答案，从几个省的招标都可以看出来，今年几次在论坛上，我和国内很大的企业是一样的问题，同仁堂总经理跟我讲过一句话，最重要的是有国家限价，又要符合国家限价，又要达到质量保证。大家知道，孩子从出生到死亡，家长一直都会照顾他，药厂对研发的药品也是这样，要把九大要素都照顾到，我们做不到，做不到的结果就是看不到。
主持人：
我再问一个蠢人的问题，外资药物进入中国，不会把外资研发的费用加给消费者吧？
卓永清：
这是一个太好的问题了，任何一个国家、任何一个市场，大家看美国和加拿大，美国的药价肯定比加拿大贵，但美国人为什么认同，因为美国认为创新才是全球发展的重要驱动力，如果没有高药价来驱动它，美国也不可能领先于全世界。
今天的议题是“促进优质与创新”，创新从哪儿来？要有动力才行，您提到到底中国要不要对医药创新付出成本？同样的问题可以问中国的电影产业，中国要不要为了创新的电影产业付出成本，医药行业要解决的是生病的问题，更深层次的是生命的问题，举个例子，《阿凡达》花了十几亿美金拍出来，得到了全世界的反响，非常成功的商业，但去医院看病，用最好的药，你得花多少钱？到路边摊买DVD看《阿凡达》，效果和在影院不一样。
主持人：
卓总的问题可不可以这么理解？这两个问题无解，优质就是优价，优质就是合理定价，这是我对这个问题的理解。
卓永清：
中国医药产业从大做强，从研发到制造、生产到销售这一大块……
主持人：
我提个要求，我们中国人也希望享受到世界药品发展的红利，希望在您协会的领导下，中国百姓能够享受到世界药品研发的红利，别都把研发成本计到这儿，谢谢卓总。
卓永清：
一部分。
主持人：
我坚信在你的领导下我们能够得到红利的（笑）。
卓永清：
大家有个误解，觉得外商都是信口要价，其实从数据来看我们只占中国市场的四分之一，而且逐年下降，具体数字我们再有机会跟大家沟通。
主持人：
谢谢卓总，问题提得很多，我发现大家的目标特明确，第一个就冲医保局的何局长：
当前药品报销，把关部门在医保局，但目前的药物有了新的治疗方面，往往出现拒报的问题，也见外行管内行的矛盾问题。请何局长作答。
我是按原来的问的，这没有“提炼”（笑）。
何继明：
我想今天还是以个人身份发言比较好一点。
主持人：
没有没有，在北大里都是自由的（笑）。
何继明：
这个问题我们确实也比较头痛，对于新药，在广州是采取很多措施鼓励的，特别是有些所谓的试点性的研究，和一些试点的政策，一些药如果确实有特效，哪怕它的价格贵到天价，我们也并没有拒绝，而是想办法把它引进来
至于外行管内行，有时候反而还被管得更好一些？比如美国的医疗机构，我了解，他们的院长基本都不是学医疗的，不像我们这里的，其实因为我们不是开发药的，但我们有大量的专家，还有病人的口碑，在这方面我们尊重他们的意见，很多决策都是基于专家的意见。这里有个程序，现在的弱点就是我们的一些专家，一些药企对程序不太了解，要加强监管，个人觉得它应该被纳入医保，但怎样才能被纳入医保？有一个启动的程序，希望大家更关注这个程序如何更合理、如何更易启动。这也是问题，谢谢。
主持人：
实实在在的，何局长也许会同意我的观点，希望这个程序的时间再紧凑一些，当初有个目录申请了两年，到现在为止还没有，当然，那是北京市的医保局（笑），虽然我跟北京市医保局关系也好，谢谢何局。
接下来大家的目标也特明确，杨局，物价局：
问题：国恩教授讲到了国家药物政策，设计的核心是通过价格机制配置资源，保证可及性、合理性和可持续性，请对此做进一步解读，如何建立完善的价格形成机制？社会对此充满期待。
都代表社会了（笑）。
杨骁婷：
今天坐在台上的人都是哆哆嗦嗦的，不是紧张，是空调太冷了，刚才壮着胆子申诉一下，好象还没有调过来（笑），不好意思，打个岔。
我不敢解读国恩老师的发言，因为您的学生太多了，目前我还没有抢到一张学生的入场券，就“歪读”一下。
就从我们反观自己的实践来看，正在做一些探索，我们感到了什么困难，以后怎么改进，正好借大家集思广益。
绝大多数政府公职人员都存在所谓的“外行管内行”，但我想，从制度设计的角度上，更好是从根本上去印证国恩老师说的话，因为公职人员是负责设计制度的，设计游戏规则，当裁判员的，当然，不管从事哪个部门的公职人员，必须有专业常识都是应该的，从外行角度怎样把大难题解好呢？我只能说广东稍微和别的省不太一样的特色汇报一下我们作出的探索，全国共通的东西，时间宝贵，就不展开讲了。
刚才老师讲到了价格机制，其实我觉得价格机制和市场机制真是好东西，但关键是在我们中国这片热土上，怎么能够实现所谓政府领导，让价格机制发挥作用？我觉得非常考人，仅就目前来讲，我们有不同的发展方向，在一些领域，比如群众呼声比较高的，又比如说形成自然垄断的，在性价比方面拿到一些好处的话，从这方面来讲，政府有一定的……
另一方面，是通过制度设计真正让市场机制发挥作用，目前广东省作为全国的试点省，从09年起就试图搞差别定价，大家都在说药价虚低，因为不同的质量层次没有区别出来，所以对左边的企业老板来讲会觉得统一定价太低了，对很多基层医院的同志来讲，可能觉得统一定价虚高了，所以从09年起广东就搞了差别定价，也试图探索一下用杠杆去鼓励企业创新，假设在一个发达的经济体里，在市场机制下应该是鼓励和引起创新者在短期内有超额利润，这样才能够吸引其它资源流入，大家有一个追赶的过程，很快的，创新者会再转入新的研究领域。
本来这是市场自然的过程，但我们都知道，市场不是特别成熟……
主持人：
还有一个问题与此相关：您定价的时候如何考虑质量问题？安全和临床疗效，用什么样的指标来衡量质量？
杨骁婷：
我汇报一下，首先就是因为我们定价有国家定价权，如果按药品品种种类来分，绝大多数药品定价权在国家，在省级有药品定价权的药品里，就有上一个问题点到的优质优价问题，广东省09年开始实行差别定级，首先界定了六个大的类别，有了这六个大的类别以后，我们做的事情就是“阳光定价”，或者叫“开门定价”，通过六个步骤，有网上申报、企业海选申诉、三家论证、社会公示、由来自各个政府部门组成的评审委员会联合评审，还有我们本部门自己的集体评审，最后再公示，发动群众靠群众，如果有行业之间竞争对手的炮弹就会被杀掉了。我们努力通过这种方式来弥补一些外行管内行的缺陷，因为专业上来说我们不够专业，在没有唯一明确的标准前提之下，通过各方的力量，通过市场的学习指导来形成相对比较接近的定价。
但从中国的国情出发，我们的游戏规则制定是有些紧，因为医保能力有限、老百姓钱包有限，虽然是优价，但也只是比较窄的幅度。大体上就是这样。
主持人：
郑司长你讲完以后坐到下面了，但很多问题还是追着你，有一个还不得不，人家都实名，国药控股湖北公司的周鹏，人家把电话都留下了，要给您提一个问题，反正大家讨论吧：
我认为双信封、双标制度是一个畸形产物，没有真正地体现质量优先、价格合理的原则，我认为双信封应合二为一，再加上配送企业配送能力、服务信誉分值，实行百分制，生产企业药品质量60分、价格分30分、配送企业10分，总分100分，只有这样全面综合评价，才能确保药品质量好的品种中标，从而提高配送企业的集中度。
这个没问题，只是给您的建议，您要反馈吗？因为其它很多还是跟您相关的，我控制着不能让您把时间占了，得留给台上嘉宾。
郑宏：
一会儿下来后还可以讨论，但有一条，今天湖北招标中心讲了招标采购的机制，实际上人家讲了过去，也讲了现在，您刚才的建议，过去就是这么做的，但看来也不很成功。双信奉到底怎么样，还要走一段看。
今天的研讨中重庆不是介绍了新的模式吗？也产生了反响，利用现代电子商务的方式完善电子招标采购，希望大家多建言献策，谢谢。
主持人：
还要留着跟大家讨论。
尹占春：
插一句，医疗卫生领域很多的价格都是跟成本分离的，它就是把成本算得那么准，算好了，出于财政补助的不确定性，也会导致价格和成本的分离，我们很多专家怎么去研究卫生和医疗服务大的领域，可能是大文章。
主持人：
不知道给滨海新区什么特殊政策没有，但人家的问题是跟着您来的。尹局长，请您谈谈实行基本药物制度以后，你辖区内基层医疗机构的日子是好过了还是难过了？
尹占春：
刚才我忘了介绍了，我跟着国恩老师学习过一段时间，在研究中心做访问学者，07年我们做药品零差率销售，零差率销售在当时应该说是很前沿的改革，改革是有成本的，政府是需要拿钱的，这钱怎么个拿法？我们当时对药品零差率的方式做了研究，按照每一张处方进行补助，当时的做法是每张处方补助20块钱，按照处方15%的加成率推算，相当于每张处方130块钱左右。
这么补助了以后，导致了我们这个地区平均处方的水平从每张处方105元左右下降到60到70左右，医院划算了，不管开什么样的处方，20块钱、30块钱，开200块钱、300块钱，我都补助20块钱，这么运行了以后有点略近似于国家提出来的“药事费”或什么费用，这是当时的做法，但这种做法中出现了一些问题，比如问题处方，或者开小处方等，有一套管理办法，有整个计算机系统。
但这种做法的问题是什么？太复杂，要求你有很先进的管理水平，你必须得有先进的管理水平，必须要用计算机系统跟踪，要不然处方就难以控制，而且带来了部门之间的不利，最后药品零差率之间的钱谁说了算？当然是卫生部门通过计算得来。
主持人：
真的提醒，还得往问题上归归路，人家问题问得很犀利，实行（基本药物制度）以后，到底基层医疗机构大家感觉怎么样？
尹占春：
刚才我讲的方法，老百姓受益了，医院也受益了，因为是小处方、高补助，这种方法财政部门不接受，两条：医院得到的东西多了，二是财政部门根本不清楚每个单位到底补多少钱，他不清楚。
