2009北大光华卫生经济论坛下午文字实录续

主持人：各位来宾、各位同道，接下来我们开始今天的最后一节--圆桌对话，我想今天上午大家在国家的层面，对于国家的成本以及一系列的理念享受了一次大餐，刚才我们又享受了来自国际的经验，接下来是跟我们在座的每一个人，和医疗机构密切相关的一系列的，一批重要的重量级人物，和大家共同探讨和医改相关的问题。

今天我们参加这个圆桌对话的来宾有北京市卫生局局长、药监局局长方来英教授、国家人力资源和社会保障部医疗保障司司长姚宏教授、国家卫生部药政司司长郑宏教授、国家卫生部医疗监管司司长张宗久，北京大学政府管理学院教授顾昕，复旦大学公共卫生学院教授胡善联，有来自美国华盛顿大学的美国华盛顿大学教授Lou Garrison。

首先感谢刘国恩教授邀请我来做主持，我想他选择我做主持不是因为我对公共政策的研究，而是选择一个做了外科医生近30年，最近10年被卷到医院管理这个层面，从这个层面来和在座的各位一起，向我们当今决定我们国家卫生政策和医改走向的各位领导们来进行沟通，也许我的问题更原生态一些。

在今天开始圆桌会议之前，本来我是做了一些准备工作，上网查了查各位嘉宾的一些简历，在会议前，会议组织者又给了我一些基本的情况，我一看麻烦了，跟我掌握的有一些出入，所以我想在讨论之前，先请各位嘉宾做个简短的介绍，第一个方面的内容是他们自己的简历，简单的经历，也许在这个简单的经历的介绍过程当中，在座的又找到很多知音，因为我一看，很多领导做过院长的领导的经历没在里面。第二个方面，也是想请各位嘉宾简要的介绍在过去的一个月正在做什么，为什么呢？因为你想7月8号国务院常务会所公布的八项工作、九项免费项目，我想都是在座的各位过去不知道多少个月，也许半年以上的工作才披露出来，我们今天的机会就是想知道我们在近期还会有什么新的配套的政策会出台的。所以我想从顾昕教授开始，顺次过来做一个简单的介绍。

顾昕：谢谢主持人，我的经历很简单，我是现在在北京大学政府管理学院打工的，我经常形容我自己是一个打工仔。我从事医疗卫生政策研究，我的角度非常简单，我既不行医也不卖药，是从一个普通老百姓的角度来研究这个问题。近一个月我正在做的工作是正在撰写一个《全民医保的新探索》的报告，涉及到里面的方方面面的不少问题，包括基本药物制度跟医保的关系，也包括我们医保经办机构的改革，付费机制如何改，这些都有。过一会儿如果有机会，我可能会为我这次做的研究做一点小小的广告，谢谢大家。

胡善联：我叫胡善联，原来我是在复旦大学公共卫生学院，去年退休以后在上海市卫生局的卫生发展研究中心做主任。基本的背景是搞流行病的，搞药物经济学的，搞卫生经济学，卫生政策研究。上个月到现在为止主要做什么研究呢，发改委给了我一个内容课题，就关于支付制度的研究，同时最近在搞基本药物，搞了两年左右，还有就是药物定价，和其他的药物方面的一些研究。同时也学习了不少国际上的经验，谢谢大家。

张宗久：我来自卫生部医疗服务监管司，实际上我也做过防疫工作，以前工作做过两年防疫工作，我觉得经验最好的还是做防疫工作，也做过八年的医生，内科外科都做过，做过医院的管理工作，还有急救，所以工作经历还是岗位比较多了。我们最近的工作，其实最近一个月主要的工作就是研究城乡对口资源，谢谢。

方来英：我来自北京市卫生局，简历上还有一个卫生局，反正我们现在都是一家子了。经历非常简单，除了当学生之外一件事情是在企业，在同仁堂，在北京医药集团都做过，主要做基础管理和质量控制。另外一个经历就是在管理部门，药监局、卫生局。过去一个月干什么呢？过去一个月忙忙碌碌的就是俩事，一个事就是H1N1流感防控。另外一个事披露一下，我们正在研究北京的医改具体方案，在中央大的意见之下，在地方怎么实施，大概就是这样两个工作主题。其他琐碎事务，吃了几顿饭，睡了几宿觉就不跟大家汇报了。

郑宏：我来自卫生部药政司，我的经历比较简单，跟我的同年龄的人差不多，下过乡上过学，毕业到卫生部工作了十几年以后，中间一段挂职以后就到北京医院、中日友好医院当副院长、党委书记。去年医改成立药政司以后调回到卫生部，做药政司的工作。这一个多月的工作不用讲，我们在座的许多人都知道我们在干什么，一个事儿就是加快出台国家基本药物目录，加快制定和出台基本药物目录，跟我们的姚司长一块来做这样的工作。另外就是为了实施建立国家基本药物制度，这些工作一个月以前就已经启动了，甚至在去年就已经启动了，所以要说这一个月的工作，恐怕还是围绕着基本药物制度方面的工作开展，谢谢。

姚宏：他们都简单，我复杂。当过农民，当过赤脚医生，当过护士，当过外科医生，当过麻醉科医生，当过制剂室的，当过内科医生，搞过公费医疗，现在是人力资源社会保障部医疗保险司司长。这一个月干过什么事，六个字，写字，开会，跑地。写字是按照国务院的规定，我们牵头八个配套文件，现在出了四个配套文件，就是《全面启动居民医疗保险的文件》，《解决关于破产的人员参与医疗保险的文件》，还得拨点钱。然后《关于完善城乡医疗卫生制度的文件》，还有我们和卫生部的统计的文件。另外还有下一步需要出台的文件大概有七个，一个是《关于进一步提高医疗保险基金使用效率》的文件，一个是《解决异地就医人员看病的复本文件》，一个是《农民工的转移接续的文件》，一个是《加强医疗保险服务能力建设的文件》，还有一个《提高统筹层次的文件》，还有《关于开展统筹的文件》，这是写字，里面包括配合张宗久和其他各个部门，我们一块会签很多文件。开会就是参加各个会议，就不说了，跑地就是跑医改的事，进一步研究今天讨论的问题，就是如何改进我们的医疗服务方式的问题，完了，谢谢。

Lou Garrison：我是第二次见到刘教授，我既不是韩国的政府官员，也不是中国的政府官员，但是我4月份来过这，和刘教授见过面，我记得是星期六的早晨，我们曾经谈论过关于医疗服务模式的问题，因为那天我记得很多中国的学者和学生都来参加了这个讨论。我作为卫生经济学家已经有30年的历史了，大概30年前我开始这方面的研究工作。现在我看到有很多问题都引起了广泛的关注，我们有很多地方需要改变。应该说在过去30年来，我主要是为那些非营利性的机构服务，同时也为制药企业工作过12年，为他们制定一些相关的策略文件，另外和刘教授也有一些合作，就是做这种优先经济管理方面的成本分析等等，我记得大概是在95年开始我们就做了这方面的工作。另外我也在医药经济领域里面工作，谢谢。

主持人：听了各位的介绍，相信大家一定会体会到这是一个难得的机会。说到咱们部委的管理，号称是“三级管理”，对一般的事来讲是“处长负责制”，但是我想在医改的问题上，一定是司长负责，他们自己亲历亲为的事，接下来为了节省时间，在座的各位如果有什么问题可以写条子上来。

