2011北京大学光华卫生经济论坛上午文字实录
2011北京大学光华卫生经济论坛下午论坛实录
主持：吴久鸿，解放军306医院药学部主任、中国药学会药物经济学专业委员会副主任委员
主持人：
大家下午好！下午的论坛现在开始，我想下午的论坛肯定会比上午更精彩，尽管上午已经非常精彩了，无论是报告也好还是圆桌讨论也好，都很精彩。
大家可能有点困，企业对论坛有很大的赞助，很多大企业都很关注国家医改政策方面的工作，卓永清先生在这儿，欢迎他致辞。
卓永清：
尊敬的大会主席、在座的各位专家、领导、女士们、先生们，大家下午好！
我是RDPAC4月1日刚刚上任的执行总裁卓永清，原来我是副会长，从4月1号开始做CEO的工作，最重要的还是因为中国这几年来的重要性得到全球药品开发企业无比的重视，这几年来中国的发展是大家有目共睹的。
根据IMS的统计，在2015年，中国有机会挑战世界第三位，在未来十年占世界第二位，我觉得绝对有可能，只要看看中国近期的情况，中国手机的使用、中国网民的数量……哪一样不是世界第一呢？所以我认为将来中国就是世界第一，所以我们要好好和这个重要的市场合作。
在去年我们面临改组的机会，原来的34年我为企业服务，现在我为行业服务，这个行业正式隶属于中国外商投资企业协会，归商务部管。那时政府单位问我，卓总，您这是黑牌单位还是白牌单位？很庆幸的是，我们协会五年前就已经是白牌单位了，在座的各位领导、专家和我们合作绝对不会出现什么大问题（笑）。
为什么今天我要亲自来学习呢？最重要的是为我们的企业。在过去八年中大概有六十几个所谓创新药，在创新药上市的过程中除了审批遭遇到各式各样的困难之外，报销、价格也有很大的困难，尤其这三年来的招标，就像早上各位嘉宾讲的，有的企业都不知道能不能活到明天了。但我们对中国政府还是非常有信心的，我们行业曾经做了统计，未来5年要在中国上市的化学药和生物医药的创新药大概有90个产品。这90个产品可能在未来四五年陆续在中国上市，中国怎么看待这些产品的价值就非常重要，所以我特别兴奋，今天中国的药物经济学评价指南正式出来。
就像早上很多领导讲的，指南是科学，它还要实用。早上一些嘉宾举了很好的例子，接下来邢军也会讲一些加拿大的例子。在这阶段我很赞成一些专家的讲法，现在中国是打基础的时候，咱们的人才到不到位、组织建制是否到位、到底这块谁来管、国际上哪些经验是能和国内结合的……我们算治疗成本不是单看药的，我们的物价可能是十年前定的。现在任何一个床位的价格肯定是亏本的，医院为了解决这方面的亏本肯定需要用别的方法解决它的问题。现在有人说，如果节省两个礼拜床位住院时间的费用，所以应该增加多少，但他完全没有看到医院用其它费用把这块补起来的部分，本身就存在很大的陷阱。所以我想借今天的机会表达我们协会的祝福，另外和各位领导、专家讨论一下如何创造好的药物经济学的基础，为未来上市的更多造福老百姓的新药体现出价值。
刚才我也在跟吴院长谈，中国研究开发新药的企业绝对有机会走向世界，我们也要面临别人的挑战。今天柯校长早上讲她承接了国家拨款创造新药，新药创造出来到国际上如何定价，这绝对不只是外企的问题，而且就全球来讲整个药品有一个研发价值链，什么是最好的做法，还有对流行病学的研究，中国已经成为了全球价值链中非常重要的一块，相信中国对药物经济学的研究未来在全球也可以大放异彩。
再次感谢今天大会给我的时间，祝今天大家在会议上受益良多，和我一样，享受这个会议。
谢谢大家！
主持人：
谢谢卓永清先生。相信有RDPAC的支持，有医药产业的共同努力，医药行业、医药产业，包括我们的政策，一定会有更多、更好、更经济、更实用的药物。
上午的讨论很热烈，大家关注更多的是价格，其实药物经济学固然要关注价格，但最终的着眼点还是要落在使用上。实际在有限的资源上我们存在大量浪费，前十名的药用了几百万、上千万，一个药占据的金额就顶了上百种药物的总金额。如何优化资源，这点讲得非常好。一些疗效高、成本又低的用它就好了，成本高疗效又不太好的我们就不用，评价是为了评价那些疗效高成本高或疗效低成本也低的，并不是让我们对所有的药进行评价。
我是主持人就不多说了，欢迎郑宏司长给我们做报告，他对我们的论坛非常支持，这几年的论坛都来了，回答问题非常实在，报告也特别精彩，带来了很多新的政策，欢迎郑宏司长。
郑宏：
很抱歉，上午没有来，因为其它事情耽误了。
这个论坛我是积极参加的，国恩先生在这里搞论坛，研究当前医改面临的关键问题，特别是对健全基本药物制度，完善基本药物设计是非常有帮助的。
我给大家讲的内容谈不上精彩，还是希望利用这个机会把我们在基本药物上的进展情况向大家做一下报告，同时把我们面前面临的挑战和问题也摆一摆，期望通过药物经济学的评价破解我们在医改方面存在的一些难题。
20几分钟的时间不是太长，我简单扼要地讲一讲，好在还有一个圆桌对话，有些问题可以留在那里讲。五个内容，关于基本药物制度的工作进展和目前基本药物制度的配合政策，我想给大家做一个交代。
一是目前基本药物制度的进展。到目前为止，不讲2010年，2011年2月底我们已经在全国的四万多个政府办卫生机构实施了基本药物制度，占的比例给大家说明一下，实际上从2011年2月底到目前都启动了基本药物制度，覆盖了全国2000多个县，占全国总数的77%。这个数字说明了什么问题？国家规定的基本药物制度在五项改革任务当中，近两年工作已经实现了覆盖超过60%以上的地区和机构，按照今年医改工作的安排，从目前的进展来看，实现这个目标还是有把握的。
基本药物制度从2009年8月18号启动以后，先后出台了一些配套政策。这里讲了基本药物制度相关的政策框架，围绕这些环节，卫生部等国家部委局先后出台了文件，有基本药物制度实施意见基层版的目录。这里我还要说明一下，307现在已经家喻户晓了，但对于基本药物制度遴选机制的不断完善，随着我国医疗保障制度的覆盖面和水平的提高，也未必永远是307，因为三年一调整，307只是目前的数目。
基本药物目录公布以后，目录的管理办法、应用指南和处方集先后也发布了，国家有关部委按照自己分担的任务，比如加强药品质量监管，药监局出台了这样的规定，发改委公布了药品的零售指导价格，人保部和卫生部共同把基本药物的报销比例都纳入到了医保和新农合的报销目录，提高了它的报销比例。
很重要的一点是2010年12月国务院办公厅印发了《关于建立和规范基本药物采购机制指导文件》，还有《建立健全医疗卫生机构补偿机制的意见》。在这里讲一下，基本药物制度经过近两年多的工作，无论它在实践中产生的结果还是效果以及它的配套文件，都可以证明基本药物制度在实施过程中的指导原则、路径和方向是正确的。
2011年我们的工作目标和任务：一是扩大基本药物制度的实施范围，实现在基层的全覆盖；二是要建立四项机制：基本药物的采购机制、基本药物的补偿机制、基层人员使用和收入分配的机制；三是要研究完善国家基本药物目录。近一两年各地都反映基本药物品种目录不够，品种少、类别缺，实际各地也按照有关文件进行了整补，但各地情况还有这样那样的问题，特别是儿童用药还不能得到很好的满足。
基本药物目录制度启动以后，按照农村的三级网络，政府办的医疗机构在局部地区比较普遍，对这些地区如何实施基本药物制度，今年我们要拿出一些办法；第五是制定完善基本药物基层的配备使用制度，大家看到了配备政策，从中央来讲，对于基层的配备使用制度是有文件要求的，但有些地方按照中央的精神先后出台了基层配备使用的管理办法，应该讲到目前为止对基层的配备使用起到了很好的促进作用，确保基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物。第六，在基本药物制度实施过程中，基层实行药品零差率政策，造成了一些缺口，如何通过综合补偿的办法使这些基层医疗机构人员收入不降低，机构正常运转，对这项工作，中央财政采取了以奖代补的办法，各地也按照以奖代补的方式进行了不同方式的投入，因此今年还是要通过以奖代补的办法对各地医疗卫生机构综合改革进一步加固。
第四个方面，制度建立过程中的若干问题，这恐怕和今天论坛的主题也有关系，经过两年基本药物制度的实施我们感觉到：
一是目录的问题，307基本药物绝大多数来自于原来医保的甲类目录，一小部分来自于医保的乙类目录品种，公布后总的感觉反响还不错，觉得药品很基本，但刚才讲了，由于各地经济发展水平不一样，用药有很大差异，因此目录对于满足基层中的需求还存在很大距离，特别是如何发挥药物经济学的作用对已经遴选的药物进行药物经济学的评价，我们要完善药物经济学的评价体系。
二是如何在以往的招标过程中总结经验和教训。国务院去年12月份公布了基本药物招标采购基层指导意见，提出正确处理药品、质量、价格三者关系，落实双信封招标制度，政策一出台，企业很有反响，对双信封招标制度提出了很多问题，现在各地也在按照中央的精神制定本省的招标采购办法和实施细则，但从几个地方启动的情况来看，总的情况平稳，对双信封，如何真正把药品的质量和价格关系处理好确实很需要进一步探索完善。
三是如何把握零差率销售政策。在基层实现零差率销售，许多地方都不理解。当然了，这么多年都是药品机制在起作用，突然把这个渠道切断，医疗机构面临运营难的问题，人员收入也相对下降，但零差率销售政策经过一段时间的运行，现在看来它实现了基本药物制度一个基本的目标，那就是彻底切断医药的经济利益联系。这项工作从总进展来看应该收效很大，但部分地区的药品销售还存在双轨制的现象，一部分零差率，一部分加价，对这个问题我们也很关注。
四是如何通过支付方式促进改革。在全国2000多个县中选择300多个县，在县级医疗机构寻找改革突破口，我们希望通过支付方式的改革促使基层更好地优先配备并合理使用基本药物。
五是在强基层建机制的方面。很多方面强调了如何提高基层人员的整体素质，但现在有个问题，如何提高药师队伍的整体素质，发挥药学人员的“强基层”作用，这是我们去年按照中央统一部署制定“十二五”人才规划过程中发现的问题，恐怕也要摆到日程上来。其中34万药剂师分布在各地机构，有4万职业药师分布在生产流通和零售药店的领域里。但还有一个问题，全国还有38万家零售药店，按照零售药店都要配备药师的要求来讲，这个差距还相当大。如何发挥机构的作用，使药师人员真正发挥药学人员的作用，合理规范各级医疗机构，包括零售药店的处方行为，我认为提高药师整体素质，发挥药师作用，也在“十二五”里特别显著。
对于基本药物的若干思考，经过这两年时间，基本药物制度取得了很大进展，特别是在基层从30-60%的地区，现在正在向全覆盖的方向迈进。回过头来我们也在思考，随着基本药物的进展，我们还有哪些问题需要摆上日程，这是现在应该思考的问题。但在大医改过程中，坚持公共医疗为中心，坚持以农村为主，实施四个分开……我认为属于医疗体制改革中体制机制的改革是围绕四个分开展开的，基本药物制度和它紧密相联。现在基本药物制度启动后，我们多次讲过它要完成四个目标任务：一是要提高基本药物的可及性，二是促进药物合理使用，这是世界卫生组织倡导的基本目标，三是结合国内实际情况，基本药物制度还要改革以药养医的机制，四是同时解决当前面临的群众用药负担重的问题。还有一件事情，通过规范药品的招标采购，促进企业的优化升级，对这些任务基本药物承担得很重。
