健康生产力与科学发展

主题：健康筹资与科学管理

时间：2009年07月11日

地点：北大光华管理学院阿里巴巴报告厅

主持人：大家下午好，今天上午的会议虽然非常紧凑，但是内容非常多，下午讨论的主题没有上午那么宏观，但是更为具体，所以我想我们下午应该会更精彩，因为这直接涉及到我们国家医疗体制改革在操作层面上的若干问题，尤其是医疗服务、保障制度和支付手段的改革。因为我们国家正在探索医疗保障制度的安排和支付手段的革新，我们在这个问题上与发达国家比起来起步较晚，经验相对来说比较薄弱，因此我们下午的四位主题发言人全部留给了从发达国家请来的顶级专家。然后把我们中国目前几大部委主管医保价格、监管和基本药物的直接领导请来，和我们大家对话，讨论这个主题。所以相信下午的会议会更精彩。

现在，我们先请四位主题发言人坐到台上来。这四位主题发言人，第一位是世界银行的首席经济学家John Langenbrunner，第二位是来自于英国的英国约克大学教授Paul Kind，第三位是来自于美国的Steven Miller先生，第四位是来自于韩国医保首席顾问、首尔国立大学教授Bong-min Yang。

先请世界银行的首席经济学家John Langenbrunner先生，从全球的视角给我们分享有关医疗保障，特别是医疗付费制度的经验在其他国家的实践情况，有请John Langenbrunner先生。

John Langenbrunner：各位下午好，我很高兴到这里来，谢谢刘教授的介绍。我来自世界银行，我在北京已经生活了几个月了，但是我在中国工作已经几年了。我是96、97年在中国工作，然后离开了中国现在又回来了。在我离开的这一段时间，回来再看看，我发现中国的变化是极其巨大的。

当然，刘教授刚才提到了，我要讲的是关于全球卫生资源的分配和采购的情况，还要讲到一些操作方面的具体细节和其他国家的一些失败的教训。

我们认为，这种资源的提供和采购是非常复杂的问题，所以我们希望能够通过我们的经验介绍帮助中国的改革向前推进。关于采购方面，我们已经讨论过几年了，但是我想这次医疗体制的改革给了我们一个机会，来真正的抓住一些要点，抓住他的效率和他的收益，抓住这些要点来讨论问题，建立我们的政策。

刘教授也谈到了关于医疗保险的问题，但是这个保险其实关键就在于他怎么样能够正确的、恰当地利用资源，他只是一种财经的工具。从全球的情况来看，他们的医疗保险的经验和组织情况，他创建的方式和发展的方式也是不断的在改变的，而且有的领域可能改变的还很快。所以这就是一个概念，我要讲的问题就是他是一种动态、不断变化的问题。

我们来看看健康投资，健康投资主要有三个主要的功能：

一、收集必须的资金；

二、能够统筹经费，规划它的使用；

三、怎样分配这些资源，这些钱用到提供者身上，还是用到接受者身上，或者是两者之间怎么样分配，要有多少钱才能够保证足够的医疗保障，这依然是一个挑战。

现在我们来看一下第一个，关于资金的筹措，很多有钱的国家、富裕国家是这么一个情况，这个实际上就是挑战的根源，因为大概有50、60个国家，他们总是说钱不够用，特别是美国，他大概占GDP的3%到4%，卫生部永远都是说钱不够。所以这个挑战来自钱的分配，怎么把这个钱变为一种有效率的花法，任何的医疗机构都面临这样的一个挑战，就是你到底需要多少钱，以及这个钱怎么花的有效率，这是一个过程。如果我有激光笔的话我可以给大家指一下，大家可以看一下，这里（PPT）有不同的区域，其中有一些筹措资金的机构，比如通过税收的机构。

如果你是一个采购者，比如说财政部是一个购买者，那么你需要有一种战略采购的所谓政策工具，工具不同可能会使得你采购的结果完全不同。

也就是说第一你为谁去采购？你采购的覆盖是什么？第二个是“采购什么”的问题，这就是我们讲的利益包；第三个是从哪里去采购，你和谁签合同，或者说你和什么样的医疗提供者签合同；第四个就是你采购了以后，不管到哪个国家，你采购用什么方式支付他。比如你有一部分钱，你有战略的目标，来进行他的分配和比较。

我们来看一下，采购人是不是为贫困人和弱势群体工作，就是针对不同的经济收入的不同人群，你的采购占多大的比例。在很多国家里都面临着这样的问题，在穷人和富人之间的资源分配其实是不均衡的。什么样的人群需要什么样的医疗服务，或者说你应该为他提供什么样的医疗服务。比如说我们讲的公共卫生系统，谁到底从中受益，是穷人还是富人从中受益呢？是有病的人受益还是没有病的健康人群受益，所以一个100%覆盖率的公共卫生系统，一般来讲表面上看是覆盖所有人，但是实际上是有一定的倾向性的。还有就是你覆盖了这个人群，并不等于这些人群确实需要这种服务，所以你需要做一些分析。在所有的保险机构、组织都需要做相关的研究，来有的放矢。

比如说我们来看一下中国的情况，这个对于我来讲我是很熟悉的，这是人均的需求，如果我们看一下这个例子，我们以北京为例，北京人均的收入是比较高的。我们再看一下如果是西部地区，我们就会发现比如贵州的资金就比较少，所以在那个地方投入的健康的钱是很少的，根据这些你们可以画一条曲线，像图上所显示的。我们有很大的空间在中国进行质量的提高，我们有很大的空间，很多的事情可以做。

另外在中国我们可以看一下，有一些医院，大概50%的医院，在加拿大的话这个数字大概只能达到28%，全球来讲大概是30%到40%，或者20%到30%。在中国，很多钱都跑到了那些治疗费用非常昂贵的大医院去了，所以这样的话，这种费效比比较低，也就是效率比较低，这样的话就危机到了服务的水平。所以如果能够改变供应方的话，那么他的情况就会改变。