我们这一轮改革又做了调整，就变成了每个医护人员补助一万块钱，这样的补助出去以后现在分歧很大，主要是担心低效率，如果每个人补助一万块钱，你干和不干，服务和不服务，都是一样的。同时又带来另一个问题，每个人补助一万块钱，相比以前是固定的，过去处方量大、服务好了，我的收入会更高，所以这个方法还在过程当中。
主持人：
关于补一万，我的问题，我是到了尹局最后才知道，以前像我们医院，药物加成，政府给的政策是15%，对于北大医院来讲，实际的毛加成是12.6%，500块钱，最高只能加75，一系列的政策导致了毛加成只能是12.6%，近加成呢，因为药品进来以后要有空间，要发给人，但学习了尹局经验，实际上尹局那块儿药加成都一万多了。
尹占春：
又回到了我最初说的问题，卫生领域的价格、财政补助是很复杂的事儿，它不清楚、不稳定，我们根本不是很明白。你说一万块钱，如果说药品零差率后每个人补一万，多吗？少吗？这个说不上来，如果说财政补助在其它领域中，人员经费、基础设施经费、培训科研经费都给得很足，那么政府再拿一万块钱就是多的，如果没有适当补助，就给他一万块钱，那肯定是不够的，所以我想还是要看整个大的卫生政策，财政补助，筹资的方式、来源，补助的方式。
主持人：
我愿意接着尹局的发表个人看法，大家都说药品加成政策是错误的，万恶不赦，但我今天还真愿意说一说，这个政策历史存在是合理的，刚才尹局说了，那个量到底是多少？如果把医院传统管理落后的水分挤掉，大概就是那个总量，很清晰，补医药价格亏损的那块，而且经过二十多年，实际上它就维持了医院医疗事业的发展和建设。但它的弊病也是很明确的，医院其它八九亿的药品流水，实际只补了医院运营的几千万，所以这事儿本身是错的，不能说是错的，但本身它有弊病，但它又给了你总量。
以前老有人问我，药事服务费应该是多少，我说就是现在的加成，把管理水分挤掉，除以处方量，就是药事服务费，我们现在的医院正好是平衡预算。
刚才是做补充，接下来的是给两位局长的：
各位专家一直在强调药占比，特别是西方发达国家的药占比比我们低了很多（吴院长那个也非常非常低了，我都惊讶，控制得非常好，要跟您学习），但西方国家医药总费用的基数多大？如果一再强调降低药比，会不会导致使一些必须用的药加到了不合理的检查，导致了不多使药，但又加大了不合理的检查。
关于药占比，还有很多问题提到了，说到GDP占9%以上的速度增长，肉价也涨得很厉害，医疗费用逐年增加，药品现在要往下降？这到底符不符合规律，跟药价相关的有很多，因为考核我们院长都是要考核药占比的，所以这件事上，能不能请贾局、尹局回答一下，当然杨局和何局也是可以的，你们更厉害，他们只是罚我们，你们是不给我们钱。
贾堂宏：
药占比有一个统计学的指标，总核心医院、专科医院，从卫生局的角度来考虑药占比，主要是不让他乱开药，不让他开大方，产生社会上不利的影响，以往按处方量来发奖金的现象在医院里不能再有了，这是从绩考来说的。
但医院的药占比不能盲目降，药是一种重要的商品。从济南的医院来讲，一年管的有24亿吧，核心医院药占比45%，专科医院10%，口腔的、眼科的，眼科更少，6%，主要目的是为了减轻老百姓用药贵的负担，我认为主要原因还是因为原先政府拨款不到位，院长想把钱挣回来盖楼，本来盖楼、买设备不是院长的事儿，但他没办法，就得这样。
就说这些。
尹占春：
说说药占比的问题，药占比的影响因素很多，包括和药的价格、药的使用量和我们社会医疗技术的进步等综合因素有关，不等于药品价格下降了，我们的药占比就下降了。
表面上我们研究的是药占比，本质上还是要回到政府和市场的关系问题，它的核心是医疗卫生领域的筹资问题，医疗卫生领域资金从什么地方来，大政策决定着你的药占比，比如说，尊敬的王院长，如果政府不给你投入，你肯定要在药品上考虑、要做文章，你就是不在药品上做文章，也要在你的医疗设备、其它领域中做文章，如果这两者再不做文章，老百姓肯定要做咱们的文章。
借这个机会我还想问各位领导和专家一个问题，也是老百姓问我的问题，如果药品零差率以后，政府补助了我们的医疗卫生机构，那民营医院怎么办？民营药药店怎么办？药店就在医院边上，同样的药品，你补助了政府的医院，向社会提供低价，今后药品市场如何组织？这是我在实行药品零差率过程中（的体会），从处方补助到人员补助，现在我在做思想斗争，我觉得要考虑对保险的补助，如果我补了保险部门，由保险部门向市场购买，这样的方式是不是更好？
谢谢。
主持人：
刚才是政府的声音，大家听明白了吗？这就叫医改，医改就是“改政府的政策”，刚才讲了，你的药占比是啥，要去找政策的空隙，现在需要的是政府（无论是药被高置还是被低置）要拿出公立医院改革的核心机制，就是筹资机制，是您整理设计下规定了我们怎么做，刚才尹局讲了政府需要扮演的角色，我想政府有个朴素的信念，政府不会把我们这样的医院弄倒闭了，如果这样的医院弄倒闭了，政策上肯定是有问题的。
尹占春：
今天是七夕，刚才刘老师讲了，任何一个父母亲，都不希望儿女的婚姻出问题，但如果你包办婚姻，你儿女的婚姻或多或少可能都会有问题，谢谢。
吴海宁：
我想说，要改革肯定说明有问题，但别把所有问题都归结于政府拿的钱不够，政府的钱是人民纳税的钱，他应该用在市场不能解决的时候投入，在现状之下，内部有很多问题应该在政府拿钱之前解决，政府的钱永远都是用来托底的，而不是没有量化的、不计效益的给。
谢谢。
主持人：
其实除了钱之外，政策也是钱，给政策就等于给钱，所以还是希望政府把政策设计好。
咱们现在渐入佳境，也就剩25分钟了。我看你笑得很可爱，物价局局长和卫生局局长都笑得很可爱。
何继明：
小骂大帮忙，实际效果是促进医院在非药品收支方面加大马力，所以药占比控制了，医院总收入这些年来却在不断增长；药品价格下降了，零差率也搞了，医院的总收入还是在增长。有人理解成为：只要院长绩效考核指标把医院收入增长率摆在那里，药占比什么的就是一个花架子。这是有些人说的，我在这里反馈给大家听一下。
主持人：
何局，我得把最近我们的“涨”归功于您，您要仔细分析一下，医保社保覆盖的范围越多，保障水平越高，像北京，大病都37万了，付得越多，最后都花哪儿了？我想第一您承担不下来，承担多了，人大就拿您说事儿，看病贵就是您何局造成的。另外说到用医保费用买高压锅、洗头水的事儿，您都特别清楚，您都卡住了。说这钱花哪儿了？肯定都花医院了，所以现在的增量里，除了刚才您说的原因，我觉得最主要的原因是我们的医保覆盖得越来越好，所以量越来越大了。
何继明：
讲得有道理，确实是就医的人该看病的去看病了，但次均医疗费都在增长，没有预期的平衡。
主持人：
基本上低于CPI。
卓永清：
王院长画过三条曲线，三条曲线代表不同GDP医疗费用的增长，最早画了一条线6.7%，一条6.5%，一条到了百分之七点几。
我去医院，现在医院都说病人多、开刀的多、病床不够用，现在百姓都知道生病了要看病，看病了要去医院，那医保肯定受不了，两个月前我在一个医改论坛上就说希望立一个因地制宜的原则，北京百姓缴的医保费用和甘肃百姓缴的医保费肯定不一样吧，但北京的百姓用301走，甘肃的百姓也是用301走，每个地区医保的盘子都不一样。在小餐馆，2000块钱什么都可以吃到，但到五星级，2000块钱吃不到什么。所以要根据各省市地区不同的情况来制定合理的体系，该付多少钱就付多少钱，没有白吃的午餐，最低的保障要保障好，由国家基本药物买单，其它的由医保买单，让公立的、私立的进来。
何继明：
不管是在什么地区，他的病是一样的，那就应该制定相同的方案，该用什么药用什么药，可能服务设施会拉开距离，但在用药方面应该相差不多。
主持人：
我特想问，广州的保障水平是不是已经高于我们了？多少年前我还特别关注这件事儿，其实医保保得越好，当院长的越高兴，但现在操点儿闲心，说现在把晚期肿瘤、移植什么都包了，而且各地的保障水平还越来越有差距，国民福利待遇已经有差距了，咱们改革开放30多年经济持续发展，希望在我这辈子，甚至是永远、持续的发展，但似乎这也不是那么可能的事儿，什么时候发展稍微慢了，这可能就成为颠覆政府的政策了，把福利保障水平搞得那么那么高。
但我想说的是，其实我是同意的，14亿人用一个办法是不可能解决的，现在咱们谈，医疗讲公平性，不管我挣多少钱我也希望（享受到同样的医疗服务），咱讲的那是基本医疗，有人住七星级宾馆，大家没有意见，他自己有钱，他可以去弄，但在我们医院医保是24块钱，他一定要注单人间和双人间，在香港和新加坡，住单人间那是临死的人才能住，我们这成基本保障了。
何继明：
概念不一样，不可比，对于医疗保障，我们的目标是，就你地市的水平，该做什么治疗、该做什么检查，有一个规范。
主持人：
您讲的是全国各地区都一个标准？
何继明：
不是强调这个，而是现在你有这个药，他是这个病，不管在哪个地方都应该使用，要提高它的可及性，至于服务设施方面，是可以拉开差距的。
主持人：
现在有争论，将来就有希望，这个问题今天不会有结果的，王胜利处长，说句实话，上次会议上大家都集中向他提，今天没人给他提，所以待会儿请您讲一下关于药店的问题，还有一个问题，现在药品的民营供应商和（国营供应商），现在北大医院90%的供应商是由头十位供应商供应的，但你看看那头十位，基本都是咱国字号，我曾经想支持民营供应商，结果他进不了地方，得买个什么牌子再进来，我都看过那样的企业，药品拆了以后都能追踪，服务很好、价格也很好，但它就是挤不进来，所以药品物流下一步面临的问题到底怎么解法，刚才讲了药店的事，那百分之二三十归您管，下一步“十二五”的呢？
王胜利：
今天的主题还是比较切合嘛，深化药品流通制度改革，促进合理用药与优质安全，谈到的都是跟用药有关的制度，这里当然就跟流通有关了。