经过一年的实践，我们认为基本药物制度是基本卫生制度的重要组成部分，是重大的体制机制创新，和实现医药分开有紧密联系。
如何在基本药物制度基层覆盖后实现基本药物制度在城乡的全覆盖，在“十二五”期间我们应该做好相应的理论上的准备和实际上的准备。
第二个方面，药物经济学在建立基本药物制度过程中确实应该发挥很重要的作用，包括药品的遴选、供应、使用和定价报销等环节。如何使药品经济学跟药物的遴选、相应的环节能够紧密联系在一起，现在药物经济学很多方面都跟我们实际当中的需求还存在一段距离，为什么呢？如何使我们的评价体系建立起来，比如现在大家很关注的基本药物的基层招标采购，双信封制度应该是国际通行的，在一些国家已经取得成功经验的，为什么在国内招标后很多地方提出了质疑，包括一些企业认为第一个信封里门槛太低，第二个信封里过多强调了价格，但事实上按药物经济学的评价，如果现在的机制按药物经济学来评价，我认为还有一个问题，我们每年有个药品销售总测算，关键还有一个药品再支付的环节，如何使国家的医疗保障体系和药品经济学研究很好地结合起来？比如现在有个数字一直比较模糊，那就是在医保整个支出费用中应该有多少用于药品？这方面确实希望药物经济学能够给出积极的评价，现在在全国可能做不到，但在省内，至少一个地区里应该知道，在今天整个医保的费用中应该有多少用于药费的合理支出，以此测算招标采购过程中应该支出多少药费。这就是现在要讲的医保收费方式的改革，它将有利于药物经济学的研究，促进合理用药。如果没有这样一个总测算，或者在局部中没有一个总盘子，那药品如何使基本医疗卫生制度中的基本医疗保障与药品保障做好衔接？
第四个方面是建立基本药物制度与其他领域的改革，既是相互促进的关系同时也相互制约，基本药物制度走得快了一点，其它制度改革跟不上，那么改革，恐怕基本药物制度在发展过程中也会受到制约。现在我们经常讲基层医疗机构要全部配备基本药物，不够的时候要允许增补一些药品，但现在我发现在社区里存在一个现象，社区卫生服务机构笼统来讲是政府办或公办，但实际上在很多地方把大医院、公立医院的社区医疗机构也算作政府办的医疗机构，其实也倒讲得通，因为公立医院本身也都是政府办的，问题是大医院办的社区医院，如何把大医院和社区用药的水平做好规范？这在很多中型城市、大城市存在很多这样的情况，现在反映强烈的基层用药不够，关键就是城市社区卫生服务机构，按照它的功能定位，它应该有个范围，如何使双方的行为得到合理规范，这是下一步要解决的，也是在社区实施基本药物制度能否可持续发展的重要挑战。
而且我们注意到，零差率销售，社区卫生服务机构以及药房变成成本的情况下，如何使社区卫生服务机构里的药房和周围医保的定点药店功能相互衔接以满足老百姓的基本用药，希望大家对这个现象可以关注和研究。
我就汇报这么多，谢谢。
主持人：
谢谢郑司长，在很短的时间内做了简短的总结，我们也看到了基本药物的方向。
实际上基本药物政策想满足的就是可及性和合理用药的问题，现在很多学生的课题以及社会上对于基本药物政策也有关注。零差率是不是对，我们自己也在想。如果我们选择的基本药物本安全、有效、经济和效率更高，实际不应该零差率，而应该高差率销售。当然了，国家挑出一些品种免费赠送可能比零差率更好一点，当然，这是我自己的见解。
下面把报告的话筒交给邢军博士，邢军博士是礼来中国的副总裁，他是香港科技大学生物系博士毕业，在美国哈佛大学和斯坦福大学都做过博士后，在美国生物芯片公司以及政府部门做过总监、总经理和副总裁。下面欢迎邢军博士。
邢军：
感谢吴教授的美言。
首先非常感谢刘老师，今天我代表礼来很荣幸地和刘老师、中国药学会、药物经济学专业委员会共同举办今天这次盛会。
为什么说“非常荣幸”？从代表公司的层面来讲，礼来135年以来一直有几个传统，一是在全球各个国家一直非常注重和政府的合作，在中国当然更不例外了，我们一直和政府的各个机构开展多层面的合作，主要是在一些学术研究方面开展合作。
同时另一个传统是和学术机构的合作，这也是礼来在全球的传统，我加入礼来的时间只有15个月，希望能在我在任期间把这个传统继续发扬光大，和刘老师这样的合作我们还会继续进行下去。
今天我是以半个学者、半个行业代表的身份来谈一谈一些国际经验，读了那么多年的书，身上肯定免不了书呆子气，今天也有很多我的同行、药厂的人士在这里，我也希望代表行业讲几句话，今天主要讲的是加拿大的经验，讲的是卫生技术评估在药品定价、医保中的应用。
今天上午很多领导都讲了药物经济学在科学构建国家医药制度方面的作用，我是从另外一个侧面，如果用卫生技术评估来评价药物经济学在内的体系，希望能通过一些国际的例子给在座各位一些启发，因为药物经济学、卫生技术评估这些概念在中国相比别国来说走得稍微晚一些，所以学习一些国际的经验对我们来说有好处。
卫生技术评估简称是“HTA”，简用一个定义，这个定义听起来可能比较枯燥，但一会儿我会讲几个实例，讲完实例大家就会知道它在现实中怎样应用了：
它是一个政策、一种方法，从医疗、经济学、社会伦理等各个角度来看待一种医疗技术，这个医疗技术可以是药品，可以是医疗器械，也可以是技术，看它的应用对卫生资源的短期和长期的影响。卫生资源包含的意义很广泛，很直观的就会谈到钱的问题，通常它是由系统性的分析和价值评估组成的。“循证决策”，就是说，你的决策有据可依，一是市场准入方面的决策，另一个也是在临床治疗方面的决策，无论是从支付方还是从医患方面，都能够提供一定的科学依据。
是不是所有的东西都要用HTA来评估？肯定不是的，根据国际惯例，一般来说主要是药。加拿大前几年一些新的医疗器械也引入了这些概念，我今天主要是通过药物来讲一下它是怎么工作的。
我画了一个简单的流程图希望帮助大家理解它的过程，我这里写的是支付方，评估机构。其实在很多国家，包括澳大利亚、加拿大、英国，它的支付方和评估机构是分开的，这样也是比较科学的，因为没有利益冲突，它提出明确的申请资料的要求，但在韩国，支付方和评估机构是一家。不管是合并还是分开，作为评估机构你要提出明确的要求，作为企业，如果是制药企业，就要根据支付方的要求准备申请材料，递交申请，这些资料包括很多，临床的、经济学的，还有很多其它的研究数据。
根据支付方指定的独立的第三方评估机构（有时它俩是一家）对企业提交的证据进行分析，并对医保建议做出推荐，这就是HTA启动的时候，作出推荐意见后，支付方叫循证决策，根据评估机构做出推荐意见，同时还要考虑给创新药品足够的认可和补偿，还要考虑一些特殊人群的特殊需要，比如孤儿药，同时还要考虑公平性，要考虑我的预算是否允许等种种因素，然后由支付方做最终决定，包括我给不给你准入，到了医生的层面，就会考虑这是不是我的最佳用药选择，关于HTA怎样起作用，这是一个简单的流程。
提出七个原则的麦克可以说是HTA的元老，大的目标就是为了提高患者的治疗水平，相对来说这句话说得比较空，他强调了几点：一是整个过程本身要客观、公开、透明；二是循证，有据可依，不是谁拍脑袋拍出来的；第三就是全面评估社会各方相关利益，包括医生、病患、支付方和企业；第四条是卫生技术评估机构应该积极和生产企业之间产生沟通，共同设定关于研究质量、数据需求以及评审期望值，这就是我们最后在圆桌讨论时观众提的问题，这个东西究竟谁来做？其实这东西不是哪一家做，而是共同来做；第五，作为评估机构，应该建立一个有效的申诉机构，不是一锤子定音就完了，不管是企业还是哪一方，如果认为有不合理的“T”，应该有一个成熟的申诉机制。再就是在评估过程中不应该纯粹因为经济原因而延误创新要素的准备，当然了，在中国很多时候受经济限制这个问题是非常残酷的，我们很难做到不考虑钱的限制。最后一条强调的是各方的职责，如果考虑审批，考虑准入，还有一个卫生评估的机构应该是分离的。
中国政府开始考虑并逐渐应用了，一是从支付方的角度我们认为有些好处，不管是定价还是医保，HTA可以提供一些参考，有利于帮助政府做出一些更加科学、更加合理的决策，同时还可以补偿和认可高附加值的创新技术，有利于整个卫生体系可持续地良性循环，而不是唯价是取。
同时从医患角度上讲给临床提供了科学用药，同时也给医生为患者制定最佳治疗方案提供了参考。我想用一张很简单的图介绍一下全球已经在应用HTA的一些国家的概况，我把这些国家都列在这里，不用一一说明，其中比较成熟的是澳大利亚、加拿大和英国。我今天不只会拿加拿大作为例子，但我会讲为什么选加拿大，在这里列出几个因素：
一是利益相关者的参与度，刚才我讲了几方：政府、企业、医生、病患，现在各个国家开始逐渐让各方都尽可能地参与，在这些国家，透明度还是可以的，当然有很多可以改善的空间；
再就是时间上，基本是四五个月到半年的时间。
申诉灵活性好像都不错，每个人都有申诉的机会。
考察指标主要是质量调整生命年。
下面我会只拿加拿大为例，看看HTA是怎样在药品定价过程中起到作用的，为什么选择它？因为它是资格最老的，是全球最早建立HTA的国家，从HTA开始有雏形到现在比较完善，而且它有自己独立的卫生评估机构，和定价机构完全分开，这个机构叫“CDR”。
有一条和中国比较相似，大家知道，加拿大有15个省及地区，魁北克是比较独立的，一般来说是14+1，除了申请国家目录以外，不同的省在申请准入时还要单独申请，就像我们国家的NRPO和PRPO。
另外，加拿大的卫生技术评估在敦促政府做出科学合理的医保方面起了一些作用。当然，什么也不可能照搬，HTA的演变过程和这个国家的发展相关，作为发展中国家，很难照搬照抄发达国家的经验，但有些东西我想还是可以借鉴一下。
加拿大的15个省，其中魁北克省高度自治，很多东西都可以不听国家的，其它14个省，如果你想走医保报销的线，那你就必须经过CDR，把HTA的资料交上来经过第三方独立机构的评审，一般来说是三个月，CDR产生推荐意见后，各个省会根据CDR的经验最终决定给不给你准入，它可以认可CDR的推荐信，也可以说我不认可。当然，魁北克不听CDR的，一切东西都是独立来做，所以我把它单列出来，对它来说，准入一定要经过CDR的过程，如果你想被报销。
HTA在考虑时有多个层面的数据要求，在这里我从下往上列，复杂性越来越高，不确定性越来越高，它要考虑流行病学、疾病临床反应、相对有效性和成本效果，其中疾病的临床管理比较像我们国家的临床记录，我们国家这方面正走向成熟，往上这些我们还都做得比较薄弱。你要把HTA做好，是一个比较庞大的体系，需要一点点从下往上做，不可能一下跳到上面为什么说HTA是一个过程？你要想进入到HTA的体系需要一段时间。