我想各位在准备问题的时候，先给郑司真提一个问题，因为大家非常关心基本药物目录，也知道将要有30%是要在近期强制的推行，大家关注的是到底有多少种，传的很多，200种、300种，有的还说600种。实际上从北京大学人民院来讲，您先说的是基层，从我这样的医院来讲，西药有多少种呢？1071种，而品规呢，因为我们严格的执行，现在是一品两规，我们是1205，我们严格的在控制。厂商涉及到了529个，供应商有34个，所以我们一直在关注着，基本药物目录到底将来是一个什么样的局面。当然了，刚才Lou Garrison先生讲了，说中国医院的支出占到了67%，我想肯定是把药品的支出放进去了，如果把它去除的话，比例一定没有那么高，但是不管怎么讲，这个基本药物将来到底是多少种，然后他占的药品的支出里头大概能占到多少？

郑宏：谢谢王院长，王院长作为医院的管理者，医改的文件经过4月份以来的公布之后，我们的各个系统都在学习和落实这个文件。《国家基本药物目录》也很对不起大家，因为在文件公布的时候，我们当时讲过在4月底公布《国家基本药物目录》，那个时候也不是说的是空话，实际上《目录》已经形成了基本的初稿。随着我们宣传落实医改的文件，文件发布之前，实际上在网上已经征求了很多的意见，《文件》发布之后，来自各方面的意见就更多了。我们制定《目录》的过程，因为《目录》既然是制定基本药物的一个重要的环节，我们感觉思路上也在进一步的完善和调整。

比如大家都关心这个《目录》到底有多大，我们以前04版的《国家基本药物目录》是2033种，其中西药800多种，中成药1200多种。当然了，有的人讲过去的《目录》不应该叫做《基本药物目录》，因为《目录》太大，不够基本。所以这么多年，上个世纪90年代医改之后，大家都知道我们的姚司长《报销目录》，特别是我们的医院也关注报销的问题，如何使我们的药品支出和《报销目录》衔接。这次我们搞《国家基本药物目录》要突出医改文件的重点，要坚持基础、基层、基本。所谓《基本药物目录》，如何能够适应基本卫生的需要，使他更好的在基层上首先发挥作用，这是我们《基本药物目录》在制定过程当中不断的调整思路。

因此这个《目录》有多大，已经形成了共识，原来2000种肯定不是《基本药物目录》，那不够基本，要“瘦身”，我们肯定不能搞2000种，搞1000种行不行？1000种也不行，因为《基本药物目录》保证的是基本，还要广覆盖。那么我们制定《目录》的时候，立足国情，参考经验，发展中国家都有他的《报销目录》也好，还有《基本药物目录》都在几百种。我曾经跟基本药物司的司长讨论过，我说你为什么搞这个《目录》？从你们一开始70年代的版本，到现在的第15版，300多种？他说这个《目录》他们制定的时候，就是一个从基层起步，看看基层的医院他们日常的诊疗当中，常见病、多发病，一些疾病需要的一些药品，根据这样的一个诊疗范围和他所用的药品筛选出《目录》来，然后逐级的医院，把各个医院日常的诊疗过程当中，接触的常见病的所用药品，应该是首选药品，把他综合上来，通过专家的临选，通过结合行政医学和药物经济学的分析，把他变成一个国家层面上的《基本药物目录》。因此这300多种就是这么来的，而且基本上能够满足85%的临床需要。

那么我们国家现在看，这次医改的重点要突出基本、基础和基层，从出台的《文件》看，都是要把这三个方面的重点突出出来，所以我们《基本药物目录》首先拿出来以后，基层上强调全部配备，那就是基层上看看，能不能首先适应和满足基层的需要，农村就是乡镇卫生员，城镇就是社区、卫生服务机构，我们经常讲的社区卫生服务中心，这些地方他们能够运用《基本药物目录》当中的药品，为当地的基本医疗保健服务。所以按照这样的思路来看，我们的《目录》不是上千种就是几百种。

那么几百种现在讲是300种还是400种，这个数字我不好在这讲，但是300多种还是有的。而且是中药和西药加在一块，但是不是简单的，比如说你150是西药，150是中药，不是简单的数量来恒定的，而是要适应基层的卫生需要。我们现在的《目录》要公布的时候，要求的是基层全部配备使用，其他的医疗机构按照规定、比例来使用。所以到了人民医院，这个《目录》应该说通过公立医院改革的试点，甚至结合我们北京市的医疗情况，王院长你们可以自己设定一个比例，因为《目录》公布以后，各级机构都要把它作为首选药来用，不能不用。因为我们出台《目录》，就是希望这个《目录》能够满足日常的常见病、慢性病、多发病的需要。因此，要求其他医疗机构都要用。

是不是人民医院除了这个《目录》就不用别的药了？那不行，因为人民医院又是血液专科医院，有一些药品我们应该给你按比例使用，你还可以使用目录外的药品。那么基层开始我们设计上希望是在基层《目录》公布之后，在基层全部配备使用，那么基层原则上都应该使用《目录》以内的药品，这也是为了更好的规范我们基层的医疗行为，使他能够通过他的基本医疗卫生服务，取消以药补医的机制。那么现在看，我们目录之所以搞到今天还没有公布，并不是我们放了“空炮”，说《目录》没搞出来？有《目录》，只是我们要看使《目录》出来以后，不至于有《目录》没制度，因为他需要定价，需要生产供应，需要医疗机构的配备使用，还需要我们人力资源保障部的社会保障系统纳入医疗体系，这一系列的环节正在衔接。刚才我在下面有一些人问了，说你这个《目录》出台了，有一些政策是不是同时公布？不是单纯的推出《目录》，而是老百姓拿这个《目录》说这个药能不能报销，所以国家的药物部门要给基本的药物定价，因此一系列的环节要相互衔接，环环相扣，才能使《目录》公布以后，才能够真正的满足我们基本用药的需要。

所以我们现在的《目录》几百种，满足的首先是适应基层需要，要说明另一点情况，就是《目录》由于我们的品种，说将来你能公布多少我现在不搞预测，但是目录不可能搞的太大，在起步阶段上级也要求要稳，品种要精，数量要适当。因此按照这些要求，我们中国的地方东、西、南、北、中差异比较大，我们拿到西北地区征求意见，他们说这个《目录》在基层可以用，《目录》拿到华东地区，上海、江苏、浙江，说《目录》小了，不够用，品种太少，我们在天津地区4月1号就开始试用500多种的社区基层的《目录》，如何使我们的《目录》在各地的实际需求，和一些实行的一些地方的医疗卫生政策能够相互衔接，使《基本药物目录》在实施的过程当中，开始的时候就能够调动地方和中央两个积极性。

因此现在我们的《目录》由开始的时候，说全部配备使用，意味着基层着就不能使用《目录》以外的药品，现在我们想可能要做一下调整，在我们特定的一些地区，《目录》公布之后，允许地方根据地方的需要增加一些《目录》外的使用药品，来满足当地的基本医疗卫生需要。因此，我们的《目录》在公布以后，恐怕我刚才讲的这些，实际上也就把一些相关的配套政策跟大家做了汇报。