“药品流通”，我们仔细看了一下有关的法律法规，目前至少在药品管理法及其相关的法律制度中还没有这四个字，到底是个什么概念？刚才王院长说，我们商务部负责百分之二三十药品的消费总额，是指目前零售药店销售终端销售的药品，从商务部负责流通的管理角度讲，我们就是批发流通这块，关于医院药房是不是流通的范畴，很多人认为是，我们也认为是，但不是我们管，对不起。
另外我们也注意到，《药品管理法》关于药品经营企业，包括批发零售的一些规范，但对于医疗机构，药品管理方面的规定也没有相应的国家规范，都是医院自己做的，我们觉得应该从国家层面提出要求。
第三，今后药品的流通应该是一个全过程，医院这个终端还不止，应该包括发达的现代医药物流和连锁医院经营在内的全流通，要把这套做好，对于药店、医疗机构也好，首先要切断和他们直接的利益关系，特别是医院，作为一个医生来说，如果要看病，他应该追求什么？无非两点：一是看好了病、用好了药心里高兴。第二，如果他有了利益的念想，特别是药品的销售跟他有利益瓜葛的话，可能就会心术不正，如果他心术不正，就会追求那一个目标去了，这对于我们要求的什么安全、优质、合理根本不靠。
我认为医药分开肯定是必然的趋势，特别是西药，从传统来讲，中医中药从历史渊源来讲不利于分开，但是西医，包括西方的其它管理制度，医药必然分开，医师和药师有一种制衡，我们在民国初年引进西医，关于中西医的争论很大，引进西医以后一开始我们就是把医药合在一起，今后还是不是这样的趋势，我觉得应该考虑。
针对药品批发和零售，刚才有位提到了零售终端，零售终端应该和医疗机构一样享受医保报销费用，在那里购药享受同比例的报销，至少大家有一个选择，也有一种制衡。
关于批发，我们到县以下的药品批发企业里也看了，比较传统，比较落后，现在我们“十二五”规划里提到了要大力发展现代药品，网上，还有部领导、司领导关于这方面也有很多指示，前阵子在天坛医院还做了一个现场会，王院长在那儿，做得很好，但不好意思，没去你那儿开现场会。现在有很多药品批发企业把他们的现代物流管理方式方法直接引用到了医药，包括药品、药房，库存管理、定单，跟我们医院的系统对接，医生对药品了如指掌，药品销售的结构也了如指掌，我觉得这是构造全流通的好方法，我们下一步会进一步推动它发展。
主持人：
王处，您的绝大多数观点我基本赞同，有一点，关于合理用药的道德问题，刘国恩教授刚才用全国数据已经作了明确答复，但我想，廉政建设和合理机制的建设可能是两个问题，存在不存在那些现象？曾经有人问我，解决药品流通你希望有什么？我说，第一希望把药品流通行业里的400万人缩到40万；第二，制定药品价格，制定到什么程度？让企业和流通商连贿赂大夫的钱都没有。
也许这是理想状态，唯一一点不完全苟同的就是这点，刚才胜利处长已经提到中药了……
郑宏：
我插一句，经常和王处一起研究药物制度，他管流通嘛。
今天有两点想讲一下，一个是从药店流通的，基层零差率，很可能在“十二五”期间，基层零差率之后，药房就变成成本了，过去药房是收入，现在很多地方都在探讨，如何通过发展现代物流，使基层药房转变职能，比如今天有成都武侯区来的院长，在成都基层医院，现在药房企业直接进入到基层医院，患者自己取药，药房人员主要行使规范用药和处方监管，这和传统的药房不一样，也许会有新一轮发展。全国39万家药店，4万多家基层医疗机构，平均一家医疗机构面对七到八家药店，现在药店过剩，它完全可以为基层医疗药师服务提供帮助，如何探讨合理帮助，到了美国、欧洲很多地方，医生开方，到药店取药变成了习惯，中国为什么不能做到呢？这也是商务部在促进“十二五”规划中的一个问题。
第二个问题就是保基本，在基本药物制度开始的时候，政府提出保基本、强基层、建机制。什么叫保基本？卫生部开会时也在讨论，基本医疗到现在没有理清，什么叫基本医疗？我跟王院长经常讲，你们人民医院哪些是基本医疗，哪些是非基本，实际目前在医疗问题上确实存在基本医疗需求和非基本医疗需求，两种需求都必然面临着两种市场。
比如矿泉水，我经常讲，喝水是满足基本需要，但喝什么样的矿泉水就是不同层次的需求，现在您是管基本医疗保险，但确实，基本医疗保险和政府主导这条线是连一块儿的，如何发挥市场机制，把非基本的问题搞清楚，是不是像您说的，医疗里除了服务可以分出大致，在医药技术上不应该出现差别，应该公平提供？实际上事实中是不可能做到的，比如一个农民，他再有多高的愿望，政府希望给他提供多大的方便，他看病就医也不可能都跑到协和，跑到上海，还得在当地解决。一个阑尾炎手术，传统意义上用刀切除，现在阑尾炎还可以做内窥镜，可是一个内窥镜手术就是五六千块钱，在医院里碰到这种情况，他就想做内窥镜，基本医疗认为他只能做传统医疗，有的人说我宁可多付费，就要做内窥镜，那对不起了，阑尾炎是很简单的手术，我们当住院大夫的时候都要七八个阑尾炎手术啊，如何分清基本医疗和非基本医疗，在医疗应用上要分清楚，就像您讲的，天价医疗都把它纳进来，37万。
现在英国有一种致肺癌的药，500块钱一片，这药很管用，但要人人公平享有，现在我也很害怕，要把这药放入基本药物里，肯定要打个问号，但现在各地保障水平不一样。在基本和非基本的问题上，在纵向上，无论是药品遴选还是药品报销上，都存在基本和非基本的问题。
主持人：
现在是12：44，按要求是12：45结束，我想最后一个问题留给刘国恩，大家补充，抓紧时间。
王胜利：
我们“十二五”药品流通的规划发出来之后还是有一些专家非常认可，说是我们在出台的规划中第一个提出医药分开，落实医药分开的政策，关于基层推动医药分开，我们觉得基本上慢慢具备了，至少在零售药店比较多的社区，社区医疗机构的药房完全可以剥出来，这样政府就可以省心了，我们在政策上有共同语言，但是不是和其它的也有共同语言还不好讲，但我们在推动。
补充这点。
何继明：
我讲的天价药的问题有一点要注意，就是性价比，某种药确实一个疗程要花十几万，但肺癌的这个，如果他不用这个药就要用传统化疗手段来治疗，结果治疗成本比用这种药的成本更高，病人承受的痛苦更大，在这样的性价比（比较下），在药物经济学作为研究支持时，价格不是我们考虑的首要因素，是这个意思。
作为基本医疗这块，我们是非常尊重卫生部门制定的诊疗规范作为基础的，在就医地点选择上，如果得了某些病，只有协和才能治疗好，我建议他还是去协和治疗。是从这个角度。
郑宏：
对这个问题我也没有答案，不完全否定。
主持人：
何局应该来北京，中国医疗事业肯定会健康发展。
最后一个问题给国恩了。这样吧，我的问题特别明确，给大家一个期待，明年这个论坛重点是啥？提前预报一下，大家好有个期待。
刘国恩：
首先要感谢大家花几个小时坐在这儿，讨论这么多热点问题，特别要感谢在座七位嘉宾，来自全国不同的地方、不同的部门，在王杉院长的超级主持下，形成了这么广泛、热烈的互动，这是我们北大讲坛本身应该体现的，过去我们没有达到这个程度。
吃午饭的时间到了，必须吃饭加油，外面在下雨，光华早就考虑到这个问题了，我们是光华管理学院，小CASE，所以二楼有空中走廊，走过去，再下楼，地下室那边就是光华管理学院的餐厅，为大家备了便餐，不收费用。之后两点钟回来，还有非常精彩的节目，特别是压轴戏，我们请了全国公立医院改革的先行者，公立医院“管办分离”的三位管理领导到场，面对面跟您交流，午饭以后再见。
主持人：
谢谢各位嘉宾，谢谢各位参与，圆桌会议圆满成功。
专题讲座
主持：吴久鸿 中国药学会药物经济学专业委员会副主委、306医院药学部主任
主持人：
各位朋友、各位同道，大家下午好，上午时间非常紧迫，大家听了四个非常精彩的专题报告，还听了一场更加精彩、激烈的圆桌论坛，可能大家也觉得非常有兴趣，虽然思想的交锋不可能马上达成共识，但共识是我们共同追求的，这也是医改道路上要向前走的。
不多说，把时间留给讲者，下午第一个报告是来自亚盛药业的董事长杨大俊，他也是留美博士，是这个企业的研发老板，欢迎他给我们做报告，讲美国的药物政策、安全和创新机制，大家欢迎！
杨大俊：
非常感谢大会组织人刘教授给我机会跟大家分享美国新药的安全与创新机制，原来我是介绍美国整个审批的，后来和刘教授切磋后，大概的东西大家都知道，关键还是想探讨一下为什么美国在生物医药领域里领先于全世界，不管是在数量还是质量上达到全球领导者的地位。
有两个数字我想跟大家分享一下，美国FDA管了美国GDP的四分之一，甚至三分之一，美国食品与药品，除了农业部管的新鲜产品以外，药品里包括了所有的化妆品、医疗器械与保健品，所以它占美国GDP的比重是相当大的。美国FDA的局长要总统提名，国会通过，按照中国的说法，中国药监局的局长相当于副总理级的了。
这里先跟大家分享一下，新药的创制从开始到发现是一个很漫长的过程，美国辉瑞从最早发现到临床前开发，一直到生产、报批，临床分析、注册，再到最后成药，是一个很漫长的过程。
大家知道，总的概念是平均10到15年，要花10亿美元以上才能做出一个新药物。过去60年，以美国为主的研发机构总共开发了1200多种新药，其中有100多种是生物药，大概120个左右，生物药基本是近20年的事情，在整个新药产业链里，从原材料开始到生产、临床开发，作为新药来讲，最有价值的是其实是专利，如果没有专利，大家就不会去做这个投资。
但是在专利里，中午我们还和刘教授探讨了这个事情，虽然中国的专利数量很多，但质量却很差，如果按照真正的新药（全新原创的化学药或生物制剂）来算，中国过去60年只有三个半，比如青蒿素，从化学结构上真正得到世界认可的，总得来讲数量很少。
美国过去这么多年来投入很大，市场也很大，所以如果我们单纯和美国相比确实也很难比，因为美国在全世界生物医药市场上占了大概47%，目前大概也还有42-43%左右，按照IMS最新统计，中国排名第三，最多也就是占了10-15%的样子。