下面我来讲一下“采购什么”的问题，你的服务包是什么？所谓的服务包指的是你优先考虑的服务项目或者服务内容，是由你这个采购所覆盖的。比如说你是根据疾病谱来制定的，在中国或者在很多其他国家，90%以上的病例属于传染性疾病和创伤性疾病，所以根据各个国家不同的情况和健康的危害程度的不同，你要设计自己的服务包，里面有你自己所优先考虑的服务的内容。

另外我还看到一种机制，这个机制保证我们能够调整服务包的内容，他是一种比如说新的制药技术，或者每天会有新药或者新技术出来，我们在经济运行当中经常可以看到这样的因素。所以你必须要不断的鉴别出那些高费效比的医疗服务的技术或者是方法，这样的话，在不降低你的覆盖面的情况下就可以提高你的服务质量。

另外就是如何支付，这是一种合作支付的方式。因为很多人不知道什么叫做Co-Payments，这个实际上是一种协同支付，就是说人们在就医的时候，大家能够知道这些钱、这些医疗费用由谁来替你承担，你自己要承担多少，你就会非常清楚的了解这些。所以说我们这样的一个医疗改革的体制是不是能够把这样的问题非常清楚的告诉患者，让他们能够知道自己会从中得到什么样的好处，而且使每个人有更多的机遇、机会来接受一些高技术、高精尖的医疗服务或者是检查，尤其是可以通过他们自己的个人医疗保险或者是医保知道他们能够为自己承担多少。所以这就是我们过去在这个工作方面的一些失误，也是我们应该吸取的一些经验教训。

所以第三个来讲就是补充的保险体制，我想在中国来讲，我们这样的基本公共卫生的服务包，他是提供了一个提供了什么样的结构，第二点是在这个服务包里面的支出底线是什么。另外一个大的问题就是公共卫生服务和一些非大病、非癌症的疾病人们如何承担，大病又是如何来承担的，在各种共同承担或者谁来买单的不同的框架下，比如在农村、城市里面都有什么样的规定，在不同的医疗保险的体制下面，各自能承担多少，这都是我们在中国要考虑的非常重要的问题，而且这样的问题对中国制定方针政策是非常有帮助的。

当然我们知道中国像很多的其他国家一样，有各种各样的医疗支付、购买、谁来买单的服务形式和模式，每一种服务模式他自己是如何进行操作，在不同的国家也有不同的改变。

随着中国的改革开放，中国的信息系统越来越发达了，而且这样强大的信息系统能够有助于帮助我们了解各种医疗支付的体系操作状况如何，以及存在着什么样的问题，或者在不同的地方我们选择什么样的医疗购买模式比较合适，就是这里面已经谈到的为谁买单，谁来买单，怎么去买的问题。

总结过去的经验，我们已经有了一些比较成功的经验或者是例子，尤其是在初级卫生保障的推广方面，我们在很多的国家和地方已经看到了这样成功的例子，尤其是以医院为基准单位的卫生保健的设施，而且以比较低成本的卫生服务得到一个比较好的高的回报。在这样的背景下，中国目前还有很多的机遇来选择比较好的医疗服务包的模式，来真正的惠及于中国人。

最后，我们再看一看买多少单，怎么样来签署这个合同。我想在很多国家的问题上来说已经有了不同的模式，所以中国来讲，也应该在这个方面考虑选择适合自己国情的模式，并且要考虑到各种各样的因素。而且真正的能够降低各方面的成本，比如说工资、税务等等。如何来看这样的支付？怎么来支付？我们在这个问题上可以回顾一下其他的国家，尤其是在一些国家和地区从计划经济转到市场经济的过程当中，是如何来进行转型的。

我们可以看到，在东欧计划经济的国家向新型的经济形式转变的过程当中，而且在东欧的一些国家根据不同的人头、不同的疾病种，或者不同的体制里面来选择自己的支付模式。所以我们在之前也和中国的政府部门和官员也讨论过，我们的行政官员在这方面有的时候也会感觉到无所适从，到底应该选择什么样的模式比较好，所以我们常常会选择一个以供方支付制度的基于根本的行为改变，因为我们过去是以供方为主的。所以在这个问题上我们必须要认清楚以往的体制当中存在的问题是什么。

比如说什么样的政策，这种政策的效率如何、公平性如何，而且是不是有他很好的质量，并且在这种情况下所提供的服务老百姓是不是可及，是不是能够接受这样的服务。所以我们通过这样的分析和判断可以看到，以服务为基本、以服务为导向、以需方为导向的服务模式是更为有效的体制。

因为存在这样的问题，我们可以认识到在中国以往的过程当中，这方面存在很多的问题，有很多的人生活在贫困县，他们接受服务的质量和次数并不是很好。当然，在其他的国家比如泰国，他们是按照病种来支付的，而且服务的质量也需要很大的提高。另外一方面是按照人头来支付的。当然了，按照人头支付来讲也是非常有效率，但是他这样的效果是不是非常的好也值得人们进一步的探讨。所以我们确实借鉴了其他国家的经验和模式之后，我们来考虑如何选择适合我们自己的模式。

在中国来讲，一个最主要的就是从过去的体制转到现在的和将来的我们要选择的体制当中来，要考虑到方方面面的因素。当然，我们需要钱的因素，还有社会的因素和百姓的因素。我们也看到，我们的这种医疗服务体制的功能、效率以及有效性是不是真正的得到并且满足了我们的需求，这个过程当中有赢家，有赢家就会有输家。在这样的理念之下我们如何平衡赢和输的关系。

我们应该考虑我们需要进行哪些变革，有一些国家他们最早改变了自己的初级卫生保健，然后他们每一次先把重点放到私营医疗机构上面去，然后继续改到某些集约化的医疗服务。所以有的时候比如说免疫要不要纳入到公费里面，哪些是公费，哪些是自费都是有一些不断的调整和改变的。