主持人：谢谢郑司长，郑司长回答问题的过程中，我这有一大堆是给郑司长提的问题了，但是今天的时间太短了，我们把药品的问题停一下，接下来问一下姚司长。对姚司长来讲，请问准备调整医保《目录》的调整原则是什么，比如删除、增加的原则。另外，请问姚司长对于取消医保这一改革建议如何评价？再有，《医保目录》和《药品基本目录》之间的关系是什么样的？您先回答着。

姚宏：首先一个问题，谁说的要取消个人帐户了？

主持人：那就是说不取消，因为从中国最高的决策者这，咱们得到的信息是个人帐户，没有任何信息要取消。

姚宏：我也没说不取消，我先纠正王杉的三句话，第一句话他说这块是最高决策级的，我们不是，我们都是属于技术官僚，都是在国务院和部领导的领导下做具体工作的人，这是第一个。第二个他说我们在这块说的都是有效的，我说的都是实话，但是是不是全都有效，最后还要看领导决策，第三个，今天不要把气氛搞的太严肃，都变成了好像政府的一种对话，这个不好。我也不知道谁给我任命的教授，但是既然任命我教授了，咱们就从学术的角度说一下这个事。

说一下《报销目录》的原则是什么，我们全称是《基本医疗保险的目录》，我还没决定什么时候调呢，原因是我得跟着政府走，但是我们讨论了一下，我们后头和基本药物制度的一些衔接。肯定政府那会儿出来了政策以后我总得衔接，你看，这是一大堆。

那么我们想这次的衔接有这么几个原则，第一个原则就是要坚定不移的贯彻执行党中央、国务院的医改政策，这里面都是有很具体的任务的。比如说我最近提出来要有几个衔接，一个衔接是要和多层次的医疗保障体系相衔接，大家知道，我们这次国务院的医疗保险制度改革里面提出来了，有城镇居民的保险制度，有新农合的，还有补充医疗保险，特别是商业健康保险，这个目录要和多层次衔接。

第二个，我们要和基本药物制度相衔接。

第三个有一大批服务管理的内容，我们一定要和下一步的医疗服务管理，特别是行政医学的体系和标准衔接。

第四个，我们要和提出来要有建立谈判机制，要和谈判机制相衔接。

那这样一个《目录》的话有这么多衔接，脑袋已经开始大了。

第二个，要坚持这种好的做法，这种好的做法是“三公”，公平、公正、公开。我们一定要把所有的程序向社会公开，向企业公开，通过各个协会征求各个企业的意见，征求参保人的意见，听取大家的一见了以后，再修正，再进行制定和调整。

第三个，我们说要把这个《目录》引入卫生经济学和医疗保险的这样一些个评价的内容，说原来没评价吗？也评价了，但是非常原始，只不过在同类药品中间根据他的药物经济学的一般原则和价格进行简单的PK，而没有进入进一步的评价。因为那个时候也没有那么多专家，胡善联教授也是这些年卫生经济学研究的越来越深，最开始我们也没有这么多专家，医疗保险这支队伍应该说也是逐步建立完善起来的。

我有时候跟人家说，我说我们刚10岁，刚11岁，还未成人呢，所以有时候不能承担正常的民事法律责任，该干的活还得干，今天韩国的那个教授说的非常好，无论如何要先起步，先进入，逐步的完善，逐步的调整。所以我们想这一次要进一步的引入卫生经济学的一些评价，在这样的基础上进行整个的调整。

刚才大家好像比较关心数字，我这个人的数字能力比较差，王杉刚才说是1071，人民医院是1071，我更关心你这个1071里面自费的是多少，没进我们的《报销目录》的是多少？

主持人：您的《报销目录》是312种的那个吗？

姚宏：我说的是基本医疗保险，那算了，我把王杉打倒了就行了。我关心的是有很多同志原来在一起探讨过这个问题，我一直不太关心具体的数字，我不认为数字少了就是科学的，或者数字多了就是科学的，我觉得还是要根据寻证医学，根据我们国家的发展水平，和我们的医疗的筹资水平，根据老百姓怎么能够用最少的钱获得最好的质量的医疗服务，从这样的一些角度来对他进行评估，数字不是一个绝对的真理。我可以把这个数，郑宏那块说200多种，我可以一下子变成700种，也可以一下子缩成100多种。比如说我把注射剂和口服剂给他分开和给他搁在一起就不一样了。我把剂型分开和归到一起就不一样了，我把规格给分到一起和搁开来就不一样了。这个数字就是郑宏同志手底下玩儿的一种游戏罢了，不要太在乎他，完了。

主持人：姚司长，我还得跟您叫这个数字，两个问题，第一个问题是最近说了，2009年的公共卫生服务项目标准，要不低于15元，2011年是不低于20元，我不知道描述的准确不准确，他的意义到底是个什么意义，这个15元代表的是什么，这20元代表的是什么？这是第一个问题。第二个问题就是实际上我们大家都讲看病贵，现在有一个理论就是看病贵就是让百姓自己支付的比例少就成了，所以设计到医疗保险的一个起步线、封顶线和支付比例，这三条上面也是一个数字，能不能给我们一个很好的愿景，让大家感觉回到30年前看病的感觉？

姚宏：你问谁呢？第一个问题我建议一会儿问方局长好了，因为牵扯到了一个公共卫生的问题，15块、20块，到了北京是30块还是多少，一会儿他说。关于他说给付标准是这样的，我印象非常清楚，咱们这字的教授里面也有参加了医改的国际专家的研讨会，给我们提出了很多建议。他们给我们的建议到现在我还经常跟大家讲，我说非常好，其中有一条建议，就是建议用15年左右的时间，把我们的医疗给付水平提高到80%左右。那么现在我们的水平是什么样的呢？门诊现在还是职工这一块是个人帐户，居民和新农合今年开始起步，住院和门诊大病这一块，去年的统计数字，职工是70%，居民这一块是50%，新农合这一块是38%，大概是这么个数，这是一个统计出来的数，离这个标准还有很大差距。同时大家能够听到这几个制度之间还有几个差距，所以我们现在总体来说是要按照科学发展观的要求，要进行统筹。

那么低的这一块政府明年准备补贴额，就是在城镇居民和新农合这一块，政府的补贴额在今年的基础上增加50%，那是一个很大的数字，当然你要按美元算没多少，明年大概达到120人民币是多少美元，我这个人不太会算外币，王杉算去吧，增加到120块钱。这样的话，我们希望各地能够提高5%，全国平均下来应该是2.5%。另外封顶线，我看了上午的建议，大家说封顶线逐步的提高甚至是取消，这有很多的道理在里面。今年国家提出来，把封顶线提高到职工平均收入，城镇的平均收入和农村的居民的平均收入的六倍，应该说是翻番了。

同时也要增加一些新的治疗和新的药品的给付水平，这样逐步的能够使我们的给付水平逐步的提高。给付水平的提高和具体方案的设计还需要我们在座的同道们，特别是卫生经济学家给我们提出更进一步的具体方案，谢谢。