但如果从整个产业链来讲，过去十年的过程很漫长，生物医药的整个特点就是高风险、周期长、高投入，但一旦成功，它的回报率也很大，整个过程中最早发现主要是在大学和研究所做的，早期临床主要还是在各大中小型生物医药企业，后面的生产、市场开发主要是像辉瑞这种大的企业和公司。
从创新力的整个定位来讲，有一点很重要，就是创新基础，一定要有自己的特点和差异化，取向和定位，这是创新的基础，美国有一点是中国目前的现状很难比的，整个社会和政府投入在研发方面是很大的，美国NH一年投入的经费是300亿美元，这300亿美元的概念相当于把整个中国所有的国防费用加起来，可能都没办法跟NH比，再加上公司投入，大概是在1000亿美元以上。
这个过程中还有一点很重要，就是创新的相互关系，如果用一张三角图来讲，政府职能是监管，学术界和工业界，从工业界和政府的互动来讲，一方面是社会效益、经济效益，政府也要监管，制定政策法规，工业界和学术界主要是通过学术界提供研究工具，生物法典、人才、科学家，工业界把学术界研究的东西产业化，变成有用的产品，学术界和政府的投入主要是在研发投入、技术信息等方面，三角关系的焦点实际是公众和患者，从总投入来讲，最大的回报还是整个社会和病人生活质量的提高。
今天我要讲的是从FDA的角度是怎样达到监管，从而在创新期间发挥作用的。
从FDA的职能来讲，确实是一个矛盾重重的角色，一方面，它最重要的职责是要确保所有医药产品的安全性，但在另一方面，它也要促进创新，让美国民众能够“及时”得到“有效”的新产品（加引号的都是关键词），要确保安全，同时也要创新，药品能够及时传达到病人手里，给病人带来福利。
美国FDA和中国药监局有一点很大的不同，它的历史很长，最早成立是在1906年一个很小的实验室里，大概就是中国辛亥革命之前，因为几个重要里程碑事件导致它从管制、安全和有效，真正具有标志性的是从1962年开始，进行了立法，所有的药从药厂生产出来一定要有规范，这是1962年开始实行的。
我们开玩笑说，FDA养了将近一万名员工，大部分是有博士学位的，我们把整个北大和清华的博士都放到药监局还不够，其中药品的评估与研究中心，相当于中国药审中心的CDE就有2200名员工，另外还有1400名左右的稽查员，专门到全世界各地检查药品的生产和质量。
另外，他们的药审专家包括各个学科的专家，在中国来讲，因为历史的原因，多数是药学院毕业的，他们那边临床多过是做过临床医生的，相当一部分是在工业界待过，懂得化学生产、药理、毒理、法规及安全的。但他们从整个评审时间来讲，做完三期临床以后，报批生产和销售许可时花的时间平均也要16个月，因为中间还要检查NGP的生产力。
但从管制的影响来讲，回到我刚才讲的，从最早5000或10000个化学物里，大概会发现10个能够应用临床，经过一期、二期、三期批准进入市场的，大概只有1个，为什么过程那么长、要花那么多时间，也是有原因的。中国目前特别强调新药的创制，在新药、中药专项里也有很多新药，估计中国至少也要花10亿人民币，我看最近贝达（音）做了一个PE，花了八年时间，目前还没有PE下来。
为什么美国能够领导全球，在监管和创新上，其中最重要的一点就是保证专业化的人才队伍，大家看到，在FDA上根据每个监管功能分了八个部，这里面有“药物审批与研究部”，还有专门审批食物、营养、医疗器械、生物（包括兽医）、毒理和烟草，这些都是他监管的范围，因为有了这个专业化的队伍，它在整个人才组织里也是非常细致的，根据它的功能，比如新药，就包括了药学、生产、质控、生物统计、药理。上面的“转化科学”是最近几年加的，我们发现，FDA在创新领域不光要求别人，同时自己也在不断创新，所有的监管都是以科学为基础、为依据，同时不断根据时代的发展来创造新的组织和人才队伍。
另外，它的周期审核是按照治疗领域分布的，你看这里的每一个疾病，比如肿瘤里，分化药的、生物的、神经系统的、精神的、代谢疾病的，你看这里光是医学博士大概就有250个，只是在一个药审部门，整体是由一支非常雄厚的、专业的技术队伍做把关，因为做新药，如果你不懂新药、不懂科学、不懂各个部门，那就很难把关，这一点是很重要的基础。
再来看看中国药监局，记得四年前还是“十一五”时有人呼吁药审要改革，那时只有120个人，中国药审中心还不如人家大公司一个做法规的部门，整个加起来才120人，这是最新的，今年1月份改革之后的组织架构，在这之前整个药审中心分五部九室，虽然有不同的部门，但没有具体划分，这里至少有个进步，把化药分为一部二部，有药理毒理的，还有生物统计，单独把生物统计分出来，化药临床里分一部二部，化学药学的一部二部有个计划，把审批创新药和审批仿制药分出来。
但大家可以看到，这样的组织结构和人才队伍是远远不够的，120人，据说真正的专业人士只有不到100个，因为120人里还有很多行政人员，真正能够审核、懂审核的人确实非常非常少，如果用美国的标准，放大一百倍还不一定够。
第一，目前中国经过“十一五”和今年开始的“十二五”，每年申报上去的新药大概都有30多个，这些真正是新药，确实没有上过临床的新的化合物，虽然有的可能是强仿，但不管怎么说，中国在药监方面，人才队伍是远远不够的。
第二，我们看看美国药监局FDA怎样支持中小企业的创新。
这里我想分两部分讲，在具体批准之前有很多经费支持，批准之后又有很多优惠，大家知道，中小企业是创新的源泉，在FDA，如果它对中小企业的创新没有具体支持，中小企业很难生存，它创新的原动力也就没有了。批准之前的财政支持包括几个方面：孤儿药计划，处方药六部收费法，这些都会具体讲，美国于90年代通过，为了解决药监局人员不够，短缺，药厂等着、排队，时间太长，这对药厂来讲是很大的损失，比如降血脂的药，一年在全世界卖120亿美元，你耽误他一年，他的专利就少收一年，损失就是几十亿美元，所以对药厂来讲，他很愿意交一两百万的费用，让FDA多请一点审批人员。
另外是研究用药收费的减免，孤儿药在美国的定义是罕见病，发病率在20%以内，如果某一种病的发病率不到万分之十，总的病人在25万人以内，就可以进入孤儿药计划，得到优先审批，整个过程不会减少质量但可以缩短时间。
孤儿药计划的具体支持包括几个方面，第一个是税收的减免，如果你想做的药符合孤儿药，研发经费至少可以得到50%的税收减免；第二是处方药用户收费法和补充费用，每年FDA要根据它今年人工的成本来收取药厂额外的申请费用，这是今年批准的，从今年10月份开始到明年的医院申请费用，如果包括临床，大概要花180万美元申请费，如果不做临床，或者是普通申请，就比较少，另外还有产品费，平均FDA每年从各个药厂收起来的是1.2亿美元，大概不到FDA总体经费的20%，实际这对双方都是有利的，因为缩短了审批的时间，那就意味着它的产品能够多在市场上获利。
另外，FDA本身也会给孤儿药科研经费的支持，这一点我也想强调，中国药监部门是没有这个功能的，美国多数研发费是通过MH给的，但FDA自己也掌握一部分研发经费，根据他的需要给。另外会在产品上市后给它独家权力，7年时间，对一个新药如果有七年的保护，因为是孤儿药计划，花的经费比较少，七年保护还是不错的。
现在它获得了很大的社会效益和经济效益，1983年以前，从1973年到1982年只有10个新药用来治罕见病，非常少，我们上午讨论，不管是什么人，他得病之后都希望得到同样的治疗，但是有的病很少，药厂因为很多原因以前不开发，但对于一个人的生命来讲，他还是希望得到同样的治疗机会。
在美国来讲，根据MH的统计，大概有7000种罕见病，总共涉及2500万病人。1983年通过这个法律以后到去年，总共有2250个产品可以归类到其中，同时有360个产品获得了批准，平均每年批准10到12个，这是非常大的进步，立法之前十年只有10个，立法之后，10年就批准10个。
另外，在08年批准的上市药里面，38%，将近三分之一以上属于孤儿药的计划，说明“孤儿药”计划确确实实产生了很好的社会效益与经济效益。
另外我想讲FDA对于孤儿药的具体支持，每年有1600万经费专门用来支持孤儿药的临床开发，只有进入临床，FDA才支持，大概是一年40万，给4年，你可以看到，总共有47个药通过它的支持进入了市场，说明FDA在应用它所有的功能里，对创新的支持还是很大的。
总体的孤儿药计划是从1983年到2008年，因为在肿瘤药里有一个很大的特点，肿瘤是一个大范围的疾病，但具体分淋巴瘤或白血病，每个病种实际是很少的，孤儿药计划里得到批准最多的就是这一块，36%是抗肿瘤药，肿瘤是一个大疾病，但每个病种的发病率是很少的，所以，除了前五位、十位的肿瘤病以外，多数抗肿瘤药都可以划分到孤儿药里，得到FDA很多的支持。
另外，FDA对中小企业创新的支持，在它批准之后还有很多优惠和保证，刚才讲了对孤儿药的支持，另外，如果你的药属于新的化学结构，在专利保护以外它还另外给你五年（保护），还有一种，虽然没有专利保护，但药做出了新的临床用途，虽然没有专业保护，它也可以给你三年；还有一种是儿童用药，在专利之外，比如有的专利已经过期或没有了，做儿童的应用，可以给你6个月（保护）；还有180天对通用医药的保护；此外它还可以和美国专利局共同延长你的专利，最多延长五年，它对新药的创制确实采取了很多措施以保证新药创新的回报。
另外美国还有对中小企业的支持，美国中小企业定义是很宽的，500人以内都算中小企业，给的经费三分之一都是第一次申请，给最多的40%是在不到10个人的企业，它对中小企业的支持在各个部门都很大，美国对中小企业的支持和中国有些不一样，不是由科技部一个部门来管理，而是每个联邦部门都有，包括FDA，分两块：企业自己做研发的，占每个部门每年预算的2.6%；另一个是STTR，企业和学术单位之间合作，学术单位要完成40%的工作，那个占它预算的0.3%，两者加起来，每个职能部门都有3%的预算用来支持中小企业研发。这说明它对创新和中小企业的研发支持是很大的。