所以你可能在整个过程当中都要不断的调整，比如说在爱沙尼亚总是有一些相应的激励机制，他和收入结合起来，鼓励家庭医生承担更多的任务。我想你们需要进入一个支付改革，这恐怕只是初级保健改革涉及很多方面当中的一个方面。在很多地方都需要一个比较好的培训机制，因为有一些非常有指导意义的先导性的改革的范例，比如在中国，现在很多的问题都集中在医患之间，我们可以看到，在中国医院的效率相对和其他的国家相比，他技术上的效率和服务上的效率相对还是比较低的。比如说等候的时间太长，比如说应用的范围过于宽泛，这些都是值得改进的地方。

在中国开始由供方来支付改革，我在这里讲到的实际上涉及到很多基本的医疗保险，比如在中国的一些城市和地区的一些先导性的实验，虽然刚刚开始，但是我们已经看到了一些很有希望的前景。

最后一个要讲的就是当你做这种采购的时候，你总要考虑到其他的因素，比如说你要考虑到信息系统，两个月以前我在青海省的时候我看到了这么一种情况，他们在改革的时候一个很重要的经验就是需要有一个自主权的事业单位的改革，这样的话他可以高效率的利用那些相应的管理信息。因为实际上可以发现，在各个地区的基本服务基础上，他可以有自己的调整空间。另外供方也面临着一些挑战，他都需要有一定的弹性来允许他们在实施过程当中进行不断的改革。

比如说他们的设备需要更新，所以很重要的一个问题就是在公立单位他们本身内部运行机制的改革达到一个什么样的程度，所以你不能单单考虑到某一个单一的措施，这样的话才能够使你整个的系统对挑战有准确的反应。

如果我们比较一下其他更复杂的支付机制，我可以举一个例子，比如说一个医院里得到了钱，然后他花在给病人的服务提供上，你需要把这个支付出去的钱再收回来，有的时候资金的回笼比较慢的话，他可能就不能够提供及时的服务，他认为我把钱花的太快的话收不回来。

所以几年前曾经在华沙等一些国家有过一些例子，所有的服务都是提供给医疗供应方的，他们并不在乎这个医院的工作效率有多高，就是有多少病人来，这只是一个例子。所以要考虑到医疗保险的质量，抱歉我可能多占了一些时间，谢谢。

主持人：刚才John Langenbrunner先生做了精彩的发言，他是从国际视角，综合很多国家的事件经验和理论上的探索，给我们提出了医疗服务购买合同等等重要的分享。下面的三个发言人将会从他们各自的国家的政策实践上给我们分享他们遇到的问题，他们采取的措施，他们现在面临的烦恼或者是挑战，看看是和John说的一致还是不一致，看他总结的好还是不好，下面我们请来自英国的经济学家，他在英国的国家服务体系制度安排当中起到过很大的作用，所以我们看看他能够给我们提供什么样的经验和教训给我们参考，下面有请英国约克大学的教授Paul Kind先生。

Paul Kind：非常感谢，谢谢刘教授的介绍和会议主办方对我的邀请。抱歉的告诉大家，因为我讲英文，虽然全球很多国家都说英文，但是我感到在这讲英文还是一种遗憾。

会议要求我介绍一下以下的几个问题，第一个就是生活质量在健康技术评估方面所起的作用，我想借这个话题给大家介绍一下关于我们所开展的关于健康技术评价技术方面的作用，尤其是非常重要的一些核心领域里面的作用，以及如何推广卫生保健的服务。

所以我在这里面介绍一下卫生技术评估的技术在英国，在约克发挥的作用，还有一些在其他国家所面临的任务和挑战，所以我想简要的说一下关于在英国的卫生服务体系当中卫生保健的一些应用和操作。当然，在英国的一些国家，很多人都花了一些钱来支付他们卫生保健和体系的服务、开销，尤其是对一些进入老龄化的人。当然，在人变老了之后，他们自然而然的有这样的权利和基础来享受卫生服务和卫生保健、卫生保险。

当然还有一些我们过去的经验和教训，比如有一些人他们能不能接受到关于眼科和绝症的免费的治疗，还有就是对于一些服务方面的免单，比如对老年人、孕妇等等，在其他的国家都已经免去了他们的费用，但是他们在这里还要支付费用。当然，还有像我这样年龄的英国人都会自然而然的接受这些服务，比如看眼科医生是免费的，而且看牙医也是免费的，还有妊娠的妇女以及她们的孩子。比如我没有工作，我是一个穷人，那么也可以享受到政府的福利。

这是英国的现象，来看一看英国的福利对穷困的人，对妊娠的妇女等等，在这样的条件下，英国卫生保健的开销是什么样的状况，而且我们如何维持英国这样大的卫生支出和开销。当然了，这些支出和开销都是来自于英国的政府，比如英国的GDP的增长，我们可以看到近年来在英国我们已经看到了，假如我们从卫生开销来看，如果能够和美国达成一样的话，假如美国支出了大约16%的GDP用在卫生保健方面，英国就要支出8%，我们只是他的一半。我们不能够把我们的国情完全等同于美国，因为我们国家的人口基数不同，这是非常容易测算的问题。

我们政府采取了非常强硬的举措来增加卫生的投资，在过去的几年来，比如1999年到208年，每一年平均的增长是在4%左右，从这一点来看，我们已经花了很多的钱。当然，我们目前也面临着很多的问题，比如政府花了这么多钱放在医疗保健方面的投资，我们的收效怎么样，就需要大量的证据来政事我们的收效。但是我们还面临一些什么样的不足呢？从现实来看，我们还没有这样的卫生保健体系来提供对所有病人的进行应有的治疗服务。这就是人大家很吃惊，或者是很震惊的地方。我们可以说在英国的很多地方，很多人还并没有受到医疗开销的优惠。并且由于地理上的差异，医疗的技术和政策制定方面还有很大的一些鸿沟，并不能惠及所有的人。