主持人：谢谢，姚司已经建议，咱们就把话筒传给方局了，因为这跟在场很多的听众要求是一致的，我这也有很多是给方局提的。看样子在座的北京的居民比较多，大家非常关心，就是说刚才咱们世行的经济学家在评估各国的经济资源的时候，北京绝对是排在前面的，作为首善之区，但是国际瞩目的地区，北京的医改方向，我是综合大家的意见，到底是什么样的，而且北京是大医院的未来的改革方向的思路，比如提出了多点执业，还有说是不是30%的资源放到社会上去？另外公立医院能否有社会资本的进入，在我们北京能不能做做？咱们别都大边远的小城市去，也没有太多的示范意义。所以方局先请回答这些问题。

方来英：谢谢王院长，其实王院长提的这些问题在中共中央和国务院的意见里面已经明确说到了，完全不用我再说一遍。比如说我们大家经常说到的，医疗本身的那种开放的问题，我记得文件里面也说得很清楚，鼓励社会资本，作为北京市共和国的首都，无疑我们一定要也必须要同中央保持一致，所以王院长刚才问的那些问题，我觉得我就可以都回答完了。

主持人：这次我是综合的问题，还有问到统筹的问题。

方来英：但是我想有几点，我是经常在问为什么，一个问题刚才谈到资源问题，就是我们的资源到底是多还是少，我们资源的分配比例，城镇、农村，三级到社区合适不合适，适应不适应我们发展的需要、需求，还有我们怎么样去判断他合适还是不合适。

今天我想这个地方是北京大学光华管理学院，不是北京市人民政府的新闻发布厅，而且刚才说我们在讨论方案，方案还没有经过政府批准，可能我们也不好在这做一些具体的讨论。但是我们经常问一些为什么？比如说今天早上周教授谈的一个问题，说我们现在的许多政策姚司那边出台，我们的各种医疗保险制度的完善，给付比例的提高，对我们卫生局长来讲是压力，他肯定刺激了医疗需求。我的左手在的位置，经常有人说经济学讨论最简单的一个关系问题，供需关系，我的需求这边在迅速发展。说北京，北京在2008年诊疗总人次，在共和国60年历史上第一次突破了一个具有标准性意义的数，达到了1亿2千万人次，我们1600万人口的城市，我现在诊疗总人次是1.2个亿，突破了一个亿。

2008年和2007年相比，诊疗总人次增长了12%，生活水平在提高，科学技术在发展，人们对健康的追求越来越高，我们主题“健康是生产力”，我们是讲健康。同期我们宗久司长在这，我们医、护、卫人员的人力资本增长是多少呢？不到6%，这边（需求）在迅速增长。那么其实给我们提了一个跟大的问题，就是我们必须要研究，作为卫生部门，本卫生局长我的判断，就是我必须要研究怎么样解决供给，解决供给我觉得两个方面，一个是我的供给总量上怎么发展，不管什么手段，总量要发展。第二是效率上怎么提高，供给效率怎么提高。

所以我就经常想起了一个口号，当年我们有一个非常深入人心的口号，叫“解放生产力”，生产力和生产关系，我们要解放生产力。换句话说，我现在经常在想我们其实要有一个口号，要“解放供给方的问题”，解放医生。但是我说医生不光是大夫，医生的问题，护士的问题，整个卫生系统，我们的医院等等，全坐在一起，我们才能让他把效率的问题发挥出来。那么凡是能够达到这个目标的手段，我想都应该是政府部门要考虑的问题。就又回到小平同志讲的那句话“实践是检验真理的唯一标准”，我们干起来看，就说这么两点，谢谢各位。

主持人：谢谢方局，接下来我看在座的有来自医院的，这个问题是提给宗久司长的，宗久司长也是做院长出身。大家对目前的公立院改革，就跟五个配套文件里面唯一的一个试点文件，其他的好像都是在操作的，而公立医院似乎是一个试点，所以大家都在提，说公立医院的配套方案何时出台，对于公立医院来讲，就是下一步监管司如何在配合医改，调动配套资源，提高医生积极性的做法方面有哪些？

张宗久：五项改革公立医院是作为一个试点的，为什么呢？因为公立医院牵扯到很多的体系，有很多的人员工作，牵扯到一个大的体系。前提是一个保障制度，筹资、支付的系统，另外基本药物也是一个单项的药物的生产供应。还有就是基层的医疗卫生服务体系建设，这个主要是要搞县、乡、村三级的建设，还有人才培养。还有就是公共卫生服务均等化，比如说重大服务的专项，还有15块钱的专项，唯独公立医院是我们现在运行的大的系统，这样的系统确实是需要进行试点，看我们如何做才好。那么他可能的方式也有很多条道路，不同的区域来进行试点，不同的医疗机构来进行试点，摸索经验。

通过三年的试点，最后形成我们的一套工作制度，使我们公立医院运行到一个发展和运行得到一个好的政策保障，所以要试点，但是这个试点实际上我也说是“磨刀不误砍柴工”，这个试点也是可行的，我们用3年的时间，未来到2020年的时候，我们有一个很好的医疗卫生的保障系统，就是我们的公立医院系统，还有就是我们如何形成我们多元化办医格局的一系列的政策，使我们公立医院、社区卫生服务和我们其他的医疗机构共同发展，满足我们基本医疗需求。

所以试点是必需的，还要有很多的专业人员来参加，广大的医务人员来参与。实际上这两天国务院开会已经公报了有关的内容，当然，我们的试点工作，公立医院改革工作我们是要大力的推进的，要有一系列的政策措施保障大力的推进。而公立医院改革，医疗保障制度，基本药物制度和很多的基层网络建设都是相辅相成的。所以可能公立医院改革对于我们保障制度的依赖也是比较多的。因为他筹资与支付改革对公立医院改革的影响是比较大的。

所以公立医院改革，我想我们有很好的基础，改革开放30年，公立医院的发展是比较好的，我们要如果说在78年谈这样的事的时候，我们的确这个系统比较薄弱，技术力量比较薄弱，而现在到2008年的时候，我们的很多公立医院的发展、改造，技术能力的提升，设备的供应，这个是已经有一个非常好的基础了。实际上大家可以看到，我们“5.12”汶川大地震是检验这支队伍迅速反应的能力，我们在现场处治的现代化的水平也可以反应到这一点，我们公立医院有良好的发展，有这个基础，我们什么样的改革就有一个很好的基础。

另外我们在人力资源方面也有很大的发展。所以公立医院系统的改革我们是充满信心的，当然，这里面有很多的问题，我们想一个就是要做好管理体制运行机制和监管机制的改革，要把外部的一些政策环境创造好，要对补偿机制进行很好的改革，特别是一些财政补助的政策和价格政策，社保支付的一些政策要进一步的完善补偿机制。另外在改革当中还要探讨我们民营非营利这样一些机构的政策，作为我们公立医院改革过程当中的一个良好的政策补充，就说这么多。

主持人：谢谢张司。这还有一个问题是给Lou Garrison先生提的，特别想了解一下，因为好像医改是世界性的问题，连美国这样的机构也一直在谈医改，现在奥巴马又提出了新的医改的方案，能不能让我们了解一下奥巴马总统新的医改方案跟过去，特别是CEA政策到底有什么亮点之处？从您的角度看来？