讲到新药开发里一个很重要的概念：关键路径，刚才讲了，新药从最早的开发、生产到应用、治疗，是一个很漫长的过程，这个过程中有一些关键步骤，关键路径，关键路径是杜邦公司在50年代提出来的，如果用一个通俗的比喻来讲是这样：刘教授今天召开这个会，有20个人到了北京机场，从北京机场到北大，这20个人会采取不同的路径过来，但决定这个会议能否开，不是最早到的那个人，而是最后到的那个人。所以最关键的这个人走什么路径、什么地方出了问题、什么地方堵了车，你要去解决这个关键路径，告诉他下次不要走三环二环，可以坐地铁。
FDA在03年时对整个新药审批做了一个梳理，发现整个审批时间太长，和药厂互动不够，所以后来它出了一个“关键路径行动计划”，药物从最早开发到批准，哪些是最关键的地方，和药厂互动有一点很重要，就是在你申报之前。比如我们和药监局打交道，每星期三下午它都有一个非正式会议，但并没有正式申报前的会议，美国这个“关键路径行动计划”就是可以在你上报之前跟他开个会，跟他讲我有什么问题，有什么不够的、要补充的，而且会议开完后它给你结论，是有效的，你按照它的要求做，比如要补充毒理，要做可行性分析六个月，然后做完再申报，他一定批。
在临床过程中还有做完二期以后的会议，通过这个会议来找到和药厂的关键路径所在，这样可以大大缩短申报的时间和麻烦，提高效率。
细节就不讲了，FDA会议的类别还有一点很大的不一样，每个会议都有具体时间，什么时间一定要回答，比如在美国报新药，30天一定要回答你，如果30天后他还没有回答你，31天时你就可以上临床，每一项都量化，管理上如果无量化那就很难，我们整天喊“创新创新”，如果只是把它当做一个口号，那就没什么意义。
时间关系没办法多讲细节，它在审批的信息管理、自己组织的绩效管理上都有一套新系统，否则以他一万人的组织，自己管理不善，那也是很难的。
最后我想讲，昨天我在飞机上看到一个报纸，新加坡《联合日报》评论中国“从中国制造到中国创造的升华”，创新应该不只是科技上新的发现，而应该是我们整个科学人文知识的突破，还有各种管理经营模式的创新，在我们和美国FDA打交道、学习的过程中，从我们自己来讲，除了刚才我讲到的人才队伍，还有很重要的一点是和业界、工业界、学术界的互动，通过这种互动来提高我们的科学监管水平，在保证安全的情况下真正做到创新。
我就讲到这里，谢谢大家。
主持人：
谢谢杨博士的报告，通过他的报告我们也能看到，中国对创新机制的支持，政府也好、社会也好，还有很多路要走。
下面请社保部社会保障研究所的董朝晖博士发言，他的发言是“中国药物经济学评价指南的应用与展望”。
董朝晖：
各位下午好！我汇报的题目是药物经济学评价的应用。
药物经济学这个词汇可以说是这轮医改中的热门话题，我们这本《药物经济学指南》就把药物经济学的研究过程做了规范，提出了更加明确的研究结果，如何表述，能够应用于哪些方面，同时在应用中有哪些局限性，讨论了这些问题。
但说实话，药物经济学的应用在我们国家好象还是停留在许多文件和一些理念中，所以我们今天的讨论主要是理念上的讨论，很少有实践证据，我们提了三个问题：
什么是药物经济学评价？我们的指南中做了规范。
药物经济学评价的结果在应用中能做什么？它的局限是什么，不能做什么？
还有一个问题是如何促进药物经济学研究结果的应用。
关于药物经济学的评价，讨论这个问题的话经常会看到这一点，对传统的药品市场来说，药品准入包括三个方面，质量、安全和效益，在全民医保的社会中，一个药品能不能得到医保肯定是很重要的，即使它经过了市场许可，但如果还是不能获得医保肯定的话，还是不行。
一个新药方案是不是合算，我们应该为新的治疗方案支付多少价格、多少费用，如果这个治疗方案被引入到医保报销目录之内，新药怎么定清单。最后，从公平和效率的角度出发，应该鼓励哪些人治疗清单，限制哪些人治疗清单。这些问题都会在预算评价和公平性评价里得到肯定。
从上面的这些问题可以得出一个核心理念，成本和产出的权衡，在药物经济评价中，成本包括四个方面，这在我们的指南中也已经讨论了，首先是直接的医疗成本，在整个治疗过程中的投入，包括药品投入、器材投入、检查医务人员的劳动等等，再就是直接的非医疗成本，有时治疗过程中花费了时间，交通费、陪护费，再就是间接成本，由于疾病死亡导致生产力损失，或者由于疾病请病假、休学，再就是隐性成本，指那些由疾病或治疗引起的痛苦、恐惧、紧张等。
产出在药物经济学中经常用三个方面的指标来表示，最简单的就是临床指标，吃了这个药以后血压降了多少，血糖降了多少，再就是效益指标，实际上它是用偏好来说的，我们在药物经济学中经常用一种办法测量，问一个受访者，带病情况下可以生活十年，那么你愿意在完全健康的情况下生活几年？这是对生命质量的时间权衡，两种方案，让受访者选择，表明他的偏好，根据受访者对偏好的选择，我们可以对不太健康的生命进行调整，变成完全健康的生命。
在药物经济学评价中，一个最高级的指标应该是效益指标，我们经常听到一个声音“健康是无价的”，实际上这个概念是非常主观的，完全可以测量出来，比如一个人感冒，用普通的方法治疗，可能需要2块钱，需要三天，但有了新药，需要花50块钱，但第二天感冒症状就好很多，这个人到底会选择原来2块钱的治疗方案还是50块钱的治疗方案，他会有所权衡，对低收入者来说，他会选择2块钱的，对于高收入者，工作经常要和客户打交道的，他可能会选择50块钱的治疗方案，这时健康价值和货币价值就测量出来了。
对成本和产出之间的权衡，药物经济学中有三种方法：平均每获得一个健康的产出需要多少钱？C1和O1假设表示新方案的成本和产出；C1和O0表示传统方案的成本和产出，两者相减，可以看出成本是不是节约了。
第二种评价方法，平均多获得一个单位产出需要多花多少钱？O1+O0表示的是相对于老方案，新方案增加的产出，C1-C0是相对老方案增加的成本；
再一个评价方法，假设产出差不多，钱就这么多，选用两种方案，哪个更加节约，最常用的是前面两种评价方法，但我们在评价中经常会看到这两种评价结构的矛盾，举个非常简单的例子：传统治疗方案中，如果使用A治疗方案能够获得一个生命质量，需要五万块钱，如果使用B治疗方案能够获得两个单位的生命质量，需要15万块钱。做简单评估，对A来说，每获得一个生命质量成本是1万，对B方案来说，每获得一个生命质量，成本是7.5万，乍一看，好象A方案更便宜，应该进入目录，B不应该进入，因为这是两个竞争性产品，但换一个思路来考虑，如果我们用A方案替代B方案，那么多花了10万块，但多增加了一个健康生命，10万块买一年的生命值不值得？可能在座的每一个人都会根据自己的收入来权衡，相当一部分人觉得是值得的，但也有一些低收入人会觉得10万块钱买一年的生命不值得。这说明，在药物经济学评价里没有一个标准结果，每个人对生命价值都有不同的偏好，他愿意支付的成本是不一样的。
实际上，通过对不同国家的比较就可以解释这个差别，英国临床研究院“多少钱购买一个生命质量是合算的？”英国的推荐是4.5万英镑；在美国大概是5万美元。乍一看觉得美国高于英国，但实际上因为文化不一样、生命质量保障不一样，导致英国人愿意为生命质量多花一些钱。
看中国的情况，可接受的成本为人均GDP的两到三倍，大概是7.2万人民币买一个生命质量在中国比较合算，我们国家地域贫富差距是很大的，拿上海和北京的情况反映，我们发现上海大概是将近20万人民币买一个生命质量合算，如果按人均GDP的两到三倍来折算；同样，在北京大概是17.5万人民币，也是合算的。
这说明了什么？刚才我们说的这个，10万块钱买一个生命质量单位，在我们国家不同的地区有不同的情况，在北京地区合算，但在中部地区不一定合算，在西部地区更不合算。
对成本和产出的评价，药物经济学评价指南提出了一个规范性评价，现在有30多个国家和地区都制定了药物经济学评价指南，并且，看括号里的数字我们可以发现，相当一部分国家近几年内对它的《药物经济学评价指南》进行了修订，大致可以体验出，药物经济学的发展是相当快的，最近五年它在技术上、标准上有了一些进步，所以很多国家都对他们的指南进行了修订。
在我们国家，06年已经有了第一本药物经济学指南，由于当时我国刚刚引入药物经济学的概念，当时的指南从结构、技术上来说也比较粗糙，08年以后在北大医药经济研究中心和中国医药学会的合作下重新修订了一版，现在我们拿到的是2011年4月份的新版。
在这个指南中列出了一个工作规范的清单，九个方面，我们可以看一下，研究问题的确定、研究设定、怎么测算成本、测算成本中要注意哪些问题、健康产出如何测量、东西方法的差异性、公平性、预算影响等，指南如何应用？在我们的《前言》中已经写了，两个方面：药物经济学评价根据指南来做研究课题，可以提高整个研究的质量和规范性；再就是卫生相关决策部门的决策者，决策者可以根据指南的相关要求对评估企业递交的药物经济学报告进行质量上的考核。
药物经济学在医药政策中的应用，我们国家很多文件都已经说明了，包括09年4月份的新医改方案提出，药品定价应该引入药物经济学研究；2009年8月份的《国家基本药物目录管理办法》也提出了对基本药物的遴选要引入药物经济学的方法；2009年8月份，国家基本医疗保险目录修订时也提出了要参照药物经济学的原则；2010年6月份的药品价格管理办法中，也提出了要参照药物经济学的评价。
