反保险欺诈的法律透视

《保险中介》：

为明确保险欺诈的相关法律规定，为保险主体提供反保险欺诈的法律支持，减少读者关于反保险欺诈的盲区，本刊特邀武汉大学经济与管理学院万暄老师进一步解读相关法律法规。

《保险中介》：我们常说的“保险欺诈”定义是什么？

万暄：中国保监会《关于加强反保险欺诈工作的指导意见》，将保险欺诈定义为“利用或假借保险合同谋取不法利益的行为”，主要包括涉嫌保险金诈骗类、非法经营类和合同诈骗类等。

《保险中介》：目前，有哪些法律对保险欺诈做出了相关规定呢？

万暄：1、关于“保险金诈骗”，有《刑法》第198条及相关司法解释。

2、关于“非法经营”，有《刑法》第225条。

3、关于“合同诈骗”，有《刑法》第224条。

4、关于“尚不构成犯罪的保险诈骗活动”，有《保险法》（2009）第176条。

5、关于“非法经营保险业务”的法律责任，以及保险人、保险中介人在保险经营活动中的非合规行为的法律后果，法律层面的主要体现在《保险法》第7章“法律责任”（主要为行政责任）的相关条款中。

6、实施保险欺诈行为造成他人合法权益受损，依法还应当承担民事责任。主要有：《保险法》（2009）第27条、第177条、《侵权责任法》相关法条（主要在第一章、第二章）等。

《刑法》第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。

保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

《保险法》（2009）中第7章法律责任中第一百七十六条：

【保险诈骗行为法律责任】投保人、被保险人或者受益人有下列行为之一，进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，依法给予行政处罚：

(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

(二)编造未曾发生的保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金的；

(三)故意造成保险事故，骗取保险金的。

保险事故的鉴定人、评估人、证明人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件的，依照前款规定给予处罚。

相关司法解释方面，如最高人民检察院公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(二)》第五十六条?[保险诈骗案(刑法第一百九十八条)]进行保险诈骗活动，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉:

(一)个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的；

(二)单位进行保险诈骗，数额在五万元以上的。

《保险中介》：有一种说法，司法机关只对已经构成事实诈骗的行为进行惩罚，对于诈骗未遂以及被保险公司或公估机构及时阻止的诈骗行为没有相关的惩罚；另一方面，公估公司的调查结果也没有相关的司法认可。您怎么看待这种说法？

万暄：前一句话存在有待商榷之处：“已经构成事实诈骗的行为”是指的哪些行为？认定标准是什么？“保险诈骗未遂”不会受到法律制裁？

保险欺诈与保险诈骗是不同的概念，不能混用。

“民事欺诈”与“刑事诈骗”在客观外在表现上虽然相似，但在构成要件上仍然存在明显的区别，具体体现在主观方面、客观方面、内容方面和后果方面。

“保险欺诈”行为是有违诚信原则的不法行为，但并非所有的“涉嫌保险金诈骗类的行为”最终都会被定性为“保险诈骗”。如果情节尚未严重到满足相应犯罪构成要件，便只是民事欺诈行为。

“保险诈骗”是一个确定的刑事罪名，有严格的构成要件要求，如果在保险活动中实施了保险欺诈行为，情节严重符合相应犯罪构成要件，即为保险诈骗；而保险诈骗犯罪行为即便未遂，如果情节严重，仍应依法追究责任主体的相应法律责任。

这是有据可依的。最高人民检察院研究室《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理问题的答复》（[1998]高检研发第20号）

河南省人民检察院：

你院《关于保险诈骗未遂能否按犯罪处理的请示》（豫检捕[1998]11号）收悉。经研究，并经高检院领导同意，答复如下：

行为人已经着手实施保险诈骗，由于其意志以外的原因未能获得保险赔偿的，是诈骗未遂，情节严重的，应依法追究刑事责任。

何时起算“已经着手实施保险诈骗”？一般认为，应当从行为人提交索赔申请时起算“着手”，而非以行为人开始制造保险事故等为着手。

“公估公司的调查结果也没有相关的司法认可”的说法也有待商榷。公估公司的调查结果并不具有当然的法庭证据效力，除非双方当事人均认可，否则，在民事审判中也必经质证。

刑事罪名的构成要件要求更加严格，因此，在认定是否构成“保险诈骗”的刑事案件中，公估公司的调查结果当然也得经过质证环节，并由法庭依据相关证据规则来认定是否为合法有效的法庭证据。若公估公司的调查报告已被法庭接受为合法有效的法庭证据，还能再称其“未获得司法认可”吗？

《保险中介》：相关法律的有待完善会不会影响保险机构和公估机构打击骗赔的力度？如果会，应该如何改善？

万暄：现行《保险法》中的不足，的确有碍保险公估人以独立第三方专业人身份在反保险欺诈领域发挥更大的监督制衡作用。

《保险法》2009的相关条款，不仅未巩固和提高保险公估人的既有地位，相反，还使之有所下降。

《保险法》第129条：“保险活动当事人可以委托保险公估机构等依法设立的独立评估机构或者具有相关专业知识的人员，对保险事故进行评估和鉴定”。

“可以” ，纵容了保险公司在理赔过程中“一手独裁”，降低了理赔的公平性和信息的透明度；一个“等”字将保险公估人与其他普通鉴定机构和个体专家混同。

当前，有关部门已开始着手构建反保险欺诈工作长效机制，建议将“提高保险公估人的法律地位”、“提高保险赔案专业保险公估人介入率”列入工作计划，尽快修改现行《保险法》第129条，制定比《保险公估机构管理规定》效力层级更高的法规或条例。

《保险中介》：作为保险公司，在反保险欺诈方面应该如何防微杜渐？

万暄：保险公司是反保险欺诈的主体，应从组织机构、资金配备、人员安排、教育培训、信息化建设、反欺诈调查等方面着手，开展公司的反欺诈工作。

保险公司应制定与业务种类、规模以及性质相适应的欺诈风险管理政策，并应将反欺诈内控制度和流程覆盖到产品开发、承保和核保、员工的招聘和离职管理、中介及第三方外包服务、理赔管理等环节。（摘自中国保监会《反保险欺诈指引》(讨论稿)）

具体来说，在产品设计、承保审核、后期理赔等环节要完善制度，严格把关。另外，可借鉴国外“公司内控”、“行业联合+资源共享”等经验。

个人简介

万暄，女，湖北武汉人。1999年7月起在武汉大学商学院（即现在的经济与管理学院）任教，承担学院多个专业本科、研究生以及MBA之法律课程的教学工作，主讲过的课程有：《保险法》、《海商法》、《民商法》、《经济法》、《国际经济法》、《国际金融法》、《国际商法》、《国际税法》等。研究方向：民商法、保险法和国际商法。