Lou Garrison：非常好的问题，谢谢你的问题。对于这样的问题我想说我的背景，我是从事医药方面研究工作的专家，我对于医改只能谈谈我个人的想法。我们知道在美国的医改已经在30年前就开始了，大家知道杰米卡特，卡特总统执政的时候就提出来了医改的想法和方案。就我自己来看，我们通过那个时候的医改，这30年来已经确实通过美国的医改已经取得了成效，取得了这方面的积攒，解决了一些相关的问题。现在仍然是美国的公众讨论的热点问题。

比如说个人购买医疗保险的问题，还有一些个人通过政府得到一些补偿、补贴方面的问题。在美国一些议员就提出来，对每一个人这样的医疗保险的不称是不是能够提出一个限定，比如说平均每年限制在200美元左右等等，目前，奥巴马政府也对这方面的问题进行了深入的讨论。当然，很多卫生经济学家已经提出了这方面的设想，两年前我的同事也提出来了这样的一些计划。能不能让所有的美国医生和保险机构提出“一揽子”的医改方案，或者是医疗保险的方案，这种方案在整个的“一揽子”项目里面，是每个人都得到补偿和基本保障服务。

这个方案收到了来自于很多方面的不同的声音，其中主要的声音是来自于政治学家，还是政治学家，地方还是地方，所有的整个“一揽子”的工程，言外之意就是只能局限在一个地区，一个地区只能由当地的政府官员进行决策。

当时，奥巴马对医改的政策正在进行深入的研讨，而且在这个研讨过程当中有两个主要的核心，就是说如何来进行报销，而且政府的补偿比例到底是多少。当然了，在自由市场经济的过程当中，这种补偿的机制确实受到了公共政策和设施的影响。而且我们在美国目前私人的医疗保险也有非常高的管理费用，同时，由于政府的管理费用很高，所以限定了私人企业保险的发展，那么不知道这样的改革将来会朝着什么样的方向，如何来扩大政府的报销比例，补贴的比例，还是说降低政府的管理费用等等，我们目前还没有一个明确的控制的计划。目前仍然在进行讨论的过程当中

另外一点我想说，我们今天讨论了很多情况，很多的信息都是非常有帮助的，而且这些信息都会帮助我们真正的讨论推出“一揽子”的服务包或者体系。当然了，我们目前整个的就一个国家来看，如何讨论医改的道路，或者是这样的筹资的道路，我们必须来看一看公众的利益到底在哪里。尽管我们处在全球化的形势下，我今天来到中国，中国地区有中国地区的法律，比如我来到中国之后，每天给我测三次提温，当然我必须要遵守这样的情形，尽管是全球化，我也一定要尊重当地的条款或者是约定。当然了，这些因素和推动因素是共同的，尽管各地的主张或者是条款不同，但是世界的发展推动因素是共同的。这些推动因素在各个方面，比如制造行业，药物的生产销售渠道还有医院的服务体系。

当然了，就我本人来讲，我就需要我的药物直接来自于厂房，不要有中间更多的环节，这是一个非常理想的，而且也是一个非常好的策略或者是战略的思路。但是这样的战略思路我们也要看一些不同的国家，富的国家是不是能够为个人的医疗成本，药品的成本能够给出更多的这方面的报销比例，减少个人的资本投入。作为一个国家来讲，不能是作为一个单独的个体，你还和国际的大环境，国际的整个趋势必须相融合，相配套。

主持人：我们希望官员们做出的一些决策和政策是有利于我们每一个人的福祉。但是刚才姚司长提出了一个非常重要的观点，特别希望像胡教授、顾教授这样的卫生专家，拿出实实在在的数据，供政府的相关做出政府的选择，我想从这一点上来讲，在座的每一位是取决于胡教授、顾教授的原因了。

大家知道，胡教授、顾教授两位都是在我们卫生经济做了大量的研究，我看他们的简历里面都到农村去做过调研，这里也有一系列的问题，请二位教授谈谈，胡教授大家都知道，是对国家的卫生经济和政策做出巨大贡献的，同时他也是在上海，对于上海的医疗卫生体制改革起了相当重要的作用，我前一段听到他们卫生局的副局长谈上海的医改和模式，还有协同体等一系列。那么在这就想问一下，伤害在跟国家的医疗卫生体制改革，是在进行一些超前的探索呢，还是做跟现在的东西做探索性的工作？

胡善联：非常感谢，前面的官员们谈了很多了。我先谈谈我自己的看法，刚才姚司长、郑司长都提到了基本药物的问题，我觉得基本药物应该是国家保证生产和供应的，这个我觉得是重点。以往我们降价的很多药物最后都没有了，所以这次方案之间，特别保证医疗机构首先要选用点是要用在这方面，比例的问题，以前我们课题组也调查了400到800个是比较适宜的，当然也是不同的地区。现在如果300多种的话，我觉得我们以前曾经拿世界卫生组织的前一版做了一个测算，大概我们国家的整个药品费用中间，1/4，25%左右是符合世界卫生组织的基本药物总的数量。所以假设是300多种的话，当然也是估计，可能占到我们整个药费的25%左右。

我本人的观点，我觉得应该国家只有一个《基本药物目录》，各个地区用药水平的不一样，应该乞求于我们《报销目录》来做。如果每个地区都有一个《基本药物目录》，那么大家都乱了。但是难点恐怕是在中药品种的选择上，这是最大的难点。关于两个《目录》的关系问题，我觉得还是比较明确的，因为本身的目的要求不一样，应该是分开的。

那么关于非常高兴的，我听到很多领导同志现在非常强调把药物经济学，能够引入到选择医疗保险的药物，选择基本药物中间去，因为在我们国家的指导意见中间，只是提了在新药的定价中间需要有经济性的评价。那么现在各个方面的认识就是越来越高了，刚才也谈到美国的问题，我觉得美国现在的改革问题，特别是奥巴马的政府强调的“比较效果的研究”，我们也非常强调成本效果的分析，我觉得药物经济学以后的引入，是我们中国未来的方向。特别是刚才Bong-min Yang教授也做了非常详细的介绍，我觉得对我们中国来讲，借鉴他们的国际经验是非常重要的。

但是我们感觉到，我们还是比较落后的。主要的问题就是在人力培养，我非常希望政府能够有这样一个中介组织，来领导搞这项工作。这个就关于刚才讲的，我觉得总得来说改革是非常重要的一点，就是我们今后如何把我们的基本药物选择也好，《医保目录》的药品也好，一定要放在价值基础上，但是这是理论上的，到底怎么做我们还没有很好的办法，这个是值得在今后方面进行研究的。

那么谈到关于上海的卫生改革方面，我们也是跟着国家在进行，现在只是到领导机构成立了，组织已经建立了，而且也正在积极的过程中间，但是在医疗机构的改革方面，我们是比较强调是不是能够进行医疗集团式的改革。什么原因呢？因为我们现在存在着内在的困难，一点就是如何使得各个医疗机构之间有一个双向传承的很好的联系，当然，这个医疗集团不一定是以最后体制上的完全的融合，但是至少你在技术上的融合，我觉得还是很重要的。