我刚才讲的这些可能比较抽象，不那么容易理解，我想用个例子来说明一下HTA究竟是怎么起作用，在帮助政府决定药品是不是准入的过程中HTA起到的作用，为了避嫌，我就说肿瘤产品A，也不说是什么药，我来解释一下政府是怎样运用HTA这个工具在药品准入方面来做决策的。
大概背景，产品A是治疗一种死亡率很高的罕见肿瘤的，到现在为止没有其它替代疗法，没有获批的治疗方案，所以企业根据加拿大CDR的要求，根据下面几方面准备了申请材料：非常好的临床疗效数据；承认自己价格昂贵，但对罕见病来说这个成本效果比是可以接受的；同时还做了预算最小化的影响，早晨陈教授曾经讲过，申请材料包括以下几点具体描述：
要和现行的黄金标准进行比较，用成本效益模型做经济评估，同时你还要做对预算的分析，社保中心对这个是很关心的，你的药很贵的话会不会对我的预算产生很大影响。
在企业和CDR沟通以后，这个申请可以继续留下来，因为CDR认为你的风险收益比获得的疗效最后被你药品的毒性抵消了，所以我认为没什么好处，成本效果比也不利，同时企业提供的材料里低估了患者的人数，然后就把企业的申请打回去。
企业根据考虑提出了第二套解决方案，给你提供进一步的风险收益比的数据，经过下一轮的沟通，就根据讨论数据的不足和推荐信展开了进一步讨论，后来发现CDR对特定人群使用并不感兴趣，因为这个问题面临用药平等性，同时CDR顾虑的主要是安全性和质量，就是降价我也不买账，因为你降价解决不了我这个顾虑，在你再次提交材料时我需要你进一步提供关于安全性和质量的问题。
企业根据CDR的反馈和要求提出了解决方案，复核了三期关于生命质量的报表，重新分析了生命质量和安全性的数据，广泛征求了医生和患者的意见，从医生和患者这个团体获得了一些支持。所以最终CDR的推荐意见是“推荐报销”，而且没有限制，这是最后的结果，根据CDR的经验，最后就可以在各个省做最后的准入决策。
第二个例子和第一个例子有所不同，第一个例子毕竟还是有黄金标准，第二个没有，所以我说一下，这是一个对儿童行为异常的产品，叫B，CDR是怎样考虑它的？产品B是一种治疗儿童行为异常的药物，所有临床治疗指南并不是真金白银的证据，另外社会上对于儿童行为异常治疗的药物还是有一些顾虑的，所以药厂根据CDR的要求做了几方面的申请材料，一是和艾利基（音）作出了临床治疗数据，再就是安全性、成本效果比，还有就是潜在的预算影响。申请资料交上去后又被拒绝了，CDR说，我们现在也有治疗方案，而你提交上来的方案是和艾利基（音）比的，我们认为你的成本效果比并不好，而且也低估了患者的数量。
企业经过考虑后重新分了患者，找出了最适合的患者人群，这样用这个药治疗的人群相对来说降低了，同时企业提出了用文献提供支持数据。之后企业和CDR进行沟通，CDR也是认为有几个东西我并不感兴趣，我最感兴趣的是对相对疗效、安全性和生命质量，还有就是，降价解决不了问题，我希望你递交材料时要进一步明确究竟适用哪个患者类型。
沟通后企业从其它国家的数据中找到了适合这个治疗方案的人群，这样就更加优化了患者人群。同时包括非直接复杂的结果，把生命质量数据也加入了成本分析，得出了比较好的效果。
最后的结果，CDR推荐“我可以把患者人数加以限制给你报销”，但价格并没有降。拿这两个例子说明HTA在加拿大CDR的过程中是怎样运作的。
如果把刚才的两个例子稍微总结一下我们可以看出来：第一，它是非常公开、公正、透明的，CDR提出了明确的申请条件和申请要求，目标明确，所以企业才知道怎么做；第二，CDR和企业无缝对接，是非常积极、畅通的沟通，你知道的CDR的需求，企业也能上交材料，同时中间有明确的申诉过程，如果CDR认为不合适，企业可以再补交材料，而且是充分考虑所有相关利益者需求的，包括医生的声音、患者的声音，如果他们可以支持，CDR也是会考虑的，而且CDR站在支付方的角度不仅仅是考虑价格，更综合考虑的是患者的利益。
对于中国的启示有这么几点：
一是政府和行业之间要建立一个良好的沟通机制，所谓无缝对接。我们提交材料，政府不管是不是独立的，都能够让我们有一个通常的沟通渠道，包括疗效、临床数据、对预算的影响、对患者人群的界定，我觉得应该有这样一个沟通渠道。
二是有一个清晰透明的评审流程和资料递交指南，这样从企业的角度就会知道该怎么做，这对创新的产品就能提供公开、公平、科学的评估机构。
三是各个利益方都有话语权。
同时我们认识到，你不能拿发达国家的例子照搬照抄，HTA的建设需要大量资金的投入，而且它是一个长期的、全面的国家卫生计划，不可能在几个月甚至几年之内就完全做好。加拿大（的HTA制度）现在虽然已经（发展）18年了，但现在它仍然处在不断发展、不断改进、不断提高的过程中，中国实行HTA新的政策应该考虑和现有机制做有效的过渡和协调，要结合中国国情，因为中国在卫生这个部分有很多部委参与，各部委需要良好协调，避免政策评估出现割裂的情况。
简单讲这些，非常感谢大家。
主持人：
谢谢邢军博士，通过邢军博士的报告我们发现企业在新药研究、评价上也做了很多工作，希望这个队伍更加壮大，既充实医药行业的队伍，也充实政府的队伍，刚才郑司长给我们提了很多要求，要求我们多做一点工作，其实今天学部的主任也来了不少，下一步我们一定会更加完善这方面的工作。
下一位是从台湾来的谭延辉教授，他是台湾药师公会联合会药事招呼发展中心的主任。谭教授是台湾药物经济学评价指南的执笔人，12月的征求意见稿也发给了他，他给我们提了26点建议，非常认真，所以他的报告也非常精彩，因为台湾走过的很多路也是我们今天的参照物，对我们会有很多帮助，谢谢谭教授。
谭延辉：
谢谢主持人久鸿的介绍，她刚刚还没有介绍，她算是我的学妹。
因为刘教授的邀请，我有机会向各位介绍一下台湾的经验，这次刘教授给我的题目是台湾药物经济学评价指南对台湾全民健保和药物价格的影响。
我再稍微自我介绍一下，我是1993年从美国拿到博士学位回台湾的，回台湾后我给自己定的人生目标是两件事情，一是希望建构出药物经济学发展的舞台，二是希望药师能够发展出自己的专业去照顾病人的药物治疗，这是我的两个目标。
1993年回来后我就开始推广药物经济学，那时候台湾真的没有人知道什么叫药物经济学，我在学校教书，在研究所带学生，另外同时也带其他的研究生做照顾病人的工作，所以我有在医院开药师门诊，到长期照顾老人的机构服务，做所谓疾病管理等。
到了2002年，我在台湾跟一些医生、公共卫生学者、经济学家、药师以及产业界共同成立了一个台湾药物经济学研究学会，在2007年终于因为台湾HTA而要把它组织起来，我是第一任组长，建构起了台湾的HTA，协助健保局。这个过程完成了我的第一个梦想，药物经济学不是做研究而已，而是要应用出去，应用的舞台要经过HTA，在台湾叫做“医疗科技评估”。
第二，我现在做的工作。前年底时台湾健保局要到民众家里提供药师照顾，去一次给台币一千块，这是从来没有的事情。药师得到的一般都是调剂费用，一个调剂才45块左右，去年的资料显示出来，药师提供服务总共申报健保给付的费用是330多万。但我们帮保险单位节省了1600多万，即保险单位给一块钱，我帮保险单位省了五块钱，都在谈药师服务的价值。但也同时在谈药物经济学，台湾有两个翻译，一个是药物经济学，一个是药事经济学，药物经济学谈到的是“物”，药事经济学就包括药师的服务，药师服务也是经济学的一部分，我想我们应该扩大一下，不要只讲到药物本身，服务也可以纳入命题。
我之前都在教书，到了2004年，台北市里有10家医院联合起来变成了行政体制，他们想找一位主任能够带领这十个院区，我就毛遂自荐，局长很欢迎我，因为我是第一届跑去当联合医院主任的，有两个例子想跟各位分享，一是招标。以前各个医院独立时，五个药可能都符合标准，每个医院自己决定用哪个药，这时产业界就有很多代表跑去找医院、找医生、找院长，由各个医院自己决定用哪个药，等到了联合医院，对不起，对原厂药和四个台厂药我把它们变成同一类，只选一个药在医院里使用，这就有很强的背景。所谓科学依据，请问原厂药和四个台厂药的疗效一样不一样，要是一样的话，可以选最便宜的药，请问有没有科学的证据？我敢跟各位保证，绝对没有。政府有要求必须要做研究的，假设疗效一样，有没有产业界会投资做真正的疗效研究？没有，不可能，但我们可以通过政府保证的证明，以那个当基础，假设治疗结果是一样的，这时五个药的市场统变一个药，请问在招标时降低价格的机会高不高？高了非常多，但你可以看到给付价，中间的价格差异很大，这个价格给谁了？给医院做管理去了，以前是各个医院自己找厂商，那钱给到谁了？给到医生身上去了，这时用到药物经济学的理论，凭什么可以从这五个里找到一个便宜的，也就是早上讲的成本最低的分析，如果能够假设或证明结果一样的话，你会用比较便宜的药？会的，这也是把药物经济学的概念实际应用到选药品的过程中去。
第二，我到任的第一天马上教药师要做判断性服务，什么叫判断性服务。其实我们都有做了，调剂一张处方时，我是不是可能看到医生用药可能有交互用药、重复用药、剂量用法不一样的地方。我想药师都可以做这件事情，但以前都没有记录、没有分析，现在药师要记录下来，通知医生怎么修改。医生把新的处方拿过来，然后我们就分析，第一年做了1600多个修改处方的动作，医生接受度都很高，原来的药品价格是多少，改回来的新处方药品价格是多少，平均一个案例帮健保局省了183块的药费。这时我诉求，我帮你省了183块，你能不能给付我100块？他不肯，但这是我现在努力的目标，也就是说，我们还是用药物经济学的立场看事情，把药师的价值呈现出来。我保护病人的安全，又帮健保局省掉了药费，能不能从省掉的这部分中给付药师？这是我现在努力的方向。
药师对我来讲是蛮重要的专业人员，绝对不是卖药、数药片的人，他有专业的知识、专业的行为，不光在调剂时发现问题、解决问题，还在照顾病人用药、减少病人就诊、减少病人就医方面省掉了很多钱。我知道，大陆培养了很多临床药师，但他们是不是把这个案子的应用面开展出来了？其实我是很希望看到这方面的发展的。
回到今天的演讲，我的方向一是探讨一下新药，谢谢邢博士刚才帮我铺的路，因为我的重点会放在HTA上，探讨的是新药的发展。大陆探讨药物经济学都是用基本目录的角度来谈，台湾完全没有“基本目录”、“基本药品”的概念跟做法，因为80-90%左右的药品都已经被健保给付了，没必要有基本目录，这是台湾健保的背景。
二是台湾药物经济学的评价指南，我们制定出来了，制定时我参考了很多资料。三是我们在做医疗科技评估时我们的考量是什么，三是台湾健保药品收载。上午都没有看到这个名词，也许您用的是“报销”，台湾是两个名词，“收载”、“定价”、“给付”，是这样的概念。“收载”等于放到目录里，健保局愿意给付这个药，这就叫“收载”，既然收载，大家都可以用，你用了我就给付钱给你，给付过程中药价就出来了。虽然今天给我提供的是定价，但真正药物应用是用在做收载的决定上，不见得是用于定价的决定。