所以我不喜欢这样的词，就是大量的，潮涌般的服务，确实可以说在英国来讲，我们已经建立起了卫生保健的重要的领域，就是说如何提高人们的生命，提高人们的生活质量。当然，从这个方面来讲，我们必须要纳入我们的政府要员，使他们能够加入到我们工作当中的机制上来，这就是政治体制方面的问题，这是非常重要的，也并不是导致所有问题的唯一的根源。

另外一些方面就是卫生体制本身的问题，还有技术，医生的临床操作技能等等。所以我们在这张幻灯片里大家可以看到这样的题目，我们国家的临床标准操作和卫生保健的研究机构指南，我们常常对这样的标准机构和操作指南来进行一些评估和评价。这是一个非常快速的技术，对国家的临床操作和操作指南进行效果评价。这样的评估是基于一年以上的机构开展评估，而且在每一年当中，我们要进行阶段性的评估，这个评估在全国的范围来讲是12周进行一次。当然了，英国的卫生大臣代表了英国的政府来执行总得职责，对于这个评估的技术进行监管。从某种程度上来讲，他一半的时间是都来组织全国的专业人员开展这样的工作。当然作为一个地区来讲做这样的工作是面临很大的压力，相互之间要进行竞争，当然是在不同的机构之间，以及在一个机构的内部也存在着相互比较的压力。

所以我们看到英国的临床操作的服务机构，他包括了很多的评估技术，实际来讲我们就叫做HTA，跟NICE是同样的含义的，而且这样的技术评估主要是用一种新的方法建立起来，从技术方面开展各个领域里面的评估体系。在这里我还要给大家提一提他所要求的标准，或者参考的标准。当然了，还有很多一些我们的能力并没有达到的方面，包括技术方面和影响方面。这样的技术都是通过学术和技术方面的因素，包括我们这样的技术机构，也包括了制药产业。他的评估体系也是各个方面的，比如医疗服务的有效性、时段性，而且他的伦理，还有不同民族之间的道德水准等等。

那么最主要的问题基于什么呢？就是说是来总结过去的服务当中医疗服务体系的有效性。比如说潜在的卫生服务给我们带来的好处是什么，他这种技术你是不是了解，而且能不能真正的提供给我们病人利益和好处。确实，我们可以看到一些新的技术可以影响到一个领域，或者影响到未来的其他的领域，并且他的质量达到人们的预期，这就是我们的评价所期盼的东西。当然，假如一个新的技术真正能够导致一些比较严重的临床的并发症，而且这样的技术的成本很高，这就是另外一个我们所不愿意看到的技术。这就是在英国和很多地区进行考虑的问题，在英国的很多地方，我们运用HTA的技术，我们确实应用他的有效性，而且它对问题的解决程度。

我们可以想像，在不同的情形下，不同的技术方面，确实能不能满足人们对卫生服务体系的需求。比如在UK来讲，孕产妇产后的卫生服务，卫生随访，相应的这些服务和技术是不是达到了人们的功效，是不是符合国家卫生防治的指南，并且是不是达到了卫生检查的目的。如果这种干预没有一个效果的话，那么是不是按照国家的指南来查找这些问题的缺陷在哪里。

在英国，利用HTA技术的基本原则是基于这样的基础之上的，就是这个技术必须考虑临床的有效性，必须考虑对病人的好处，以及对整体健康的好处，而且要考虑他的一些伤害的，有害的影响，并且要考虑到其他的备选的技术方面相互的比较，到底哪个更优，这些因素都是非常重要的。

所以作为我们来讲，作为技术部门来讲，我们工作的职能就是提供更大的信息让人们来甄别、鉴别。这就是我们利用HTA这样的技术的过程当中真正的考虑因素，就是成本效益。就是你投入的成本要少，但是产出的效益要高。我们看这样的表格，在区分成本效益的过程当中，必须考虑到投入的成本和产出的效益进行区别，进行比较。我们还要考虑成本效应这方面的问题，对病人的好处、利益在哪里。这种效益以钱或者单位的投入成本来进行衡量，这就是我们提出的指标，就是QALY，就是健康寿命的损失年。我们今天用的QALY是用英文表达的，而且这个英文表达的意思有的时候并不是完全连贯的，或者是并不是天衣无缝的。所以我们在这里强调的QALY就是人们的生命质量调整年的指标。

大家可以看到，比如一个人一种情形，他可能生存了A和B，比如A的情形，他的健康寿命损失年是5年，而且另外一个人是9年，那么他的QALY是4，那个是5.4，假如这样的情形都是存在直角形的，那么在这样的模型下面就是取决于一个人，假如他能够生存多长时间，在有效的生命年里面，他又有多少年是生活在健康的状况下面。通过这样的计算帮助我们的经济学家，尤其是卫生经济学家来考虑成本效益，来考虑你投入的健康成本和健康产出之间的比较。

这是一个非常热门的议点，大家可以看一看，如何来计算健康寿命年，我们有非常简要的指标。比如来看一看他的体重，还有整个的BMI健康体制指数的数量，比如我的头、我的听力，我很多器官的功能是不是真正的健康、正常。我们来进行这样的一些计算，那么在这样的范围内，比如说健康“1”，死亡是“0”，用两边量的数字来计算。当然，我们常常从经济学的角度从评价的方面，就是他卫生、效用的指标来看。在英国，我们列出了这样的表，可以看到对健康的评价，我们用QALY。我们来看一看EQ的5D的情形，来评价、描述健康的状态，来计算他的QALY。而且要评价卫生的效用结果。

这是去年做的一个项目的指标，我们带着这样的问题来看一看，通过经济学的角度来解决利用资源的价值和他产出的情况。假使我们这些资源或者是钱的价值能够真正的最大化的话，我们在英国进行了这方面的比较，而且我们也做了和德国的比较，大家可以看到黄色的部分就是德国的比较的结果，这样的技术能够用来保持，或者是保留我们卫生服务的本身的价值，或者是价值的一些体现，能够真正的保留下来，真正去比较，来衡量我们卫生服务是不是惠及于百姓。