但是我们非常清晰的，在上海的卫生总费用的研究中间，我们通过一年多的研究，我们觉得这个模式是跟国家完全不一样的，我们在上海的卫生总费用的比例上面，差不多是2：6：2，也就是说接近20是政府的投入，另外20左右是个人的支付，而其中医疗保险的支付占了接近60%左右。这说明什么呢？我们上海在医疗保险的覆盖率上，各种制度上面，对于我们老百姓能够更好的覆盖，同时减轻我们老百姓的负担，这一点上我觉得还是从这个上面，可能是今后，因为我们今天谈到“解放生产力”，“健康的生产力”中间是非常重要的。

最后再补充一句，我认为政府的投入，或者总的多元化的投入，是对于我们促进健康生产力的发展，是最大的动力。但是我们在重视生产力的同时，还更重要的是要注意生产关系，我们今天讨论中也没有提到这个问题，而生产关系的根本是什么？是我们建立一个和谐的、有效力的，也就是说我们整个医疗卫生体制的改革，实际上是解决生产关系的问题，我就谈这些，谢谢大家。

主持人：谢谢胡教授。大家非常熟悉顾教授，应该说在国家医疗委身体制改革当中，他有很多独特的观点，那么我们知道，过去在市场因素，在中国的医疗卫生体制改革建设中的一些作用，我们不知道顾教授在您的新书里面又有什么新的观点和精华的部分？

顾昕：谢谢主持人。首先我没有什么新书，现在还没打算写，这是一条。二是刚才主持人说我经常有一些独特的观点，大概是这样的，我不是经济学家，我实际上是政治学家，研究的是公共管理，那么我研究的角度多多少少是跟大家不太一样的，所以观点大家听起来有点怪。那么我的角度基本上是探讨制度问题的，就是刚才胡教授最后说的，研究生产关系，你看今天我是最后一个，生产力我是不讲的，我不懂生产力，我们研究的是制度问题，游戏规则问题。研究游戏规则的时候，我们首先有一个基本的观念，假定所有的人都是所谓的“理性人”，干什么事都琢磨用最小的代价获得最大的收益，假设所有的人都是这样的，那么我们的医疗体制改革涉及方方面面的人，大家都是这样的。所以我从这个角度研究这些问题。

研究这些问题我就发现有很多事，今天我们讲的很多很多，我学到了很多东西，今天讲的东西我为什么学到？就是我平时所不了解的，主要他是技术方面的东西，我关注的是制度。比如今天我们下午，我们两位外国学者，来自英国的教授和来自韩国的，给我们介绍了用卫生的技术评价，就是HTA来评价我们的新的医疗技术和新的药，他到底合适不合适，值多少钱，我们的医疗保障体系管不管付账，韩国是全民的医疗保险，这些东西他是不是来付账，基本上是这样一个问题。

无论是英国也好，韩国也好都建立了一个机构，来做这个评价，我们中国也提出来了，对新药要实行药物经济学的评价。我们都知道，在英国做评价的机构叫NICE，我们中国人也很希望建立一个类似一NICE的机构。我的问题是有一个困惑，我作为政治学家有这么一个困惑，在我们中国建立了这么一个NICE机构，这个机构是谁建的，他貌似是中立的，谁来关注这个评价。

如果是建立这么一个机构，在我的理解应该是买单者最应该关注这个评价，因为买单者说白了就是咱们医保机构，医保机构要看这个新的东西也好，或者是旧的东西也好，咱们旧的《目录》要更新，刚才有人提到咱们医保的《目录》是不是要更新，不管说咱们今年还是明年，恐怕是要更新了，因为上一版是04年的。那么《目录》更新也好，新的医疗技术纳入也好，新的药品纳入也好，这个东西都要评价一个他到底合适不合适，值多少钱的问题。咱们国家在这个评价方面原来做的是不够的，咱们有关的技术也是比较落后的，今天我们要向外国的同行来学。

而且我们有关的专家，刚才姚宏司长也讲到了是相当少的，现在越来越多了，包括北大光华以后会培养更多更多的专家。但是我最关心的是什么事呢？谁来弄这个？大家之间的利益关系是什么？假定我们国家建立了一个所谓的利益机构，比如叫中国药物评价机构中心，随便叫什么都行，建立这么一个机构，如果我们以后都是一些企业关注这些事，企业当然关注这些事了，你们都会把你们的药，别管是新的药也好，旧的药也好，是真的创新药也好，假的创新药也好，弄这些药你们要纳入人家的《目录》，要纳入《基本药物目录》，也叫纳入《医保目录》，最后都是委托这个地方做各种各样的评价，我操心的是什么事呢？我们国家会不会发生这样的事，我们评价我们外国同行告诉我们，关键是我们关注什么，我关心的是咱们国家的利益相关人取决于钱的关系，这就坏了。

《目录》也好，评价也好，我希望是都能够取得良好的效果，并不是会发生那样的事，这个非常重要。怎么样做到这一点呢？我从一个公共政策、公共管理的专家角度来说，当然有很多细的东西今天不能谈，但是有一条是非常要紧的，是刚才姚司长说的，就是公开性。刚才姚宏司长说，我们可能名后年要做《目录》的更新或者怎么样。

姚宏：你又给我推了。

顾昕：到底是今年还是明年，总之要做药品《目录》的更新，可能还有一些新的医疗技术也要纳入我们可报销的范围之内，总而言之医保付账付的越来越多。在这个过程当中，恐怕要公开透明，把程序公开透明，这是非常要紧的。就这一条了，我们现在有很多事有一点不清楚，比如说我们顺便说一下，我们基本药物制度的《目录》的制定，他这个程序是不是公开透明，我现在起码不知道，他这个程序是什么，我觉得蛮神秘的，一会儿几百种，前一阵子听说是178种西药加78种中药，后来又说400种、500种，到底程序是什么，这个并不清楚。我们的基本药物，这个药本身是常见病、多发病安全有效的药，我们怎么把这个药筛出来，我不是专家，我不懂也不懂药，这个我没必要关心，但是我关心的是程序，但是这个程序现在看起来并不清楚。所以到底这几百种怎么定出来的我也不知道。

而且我们现在说2000多种太多了，不太基本，恐怕大家都是这么认为的，可是你认为到底多少种是基本的？这恐怕又不清楚了，这个东西世界卫生组织说的300、400种，我们国家到底是不是该向他们学，就是也弄300、400种，这个我都有所怀疑。因为一个国家的常见病、多发病跟人口的基数有关，在一个人口几百万，甚至一千万的比如澳大利亚，他们比如说5%的发病率，也许不是常见的病，在咱们国家可能就是了，咱们国家别说5%了，那1%都是不得了了。

我们的《基本药物目录》，首先你得鉴定什么是常见病、多发病，这个程序是不是请一堆医学药学专家来，咱们开会讨论，上酒店去花很多钱，是不是非要这么干，这恐怕是问题，他有没有一个公开、透明、客观的情绪，这是一条。他其实是有这些统计数据，然后你把若干年的加总，你列出一个从高到低，那么你还是不能切一刀，说上面的叫常见病、多发病，那么切这一刀很要紧的是你也多少钱，我们的基本药物是基本医疗保障体系付账的，那么你得看看我们基本医疗保障体系得有多少钱呢？你有多少钱才能决定这个价格以上的药物我付得起，下边百分比以下的付不起了，那么上面可能就是《基本药物目录》里面的药，下面的就不是。