邢博士讲的CDR的案例决不决定可以报销，但您后面有一句话，价格没有加价，我必须要说这不是事实，对不起，因为CDR是不讨论药价的，它是站在联邦的立场来建议国家要不要给付这个药，只是建议要不要给付和限定使用的范围，由各省、各地区决定要不要市用使用和决定价格，所以理论上价格不是CDR要做决定的地方。
在台湾这十几年来医疗药品的花费支出每年都在成长，成长也蛮快的，可是蛮好玩的，药品支出的费用占全部医疗费用支出的比例都稳定在25%左右。这是蛮高的，很多国家可能只有18%、15%。来看分母的位置，大陆可能是40%、50%的比例，但我们给付给医疗的费用很低，相对来说药品的比例就偏高了，这是大陆的状况。在台湾，也是认为给付给医师的费用偏低，药费相对偏高，大概25%。每一年都有增加新药进来，这一行是新增加的药品数，看到一类的新药引进到健保组织，大概花四到五年，它的使用就比较平稳了，在第三、第四、第五年时，使用量一直在往上冲，四五年之后会稍微平稳下来。每年新药进来的量都蛮多的，现在有很多所谓的生物制剂，一般的药用一年大概才两万，但一个新的生物制剂一年会花到100万以上，150万，请问健保局有没有那么多钱付药费啊？这就是刚才讲的预算影响分析，或者说预算冲击分析。
从健保组织来看，每年都有新药进来。新药进来有两个关卡，一是HTA那部分，台湾也有一个HTA，去年改了名字，现在叫“食品药物管理局”。他们都是核准新药在台湾上市的，这时后面有个组织来帮忙做技术性的审查，事实上这个组织1998年就存在了，是政府给他们付钱，但那些人不是公务员，而是以财产法人的组织帮政府做事。如果是公务员，薪水就蛮低的，很多律师不愿意去那个组织服务。如果是财产法人的组织，他的薪水结构可以不受政府的约束，这样就会有很多义工在那边提供专业服务和技术性审查。
下一关就是健保组织要不要付新药了，这是健保局的事情，于1996年成立药事小组，由小组建议健保局要不要给付这个药，他们做三个决定：要不要给付、给付范围怎么设定、单价多少钱。要做这三个决定。
从2008年开始，也是CDE里成立了一个医药科技评估组，后来有十个专家在里面做医疗科学评估，有些人在帮忙做上市审查，有些人做给付审查，2008年正式启动。
HTA要看的证据是什么，有效性、安全性，但事实上到了健保局要看的证据就变成了相对疗效，要观察了解成本效益比，三是预算冲击的结果怎么样，四是要考虑到政治伦理的因素。
两者的审查来源不一样，资信来源也不一样，一边是来自药厂的资信，一边是评估者自己上网查资料，查已发表文献的证据是怎么样的。
早上听了很多给了我启发，中午我回去又赶快加了两张。去美国待了六个月，第一次给他们上课，发现药物经济学没有办法定义，你可以从医疗政策的立场，从健保局、从医保单位的政策面来探讨，新药在医保给付后对财务的冲击有多大，如果我要给付这个药，我的医保有没有钱付他，大陆会有多少人用，这个钱够不够支付。第二，如果药价调价后，节省的钱到哪个地方去了。在台湾，两年一次要做药价调整，一下省下了大概100亿的药费，请问这100亿的药费用到哪儿去？是不是可以给付给药师做临床服务，还是用在小儿ICU的建筑上去，医疗资源的分配要怎么做，我现在有个证据，你投资一块钱我可以帮你省五块钱，投到小儿ICU可以省多少钱还不知道，我只是举个例子。
药品政策改变对用药的影响是什么，比如OGC药，之前监管局给付OGC药品，后来说不应该支付，OGC应该自费的，不给付应该可以省下40亿，可是没想到OGC不给付时，医生会开更贵的药来代替，反而没有省下钱，这些都属于政策面的立场来谈药物经济学的事情。
第二，在医药管理层面，不知道大陆有没有药师委员会，药师委员会在稳定新药时怎么考虑？要把成本效益带进来，提供自己内部的药品选择，这是方向。我知道很多地方都没有，台湾也没有，但我今早听到大家讲“论病种”，台湾叫“论案例给付”。如果是单纯的阑尾炎、盲肠炎跑到医院要开刀割掉，像这样的案例，健保局大概要给付3万块台币。健保局给付你三万台币，他就不管你到底用什么方法治疗病人了，都包括在这三万的费用里。三天静脉输抗生素，三天之后改七天的口服抗生素，请问第一季抗生素什么时候打？切完盲肠以后才打抗生素，怎么治疗？治疗也用抗生素，单纯性的阑尾炎和盲肠炎只要一剂预防性的抗生素就可以解决了，给药时间也是下刀之前一个小时到一个半小时。你看，如果改用这个方式，抗生素就省多少钱下来？而且都是预防性，不是治疗性的。
只要落入这样的体系，整个用药行为就会转变过来。你会注意到成本效益的例子，把经济学的概念带进来，将来不是由保险单位管怎么用药，谁来管？医院自己内部。怎样使用比较便宜效果又好的，健保局给付三万块，我只要花两万把病人照顾好，我就可以省下一万。我花五万把病人照顾好，他只给付我三万，我还亏两万。请问医院会怎么照顾病人？所以医院的管理也会慢慢重视所谓的成本效益，医院里的临床服务是不是有价值的，大家都可以去探讨。
药物经济学的评价指南各位可以从网站上找到。如果您对评价指南有兴趣，想多了解其它国家的指南是什么内容，只要到网站上就可以获得。大概刘教授也把中国的指南放上去了吧，世界上任何人在世界上任何地方都可以获得中国药物经济学评价指南，台湾是在2006年12月时公告，同时在2007年时对外宣告已经开启了这个重要历程。
真正在做医疗评估时需要很多指南，药物经济学评价指南在台湾是按照方法学的指南，怎么做药物经济学的指南，事实上还有好多东西要指南。比如当年讲CDR出了一版资料，产业界要申请时评委要准备什么东西，政府付钱给一个独立的单位，不能代表健保局做评估，也不能代表产业界的立场，一定要独立单位出来，6月份我第一个到任，成立了工作小组，9月份跟加拿大产生了合约关系。
第二阶段，我的企划，2010年有很多政府的规定能够出来，当这个稳定后我们希望看到第三级的发展。前面的发展都是新药要不要获得给付的申请，也许做经济学评估，也许做其它评估，事实上HTA可能不是新药评估，而是使用后的评估，那叫做研究。可能需要一两年才能做决策，在台湾是42天之内要做好评估工作，时间和方向是完全不一样的。
在台湾厂商可以把申请资料送到健保局，健保局把新药案件送到HTA，一个做相对疗效评估，另外一个做成本效益评估，两个做完后我写一个结论报告，42天之内报告要送到健保局的药事小组，由两个委员看完资料，再根据他们自己的经验写出意见，开会的时候讨论哪些状况可以给付，哪些状况不给付，由药事小组做决定建议健保局。
我们把42天之内要写的报告内容的结构放在这里，去网站里搜集已经发表的文件，看看疗效的证据怎么样，然后写出一份整理的相对疗效的报告，还有其它国家药物经济学的报告，同时自己国家内部有多少报告可以使用，我们的结论绝对不会写要不要给付、给付多少钱，而是把证据提供出来由药事小组做最后的决定。
如果是新药创新，必须要有证明相比旧药疗效有显著提升，如果确定的话马上就给它价钱，是十国药价的中位价。
这是产业界准备申请书要准备的内容。如果是第二类药品，它的核价原则是十国药价中位数为上限。有很多种核价的可能方法在那里，健保局内部的人要按照这些公示和做法建议一个给厂商的给付价。厂商申请一个给付价，但健保局会根据这些资料给厂商一个建议的给付价，事实上大家可以看出来还没有用所谓的成本效益结果来决定新药的价钱。
但是如果在国内有做临床实验还是一样可以加10%上去，如果有进行了药物经济学之临床研究者，最高可以再加10%，最高10%代表什么意思？怎么决定？由药物经济学做的品质好坏来决定，不是符合成本效益的就可以高一点，不符合成本效益的就可以低一点，所以药物经济学评价指南的用途在台湾我们是这样定位的：一是引导将来的学者在做药物研究时在执行严谨度上给予规范或指引；二是将来写出药物经济学研究报告时承接的架构内容是什么；三是用来评估药物经济学研究的品质、质量；四是研究结果用来做值不值得给付或值不值得建议使用的参考依据，不是用来做药物价格核定的。
的确，澳洲是最有经验的，他们拿药物经济学的结果讨论合理药价大概的位置跟产业界沟通，事实上还有另外一个单位要跟厂商定价。相对于韩国，任何一个新药申请一定要在韩国做药物经济学的研究才能提出申请，那是很积极的。台湾从2007年才开始做HTA之路，没有要求一定要做药物经济学的研究，我们的人才可能不够，审查人员成熟度可能不够，需要大家慢慢成长，在2007年时我们提出了诱因，如果你做得话给你的价格高一点，我们用诱因来鼓励药物经济学的研究。
在4月23、24日在上海有个亚洲华夏药物经济学论坛的活动我会出席，经历过那个过程，到时我会把这些观点跟大家做分享，如果大家有空的话到时可以联络，谢谢大家。
主持人：
谢谢，台湾这些年做下来对我们有很多启示，大家都是华人，我们的看病方式都很相似，大家去医院喜欢看病、喜欢吃药，这是华人共同的看病习惯、治疗习惯。通过谭教授的报告，我们受到的启发很多，刚才您说的那个论坛名额是有限的，但明年他们的亚洲药物经济学年会在台湾开。
谭延辉：
明年9月份药物经济学的亚泰会议是在台湾办，如果各位有兴趣也欢迎去访问，明年9月。
主持人：
刘教授是亚洲药物经济学的首任主席。
下一位报告者是程晓明教授，复旦大学教授，其实新出的2011版是混版，我们在2006年出过一个药物经济学指南，当时的指南分了三部分，上市后的部分是胡善联教授写的，还有一个中药评价，那版是程晓明教授写的，这版是总和。
欢迎程教授报告。
程晓明：
各位领导、各位专家、各位同仁，大家下午好。
首先感谢刘教授给我这样一个学习和交流的机会，题目也是刘国恩教授给我的。药物经济学研究，它不只是药物经济学评价，还是药物经济学研究，如何用以指导国家基本药物的合理定价。
这对我也是一个新课题，我用足了劲要在20分钟里做好这个作业。
药物经济学是一门交叉学科，它在一定意义上是卫生经济学的重要组成部分。当我们遇到药物领域的问题时，我们总是把药物经济学看成一个魔方六个面中的一个面。如果说卫生经济学是六个面，药物经济学只是一个面，当我们在考虑药物方面的问题时，总是会牵涉到其它方面才能把问题解决好，就好像现在的卫生改革，实际就是大家在玩魔方，如果每个部门只管把自己这面整好，不管别的面，看起来自己每个面都是正确的，最后一看其它的都不是，所以我们卫生改革难就难在谁能掌握一个魔方内在的机制把六个面调整好。
为什么现在卫生改革是一个世界性难题，就像是玩魔方，我不会玩。
药物经济学研究的主要内容我在这里简单说一下，一是药物经济学的理论研究、方法学研究和治疗的经济学评价，基本药物的筛选，药物资源的开发、配置、利用与医疗卫生服务之间的相互作用，制药工业与药品市场现状与发展的趋势，药品经济管理、政策与法规的研究与评估等等，如果说药物经济学研究，应该是包括了很多个方面的。