由于这是一个非常复杂的问题，我们没法再进一步的探讨，在这里面我想强调，就是说在整个的过程当中，一个最基本的或者是根本的问题，就是让我们的政府能够真正的认识到这一点。在这里面我们继续来看一下这样的方法。当然了，这种方法来评价这个技术并不是最好的，我们可以看EQ-5D的假象来看看我们卫生评价的体系，是不是真正的给我们的卫生体系的服务带来了真正的利益。

我们知道卫生服务在卫生经济的研究在中国已经有了20年的历史了，我们也通过了很多的指标，比如卫生服务的使用状况，还有一些成本和他的可及性，病史率等等。下面就是我们进行EQ-5D问卷的例子，从这些例子当中我们可以看到，我们在进行这方面探讨的时候了解这五个方面的因素，比如说自我保健，比如说平常的一些活动情况，这只是中文翻译的过程，因为我不懂中文，就没法就这个幻灯片给大家做详细的解释了。

那么第二个EQ-5D的问卷来看一看，我们来进行一个范围的评估，你对卫生服务体系的满意度或者是利用度，从1到100的评估。我知道这是2000年在北京开展的一个公众的调查，大家可以看到他的中位数和四分位数在北京调查的情形。我们可以看到有一些数据和其他的国家调查的数据是相近的，当然了很多国家已经用EQ-5D的技术，已经不单单是做卫生技术方面的评估，也用在了其他的领域，比如生命质量的评估，还有疾病结局的评估等等。

在英国，我们也选择这个来做临床操作的步骤，我们常常用健康的状况的评价方法使用EQ-5D之前或者之后进行相应的比较，我们还有一个不好的消息，就是我们用这种技术并不总是给我们带来一个可观的或者有效的结果，但是不管怎样，这种技术对我们卫生服务体系的管理提供了很好的证据和依据。

当然了，尽管他潜在的发展空间并不是很大，但目前来讲对于我们进行卫生体制和卫生质量的评价评估，对于我们政策的决策会起到有效的帮助性的作用。尤其是对于卫生保健体系提供了非常好的作用。而且我们常常提高了健康和威慑保健的有效性，另外一方面我们也常常在进行卫生改革的时候考虑到卫生资源的调配和利用，这样的调配和利用常常是根据这样的一些技术的分析。

我所了解的服务体系在不同的地区、不同的体制当中，我们应当根据当地的一些情况因地制宜的来利用这些技术。不管是普通的外科手术还有其他的病例当中，这是非常重要的目的。这是在临床的病人接受了外科手术之后，他的需求分布的一个变化图，在病人接受了外科手术之后，他们常常会担忧，女性的病人担忧会不会影响她术后的劳动，确实，我们用EQ-5D评估的技术来看病人的需求和期盼是什么，确实，他们是不是愿意接受医生的诊断，而且值不值接受医生的诊断，或者是医生的诊断和治疗可以给他们带来什么样的好处。

当然，我们现在面临着一些挑战，首先我们需要有足够的评价来确认那些好的技术，把那些不够好的技术必须要终止甚至是放弃。这样我们才能把有效的预算用来推广一些更好的先进技术。在政治家和政策的决策者，他们需要这样的信息来支持他们的决策过程。还有就是怎么样能够通过一些干预，提高医生的工作费效比，有的时候这种做法不容易持续下去，还有一些在经济方面的挑战，比如说他没有办法用经济学的术语准确的评价经济学的质量。我们用EQ-5D的技术来做，这样的话他也许不能够非常直观的用经济学的数据把这些数据表现出来。所以有的时候我们感觉到，好像我们用这样的评估方式显得不是那么很科学，最后政府，特别是英国政府，我们面临着一个经济发展的局限性。刚才我们看到，在英国随着这种进程，我们在医疗保健方面的投入是越来越大，我们有没有足够的力量来维持不断增长的投资需求。

我们可能也和你们有同样的情况，不仅仅是在英国，很多人因为一些不必要的原因到医院来，或者说在某些病人特别集中的医院里，他又没有足够的资源条件来提供高水平的服务，或者满足所有人的需求。所以我们不断的面临着一种怎么样能够提高他们效率的挑战。相对来讲，在英国的这种费效比可能比其他的国家还要低。所以我们怎么样来准确的评估这种生产力，有的时候我们需要避免这种政治上的争执，而能够高效率的应用我们的资金，把他投入到真正的医疗保健方面的需求当中去。

最后，我们必须要考虑到人的期望值的增加，有的时候我们要记住我们从哪里来，我们原始的动力是源自于什么地方，我们面临着每个人的需求，谢谢大家。

主持人：谢谢，谢谢Paul Kind先生的演讲，谈的问题非常的具体，我第一次听Paul Kind先生讲这么具体的操作层面的问题，他谈到英国在一个医疗服务，一个药品报销还是不报销，根据什么买，根据个人的观点还是根据一个科学的基础，在英国的今天仍然还在转型之中。中国在走科学发展观，我想象不到有什么比这个更具体的东西，他们用的一个具体的手段，就是把大家的观点转换成科学的东西，他用的是生命体系的表来转换，来测量，用药品服务质量提高之后产生的影响，用共同的东西，报销还是不报销，进不进医保目录。今天很荣幸，在全世界大概量表有十几个，用的最广的量表就是欧洲的一个技术。欧洲这个研究小组的第一任主席我要没记错就是Paul Kind先生，他没有说，所以我们今天真的非常荣幸，谢谢他。我们下面的演讲人谈的是另外一个国家，我们请到美国的Express Seripts公司的高级副总裁，这个公司也是我们大会的唯一的、独立的资助机构，高级副总裁从美国飞到中国来，专门给我们讲述在美国今天发生了什么事情，在美国医疗服务购买，医疗服务成本控制的过程当中，过去发生了什么，美国做了什么，现在在面临什么工作，我们有请Steven Miller先生。