那么这个算钱的过程又是另外一个过程，这个过程其实也完全可以公开透明。因为我们基本的医疗保障体系，到底能筹来多少钱，如果我们经常的把它公开透明，那么这些事基本上也就可以弄出来了。

我说的意思就是说我们要非常关注我们国家医改的，所谓医疗体制改革就是制度的改革，游戏规则的改革，怎么样使他更公开、透明，公开、透明有的时候可能有的问题解决不了，但是没关系，但是只要一公开、透明，事情就好办得多得多。如果不能达成共识的，慢慢达成共识，如果一辈子达不成共识，那有的时候也没办法，我们就要寻找所谓的重叠共识，大概就是这个意思，这是我对医疗体制改革，我们怎么推进，也算是一个期望吧，谢谢大家。

主持人：顾教授又把我们从操作的具体细节层面提高到一个新的高度，要来重新审视我们操作的流程、内容、方法是否科学、合理。那么跟这个问题相联的是Steven Miller先生，他是Express Seripts公司的，他提了一个问题是给郑司长提的，刚才已经说了，我们的《目录》的制定是依据各种数据的，Steven Miller先生的问题是说咱们目前为止，我们是如何收集这些数据的？

郑宏：谢谢，我想Steven Miller教授还有我们的顾教授你们都提出来了一个，实际上从我们司成立之后，因为前期的工作是国家药监局的一项工作职能，去年10月份划回到卫生部。所以这个文件的制定和制度的规定也是同步的，刚才接了这些条子，我想我没有太多的时间机会了，因为时间的关系我简单的归纳一下。

第一个是关于《基本药物目录》制定，大家都很关心，科学也好，公开、公正也好，刚才就讲，我们这一次不是简单的公布一个目录，建立基本药物制度其中一个重要的环节是制定《基本药物目录》，但是接下来基本药物的定价、报销、生产供应、配备药物的使用，这一连串需要相关的配套政策。

讲到《基本药物目录》制定，我们这次搞的制度相关的配套文件，有一个很快就要随着《基本药物目录》的公布，就是《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，在这个《意见》里面，对基本药物的概念、基本药物的制度、基本药物的组织机构、管理机构以及他所涉及到的以上环节上的相关政策，还要做一些具体的阐述，应该说他是一个操作层面的文件。

还有一个文件就是《目录》公布了，你是怎么产生的，指导原则、指导思想、工作方案、程序等等，我们有一个《基本药物目录管理办法》，刚才顾教授您提到的问题，恐怕我们发布《目录》的时候要给社会深一个交代。当然，公开现在的理解上有的人讲，是不是你把《目录》公布，大家评论一下，我们想到过，尝试过也要求过，我们把《目录》拿出来，医改方案一样让大家评一评，但是这个程序没有走，为什么呢？因为他这个情况比较复杂。顾教授您肯定是一个赞成，你就拿出来让大家知道知道，我本人也不反对，只不过药品跟电视上网公布一下，哪个型号比较好，大家可能我们在座的都能做一些评价，说这个药品如何怎么样，现在我把药品《目录》发给你们大家，你们给我评价一下，说你认为这哪个是基本的，哪个是不基本的，可能第一时间内是回答不出来的，这个是专业性比较强的工作。我不是说就是不公开，或者没有完全公开的理由，但是《基本药物目录》制定的专业性是比较强的。

我给大家举一个例子，我们在专家临选的时候是两部分专家，一部分是负责根据你的临床实践，或者我们国家发病的疾病谱和公共卫生的需求，以及药品的价格这些保证经济学的研究，给提供的一些资料拉出一个名单来，然后由另外一些专家，来自基层的，来自不同的医疗机构的专业的医务工作者，还有一些药物学的专家进行评价，你们觉得哪些应该放在《基本药物目录》，哪些不应该放在里面，这两部分专家是不交叉的，所以避免您刚才讲的这些问题。所以我们希望能够科学的遴选。

但是是不是我拍着胸脯讲你的《基本药物目录》从开始实施的时候，就没有什么可挑剔的地方，这个《目录》即使公布以后，我还是觉得有不完善的地方。说句我们经常讲的官话，实际上也是我们对基本药物制度在《文件》当中的表述，基本药物制度是一个全新的制度，所谓新就谈不上改革、改善这个制度，这个制度是开始，是一个新制度，里面很多问题不是我们想好了再做，有一些是要从理论上要有一个完整的设计，同时要给我们实践当中一个探索的过程。比如刚才引的生产供应问题，刚才胡教授也谈到了，在生产供应环节里，以前药品招标，很多药品退出了市场，由于价格的问题、原料的供应等等问题。

那么我们是不是在这一次基本药物生产供应的环节里，有一些地方或者是有一些来自不同方面的建议，你既然搞采购，生产也好采购也好，应该国家牵头来搞这个，才能够体现出你这个国家的意志来，后来我们现在是把它放在省的层面上，以省为代表进行公开招标的采购。这个办法在实际当中操作层面上究竟会怎么样，中国的地方太大，我走过的一些地方，有一些地方都在探索，也不能说他探索的不成功，很可能你这个模式拿到另外一个地方，他觉得还不成。所以在这个层面上，我想刚才讲的，随着我们的配套文件出台以后，如果还有这样的机会，我跟大家一块解读这个文件的时候，恐怕我们会有更深刻的交流。但是趋势在基本《目录》实施的时候，既是讨论的过程，也是理论的讨论过程。

还有两个具体的问题，一个是Express Seripts公司提出来的，你怎么样寻证医学的依据，在中国，对药物经济学的研究做了很多，但是应该说也不是很系统，你说我们这个所有的药品都经过了寻证医学的评价，我敢说这里我还不敢完全拍胸脯，但是确实，我们不但要听取来自不同医疗机构的医务人员的，包括医生、护士、药物学等相关人员的一些意见，同时我们也要向患者听取意见，这些药品比如在社区里用，社区医疗卫生服务机构的人员也好，他们经常服用这些药品，他们也要给一些评价。但是寻证医学的研究和药物经济学的研究，对我们来说现在很重要，但是做起来现在来说还有许多不太完善的地方，包括今天下午我们教授讲的药物评价的量表，我觉得我们国内在这方面还是有很多不断完善的地方。

另外，在这次7月8号医改工作会议上，国务院常务会议上对基本药物制度提出了两个具体的指标，一个是公布《基本药物目录》，一个是在全国30%的地区，有些人问30%是什么概念，在这里给大家说一下。30%是在4月份的时候，全国医改工作会议上提出来的，在全国30%的地区实施国家基本药物制度，为什么在出台的时候要采取一个稳步的、平稳的推进呢？因为基本药物制度在推行的时候，我们考虑到他的一些难点，就是大家有时候反复强调的生产供应如何保证，医院如何使用，定价、报销等等政策，所以我们出台的时候提出了30%的概念，全国30%的政府办的城市、社区、卫生服务机构要实施基本药物制度。那么在全国的每一个省都要有30%的县区的基层机构都要实施《基本药物目录》。所以你讲的是不是全国30%的省市？不是这样的。