结合我国实际，当前研究的主要方面，比如药品定价及管制，这涉及到药品的市场，药品报销范围、补偿水平是涉及到医疗保险的，制定医院用药目录和治疗常规，涉及到医院提供的服务，促进合理用药是医生处方行为，理顺医院补偿机制这里又涉及到政府医疗服务的价格，政府补偿和药房成本，药品批零差价起到的作用等。
药品价格分析的意义，药品价格是药品费用重要的影响因素之一。药品的因素一个是数量，一个是价格，准确反映药品价格水平的变化趋势和影响因素，有利于我们分析药品市场运行的规律与外部干预的作用、强度及效果。药品费用的增长中包括合理的增长部分和不合理的增长部分，不合理的这块不仅反映了市场干预的重要性与迫切性，也是评价我们政策实施效果的一个方面。
市场药品定价的影响因素大致受到这几个方面的影响，一是临床疗效，二是同类药品成本效果的比较，政府药品定价政策，医疗保险制度，还有广告与消费者的行为，再就是国内外市场。结合我国改革药品价格政策，一是实行基本药品零差率的销售，特别是在社区卫生服务中心、卫生院、村卫生所实行基本药品零差率销售，再就是实行药品购销的差别差价。
国家发改委、卫生部、人社部在联合发布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中提出，公立医院取消药品加成后减少的收入可以通过增加财政补贴、提高医疗服务价格、设立药事服务项目等措施。我国东西部成本不一样，所以做了浙江省十所中医院药师服务费的成本核算，我们计算了实际成本，还计算了标准成本，这里面显示的是标准成本，审批中医院、门诊中草药的标准成本是26块钱，一个中医院有一百多人，其中大部分都是开中草药，中草药要一个个拿出来，一个个的包，大概需要十二三分钟，全成本测算下来是26块钱，西药房的，包括中成药，大概就是两到三分钟左右的服务，算下来的成本这张表上显示了。
门诊中草药房的劳务成本大概占到40-50%，西药劳务成本占55-60%，其实它的固定成本大约在5%，变动成本（材料费、水电等）占5-10%，间接成本占30%。如果我们把劳务成本提取出来，如果我们医院的固定成本是政府来补偿，比如设备坏了政府帮我买，房子坏了也需要成本，由政府补偿，主要的费用就是药房的劳务成本，因为其它的成本是维护行为。这样确定下来我们看到门诊中草药房的成本不低，大概要8到10块钱，如果向老百姓收药师服务费，这有难度，门诊西药、中成药房的倒是可以收一到两块钱。
如果考虑到定价与补偿，我们主张收费加医保、政府补偿，对中医院来讲要三方结合起来，因为医改政策中也提出了政府补偿投入要向中医院倾斜，特别是传统中医药的发展，这部分政府补一块，医保在支付时能不能报一块，以此解决这个问题。
对于西药，现在提出“四费合一”，挂号费、诊疗费、医师费、注射费，我觉得可以，现在就是怎么解决的问题。
为什么我们说如果要解决这个问题，从医疗服务的角度来讲，门诊的成本主要是两个，一个是挂号费，一个是诊疗费。住院是床位费、护理费和注射费，其它所有的服务收费我们都看作“附加服务收费”，不是每个人都能发生的。比如门诊看病，做CT不是每个人都需要，而做CT的成本不是发生在门诊，做化验的也是发生在化验部门，门诊部门成本算下来就两个，挂号费和诊疗费，这些加起来就两三块钱，专家门诊也就是三块、五块、七块，就是因为低于成本，所以医疗机构没办法，基本的服务成本不能回来，那就靠附加成本来补偿。
现在我们实施药品零差率，前段时间我到了浙江省一个县，卫生院实施乡村一体化，现在它要进行门诊统筹预付，它告诉我，我现在把三大常规全部放到村卫生所方便群众，因为它是乡村一体化，所以村的分配都在一起，他说好，我把化验搞到村，让老百姓去做化验，化验也补这一块，将来还有之外补这一块，可能还会滥用红外线。
关键在于什么？药物经济学不是要研究后再解决问题，而是要把它内在的根本原因找到。前面我们说了标准成本，其实标准成本最难的就是医生的劳务价值是多少。经过很多年的研究，医务人员平均的收入水平大概是社会平均工资的2倍到3倍之间，我们是看国外医务人员的工资，英国的、美国的、新加坡的，我们不到两倍，在1.3到1.8之间。
我们不能说他们拿的是美元，我们是人民币，而是比较同一个地方不同行业的工资，以此帮助我们确定改革中医务人员劳务报酬的总额预付提供参考。
这就是我们算出来的浙江省中医院省级市级县级的床位费、诊疗费、护理费、挂号费……标准计算得出的结果。
下面我们测算的是门诊挂号费与标准成本比较，现在的省级老中医的十块钱相当于标准成本一个结果的十块钱，如果扣掉固定资产、维修等国家投入的一块，这个可以降低。
实行药品的差别差价，90年代初时我们曾经提过，主张价格低的药品批零差价能不能提到30%甚至50%，超过50块或多少钱的批零差价5%，在药品费用、医疗费用总量控制的情况下医院卖100块钱的药你拿5块钱好处，后来没有采纳，但这次我们医改方案中提到差别差价实际上就是这个意思，对于这个，我们觉得对于低于5块甚至10块的药品，主要是质量，凡是质量好、疗效好又没有什么副作用的，所有这些药品都可以进入到基本药物目录。
我想谈一下基本药品目录，和医保的基本医疗报销目录应该不一样，因为最早基本药物是说在非洲等一些穷国，老百姓得不到药品，所以搞个基本药物，再穷也必须保证这些药，保证老百姓得到药，这是基本，而不是只准有这307种药，308种就不行，基本药物不是这个意思。
到了医疗保险，他有钱了想吃好药，在这种情况下医保就划圈圈了，基本医疗目录报销范围。从这个角度来讲，今天上午我们提到要把复杂的事情简单化，怎么简单呢？这么便宜的药就不要去管，用了几十年的药，最后我们的基本药物目录一出台，老百姓就说，本来我吃这个药很便宜，好好的，现在目录里非给我吃个贵的，这些药又不让厂家和药店得到好的利润，最后怎么了？招标招完了以后药不见了，很难找到一个地方配齐目录里的药，我们上海也配不齐目录里的药。
对于便宜的药、老百姓支付得起的药，要允许厂家和药店有一定利润。比如黄连素，前段时间10块钱一百片，我想我拉肚子怎么吃也吃不了一瓶，搞20片也许只有两三块钱嘛，像这种药卖五块钱也可以呀，但别的治拉肚子的药动不动就要二十块钱，一天三片……很多时候都是医院的补偿机制不健全，很明确，为了生存，我们把生存问题解决了，这些事情都不是事情，让医生主动参与到这场革命中来，而不是被改革的对象时，我们的改革就成功了。
二是对那些大于20块钱的，安全疗效相当的，我们选择价格相对低一点的，因为我们支付的成本比较低，对于那些专利药、新药，特别是四川的“变脸”，那个药上来一变马上就翻了多少倍，对这种药，对不起，请你拿出成分表来，说明和其它类似的药你到底有什么不同。现在我们对新药有一定的要求，特别是对市场中那些有针对性的，希望药厂提供成本治疗比，第二是提供疗效、安全性和成分表。
从药物经济学的效果来讲，是以前瞻性研究来做的，因为它是临床试验，要回归到正常治疗下的药物，进入医保基本药品目录。我们有的时候没有办法，怎么办？看看别人的，一是药品定价参考，美国新药上市价格相对市场上老药价格的参考，同样治疗一个病，你出一个新药，我要看老药是什么样的，你说你的药好，我要看是“创新”还是“重大创新”，然后给出一个倍数，我觉得这个办法简捷明了，可以参考。
另外，药房和医疗保险招标的话，折扣要达到七五折以上。另外就是签订协议，限制药厂的利润，你的目标利润不要超过多少。
谢谢，讲错了请大家批评。
主持人：
我觉得从程教授的报告里可以听出，过去讲经验医学，后来是循证医学，现在国际上也比较讲价值医学，真是要体现价值。
下午圆桌：
圆桌对话：药物经济学研究对国家药物价格形成机制的启示
主 持：王杉 北京大学人民医院院长
圆桌主持：
北大光华卫生经济论坛2011最后一节的圆桌对话现在开始，我看这次的主题是“药物经济学研究对国家药物价格形成机制的启示”，刚才听了半天，有四位主题发言，可能大家都不愿意谈自己，都谈今天缺席的人的事儿，你看看四位主题发言，第二和第三位直接谈给付方如何遴选药；第一位郑司长，你是给人打工，代人受过，你想控制费用，用基本药物目录，因为它的基本药物目录比社保给付的目录还少，费用是他控制下来的吗？说不方便呢，人家还都抱怨他不方便，省下的钱呢，社保还可以再扩大给付范围嘛，其实扩大给付范围对当院长的特别好，什么移植啊、晚期肿瘤啊全给付了，那当然好啊，但郑司省下那点钱又被用在扩大医保范围了，最后程教授讲的，大部分是公立医院补偿机制，最后可能是不愿意赘述指南了，讲了几个方法，比如关于药品价格形成。
今天的圆桌对话还就对应今天缺席的部门，可能大家比较关心，今天坐在台上的都鼎鼎有名，在座的也许有跟我一样孤陋寡闻，有些那么有名的都对不上，所以我建议大家熟悉一下各位名人的音容（笑）。
今天讲价格，从翁先生开始。
翁林佳：
不好意思，今天有点小意外，来迟了，首先自我介绍一下，我是来自国家发展改革委价格司的，主要负责药品和医药服务价格政策方面的一些工作，很荣幸今天参加这个会，很遗憾没有听到嘉宾的精彩发言，我们从价格上一直非常重视药物经济学方面的研究进展，这次的评价指南对我们来说也非常有借鉴意义，回去后会认真学习。
谢谢大家。
杨洪伟：
我来自卫生部卫生发展研究中心，其实我不是名人，就是个人名。
简单说一下我们研究中心，自从郑司长这个司成立后，在郑司长的直接领导和管理下我们成立了药物发展研究室，此前也有卫生技术和评价研究室，这两个室今后都会和药物经济学评价相关，也希望能够得到在座各位领导和专家的支持和帮助。谢谢。
陈怡：
大家下午好，我叫陈怡，是中国外商制药协会负责卫生经济事务的总监，我和刘国恩老师是多年的朋友，都搞药物经济学，所以在留美之前就认识了，之前在世界银行总部做跨国公司研究，谢谢今天大会给予我这个机会。
刘国恩：
大家下午好，刘国恩，学生代表。
大家都熟悉，我是这次药物经济学评价指南的参与人之一，希望通过这个指南的应用能更好推进我国医疗卫生事业的发展，特别是关于国家药物政策和疾病药物政策的完善和改进。
王胜利：
大家好，我叫王胜利，是商务部市场秩序司的，我们是这个领域的新兵，这是第二次参加北大的论坛了，非常高兴，每次都从论坛学到很多东西，希望这次还能够继续。
谢谢大家。
圆桌主持：
感谢国恩教授邀请我做主持，但还得请示一件事儿，现在是4点半，咱们5点半结束。
工作人员给了大家提问的表格，请大家抓紧时间填一下，一个小时，每人发个言就占了大部分时间了，请大家稍微踊跃一些，先把问题提出来。
看看现在有没有人举手提第一个问题？没有的话，大家先想着，我这儿提一提。
真的，做院长的我没感觉到什么，做大夫的特别郁闷，招标，当然，和郑司的招标还不是一回事，招标以后，甲氨蝶呤，这是化疗口服的，很便宜，很简单的药，招标后没了，但还没替代，严格地讲，本来我们期望价廉物美，结果现在没得用了，药品招标制度，去年主题就是这个，我想问国恩，过了一年了，对这个招标制度你有啥新的想法、新的评价吗？