Steven Miller：非常感谢刘先生，感谢主办方，也感谢其他的演讲者。在这给大家介绍的就是关于购买医疗服务方面的管理的措施。我们这个公司实际上是医药福利管理公司，从这些数据上大家可以看到，我们现在的服务人口覆盖到了7千万人。我们这个系统和中国的情况有点像，我们的支付者可以是政府，也有个人一部分和一些独立的保险公司，另外我们也包括药品生产商、批发商、零售药房，也包括病人。所以我们知道作为一个医疗系统你需要三个基本部分，一个是支付方，一个是服务的提供方，和服务的接受方，我们所做的工作就是协调服务的供需双方之间。

在美国，我们的医疗费用是非常巨大的，大家可以看到，现在我们已经超过2.4万亿了，所以如果从这里面要是不能够得到足够的收益的话，那简直是太没有道理了。我们每一个人现在要花费到6100美元，而在70年代和现在的中国一样，一个人才花300多美元。那么在中国，医疗费用所占GDP的比例当中，和美国70年代的比例是差不多的。所以我们可以看到，美国到今天所占的费用非常大，同时在GDP所占的比例也是非常大。同时我们获得的收获是美国人的寿命，中国的人均寿命也是相当于美国70年代中期的水平，这两者基本上是吻合的。

我们可以看到癌症的治疗在美国是优于欧洲的，特别是在癌症的治疗当中，他涉及到很多高技术的采用。我们把美国的情况和欧洲的情况做一个比较就可以看到，不管是男人还是女人，在美国的成活率都比欧洲高，或者说在世界上是最高的。也就是说，在美国这个人可以得到最好的医疗技术服务，尽管有人对这个问题还有所争议，比如说在加拿大、法国和美国比较一下，每百万人口当中所拥有的CT仪器这些，我们可以看到在中国面临的挑战是什么呢？中国的人均寿命只相当于美国70年代的水平，但是如果要想把中国的人均寿命提高，那是不是要像美国这样医疗费用迅速的增长？中国能不能走这样的路？这显然是一个否定的回答。

所以我们需要有一种很好的管理工具来帮助控制成本，而不是像在美国这样，完全靠GDP比例和绝对投入的增加来提高人的期望寿命。

这就需要我们能够有一个很好的工具来控制支付方和购买方两者之间的协调，我们可以看到在过去几十年中，我们所做的工作是每年制药厂的利润增加不超过3%，但是如果我们不加控制的话，我们可以看到他会给我们医疗健康的购买带来很大的压力。比如在美国的公民，他所接受的疫苗接种面在世界上恐怕是最广泛的。所以这是要采取一种基于实证的成本控制手段，也就是说我们要仔细研究病人、医生、药剂师所承担的。我们可以看一下例子，在全球销售最广泛的可能就是Lipitor这个药，但是我们的研究证据表明，这个病是可以改用一些价格比较低的他汀类药物的，这个是需要有科学研究的证据来证明。我们可以看到，如果你用Lipitor的话，我们可以很容易的把他改用其他他汀类药物。因为他都能够降低低密度脂蛋白胆固醇，但是他的药物的价格都比Lipitor要低。

所以我们就告诉我们的病人和医生，使他们采用一些替代的药物，所以大概一年中，Lipitor在市场上的份额就下来了，而其他的替代的他汀类药物的市场份额就上去了。所以我们把这些效应加在一起的话就可以看到，由于这个市场药品份额的改变，可以使我们的服务效率明显的增加，而整个费用大概增加了10亿美元。我们可以看到一个药在一个领域里面，就为我们的病人节约了10亿美元左右。

我们要做到这些工作需要什么样的要求呢？首先，我们要有充分的知识，要也一个很深厚的科学研究的积累。其次，你必须要有临床的实证和观点的支持，以及你要有一个很好的基础系统，能够及时的审核、报销和高效率的控制手段。最后，你要有相应的工具。

美国当前的医疗改革技术，根据我们公司的成功经验，像奥巴马政府他们采用的医改计划，就是借鉴了我们的一些成功经验，比如说推广使用一些成本最低的合适的药物，避免不必要的治疗。第二是提高治疗的费效比，改善临床的效果，比如说我们仔细的评价每一种治疗手段，挑选一些费效比最高的。第三个就是推广一些仿制药，因为我们知道，比如说像治疗肿瘤或者是内类湿性疾病常用的药物，进可能的使用仿制药。最后我们帮助政府使用一些电子处方技术，来帮助医生搜集和选择相关的信息，来支持他正确的诊断和治疗方案的选择。

那么对于将来的情况来讲，也可能对中国也是有意义的，就是说我们要有一个最基本的方案，就是讲到关于报销的问题。你要有一个电子系统来支持这些需求，在这个基础上你要有实验室的指令，由电脑输入，用电脑进行一种时实报销的审核。他的核心就是一个实时分析系统，所以你可以很快根据特定的病例提供合适的方案。