那么具体到你这个省，恐怕你要有1/3的县拿出来推行，那么这个县里面不是在这个县域里，首先是从基层开始，那么县里面一讲到基层就是乡镇卫生院的层面。那么城市的卫生服务机构，全国2万多所，其中政府办的9千多所，那么要是从30%来讲是3千多所，是这样的概念。

主持人：谢谢，主持了一个半小时了，最后我借主持人的机会提一个院长感兴趣的问题，给宗久司长提的。刚才您提到了公立医院筹资机制，因为医院现在是医疗收入、药品加成、财政补贴，现在目前是政策亏损，那么药品加成，我的观点是他是一种政策，不是利润，所以要把他取消，那么财政到目前为止还没看到有一笔钱安排在财政投入里面，我不知道取消这个加成的政策以后，是另外的什么政策可能会生存，能够保证它顺利的发展？

张宗久：这个问题实际上是公立医院运行的很重要的问题，补偿的问题。一个公立的机构，我们过去是三个渠道，来自于收费的两个方面，是社保加医疗服务收费，医疗服务收费加药品的加成收费，这两方面是两个渠道，还有财政的两个渠道，现在是三个渠道。大家注意公立医院改革是逐步，他在试点的地区先行做一些试点的研究工作，如何来逐步的实现变为财政补助和医疗收费这两个渠道的补偿，我想一个好的地方，就是我们补偿一个是社保，我们现在全民的医疗保险有越来越多的调节力，当然，有医疗保险，还有我们的新型农村合作医疗，还有医疗救助制度。这样一系列的制度在付费的政策调节，都会出一些医改的政策，刚才其实姚司长已经讲到这个问题了，就是如何去包销，如何去支付，可能我们今天说药费的加成问题，但是你可能在实行DIG的时候，可能在实现总量预付的时候，可能实行单病种的时候，这个问题可能就已经有了一个良好的回答。

这个在制度的安排上是很重要的，我们在付费的系统里面也在进步，支付方也在进步。实际上今年最好的答案就在王杉院长元月1号就在讨论的，当时我们国恩教授也坐在这个位置上评价这件事，我记得当时大家说，这是一个补偿制度很好的改革，这是很关键的。

还有就是我们的财政的筹资政策，财政如何去筹资支付给我们公立的医疗机构，他通过一些什么渠道来实现，如何来进行考核，如何来进行绩效的工资，这个可以看到补偿人员里面，比如离退休人员的资助问题，设备的基本建设问题，这在医改的文件里面也有一个很好的表述。

还有就是我们可以见到药失服务费，其实药失是会产生服用的，因为你购进药品在医院配发的时候会有损耗，这个损耗在医院的财务制度上面看的是很明确的，我们医院通常会有1%左右的损耗，就是我们认为可能临床上不合格的药品是要剔除掉的，另外这个病人身上剩下来的一点药品不会给另外的人用。另外可能护士医师打掉一瓶也是作为损耗存在的，所以药试是通过坏账准备解决它的，所以会通过一系列的改革来满足我们把三个渠道变为两个渠道。

当然，这时候其实我们很多的公立医院现在都在做，比如说我们的人民医院，我们的王杉院长的地方，北京社保，大家就已经在考虑这样的问题了。当然，很多的试点地区还是要进行摸索的，如果没有一个很好的补偿机制，我们可能公立医院的发展就会受到影响。当然了，这里面我们还要注意，就是我们是要逐步的，这是一个稳步的一个过程。总得来说，我们通过实现这样一个过程，我们把政策调整到我们比较觉得合理的水平，使我们的支付，我们给老百姓的看病更加适应我们健康的需求。

其实说了半天，今天这个主题我也信回应一下，其实今天的主题是非常的好，我们的系统我们知道，一个我们是需要筹资和支付的，这是我们外部的需要，第二个就是我们在系统内部要有一个良好的运行管理，来有一个健康产出的回报，也就是说进了这么多资金，我们的需求是一个健康的产出。这个健康的产出就是说我们要做到人均期望寿命尽可能的长，生活的质量要好，其实今天早上我们的人口学家已经说了人均期望寿命问题，人均期望寿命表现在他当时讲呢，实际上一般的测算是婴幼儿时期的，也就是说人类发展指数很重要的婴幼儿的死亡率。其实如果说是做一个期望寿命的测算的话，每一个年龄段的死亡率都是很重要的。实际上是全人口年龄段的死亡率加全到最后，哪一天变成零的时候，那一天的岁数就到了。

而且我们有两个重要的因素在调节着这个健康产出，人均期望寿命。就是活得长并不一定活得好，那么活得好一个就是我们确实是调节因素，我们一直在讲患病的人年，这一年有多少人在生病，这个对健康是一个负的影响，还有残疾人年，也是一个负的影响。那么我们今天早上也讲到患病率的问题，我们尽可能的要控制。一个是医疗机构要产出，一个是预防要产出，另外社会的环境、方方面面的影响，但是我这讲医疗机构的产出是非常重要的，大家一直都是在讲预防，如果人不得病的话，就不需要预防了。所以我们必须要知道我们在得什么病，比如说我们在1980年以前没有艾滋病这回事，我们从来不讲艾滋病预防。也就是我们真正把艾滋病搞清楚了，我们从机理上搞清楚了，我们才能做到预防。

所以疾病的问题，我们医疗机构的责任，其实大家都说这个事情可能不重要，不需要医疗机构怎么样，你把预防搞好就行了，其实每一个地方都要搞好才是最优秀的系统，谢谢。

主持人：谢谢张司长，由于国恩教授给我安排的时间太紧了，所以今天的解答时间就到此。我想在座的各位提到的问题，已经给到我们各位领导手里，我想在下一步的配套文件的制定过程中，一定会考虑到各位提出的问题的。

那么我想最后还是请各位嘉宾讲一句，给大家争信心的话也罢，想说的话也罢，还是从顾教授开始。

顾昕：谢谢大家。

胡善联：我觉得要两个重视，一个重视是重视科学实践，行政决策，现在很多是先有政策再去实践。第二个重视，我希望我们中国的改革路很长，应该重视所有现在改革政策的评价，应该要引起很大的重视，谢谢大家。

张宗久：也是提一点希望，就是希望我们光华学院能给我们更好的理论的产出。另外，能更好的给我们提供理论和实践相结合的成果，谢谢。

方来英：不要想明天早上医改就能成功，但是明天早上的太阳和今天的太阳肯定不一样。

郑宏：我也感谢给我这样一个机会，基本药物制度在实施的过程当中，不仅要靠我们专业队伍的努力，也希望得到社会各个方面的理解和支持，我希望大家能够通过各方面、各种渠道给我们出主意，想办法，使我们这个制度从建立到实施的时候，少走弯路，能够使我们大家无论在各个层面上都能够得到基本药物建立和实施的，成为他的收益者。

姚宏：接着方局长的话，希望明天比今天更好，希望每一天都比过去的一天更好。

Lou Garrison：非常感谢，我首先祝贺我们今天的研讨会的成功，而且这个研讨会把讨论的焦点都放在了中国的改革方面，今天我们也看到了很多政治家参与到这样的谈论。我们也提到了在英国和韩国的一些成功的案例和事实，在如何借鉴国外的经验之上，讨论我们中国的实际，谢谢大家。

主持人：非常感谢各位的参与，下面我宣布圆桌对话圆满结束，谢谢大家。