刘国恩：
谢谢王杉院长提出的第一个问题，首先我要感谢王杉院长，每次论坛他都踊跃参加并且主持最后一个圆桌对话。
关于基本药物招标采购问题的讨论，我先说鼓励的话，去年我们讨论这个问题时还是在非常虚的层面上谈论如何完善和推进基本药物制度的形成，特别是关于招标采购里实际供应价格的形成。
这一年后有什么变化呢？我显然管不住别人，但我能管住与我相关的事情。现在大家终于有了一个可以参照、可以部分使用的在药品与药品之间进行投入和产出、成本和效果评价分析的理论系统。换句话说，去年我们没谱，现在至少有了谱，我认为这是最大的进步。至于按照这个谱未来几年怎么走，我想这是大家共同努力的结果。我先说一个鼓励的事儿。
说到实际过程中我们进步如何，其他几位待会儿可以给大家说说，我的调查结果没有其他同志那么多。但正好一个月前我作为国务院医改办派到四川、西藏去督导中期评估的专家组的组长，所以借此机会考察了下面一些情况，去了四川两个县，去了新津县、温江县，我们特别关注这两个县卫生院里实施基本药物制度以后对医疗服务机构、对百姓的实际影响是什么。
我看到了一个问题，我们仍然在讨论，国家当时出台文件时的原话是“所有基层医疗机构必须全部配备和使用”。这个问题我中途和郑司长讨论过，这个“必须全部配备和使用”有没有排他性。上次和郑司长讨论时，我们的理解没有排他性，但我们调查的地方的理解都是排他性，除了基本药物目录的药品以外，所有药品放上去都不是应该的，按他们的理解甚至是违规的、违法的。我说这样的结果是什么？百姓有些慢性病，可能以前的社区能够使用307以外的药品，现在用不到了，因为这个政策，经常来社区拿药品的人就被迫回到没有必要去的大医院拿药品。我说，中央政策这个话可以从两个方面理解，说可以“全部配备和使用”，不是说其它的不能加以配备和使用，这是我们对文件中文字面上的理解。不管“必须配备使用”是排他性还是没有排他性的，说清楚总比不说清楚好。
圆桌主持：
我发现一年之后国恩有变化了。
这位提到了双信封制，郑司您今天来就是对的，乱炮齐轰，但有好事儿。
（提问）：
郑司长，对于双信封制度引起的劣币逐良币的现象应该如何解决？是否考虑改进技术标准评价规则，如果要改，政府有什么思路和措施？
郑宏：
谢谢，每次来开会都很受益，因为平时很少有跟大家对话的机会。
直奔主题吧，双信封制度是国务院在去年下发的基层招标采购文件中强调的一个重点。双信封招标制是国际上世界卫生组织推荐的，起源于印度的德里模式，双信封招标。这次医改也充分总结了县以上医疗机构招标采购的经验和办法，很突出地强调了带量采购、量价挂钩。企业希望按照政府主导、市场机制的办法统筹各方利益。
双信封出台以后现在有一件事说清楚了，双信封制度文件出台后，各地都要制定自己的实施办法细则。据我所知，现在在安徽进行了一下试点，摸索了一下经验，先后有几个省开始招标，山东省走得快一些，好像已经进入到公示阶段了，其它大多数省份还处于制定文件的过程中。至于要不要改，现在还谈不上改的问题，不过恐怕这里要做点解释。
“双信封”，特别是对第一个信封——技术标如何制定，现在说技术标的门槛太低，只要是通过认证的企业基本都能过去；到了第二个信封就是看谁价格低了，曾经有个企业家告诉我，我在第一个信封里肯定能拿第一，排前几名，但到第二个信封里我可能就排到后几名了，如何处理这个关系？我们也在学习贯彻文件，在这个过程中我给大家讲一点，无论是双信封还是以往企业的综合评价，我们确实缺乏一个比较科学的体系来全面衡量一个企业和若干个企业之间的优点，就像药品，一个通用的名下在各地以往招标中能分出四五个质量层次，这药到底行不行，今天针对几位专家教授讲的，恐怕在我们国内这种情况要比其它国家复杂得多。
“双信封”我们也赞成，第一道信封确实应该成为一道真正的门槛，就像筛子来筛一下，但怎么个筛法，去年我们也和工信部联合做了一个课题，现在正处于验收阶段。我们充分听取了各地专家、专家采购人员以及企业的意见，对于这个招标体系，大家觉得还不错，但我希望能够给我们的“双信封”制度提供技术支持。
第二，是第二个信封的最低价目标，也有一些同志谈到最低价目标如何避免企业恶性竞争，我们希望推动药品招标探索一个标底，在78号文件基本药物制度实施意见里也有这么一句话：鼓励各地积极探索药品标底价，避免企业恶性竞争。实际上文件里也讲到，地方在制定招标价格时要参考当地药店的成本和以往招标的情况，现在大多数地方还在深化、学习和落实文件，大家说有几个地方招得不怎么样就否定“双信封”，我认为不对，希望大家无论是站在企业的角度还是社会的角度，恐怕还是要完善“双信封制”。第一个信封我们已经有了委托的课题在做，第二个信封，希望各地在招标过程中为避免企业恶性竞争探索一条更符合药品合理价格的招标价格机制，确保“双信封”的制度很好落实。
圆桌主持：
好，谢谢。
郑宏：
刚才刘教授讲的观点，实际去年在启动时就讲到了，307绝不是要求在一个基层医疗机构里只能推307种药品，而且允许地方在307的基础上增补。到目前为止全国20几个省份都进行了增补，有那么十几个省份莫名其妙地讨论，说中央就要求307，实际上基本药物制度文件里已经讲得很明白了，307种药物出台时我就在一些场合讲过，不够，肯定不够，允许地方增补，地方增加有两种方式，一个是增补程序，一个是增补规范，上海增加得最多了，我们也在关注，希望增补的程序规范、增补的品种符合当地需求。
圆桌主持：
会前郑司说过，不是307，而是307+X。
刘国恩：
因为“双信封”制度就是目前中国药品在发改委最高限价之下实际供应价格的形成机制，上午我发言时给了一张实际的表格，在整个技术标里我们讲了疗效、讲了质量，我想这是所有因素比较药品最核心的元素，100分里疗效4分，质量10分，一共14分，这个比重太低太低，建议加大，这是第一点，不再多说。
第二，比这个问题更严重，在技术标里好不容易搞到了这14分之差，在我看来已经非常可怜了，在进入到商务标或价格标后，这14分又等于零。建议二，至少请把这可怜巴巴的14分带入价格标或商务标里，不然它就变成了毫无意义的东西。
建议三，郑司长生产了一个药，我生产了一个药，我报一块，你报五块，因为你的药质量和疗效都比我好，但你填的是五块，我填的是一块，现在我中标了，郑司长说，我也认了，我愿意赔四块，但请给我一个服务于中国人民的机会，愿意以一块钱卖我五块钱的药，但现在实际过程中连做好事学雷锋的资格都没有了。建议不要排他，而应该鼓励他以最低的中标价格参与提供卫生服务和药品，我想对谁都不应该反对。
我提了三点意见。
圆桌主持：
这个问题一看就是圈内人问的：
王胜利处长，医药流通“十二五”规划在4月份能公布吗？
这样简单的问题不能饶了你，我为什么说“圈内人”呢？前面我刚参加了论证，真不知道计划什么时候公布，但一参加才知道，商务部规定你是主管医药物流，结果仔细一看它也就是医药物流里20-30%，大概70%都是医院在使这药，前几版和我们没一点儿关系，但实际上医院现在的状态，其实我们请中介评估了医院物流的情况，严格来讲，现在医院里应用性的药品物流可以减少接近三分之二药品资金的沉淀，从院长的角度来讲，我最愿意做的就是把药给病人的行为，但在那之前我真的挺希望有谁给我伺候。
我想顺着这个问题问一下，商务部在医药物流的“十二五”里到底能给大家披露点什么？要做啥？给大家点希望。
王胜利：
非常感谢王院长和提问的同志。
刚才说了，我们商务部参与跟药有关的事儿是在09年8月份，是个新兵，我们的职责是商务部药品流通行业主管部门，负责推动药品流通行业的结构调整，发展现代医药流通方式，指导企业改革。
国务院在医改中决定由商务部负责这件事儿，我们觉得重点可能就是要配合它的实施，同时从流通的一般性上考虑为医改进一步做贡献。我们在“十二五”规划论证中也请了一些协会，请了像王院长这样的专家，本来还想请刘老师，刘老师没去成。有些协会的同志跟我们说，如果现在药品流通的格局打破了，目前现行一些不合理的、不是很完善的制度都完善了的话，我们流通行当就可以给10%，为什么呢？我们也不知道怎么会这么大，到底有没有这么大我们也说不清楚。
这里就是刚才王院长说的，因为医院这个终端在整个药品销售市场中占了70-80%的份额，从商务部来看，目前在这个体系下我们得服好务，给你把物流送好，一定要送到，而且要送好。刚才王院长说到的问题，现在已经有很多药品流通企业在给医院提供服务了，也包括王院长的，像天坛医院，北京一些医院，我们药品物流已经延伸到他们的药房了，管理非常现代化，谁都去过医院，也都见到过，以前有些药都放在走廊里，我都很奇怪，另外也有一些先进先出的制度，内部制度管理不是很完善，现在全部优化、全部电子化，哪个药用得多，哪个药就离取药的医护人员近，整个都优化了，这是我们能够提供的一个很大的服务，所以我觉得，我们这块还是大有作为的，这是第一。
第二，围绕着其它非公立机构和零售药店，这块大概占20-30%，同样有提供高效药品流通服务、提供零售药店针对每个客户优质服务的事情，这也是我们要做的非常重要的事情。我们的“十二五”规划从去年就开始起草论证，首先委托相关协会组织专家做了课题，经过了将近一年的研讨、论证，预计争取在五一之前看能不能发了。要说有多少新鲜点其实也谈不上，从药品流通的特殊性讲，其它有关部门担负的责任更多一点，我们主要讲一般性。考虑到它是充分竞争的行业，我们有个基本原则，要充分发挥政府政策引导的作用，同时还要充分发挥市场机制的作用，这里头突出强调了一点，就是要用现代的科技手段和新型管理方法来改造药品流通行业。
就说这么多。
圆桌主持：
不能说要打造多少个千以上、百以上的，我觉得那就动静很大，估计还没有定。
还有一个国家选择药品降价目录，问题是这样：
当前全国商品价格持续高位运行，不断上涨，国内却强制药品降价。作为卫生行业企业如何控制成本，政府该如何控制价格？国家选择药品降价目录的标准是什么？
反正我是没听过有这个目录。
翁林佳：
首先给大家指出一个概念，这不叫“国家选择药品降价目录”，不是我看哪个药不顺眼就要它降价，而是有一个职权法定。它主要是指纳入国家医疗保险通用目录的药品，按照我们的工作流程，我们会定期或不定期地调整。一般来说是两到三年调整一次，所谓的一次是我把整个政府定价目录里的都调整一遍，上次调整是2006到2007年，中西药一共分七个文件，出了大概一千多种药品的价格。
刚才也说了，按照道理来说，一般是两到三年调整一次，但在这个过程中因为我们赶上了医改，赶上了基本药物目录的工作，所以这次就后延了。大家看到今年3月28日生效的抗生素和部分药品，是我们这次全国药品价格调整政府定价药品新一轮的工作，并不是主动挑出来要它降价。