所以我想总结一下，中国面临着一个重大的挑战和机遇，中国完全可以避免走以前国家的这些弯路，所以我们可以建立一个低成本而高效的健康系统，这种方案是可以执行的，谢谢。

主持人：我突然有一个感觉，Steven Miller先生充分体现了他效率极高的特点，是今天讲演者当中用的时间最短，速度最快，但是信息非常明确的一位。他刚刚讲的关于药物的专业化的管理，实质上对中国来说借鉴的意义非常非常的重要和及时。大家知道，我们中国的医改的一个重要的工作，大家说的最多的是医、药分家，药品真的从医院分出来了，如果让大多数的药品在这些药房提供给百姓，假设中国这么走并且成功的话，大家可以想一想，我们必须要求中国这些药房要有相当高的质量管理的条件配备，如果没有这一点，那就比较令人担心了。我们又不可能再退回到医院，那么应运而生的就必然要出现一个专业化的管理药品的一个产业。这个产业的新兴代表，在美国就是Steven Miller这个公司，我的印象在全球，如果不是第一也是第二的，专门管理药品服务的，也许中国哪一天就走到这个路上了，这是我自己的个人猜想，我们面临的挑战是很大的，所以今天很有幸能够听到这么好的演讲。下面最后一个演讲者，是我们的邻居南韩，大家清楚，南韩是在我们周边国家里面亚洲“四小龙”，也是医改在亚洲地区进行的最快、最迅速、最掏钱的一个国家了。南韩的医改里面最突出的部分也是药品，因为南韩在改革之前药品问题跟中国差不多，也是大概好几十以上，所以他们面临的问题跟我们面临的问题非常的相像，可是他们走出去了，并且到目前为止我的印象走得还是相当成功的。我们今天非常高兴，请到了南韩这个主要领域，主要特征的全国医疗体制改革的专家Bong-min Yang教授，他也是我很好的朋友，我们有请Bong-min Yang教授。

Bong-min Yang：非常感谢，感谢刘教授给了我这样的一个机会，给所有的听众介绍一下我们的情况。我想说我们韩国并不是南部的，不管怎么样我们就翻译成韩国就成了。有很多的国家和地区跟我们韩国一样，已经开展了这方面的工作。在这个过程当中，我们已经开展了大量的工作和举措，而且这种改革是基于当地基层的卫生服务体制和药品制药行业。另外，我们这样的卫生改革是改变了长久以来的卫生保健服务体制。另外一方面的改革是关于卫生服务技术的评估，比如医疗的报销机制。

当然了，如果要改革是非常容易的，在各个方面，但是每一项改革都是一个挣扎的过程，确实不容易的过程，非常困难的过程，所以我想在这里边带着自信来给大家介绍一下我们在韩国的改革状况。在我的报告里面改革是方方面面的，但是我想利用这点时间主要侧重给大家介绍一下HTA在韩国改革的技术和他所发挥的作用。

就像今天上午刘教授和其他的发言人提到的，我们要把重点向供方向需方进行转换，那么我想给大家介绍一下，为什么韩国要进行改革？我们如何来进行的改革？因为时间的关系，我只是给大家做一个简要的介绍。

我来给大家提供一些韩国的服务体系的统计数据，大家可以看到社会卫生的保险，整个96%的韩国公众能够得到社会保险，而且其余的4%是由国家的辅助，主要的融资是来自于社会的税收和财政。当然了，我们也是做出了很多的努力，把我们全社会的保障向个体化的，和全民的以及国家层面的卫生体制进行转换。在韩国绝大部分的医院，90%的医院都是私人医院，这个在中国的情况是完全不一样的。

这个幻灯片Paul Kind教授刚才已经提到了，就是我们社会上需求的因素和供应方面的因素，而且需求方面的因素促成了我们韩国不得不在医疗体制和医疗筹资方面进行改革。这个改革已经开始了，而且在未来的10到20年之内还会进一步的深入。当然了，我们在很多的情况下是由于医疗技术的出现，进一步加快了我们改革的步伐。

一些新的技术，比如OECD的数据，韩国恐怕是世界上占第二位的OECD的国家，像CP扫描仪所占的位置是第2位的。像核磁共振，我们是占第8位的，放疗的设备是占到第12位，还有其他的医疗设备。但是其他的一些OECD国家，像瑞士、瑞典他们都还落在韩国的后面。韩国国民对于医疗设备的利用率相对我们得劲的投入来讲是比较高的，所以我们可以看到，我们让病人自付的钱是很少的，尽管这些钱是有用的，但是我们提供多少钱这两者之间有很大的差异。比如我们讲药物方面的例子，除了刚才我们讲的医疗设备还有药物，2003到2005年，韩国引入了很多种新的药，大概40%的新药都是从第二国家引进的，比如一个公司开发药物，他首先引进到瑞士，第二个引进的就是韩国。比如他发明了以后引进到日本，第二个国家就是韩国。

另外20%是作为第三个引进国，所以我们可以看到，2/3的新药进入韩国，这个时候韩国都是作为第二个或者第三个国家引进的。那么这个出现的问题是什么呢？韩国的医院大部分是私立医院，那么他就需要获利，所以他就总是去买新的医疗器械和设备，那么这种情况下政府所发挥的作用就比较有限，所以你可以看到这样的系统很容易就导致最后破产。

所以我们应付这样的问题的话，我们每天都要考虑还银行多少利息，而私立医院并不管这些，他只是追求自己利润的增加。所以大家可以看到，这是从95年到2005年每年的医疗费用支出的平均增长情况。大家可以看到，韩国恐怕是增长速度最快的国家，这个情况到目前为止没有改善，韩国还是增长最快的国家。这是一个收入增长的曲线。

如果你根据这条线来看，这个差不多45度角的线来看，我们可以看到韩国在这个位置。所以每年你花的钱比你挣的钱要多得多，所以这就是一个很严重的问题，我们不得不考虑怎么样来解决这个问题。我们进行了一些重要的改革，其中一个就是引入经济评估的工具，关于药品、关于设备进行评估。那么这种经济评估在政府补偿机制当中带来的评估效果是什么？这些领域里面药物的费用从4100万增加到8000万韩元，所以这种增加是一种失控的状态。另外药物在总费用当中所占的比例增加到了29%，所以我们认为现在是不得不进行改革的时候了，否则的话我们就会面临着不得不破产了。

我们把韩国和其他的国家比较，我们和瑞典、瑞士这些国家药物品种的种类数进行比较就可以看到，比如说高血压现在有200种药，所以这里面有很大的选择的余地，这取决于你的经济收益是多大，你买某一种药，有这么大的选择余地你选哪种，这就是我们所关注的问题。所以改革的策略是使用一些经济学的数据来支持你的决策。

