监管者的定位和作用

《保险中介》：

反保险欺诈的客观必要性

保险欺诈直接损害了保险公司和保险消费者的利益，破坏了经济金融秩序，打击保险欺诈行为有利于保护保险消费者利益、促进公司和行业健康发展、提升监管的科学性和有效性。

（一）有利于保护保险消费者利益

保险监管的根本目的是保护被保险人利益。保险欺诈直接表现为违法犯罪分子以非法行为，侵占了保险公司代表全体投保人持有的保险基金，损害了保险消费者的利益。我国不少保险公司和一些研究机构也对保险欺诈金额作过估计，认为每年大约有10%-30%的保险赔款涉嫌保险欺诈。另外，假机构、假保单盗用了保险信用，在保险消费者遭遇事故需要补偿损失或救助时，赔付又得不到保障。这种行为既直接损害了投保人的利益，也涉嫌违法甚至犯罪。通过开展反保险欺诈工作，可以有效保护众多善意、诚实投保人的利益，提升社会整体福利。

（二）有利于促进公司和行业健康发展

保险欺诈给公司带来了经营风险。据加拿大财产和意外伤害赔偿公司一项研究，1960年至2005年间破产的35家加拿大产险公司中，有9%是因保险欺诈导致的破产，而仅有1家是因巨灾损失破产的。保险欺诈的形成，盗用了保险行业本应服务于保险消费者的资源，侵蚀了保险公司财力、物力，影响了偿付能力，破坏了保险市场秩序，甚至危及公司乃至行业的长远健康发展。通过打击保险欺诈，防范保险欺诈带来的风险，可以有效堵塞各个环节的跑冒滴漏，促进公司和行业长远健康发展。

（三）有利于提升监管的科学性和有效性

为骗取保险金，不法分子不惜铤而走险，谋害被保险人，还将造成极大的社会危害。从世界各国保险监管实践来看，反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。国际保险监督官协会核心原则第27条明确要求：“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施，预防、发现和处理保险欺诈”，并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》，指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。美、英等保险业发达的国家，其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。国际和国内反保险欺诈工作经验反复证明，加强反欺诈监管，可以更好的保护消费者利益，更好的维护保险市场秩序，更好地创造保险业发展的环境，有助于树立保险行业诚信经营的良好形象，有助正面引导社会风气。

监管者的定位和作用

反保险欺诈具有两个突出特点，一是公共产品属性突出，具有外溢效应和非排他性，“搭便车”现象的存在，很难依靠单个保险公司单独完成；二是点多面广、涉及保险行业之外的众多领域，依靠行业本身也很难完成。世界各国反保险欺诈经验也表明，“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体，全面动员各方力量，共同打击保险犯罪，才能取得积极的成效。保险监管者在其中应当充分发挥主导作用，做好规划者、协调者和指导者：

（一）做好“规划者”

制定规划、明确目标、职责和任务，是科学开展反欺诈工作的首要问题。监管部门要在调查摸底的基础上、做好整体规划。通过科学规划，明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作中的定位，明确反欺诈工作的内容、主体、职责和实施步骤。根据这一思路，保监会稽查局起草了《反保险欺诈工作方案》和《反保险欺诈指引》，目前正在征求各保险公司的意见和建议。方案和指引印发后，反保险欺诈工作目标和任务将更加明确，一个功能清晰、衔接协调、统一完整的规划体系将会迅速形成。

（二）做好“协调者”

保险欺诈行为有其复杂性和多样性，仅仅依靠保险监管部门、行业协会和保险机构等业界力量是不够的。我国近三年的反保险欺诈工作实践也充分证明，联合公安、司法部门，推动行政执法与刑事执法合作，是打击保险欺诈的有效机制。未来打击保险欺诈，需进一步依靠各政府部门和社会各方力量共同努力，建立保险监管部门、保险行业、公安司法部门以及消费者代表共同参与的跨行业的合作体系。根据起草的[同上]《反保险欺诈工作方案》，保监会将通过召开保险犯罪研讨会、组织开展专项培训、建立联络员制度等方式，加强与公安司法部门的沟通协调，积极探索创新合作模式，推动形成制度化的行政执法与刑事执法联动机制，不断提升反保险欺诈工作的有效性。

（三）做好“指导者”

保险公司是反保险欺诈的主体。我国保险反欺诈工作起步时间晚，保险公司反欺诈工作有一定的自发性。同时，不同保险公司反欺诈工作水平有高低、推进进度有快慢，监管部门的指导责任义不容辞。正在起草的《反保险欺诈指引》中，充分借鉴了国际反欺诈的成功经验，在管理层面，强化了董事会、经营层对反欺诈的责任和义务；在操作层面，以内控建设为抓手，明确要求各保险机构要制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保和核保、员工的招聘和离职管理、中介及第三方外包服务、理赔管理等环节，致力于从组织机构、资金配备、人员安排、教育培训、信息化建设、反欺诈调查等方面着手，指导、推动公司反欺诈工作的开展。

另外，监管者还要指导、推动建立行业合作平台，促进公司间开展各种形式的反欺诈合作，行业之间实现信息共享。随着经济全球化的不断深入，跨区域经贸往来日益活跃，世界各国纷纷开展反保险欺诈合作，这已经成为一个潮流。积极推动开展国际合作，分享反欺诈技术和经验，共同打击跨境保险欺诈行为，也逐步成为各国监管部门反欺诈监管工作的一项重要职责。

（作者系保监会稽查局局长、经济学博士后、研究员 裴光）