第二，刚才提到了主要商品价格上涨，确实有这个问题。前几天成品油价格上调，这也很明显，现在国际上和国内生产资料和原材料价格确实是在不断上涨的，是我们不能忽视的因素，但我们在调整药品价格时不是本着把价格下降，一些费用低的我们肯定就不再降了，即使原来规定的价格和市场价格中表现出了一定空间，我也没兴趣一定要把这个空间拿掉。比如青霉素，我们过去定的价格是9.2毛，而市场的实际价格也就是在3毛钱，安徽一家药企的中标是0.28元，但这个药品的价格已经非常低了，虽然媒体发现了肯定会追着我们骂说定价虚高，但我们觉得没必要一定要压到2.8毛上去，觉得没必要，在我们降低药品价格时本身也是有选择性的，不是像大家想象的那样就是为了降价而降价。
另外现在政府管的价格，定的是“最高零售限价”，是零售价格的最高标准，我定10块，你只要不超过10块就OK了，你在市场上具体卖多少，是由市场具体形成的。至于我们在调整的过程中发现，比如我定10块，可能市场上的平均终端零售价格就是8块钱，中间本身有2块钱的价格是空着的。由于成本上升，这两块钱的空间留着就是给你弥补的，你为什么没有弥补起来呢？这是不是说明你在市场上卖的价格是可赚的呢？
很多人都是从事相关专业，不用去展开讲一些摆不上台面说的问题，绝大多数处方药，特别是抗生素，价值20块钱以上的，你说没有回扣，有人信吗？回扣是哪儿来的呢？为什么流通企业、生产企业能够拿出来送回扣，那部分难道就不是你弥补成本的空间吗？如果成本现在确实涨到最高限价以上了，这当然是不合适的，但既然我们要求降价，肯定不是盲目地要求你就降10%、20%，不是这么算的，这个过程中有非常详细的成本调查、市场调查、市场零售价格的调查，不知道我这么说大家能不能明白我的意思，具体我就不多说了，就这样。
圆桌主持：
我再补一个问题，定期调整药品价格是一个科学的办法，我想问的问题也许不太合适，但我还是想问，刚才停下来，药品价格一定还有可能调高的？
翁林佳：
不是“将来一定调高”，事实上在这个过程中已经有调高的了，比如刚才举的青霉素的例子，过去它的最高限价是7.1毛，就因为它便宜，我们在06年时才提高了它的最高限价，对于那种低价的、必需的，包括一些非常紧缺的，对于一些生产企业几乎没有能力去生产的药品，我们当然会提高最高定价。为什么政府的总体表现绝大部分是降价呢？刚才说了，政府定价品种来源于医疗保险报销目录，如果你的品种不在报销目录中，就不属于限价类的，药品不是研发出来马上就能进入到报销目录中，肯定要在市场中卖一段时间，这段时间属于市场调节价，往往可以定出很高的价格，成本一分钱又怎么样？反正企业自主定价，我能卖出去就行了，等到它纳入到政府定价范围以后，可能这时它的市场价格水平和它的真实成本还是有比较大的差距的，政府调价在这个过程中是秉承积极稳妥、分布到位的原则，不是一次性就把价格打到底，在不断调整的过程中给人感觉可能国家发改委只会降价，别的都不会干。
圆桌主持：
接下来的问题是问杨主任的。
提问：药物经济学很好，但如果仅仅坐而论道是没用的，请问如何推动药物经济学的发展，让其真正发挥作用，再把具体的放到一起，我想这都是研究的，您看看怎么答：
药品虚高的问题至今未得到解决或很好的解决根源在哪里，如何解决这个问题，这些年，价格管理是否做了许多无用功，我想还是从研究的角度给大家回答这些问题比较好一些。
杨洪伟：
谢谢主持人给我的机会，首先说第一个问题，关于药物经济学研究和实际应用的问题，其实这也是我今天上午参加研讨会过程中思考的问题。
刚才我在休息过程中和其他专家沟通交流，我们绝对很缺药物经济学研究人才吗？现在好像有不少药企做药物经济学评价的都是我们自己的学生，当然也有海归，我们也不乏好的研究成果，为什么这样的研究人才、他们的研究成果不能被很好地利用？我觉得这里面有一个制度的问题，有一个规范的问题，在我们国家的药品审评机制过程中有没有要求提供药物经济学评价研究的结果？刚才礼来的老总介绍了，谭教授也介绍了，加拿大、台湾，包括邢总介绍的澳大利亚、英国，都有一套比较成熟的评审机制，除了要企业提供经济学研究成果之外，还有比较公开透明的研究成果的审核机制，向评审委员会做说明，做解释。
刚才我也在想，我们国家有没有新药评审机制？有，但我估计专家所评的内容可能更多集中于临床实验的结果，而对药物经济学的分析少了一点。我们国家的药品检疫所就负责这个事情，但我知道一些老专家做药物评审时就没做药物经济学研究，如果要想药物经济学研究的成果将来在卫生政策制定过程中发挥更大作用的话，我觉得我们需要做制度和体制机制上的创新。
下午郑司长也提到了这个问题，能不能作新药上市之前的评审，在药品纳入目录的过程中加上这个要求，到那时研究结果就不会像这样，有好结果却没有用。从这个角度上来讲，经济学评价是一回事，怎么把它转化成政策决策的过程是需要制度安排解决的问题。
圆桌主持：
也就是说，希望政府要用？
杨洪伟：
要建立这样的机制和规矩，不仅仅做完临床试验就能解决上市的问题，你还要提供它和同类药品比较的结果，这样结果才能够被人们认同，我们现在缺少这样的要求和制度。
您说的价格的问题我缺少研究，不敢说（笑）。
圆桌主持：
因为招标过程中有外资的药，也有国产的药，有些问题不知道陈总敢不敢回答，但我想论坛在于讨论，问题要说出来，首先我对这个问题就不完全赞同，但起码对这个口吻不是赞同：
请问目前我国基本药物招标机构问题这么深，很多基本药物都是国家买单，请问陈总，你如何看待外资原研药是否继续降价？
不是降价，是涨价，稍微纠正一下，可能和提问者的意思不太一致。
陈怡：
谢谢王院长。
关于基本药物政策，我个人有些体会，说得可能不正确，请大家批评。
我来自于世界银行，最近跟世界银行几个专家也做了很多深入的交流，最近有一篇关于世行的报道，基本药物政策能不能当作是一种鼓励仿制品的药物政策？昨天我参加了一个论坛，是由一家顾问公司做的调研，2009年时大家都非常想进入基本药物，那时做了一个调研，大家对基本药物非常看好，记不清是80%还是90%了，说这是非常大的空间，政府保基层，通过基本药物的机制，市场的蛋糕非常之大。
昨天又做了一个调研，现在这个数据就降到10%，我个人的体会，外资产品再进入基本药物有点理不清剪不断的关系，因为我们有负责招标的同事，真正进入各个省市基本药物的招标，进入采购体系的不到10个。这对外资企业来说，我知道质量是好的，但由于价格的限制，所以不但丢了基层的市场，而且丢了二甲、三甲的市场，这是我一些非常有限的了解。
圆桌主持：
这不是基本药物，是药品的招标，在我们医院里也出现过，一招标，厂家不再提供了，也有。
陈怡：
那我这个问题讲得到位了吗？
圆桌主持：
您刚才说您已经准备跟大家讨论药物经济学在药品价格形成机制上的观点，您可以继续谈。
陈怡：
今天来是非常好的学习机会，我本人不是做价格评估的，更多是做比较宏观的分析调研，刘国恩教授非常难得，这两年来有很多的努力和辛苦在里面。
我代表外资和研发企业的行业协会，这是非常好的方向，在成熟市场都把药物经济学看成一个可用且能够创造价值的工具，所以对此我们非常支持。但有几点，契机是否正确，在药物经济学引进中国时需要把握一个平衡，如果政府由于费用原因把它作为降价或控制费用的手段，那对一些创新药品的厂家来说会有不利影响。包括刘国恩教授也建议，将来怎样把它从理论层面用到政策工具上，我觉得应该把握三个平衡，一是创新药品的价值和费用控制的平衡；二是产业发展需求和公共卫生资源的平衡；三是如何处理好短期利益和长期节省费用的平衡，短期来说使用这个药品可以节省费用，通过对药品的遴选会产生不同的结果，长期来看呢？厂家和政府在这块可能会有不同的想法，从我们非常有限的了解，药物经济学是一把双刃剑，在各个国家产生了很多争议，所以政府和企业如何达成平衡非常重要。
第二，这么多研究下来，我个人感觉大家更多关注于药物经济学的概念和使用上，有没有考虑到药物经济学在一个国家应用，在成熟市场和不成熟市场应用各自有什么区别？比如在中国，我们有没有使用药物经济学的先决条件？我国现在有4700家企业，药品质量参差不齐，如果药品质量不在同一个水平上，这时怎么通过药物经济学评估它的疗效？我想台湾对大陆来说也是一个很好的例子，但有些地方还是不一样的，成熟国家的机制可能和新兴发展中国家的基本条件又不一样，怎样把药物经济学在新兴国家使用的条件一步步做好，这是我的一个建议，我们的技术评估机制，机制是否公平公正，有没有多方协调，这些基础都需要打好。
另外中国还需要一阵子的时间，先把基础工作做好，另外是不是可以尝试先从试点开始？我今天听下来，好几个部委都把它当作一个工具，但它不是万能的，现在有三个部委都在做这件事，我们行业也比较困惑，将来由谁来主导？所以我想能不能从一个点开始先试起来，包括价格这块，能不能从一个领域试起来，这样就可以慢慢一步步往前推。
同时我觉得台湾的方法很好，对企业不要强制，这样才能把事业往前推。讲的不对的地方请王院长批评。
圆桌主持：
新的药品形成价格机制在中国大陆的医改背景下怎么做，这是跟整个环境有关系的，说句实话，我跟台湾同道，那要看谁说那个体制，要是医院的人来说，我从北走到南，都是叫苦连天，要是健保局的，几代健保都出来了，那是政绩呀。
刚才郑司长已经闲50分钟了，其实不是没有你的问题，这儿还一大堆，我想还是接着给你来：
大医院版基本药物目录是否正式暂停？
很多问题提出来我就先问出来，另外一个不是我问的，这是人家问的：
基本药物零差率政策，基层医疗机构收入主要来自政府财政，问题一：如何提高医务人员的积极性？问题二：是否有回归计划经济体制？问题三：医药市场良性竞争如何保证？
下面还有几个问题就不问了。
郑宏：
今天说完了，下次再搞论坛恐怕还会遇到这个问题。
关于基本药物目录大医院版，从现在制度往前推进的过程中来看，启动的时候我们出了基层版，当时我们也讲过，随着制度推进，各级机构都要使用基本药物制度，现在医院版的也出来了，现在从医改推进的进度来看，到目前基本药物制度仅限于在基层推进，就是今年底明年初实现基层全覆盖，所以我们医院版的目录迟迟没拿出来，因为时间关系就不展开讲了，里面有各种各样的情况、原因。
医院版的目录出不出？现在看恐怕还出不来。我们基本药物目录2009年8月份出台以后，2010、2011年按目录管理办法可形成一个固定的制度化的遴选机制，这是第三年了，基本药物目录，无论是当时出的基层版还是医院版，到2012年进入调整期。去年以来，各地都在反映基层药品不够，许多地方都在进行增补，我们也在进一步分析和规范各地药品增补的情况，同时也对307药品目录进行评价，做这方面的积极准备。
基本药物目录在今年，最晚到明年恐怕可能要调整，时间上现在我也不好定，因为终极评估还没有结束，国恩教授已经参加过了，而且还请了第三方，如果综合评估下来都认为目录非改不可，目录管理办法当时出台时就有一套政策，它可以不受三年的限制，所以现在我还回答不了这个问题。