在过去，FDA批准的每一种药物都是由政府来补偿的，所以这就是为什么我们有21000种药物，这些都是要接受补偿的。现在我们把他转变为一种“振性”的药物，如果这个药物的费效比是合格的，那么就可以选用。那么这种政策是我们根据经济学的数据进行的改革，2004年启动了这个政策，一直到2007年，我们发现了这个政策开始显现了他的作用，这个政策关注的主要是提高了资金的价值。当你生产或者引进一种新药的时候，韩国FDA将给你进行费效比的经济分析，所以这种医疗保险公司会首先选择来覆盖这样经过费效比分析的药物。

所以这个过程是分两步走的，第一步是一种和政府协商，比如说我们讲你的这个药物根据我们的什么什么分析，是否可以列入到我们的清单里面去，这是一步，第二步就是我们和使用单位的磋商，来决定这个药物能否被接受，放入我们可用的清单里面去。然后我们要和制药企业进行协商，如果有一个成功的协商结果的话，那么这个药物就进入了我们这个目录，如果没有，那么你制造商需要重新启动刚才我们所讲的这一套送审评估的程序。

所以在录入一种新的药物的时候，对于新药物来讲，你必须要提供相应的药效的证据，使它可以成为一种可选用的药物。另外你要决定这种新药的时候，这种新药的量已经大量的减少了，大概70%的药物，过去的这些药物里面大概有30%留下来了，如果你不能够证明你的药物是具有经济效益的，那么你就是失败的。也就是说如果你不能进入我这个目录，你的药物如果不在我们这个国家目录上，那么你的市场份额就是零，就完蛋了。所以对企业来讲，这当然是一个很严重的后果，所以你必须证明你药物的高的费效比。

关于新药的价格，我们证明要和公司协商关于价格问题，当你进行协商的时候，你要考虑到价格的合理性，公司会要求这个药物这么大的量，每年我们的销售量预计有这么大，如果你大大的超过这个量，那么你这个药物的价格可能是下降的，所以这里面有一个关于销售量的安排，这就是一种协商的结果。这就是在我们整个的政策启动以后，大概在2007年达成了12项协议，还有12次协商破裂了。到2008年我们可以看到成功的有57次，失败的是15次。到09年，这种协商谈判成功6次，失败1次。另外还有剩下的这个正在协商，谈判还没完，所以我们可以看到有一个很大的变化，就是说每一件事逐步的被双方所接受，成功率越来越高了。

我还剩几张片子，还有一个是关于现有药物的重新评价的问题，对于现有的药物我们怎么做呢？以前所谓的“负名单”上面的药物，有的是可以保留在新的被选名单里的，比如说像一些高血压药物的重新评价，那么重新评估的标准也就是所谓费效比分析。

我们还面临着一些问题，比如说像ICER的门槛，预值，比如我们是否还需要他，或者他是否根据疾病的严重性做出某些弹性的安排。我们需要对这个药物的费效比进行重新的确定，这是一个门坎。还有一些不确定性和很多问题需要我们再继续讨论。

这就是我们现在正在进行的工作，对于我们韩国的整个社会的医疗需求来讲，我们还面临着这些问题，我们正在进行探索。我们有很多的经验是来自国外，比如日本，如果你只有白种人的数据，那你不能直接用的，所以你需要一种转换。所以这个对我们来讲确实也是一种挑战。还有一个所谓的双部分的决策过程，就是说要在HIRA和NHIC之间的合作，因为在一个政府部门下面有两个机构，有的时候公司有麻烦，比如说你是到HIRA去还是到NHIC去？他们是完全不同的环境，也许你在这个部门达成了协议，你再到那个部门去可能就不一样。这个对于病人来说不好，对于一个制药企业来讲也不好，所以我们需要在这里面进行一些改革。昨天我们政府刚宣布了在这方面进行改革的政策。

另外像在一些关于能力建设方面的问题，和对于这个药厂提供的资料进行评审的过程，这里面一些程序上的问题。因为我们韩国面临的问题就是我们的专家人数不够，我们需要足够的专家来审定、评议这些药厂所提供的资料，怎么样解决人力资源方面的问题。不管怎么说，从开始改革来讲，你不可能一下子找到一个十全十美的某一种系统，那么韩国的医疗体制的改革尽管面临很多的限制，我们还是开始了，到目前为止我们的进展还是顺利的，谢谢大家。

主持人：谢谢Bong-min Yang先生，刚刚给我们讲了一些在南韩的医改情况，他讲的一个中新信息就是南韩政府在改革医疗付费这个政策的时候，用的非常具体的手段和英国的差不多，就是成本效果比，但是每一个疾病之间是不同的，糖尿病、心血管病、癌症，花多少钱买了多少效果，量纲不同，所以你必须把两个不同量纲的东西换成同一个量纲，你才能决定是上这个药还是不上这个药，我讲的不是同一类疾病的两个药品怎么办。所以最后还是要找同一个药品的公用量纲，那就是产品质量调整的年。现在韩国讨论的就是一个产品质量调整的年花多少价格区间进来，中国还没有讨论到，但是是回避不了的，如果现在的阶段向科学发展前进的话，一般国际上是这样的，调整一个量纲究竟是多少钱，一般一个国家的一个工人在就业过程当中，他获得的劳动收入，这是没有办法的办法，至少是大多数国家用的这个办法，来把人能够活一年的生命质量调整以后，转化成可以比较的一个通用量纲，这听起来好像有一点点学术化，但是实际上不是学术化的东西，你必须找到这么一个通用的量纲。中国第一目前还没有进入到这么一个阶段，第二，我们的研究队伍可能也是一个问题。

下半场将会请到我们中国的几位领导来讨论中国直接面临的问题，也可以直接回答你们的困惑，我们休息10分钟。

（茶歇）

2009北大光华卫生经济论坛下午文字实录续