如果看前面几个文件，我们脑子里会形成一个印象：药物经济学是不是被政府管制的？因为前面这些文件不是定价就是目录遴选，都是管制上的东西，我个人认为，药物经济学评价在两个方面，如果为管制服务，那么应该是为管制的科学化，同时也是为医药企业的市场竞争创造更加公平的环境。
首先，如果药品是按照健康产出来定价的话，那么就会激励企业以健康产出为导向研发产品；
其次，在药物经济学评价来讲，它的评价指标是标准化的，可以引导同类产品，甚至是不同类别的药品进行竞争，因为我们的考评指标都是健康产出，在这个平台上，有不同功效的药品，比如心血管药品和扩管药品进行对照，相互评价哪个更有效果。
再次，在药物经济学评价中，价格干预更加透明，企业面临的政策风险降低了。
在这里我列出了欧盟五个国家2007年前后政府对价格干预的方法，我们可以看到，07年以前，药品直接降价是一个很重要的政策，但07年以后这个措施逐渐被淘汰，就是由于药物经济学的大量引用，监管部门可以动作替代药品之间的价格比较、国际参考定价和药品使用量价格协议对药品价格进行管制，没有必要直接通过药品降价的方法（进行管制）。
反过来我们要说，药物经济学不能做什么呢？刚才说了，药物经济学的评价是成本和效益的评价，但效益是谁的效益？药物经济学研究是专家做的，很可能是专家的效益，专家的效益怎么来？他是通过对社会的观察，所以我认为，在标准药物经济学研究中，专家的效益基本可以等同于社会的平均效益，因为专家的效益是通过对社会平均效益的观察得到的。但我认为，社会的平均效益不能等于每个社会成员的平均效益，刚才已经看到了，在不同的文化背景下，不同国家对生命价值（的偏好）是不一样的，不同的生命群体所认为的生命价值也不一样，所以药物经济学的研究成果不能代表所有社会成员的偏好，只能代表社会成员的平均偏好。
这也提醒我们，药物经济学评价在使用时，在各个领域是不一饮的，在公共领域它可以成为政府采购、支付的直接依据，比如在医保报销目录、医保采购目录方面、政府采购方面；但在市场领域，药物经济学结果只能为医生和患者提供用药参考，并不是强制性措施。
在基层医疗机构我们使用非基本药物合是否合适还是一个问题。我认为在富裕地区和贫困地区，他们对基本药物的选择不一样，贫困人群在经济受限的情况下，可能会在政府资助下使用基本药物，但富裕人群完全可以使用费基本药物。还有对医保目录的使用，对政府采购、非基本药物的使用，即使你采用了最科学的办法来对药品进行遴选，但也不能排斥其他人使用其他的药品，因为每个人对健康的偏好不一样，对药品的效益也不一样。
在这里我定出了一些促进药物经济学成果应用的政策措施，我认为，促进药物经济学应用不只是加强药物经济学研究，最重要的还是机制、体制上的调整，使每个利益相关者对对药品的成本和产出进行权衡，比如，药品的生产标准是不是跟国际接轨，如果没有这一条，那么在药物经济学评价中可能会评价出不同的东西，名称可能一样，但如果生产的东西不同，就会评价出不同的东西，这时候药物经济学评价就不能替代药品的生产标准。
还有一点，是不是应该按健康产出来定价，而不是按成本定价，这样可以促使厂家致力于提高产品的质量，否则他可能都会把心思花在虚报成本上。
再就是建立医保和药品供应之间的谈判机制，即使政府定价过高，我们也可以通过谈判机制把价格拉下来。
其次是改革负债，提高医疗机构的成本，有了这条，医疗机构才会对药品健康产出成本，这样才有可能在临床得到应用。
最后是加强对信息的披露，让医务人员和患者在选择药品时自己对药品的质量和信息进行权衡，如果我们再给出药物经济学的成本信息，那么医务人员和患者就能作出更好的选择。
我汇报到这里，谢谢。
主持人：
大家可能注意到了，这本指南的工作人员里，小董是重要成员，当然还有其他工作人员。这本册子中，刘老师近年来做了很多工作，小董也是04到06年的第一批，评价工作这几年都在做，也是在前辈的工作基础上向前推进。
上午论坛结束时说到了关于药物政策的问题，今天刘老师把药物政策延伸到了四个方向：可及性、可持续性的问题，不光要安全有效，还要经济合理，这些都是值得国家认真思考的，其实只有好的政策，我们才有好的方向，如果政策不清晰，可能我们的工作就很难开展。
我的主持到这里，下面把主持交给刘老师。
（特邀专题）
刘国恩：
在09年4月国家颁布的国家医疗体制改革方案里，我们确定的近三年五项重点改革，其中包括公立医院改革，大家也非常清楚，也许09年开始把公立医院改革放在第五点，也就隐含着这个工作是最艰巨的。
走到今天，平心而论，五个方面工作进展的步伐，公立医院的改革在预期当中。在公立医院改革工作中，其中一个非常核心、广为社会和政府讨论的问题：即公立医院几十年来由于传统体制的约束，卫生行政部门既负责监管，又在很大程度上直接参与了医疗服务机构经办经营的过程，在计划经济时它有一定发展阶段的客观必要性，中国已经进入到了转型期，我们从完全的计划经济进入到社会主义市场经济，根据十七大报告里谈到的，这个步伐不仅不能减缓，还要持续加强加快。
所以，医疗服务机构的监管和经办过程中，政府究竟应该扮演什么样的角色，是我们今天面临的非常大的挑战。这个挑战是全球性的，温家宝总理说的，这是一个全球性的难题，但我们毫不退缩。在我们面临的挑战过程中，全国公立医院有些步伐迈的快一些，今天我们为大家请来了三个步伐相对迈得比较快的公立医院管理层代表：成都市医院管理局代表，鞍山市医院管理局代表、北京市医院管理局代表。
现在我们把三位中国医疗管理局的管理者，医管管办分离先行者的三位代表请到台上，有请三位就座。
我给大家做一个介绍，如果以时间顺序来说，成都医管局是第一个成立的，医管局的局长由于特殊的工作安排，所以全权委托他的同事何杰副局长从成都专程赶来参加今天下午的特邀论坛；
第二位是鞍山市的仲伟海局长，他以前是我们鞍山市卫生局党委书记，直接调任与卫生局完全独立平行的医管局局长，第一任局长。
第三位是我们北京市上周刚刚成立的医管局副局长，毛羽局长，欢迎，他以前也在医院干过，大家以热烈地掌声欢迎三位局长。
我先给三位局长每个人两到三分钟讲一下他们的经历，他们现在的角色以及他们在这个过程中的体会，便于大家以2到3分钟写条子，因为你们的问题要有针对性，我们的特邀题目是“与医管局长面对面”，你们基本找不到这种机会，和三位中国管办分离的医管局局长坐在这里面对面地谈话，请你们抓紧时间思考。
现在请三位局长各自做两到三分钟的介绍和表述。
何杰：
各位领导、各位同仁，下午好。
我是来自成都市医院管理局的，和毛局长一样，我本人是外科医生出身，也当过十年院长，去年当了医管局副局长。
我们成都市医管局去年1月5号正式挂牌，医管局比较小，编制只有12人，我们把原来卫生局对我们成都市20个市级公立医院的人、财、物划归成都市医管局管理，行使了政府出资人的角色，对我们医院的投融资管理、医院业绩管理考核以及院长任命等行使权力。
比较特殊的是，我们这个医院管理局应该算是一个另类，也就是，刚刚成立之初就被卫生部领导点了名，我们医管局跟卫生局完全是分开的，在当时的形势下是第一个，我们挂牌是在国资委，因为涉及到机构改革，成立新的机构估计比较困难，所以我们就“借壳上市”，挂牌在国资委，因为我们和卫生局是平行的，而且我们和卫生局的分管市长不同了，是由我们的常务副市长直接管，可能在这方面算是另类吧。
简单介绍这么一点点，回头有什么问题，作为朋友，可以具体进行研讨。
仲伟海：
大家好，我是辽宁省鞍山市，我们叫“公立医院管理局”，我叫仲伟海。
我们成立公立医院管理局方案是在4月份，辽宁省应该说是“被迫成立”，4月份出台方案，6月9号正式接牌开始运行，给我们的职责也是以出资人的身份履行政府办医的职责，主要职能是四大块：一是医疗运行质量和效率监管；二是资产和财务运行的监管；三是人力资源和绩效监管；四是改革发展的协调，主要是这四个大职能；给我们的定位是：鞍山市政府直属正局级事业单位。我本人不是学医疗卫生出身，是学工的，经历了十年国企改革，又经历了八年政府审批制度的改革，政府公开办事大厅，很多省市都做了这项工作，我是08年调任卫生局任党委书记的，今年4月份调任医管局局长。
就介绍这些。谢谢。
毛羽：
大家下午好，北京市医管局是这三个医管局里成立最晚的、最年轻，今年7月28号刚刚成立。
医管局从形式上是属于卫生局管理的行政部门，卫生局的局长兼任局长，我作为卫生局副局长同时兼任医管局副局长，对市直属的22家三级医院进行管理，简单来说就是管人、管事、管资产。
医管局总共有9个处，60个公务员编，同时还有10个监事会成员，监事会成员是专职的。
这个工作因为刚成立，所以有大量工作正在筹备中，包括其他的副局长、处长及人员，工作思路有了，但具体工作还没有实施，所以我们也想借这个机会和其他局的同志们切磋一下，便于北京市医管局今后开展工作。
谢谢。
主持人：
近水楼台，我先提一个问题，作为医院管理局，完全独立或者说相对独立于卫生行政部门的新机构，我这个问题可能是大多数人，特别是来自于卫生行政部门的人的普遍问题，不一定是我自己的观点：
你觉得公立医院改革非要走管办分离这一步吗？不走不行？走了这一步比没有走有什么大的优势？尤其是前两任局长时间经历的长一点，非走不可吗？如果答案是肯定的，请给我们说说，走了这一步以后和以前最大的不同、最大的优势是什么？
控制在两三分钟以内。
何杰，你应该是最有体会的。
何杰：
我们成立医管局，的确是第一个完全和卫生局分开的，所以从去年到今天，我们遇到了很多这个问题，包括前天一个记者盯着我问，“你一定得回答这个问题。”我自己还是采取了一点迂回战术，不直接回答，我说，不管在哪儿，真正对公立医院改革有好处，能够真正行使医院管理局职责，能够对医院有帮助的，不管是分还是合，都可以。我想，这是我回答的第一点态度。不管是卫生局管还是我们现在这样管，都可以，只要对医院发展、对人民群众医疗服务有益的事情，我都支持。
第二点是我的体会，我们成都市医院管理局成立一年半以来，感觉比我以前当院长……当了十几年医生，又当了十年院长，卫生局管了我二十多年，应该还是有感受的。
管办分开以后对卫生局有个好处，第一个好处就是卫生局的公平性能够很好地体现了，以前卫生局对我们市属的医院，肯定是胳膊肘往内拐，自己人，什么都好商量，有好处首先给自己医院，一级检查，包括吴院长能够体会到，卫生局同志对市属医院的态度要好得多，对他严格得多，但现在他们比较公正，记得搞质量检查时，以前我们市级医院有问题，都会说“何院长，你过来，你这儿有点问题，下来要整改一下。”但如果是吴院长那儿，立马全市通报。这是以前的情况。
到去年成立医管局之后，我们卫生局在市属医院检查时照样把记者、媒体、摄像机全部带上，就不像以前“回头再说”了，现在是立马向下，有了公正性，还有在一些项目安排、任务安排上，更公正了，我想这对卫生局市比较好的，有了公正性，以后在规划上体现出了公正性，真正体现出了行业管理者的职责。
第二，从卫生局自己的职责来说，本身就没有办医院的职责，也就是说，这么多年它就习惯管过来了，虽然名不正言不顺，反正就这么管过来了，卫生局真正一理职责，它没有管医院的职责，什么是它要管的？由于职责不明而使它精力不集中，往往卫生局管医院就是一个处，其它处管得相对比较少一点，现在卫生局可以把精力分出来更好地进行管理。这是从卫生局角度来说的。
从医管局的角度来说，因为我们专心管理医院，职责很明确，就是办医院，所以我们就一心一意为医院谋福利，医院自己也感觉不一样，我们对它的关心，它觉得至少在政府这一级对公立医院管理的关心、力度很大，具体的例子就不举了。
而从医院角度来体会，一个，卫生局不管他们，对他们不那么偏袒时，反而促使了我们的医院自己加强管理，不管是在医疗质量还是医疗服务方面，比以前更加精心，倒过来促进了它的技术、质量提高得更好。一个囊肿，如果不切开、不引流，它会溃烂得更厉害，甚至会引起休克；我们及时发现囊肿，引流了，对治病就更好。对孩子太溺爱了反而不好，所以对医院自身是有好处的。
倒过来说，现在医院不是有了两个婆婆，开始担心卫生局要管、医管局要管，那就不得了了，到底讨好哪边？现在倒过来我们发现一个孩子有两个妈，两个都宠他，都关心他，反而他的好处更多了，我现在发现不是院长要讨好医管局、卫生局局长，反而是医管局局长更讨好我们的院长，为什么？就这么一个孩子，咱们得争夺他的好感。
目前来说，管办分开之后，至少医院整体觉得好处比以前多一点。不知道说清楚没有，简单说一下，谢谢。
主持人：
谢谢何局长。我本来想问他，很多人担心，多了个医管局就多了一个婆婆，他已经想到并回答了，成都市医管局是中国第一个“吃螃蟹”的人，他们的经验，不管是正面的还是负面的，都值得我们借鉴。它作为和卫生局完全独立平行的行政机构是第一个，上海申康还不是完全平行的，成都市医管局是第一个。
仲书记，你经历过两个部门，都是第一把手，你觉得非要这么做的优势在哪？我想你的体会还是比较深刻的，哪都是当官，谈谈心里话吧。
仲伟海：
我觉得是这样，分开的好处刚才何局说了。
对于现在的我来说，对于医院的微观管理上，我们的责任明确了。第二是力量集中，原来卫生局想管，但没有精力那么具体地管医院，这造成了医院负盈不负亏。、
三个多月了，我有一个体会，你的问题我不知道怎么答，但我的体会是，如果光分卫生局那点儿事儿，没啥意义，要分就都分，涉及到医保有收支分开的问题，财政补偿也有财政分开的问题，人事管理也得分，这时候医院投资人的地位明确了，包括国资委，医院机构应该承担的职责和发挥的义务也明确了。
我的工作重点里其中有一个内容，要在争取医院发展的外部环境上有所突破，包括财政补偿机制，这些都不是医管局说的，还得去跟部门协调，所以我觉得从这点意义上说，还没分清，还应该进一步分。
谢谢。
主持人：
仲书记，现在应该叫仲局长，他说要么别分，要么就彻底分，财、权、物到人、权、物，到责、权、物，全部拿过来，这也和很多彻底的改革者的思想一脉相承。
这个问题就由毛局长回答吧，问题很尖锐，不要分得不彻底，这里有个问题就是写给毛局的：
你认为，同在卫生局里，有必要再成立该局吗？
和仲书记的问题有点像，不怎么彻底的分，有必要吗？还不如成立一个处得了。如何分，分到什么程度也不是我们决定的，但他被推到了前台，那就请他回答一下。
毛羽：
这个问题问了我很多遍了，刚才的意思可能没有说清楚，它是在卫生局管理下的医管局，管人管事管资产，在这一点上它的任务值得说清楚，卫生局以前直属的22家三级甲等医院从此不再管干部，不再管机构，也不再管医院具体的经营问题、发展问题，完全移交给医管局。
在这点来看，我认为它不论是在卫生局还是在医管局，只要它的职责清楚、定位明确，管办分离就是清楚的，因为他管的事情卫生局不再管，怎么能不清楚呢？
另外我想回答一下刘教授的第一个问题，需要不需要成立医管局，要回答这个问题就两方面，第一，我们公立医院现在发展最大的瓶颈在哪？我觉得是在管理上，我们的硬件发展、规模发展、技术发展跟国外的欧美国家差不多，缺的就是管理。
第二，我们现在的卫生局管医院管了多少？管得科学吗？管得合理吗？不合理，也不科学，所以从需求来说、从政府的责任来讲，都需要加强，在这方面，以前卫生局为什么没做到位呢？没有这个编制具体做一些细节的对医院的管理，所以让公立医院管理出现了“粗放型管理”，我们公立医院的发展和政府的需求出现了一点偏差，必须要成立一个组织专门去管理，因为这是国有资产，必须要让它得到应有的效果，这还不是简单在卫生局里找几个人就能做好的事情，改革实际是人的观念转变的过程，是一个长期的过程，在改革过程中会出现很多问题，需要的不是一两个人，而是需要一个团队来解决，所以我觉得医管局的成立是有必要的。第二，它在哪儿，大家不必特别介意，介意它的职责分得清不清楚，不清楚，走得再远，它也仍然没有分开。
这是我的观点。
主持人：
这边有个问题：三地的差别在于向市长汇报还是向局长汇报。
还有一个问题：如果没有大量的民营医院出现，监管对象都一样，这样的分法又有何价值。
当然这个问题可能和你们的业务范围不一样，你先回答。
毛羽：
北京市医管局的工作直接向主管市长汇报，和这方面讲，它和卫生局是平行的，组织管理上，它有这样一个卫生局和医管局的组织关系。
我给大家介绍一个情况，北京现在有医疗机构6700多所，这里面85%左右是民营的，但规模不大，民营医院居多，公立医院占了百分之十几，不到二十，但公立医院的服务量占了北京总量的大概90%，从这点看，北京在一定程度上已经具有了竞争的规模，但实际上因为民营机构偏小，有的医疗机构没有床，是诊所，所以下一步北京市还打算继续放宽民营机构进入医疗行业的门槛，放宽以后，希望有些大的民营机构进来办医疗，这样有规模的医疗机构能够形成良性竞争，所以如果现在公立医院不改，若干年以后就不一定有优势了。
所以我觉得，管理工作要往前走，同时市场要放开，加强管理和加强竞争，两方面同时做。
主持人：
干脆你接着再回答一个问题，打心眼儿里说，市场放得越开，对公立医院竞争挑战越大，从长远来看你觉得对你有利还是没有利益，希望保守一点、强势一点吗？如果你能改变这个进程，希望它开得更快还是开得更慢？
毛羽：
我个人讲，因为我当过院长，也当过医生，学过管理，经历比较广。
从我当院长的经历，我是希望有比较多的民营机构进来的，因为没有竞争，很多东西没有办法定，比如说，前一阶段台湾的长庚要到北京建医院，大概5000张床，这个消息传出以后，其实对北京医疗行业振动还是比较大的，当然这是消息，最后没有形成。
听到这个消息，医生欢欣鼓舞，因为觉得自己的作用和待遇会有很大提高。另外管理者觉得狼来了，他们来了以后如果好医生被挖走了，我们公立医院怎么办呢？还怎么运行？这是管理者的想法。
那时候我是院长，我是希望他进来的，为什么我希望他进来呢？因为我知道我们的物价现在没法儿涨，医务人员的待遇没法儿提高，大家都是这样，有一个台塑的长庚医院进来，他把待遇批下来，形成竞争，我要留住人就可以要求提高医务人员的待遇，他们拼的是服务，我们也提高服务，我们凭什么怕他？你没能耐，人肯定要走，没有政策，走是应该的，不应该说不变的是政策，不改的是管理，单纯地把门关起来，能发展吗？这是我当院长的想法。
当然到了现在，我觉得在一定程度之内不是无序放宽，仍然是良性的竞争，刚才我给大家说了数据，6000多个，不少了，为什么没有形成强有力的竞争态势呢？民营机构的规模很小。所以我觉得，我们现在放门槛并不是什么都好，我们希望有实力，就像长庚集团那样大的投资、有规模的医疗机构进来，这可能是件好事。
主持人：
另外两位怎么想的？
仲伟海：
我们医管局也是直接向分管卫生的朱市长汇报。
关于第二个问题，我们鞍山的情况有点特殊，我们鞍山市有一个大企业，鞍钢，鞍山市也是因为鞍钢兴起来的，在05年以前，我们鞍山市有两套保险体系，两套医疗资源，总体上鞍山的医疗资源相对过剩，从08年改制开始，初具雏形，整合也已经进入到了结束的状态，我们鞍山要想增加竞争性，开放医疗市场，所以采取了两个方式：一是吸引优质资源进入鞍山，提高鞍山的服务能力；二是吸引社会资本投资鞍山，参与现有公立医院的改制，无论是采取托管、兼并、入股，各种形式都可以参加公立医院改制。
到现在为止，我们通过吸引优质资源，已经把在沈阳的中国医科大学附属医院吸引到了我们鞍山，办了一个鞍山医院，今年4月份正式运行，医大进入鞍山以后，“鲶鱼效应”，或者说不是鲶鱼，而是狼来了，狮来了效应，对原来运行比较好，沾沾自喜的公立医院冲击是相当大的，有危机感，他们研究自我发展，研究科系建设的劲头比我们让他干的劲头大得多。
我们正在谈的是辽宁中医中药大学，要把我们市的中医院收编为它的附属第五医院。我们通过这种形式提升了我们市里的医疗水平，我们鞍山市距沈阳100公里，鞍山的老百姓通过这种资源整合，在鞍山就能看上中国医大专家的门诊。
第二个是吸引社会资本参与攻坚改革，我们鞍山市委市政府在改革上非常大度，提出一个口号“不求所有，只求所干”，靓女先嫁，只要能提升我们的能力，提升我们的水平，无论采取什么方式，都可以结合，现在我们有四所比较大的医院，包括肿瘤医院，正在跟一些社会资本，包括香港的、内地的一些社会资本谈，
这些体制上的变化必然促进公立医院原有公立医院机制的变化，我想这种竞争最终受益的是老百姓，也可能过三年，我这个公立医院管理局局长就没有必要存在了。
谢谢。
主持人：
在说之前我顺便回答一个问题，很有针对性的问题，一会儿毛局可以再接过去说。
医管局如果把医院的人、财、物全管了，医院院长还管什么？和普通医生还有差距吗？医院院长经营，他的职责范畴在哪？
何杰：
第一个问题我前面已经说了，管我们的市长是我们的常务副市长，比以前的级别还高了一点点。
应该这样说，包括我们肖局也一样，当院长的时候，民营医院进来对我们是激励，如果自己的医院都搞不好，就别怪人家民营医院，我当时的态度，包括我当院长时手下曾经也有一些主任被民营医院拉走了，但我也想开了，公立医院还有一个职责，就是为整个社会医疗体系培养人才，民营医院的人才哪儿来？就是公立医院，我们就是他们的摇篮，包括西方，或者香港，香港公立医院的医生到了一定程度觉得自己有水平了，钱赚的不够时他就会去民营医院，对这点我们要想通。
包括现在我去了医管局，也是这样的态度，非常欢迎社会资本投资。在选择社会资本时一定抱着一种态度，引进社会资本的目的是什么？提高我们的水平，提升我们的服务量，而不是盲目完成政治任务那样，今天改个制，明天就成功了，而是为了我们的医疗水平得到发展、医院增加，所以在我当院长的时候，对这个事情是积极欢迎的。
主持人：
还有一个问题也是相关的，医管局成立了以后，都是对所在城市的公立医院实行更有效的管理。
现在有个问题：民营医疗机构谁来管呢？
不知道三位局长是怎么想的？他们是不是无主了？还是你们医管局也代着管一管？
毛羽：
谢谢。实际上北京市医管局的职责是管人管事管资产，它的核心思想是将公立医院，医管局决策、执行和监督，三者相对独立，但又有一定的联系。
医管局管人管事管资产，管的是大事，管的是领导班子成员，不管具体经营，管大事是什么？医院五年发展规划、年度发展计划、医院的发展方向、医院重点学科的提出，另外就是拿医院的所有资产出去投资，规模的扩张、新楼的建设以及大型设备的添置，这是医院决定的，医院的院长、行政领导班子是执行层，一旦年度预算批了以后，他是执行者，这方面医管局不管，我剩下的就是管监督了，监事会成员下去就是监督管理，所以在这点上，不会越权替医院院长行使。
第二，民营机构和北京市其它公立医院，因为北京有66家三级以上的医院，我只是管22家，其它的医院确实医管局不管，公立医院我不管，私立医院我也不管，但私立医院的董事会在某种程度上可能和医管局相同。另外，这些医院我想都有自己的管理上级，不会没有人管。
为什么北京要走出这一步呢？北京22家医院，医务人员3000多人，固定资产200多亿，它发挥的作用和影响还是比较大的，医疗改革是很复杂的事，凭着一个个医院领导班子的理解去做，不如我们联合起来做，毕竟联合起来，由医管局带领大家一块儿做，我觉得能少走弯路，而且在北京的地面上，虽然我只管22家，是66家的三分之一，但我想一些成功经验会被其它医院所借鉴，起到带动作用。
主持人：
谢谢。条儿很多，我得总结。
现在有几个问题提出来，到目前为止有些城市改了，有些城市改的比较少，有些城市刚刚开始，就你们目前所知道的情况来看，医管局成立以后，老百姓看病贵、看病难，在一些具体指标上有没有改善？改善的程度是不是比没改之前好？北京市医管局刚刚成立，你的预期是什么？成都市运行一年多下来，有些什么感觉？
何杰：
作为我们来说，医管局主要就是两个职责，一个职责就是为公立医院服务，一个职责是营造比较好的政策，便于他们发展。
另外，在其他部门，包括前面也谈到的社保、财政、物价方面进行协调，这是我们服务的方面；还有一个方面就是我们对医院的监管和考核，结合前面谈到的，我们成都市医管局比较小，所以我们的模式可能和北京、香港不一样，重在发挥医院的作用，发挥院长的作用。
本来成都的情况很特殊，我们的资源在成都不算特别好，因为我们是中国最大的航空母舰华西医院，只能通过我们内部协调，充分发挥医院的作用，而作为我们的角度，就是对他们指标的考核，完成的情况，通过目标管理来完成我们的监管作用。
一开始作为成都医管局我们提出的目标，也是我们的宗旨是三个方面：一方面，如何使我们的医疗服务让老百姓服务；第二，在改革中让我们的医务人员满意。第三，在两者满意的情况下，让我们成都市的市属公立医院能有持续的、良性的发展。
这三部分如果达到，我们的医改基本就成功了。所以一开始我们在对医院的考核目标上，其中一个很重要的目标就是让老百姓满意的目标，很重要的两个费用，门诊的入院费用和出院病人的离院费用。
刚才王杉院长介绍时说了，在CPI上涨的情况下我们的门诊费用得到了控制，是下降的，我们的住院病人离院费用没有增长，而且这个结果应该是通过四川省统计局民调中心作为第三方调查统计得出的结果，成都市老百姓对公立医院的满意度达到了78.4%，而同期我们四川省媒体又做了一个调查，调查出来的满意度大概也接近80%。
总的来说，老百姓对公立医院物价的满意度是82%点几，通过种种措施的实施，病人费用的上涨是得到控制的，这一年初步见了成效，而今年上半年也是这样，整个门诊病人大大增加，而且现在我们的门诊费用、离院费用增加只有百分之零点几，不到百分之一，和去年同期比较，增加控制得比较好，离院费用下降了大概一个点，全局大概控制在40%左右。
主持人：
另外两位对未来有没有具体预期？
仲伟海：
我们医管局成立以后做了几项工作，其中一项工作，第三方国家统计局成立调查队给我们搞了一个“患者满意度调查”，我想，这个结果是我工作一年以后，明年再搞调查时的基数。
资产我也做了统计，正好赶在新的财务制度应用，我接到手时老百姓是什么满意度，资产是什么状态；第三个指标就是医务人员的认同度。我想，这三个指标应该是公立医院管理局的职责，患者满不满意、国有资产是什么状况，职工的参与度、认同度和归属感是什么状态，这是医管局的宏观指标。
在这三个宏观指标的基础上，医院可能还有医疗安全、医疗质量、费用成本控制的指标，从宏观角度来讲就是这些。
主持人：
仲局长像一位学者，做之前就想好我要先把现在的指标搜集起来，明年才能谈谈这一年有没有故事讲下去，这是学者想的事情啊。
毛局，你有没有什么预期？
毛羽：
看病难、看病贵是很复杂的问题，产生的原因有很多很多，所以我觉得把解决看病难、看病贵寄希望于医管局也不现实，但医管局一定要出效率，出来的效率反映在病人看病的过程中，我想，从我们加强管理后病人看病更加容易、更加方便，这部分可以看出来。
第二，通过我们进一步规范治疗，比如加强医疗费用预付制度的改革，这些会使均次病人的发病有所下降，在看病费用进一步减少上，成立医管局一段时间后是可以这么做的，但真正解决看病难、看病贵的问题恐怕要从价格、药品流通、法律、医疗网络建立是否完善、基层能力是否强等很多方面来看。
主持人：
因为时间关系，我还有最后一个问题，很短，现在在国务院副总理李克强总理的领导下，国务院医疗体制改革领导小组正在组织制定“十二五”医改专业规划，其中一个非常非常核心的问题就是如何在未来的几年加大推进公立医院改革的步伐，三位是公立医院改革的先行者，如果医改领导小组要征求医院院长和医管局长的建议，如果只提一个建议，你觉得后面这几年要比前三年走得好一点，最最重要的建议是什么？
何杰：
公立医院改革很重要的问题其实是运行机制问题，包括体制改革，体制改革的目的是为了更加有效率，所以我想真正使公立医院见到成效时就是这一天，医院的独立法人治理结构，如果它真的起到效果，整个效益就会出来。
主持人：
仲局长，你最重要的建议是什么？
仲伟海：
我觉得应该让公立医院回归它的职能，我想，不能让公立医院作为公益性的主体，公立医院只是公益性的载体，政府给市民投入多少，通过它转化出来，我想，把该谁干的给多少钱，让医院真正成为法人主体，高效率地运行，这时公立医院的公益性就会在它身上体现出来。
毛羽：
我们卫生行业现在的法律不少，但是散、不全，有的也不够。
下一步改革确实任务特别重，问题特别多，怎么解决？恐怕要从法律上得有保障、得有界定，这事情可能比较难，但要做，我们缺一部《卫生法》。我想《卫生法》是今后重要的工作。
主持人：
谢谢三位的建言，总结一下三位局长对党中央国务院的建言：
一位是认真落实医院体制改革。
一位是公立医院要搞清楚自己的功能。
还有一位是制定一部比较全面的《卫生法》，这样才能通过法制的手段完善中国的医改。
我相信今天的信息会通过在座各位以及媒体传递到社会上，希望政府有关部门领导能够听见这些建议和信息，以此推动中国医疗体制的改革，特别是从今年要开始的“十二五”医改专项规划。
今天的北大光华卫生经济论坛到此结束，在这里我要再次感谢在座各位嘉宾，和大家一起来感谢三位医管局的局长。
明年我们的卫生经济论坛还要开，至于主题呢？你们可以给我们建议，我们要民主，要自由。谢谢大家。
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