基层零差率讲了四个目标和任务，事实上各地情况不一样，有人对这个零差率非常反感，但增补以后各地情况缓和了一些。实际上基本药物制度跟基本医疗服务制度是联系在一块儿的，基本医疗也有个非基本的问题。去年总理在会上已经强调了在医改过程中划清基本和非基本，争取要保证基本。现在我和王院长离得很近，我又是他的患者，所以经常和他探讨一个问题，人民医院哪些服务是基本、哪些是非基本，政府现在要保基本，现在从基层开始保基本，今后走到大的基本医疗制度建立以后，政府办的基本医疗服务如何把各大医院的基本医疗服务和我们基层的基本医疗服务衔接起来，基本医疗服务就包括行医技术、基本药物等，这方面确实比较复杂。
好多地方都讲，地方报销了，不差你这点儿钱，多个五块、两块，对大家没有什么影响，实际上它作为一个制度杠杆，实际就是要在基层领域重塑政府办的基层医疗机构的基本医疗服务制度，它是在制度这块的。零差率之后怎么补偿，大家看看已经公开发表的基层医疗机构补偿机制的文件，筹资时各地纷纷讲没法儿补，政府兜不住，现在讲主要是三条渠道，通过提高医疗保障的收支水平，提高医疗机构在门诊收费进行调整，主要就是三条渠道，一个是基本医疗公共卫生服务经费，公共卫生服务的均等化用在基层，是由基层实施的，现在也已经补到了我们村的卫生室，随着这个筹资水平的提高，上次江苏卫生局有个人讲，今年是25%，以后还要提高，江苏一个卫生局长讲，你搞到30%、40%的时候，基本补偿就到位了，还不要说医保的基金，去年政府以奖代补的基金补了50多亿，今年还会加大力度，中国政府补偿还有一点，政府财政兜底，随着基本医疗制度的推进，稳定补偿应该到后半年，实际上在有些地方已经看出政策的实施效果了，中间经营划拨，快到秋天时才下去，中间经历了一个过程，现在我们到各地去能感觉到钱已经下来了，钱下来后通过医保、通过以奖代补的机会，能保证基层的运转，也能保证医疗机构人员的工资、收入不下降，积极性是否能提高？有人担心会走回头路，现在要加强绩效考核，实际就像公务员，就是固定工资，没多少钱，但也得有积极性啊，要不然工作不是开展不了吗？刚才谭教授讲了，在政府里工作在财产法人里工作工资有差距，但绝不会因为工资差距而使人的积极性受到波动，会受到影响，现在政府要坚持政府主导，因此有那么一段时间积极性会受到影响，但现在各地都在通过人事、分配制度的改革来调动医务人员的积极性。
对于医药行业这点事情，在局部招标上有点像现在基层的招标，几家就给一家招标，大陆的情况就更复杂，一家药品的生产是几十家，甚至涉及到上百家，确实，我们又不能采取80年代上海那种办法，政府一道令就把上海的棉纺厂关停了，现在都应该按照市场机制来办事，流通领域一万多个批发企业，都是政府发的照，那怎么办？通过产业政策引导优化升级。做大做强，当然，中国确实有个问题，大家想不通，都当了董事长，突然有天让我当副总，心理上还是不太适应。确实，我们企业恐怕要做这方面的准备，不能说单独在一个点上做大做强，恐怕要在联合和优势互补上多想想，走联合发展的道路。
所以我们国家无论是从工信部的产业政策还是商务部流通方面的产业政策方面，将来恐怕都会按照医改的总体方向促进企业的优化升级，这个过程中肯定有阵痛，千万别把火儿弄到基本药物制度上，基本药物制度现在刚刚在基层起步，在整个药品销售额中占的比例不大。当然，作为一个制度，随着它的建立，它会给企业带来一些影响，我们希望把负面影响降到最低。
就像刚才总是讨论的价格，也不是一味打压，药品有虚高，企业学会有虚低，但我觉得药品价格确实要通过制度性的安排使它回到合理性的增长幅度，同时也要保证我国的支付承受能力和企业扩大再生产的能力，所以要统筹。
这是我自己的观点。
圆桌主持：
好，谢谢郑司，今天的时间已经是5：32了，把最后一个问题的机会留给在场的各位嘉宾，看看谁提？
没有？没有说明很成功，没问题，其实有问题，这样吧，请国恩教授把大家的问题给到各位领导的手里，根据惯例，我们还是要请台上的专家最后给大家一句话。从王处开始。
王胜利：
郑司长刚才说到了流通的事情，我们接触了药品流通行业管理之后，发现这个行业虽然有市场竞争的一般性，但它经营的是药品，有很多特殊性，特殊性最大的一点就在于用药制度设计，用药制度设计是和政府规制密切相关的，举个例子，我们去大排挡吃饭，知道大概就是十块二十块，心里有数，那你就不愿意花上百上千去花大排挡。可如果制度设计不合理，就有可能逼着他这么干，现在想来，我觉得药物经济学可能对于改善用药制度设计是非常有益的。
所以我刚才也说，如果用药制度的改善做得比较到位，实际上在药品流通领域有很多非法经营的企业，如果市场经济相对比较充分，用药制度设计又比较合理的话，一些非法经营的小玩意儿基本就没有空间了，大企业就容易生存，我们作为商务部和有关部门配合推动，包括刘老师这样引入一些新的东西，对改革我们用药制度的设计是非常有意义的。
补充一点。
圆桌主持：
谢谢王处。
刘国恩：
我们这个论坛是贯穿在科学发展观这个指导思想之下的，今天上午也说了，中国在“十二五”规划这个新的发展阶段已经界定了科学发展观是我们的主题，作为学术研究的人来说，我们响应科学发展观的具体行动是撰写药物经济学指南，是从理论基础的层面上提出一些大家共同遵守的理论方法和框架。
作为政府行政部门又如何落实科学发展观呢？作为政府有关部门能够出台具体的有关药物经济学研究的要求，可能这是相关政府在这个领域落实科学发展观的具体践行，我们都一起尊重科学发展观，落实到行动当中。
谢谢。
陈怡：
我还是想谈谈药物经济学，我觉得这将来在咱们国家实施，这就是革命性的改动。
价格改革也一样的，如果没有各方联动同时进行，不管怎样进行，这个价格改革是非常难的。
郑宏：
我说两句话，两件事儿，我们强调在药品招标采购过程中质量价格数量综合考虑，但我们的“双信封制”把技术标评完后只看价格标、商务标，所以实际是分开了，亟待改进。
第二，如果我们能把药物经济学的评价结果很好地应用，这不是我们怎么应用结果的问题，应该把它看成药物政策决策机制的一种转变，我们真的要用科学研究的结果作为医药卫生政策决策依据之一，只有有这样的认识，我们药物经济学研究才会发挥更好的作用。
杨洪伟：
已经讲了很多了，我就不再多讲了，今天我的题目就叫健全基本药物制度，健全制度在推进过程中需要不断完善，无论是遴选、供应还是配备使用，包括定价报销，作为一个制度链条，要深入到国家各个部门、相关部委，也涉及到社会上的团体、机构，包括个人、家庭，因此我们希望在推进制度的过程中大家多提意见、多提建议，我们作为政府的办事部门，也愿意通过各种方式把大家的意见汇集起来，按照刘教授讲的观点，按照科学发展观的要求统筹兼顾，使我们的制度在推进中减少成本，尽量扩大它的正面效应。谢谢大家。
翁林佳：
不好意思，今天确实来晚了，很多重要的东西都漏过去了。
今天我听到了一个非常重要的议题，谈到了药物经济学在改革药品价格形成机制中的作用，会议已接近尾声，我也不再多说，在这方面，我个人有一些非主流的观点，这里就不展开讲了。
圆桌主持：
可以再说说。
翁林佳：
那我就简单说吧。
首先药物经济学肯定是个好东西，很有用，但我们通常在讲药物经济学的时候实际上里面包含了两层概念，第一层是广义的药物经济学，这东西说白了就是把经济学的一些观念、经济学的基本理论引入到药品的基本领域里来，这就叫药物经济学，这是没有问题的。换句话说，经济学的东西是从各种商品属性中抽象出来的，反过来它肯定可以衍生到各种商品中去，在药品里也可以引用这种观点，但如果我们把所谓的药物经济学能在药品价格形成中起到多大作用定义到这个层面，我觉得我们已经在做这方面的工作，甚至已经做到了。
当然，很多人不太认同我的观点，包括很多专门做药物经济学的学者，比如我们在制定最高限价时应用的药品差价规则，我觉得它就是药物经济学基本理论的具体体现，其实它考虑的就是对患者来说买片剂也好、买胶囊也好对我经济性的影响，所以才定了这个结果，实际上我们已经在用药物经济学的理论了。
接下去我们说的药物经济学评价还有第二层含义，我们在说的时候往往把药物经济学评价和药物经济学直接对等起来，实际上我们现在在讲药物经济学评价更多是基于西方一些国家具体应用时衍生出来的具体工具和理论，他为什么需要这个东西呢？我觉得有两点跟我们是不一样的，第一，应用这个东西主要是为了解决医疗保险支付，支付多少，为什么而支付，这是他要解决的，对我们来说，我们定的是最高限价的问题，给大家举个最简单的例子说明一下这两者间的不同：
比如在法国，某种疾病的发病率非常低，治疗这种疾病的特效药物对于法国医保来说，如果用药物经济学，他可能会得出一个结论，对社会经济性的贡献非常小，我可以不报，把它排斥在医疗保险报销的范围之外，或者是报很低的标准，比如按照正常的生产成本生产出来需要10美元，但我只报5美元，甚至只报1美元，因为用不着这玩意儿。但我们定的是最高限价，因为报5块钱并不制约生产企业在市场上具体卖多少钱，那10块钱的东西我一样可以卖出20块、30块，没关系，但我们定的是不报销价格，而是零售价格的最高上限，如果我拿这个东西去限制人家的零售最高上限，我说这东西对我国的贡献几乎可以忽略不计，完全不考虑成本，就定1块钱，我觉得这可能是不恰当的。
另外，正因为西方现在要用它解决医保的问题，所以所谓药物经济学评价的本质上相当于给定一个自变量，求得一个变量中间的函数关系，这个自变量就是医保愿意支付多少钱，或者是社会保险的支付能力和我的支付意愿，它要得到的结果就是所谓的价格，当然，价格是支付价格。药物经济学评价在里面起到了一个函数的作用，你只要把自变量带进去，通过函数就可以得到对应的价格，所以最终价格衡量的是支付意愿、支付能力的问题，对我们国家来说，不管是从价格管理、从法规，还是从现在价格管理的基本理论来说，现在定价总的来说还是基于成本的，而不是基于支付意愿，如果是基于支付意愿，那我也说了不算，因为医保不是由价格部门支付的，而且医保也只能代表消费药品的一部分人群，还有很多没有纳入医保范围的人。所以，我们简单把药物经济学的结果评价为要在药物定价中发挥多少作用，现在提这个问题是不是为时尚早，大家如果关注我们药品价格管理办法修订的稿子，会发现里面有个提法在学术界是没有的，就是因为大家对药物经济学的呼声比较高，我们里面出现了一个“参考药物经济性评价结果制定……价格”，大家注意，这里面说的不是参照药物经济学评价的结果，而是参照药物经济性评价结果，为什么强调这个概念，我们觉得这中间还是有差别的，不能简单地拿来就用，对于价格管理来说，它还是需要适合我们管理特点的东西，当然，还有一些具体的问题，对照药品的选择，同一系药品里以哪个为基础评价出价格，最终结果可能都不一样，为什么我们比较倾向于采用药品价格规则的公示性呢？说难听点就是傻瓜式，换一个不懂的人，具体的公示条件都摆在那里，拿过来就用，没有那么多主观的这个评一个结果，那个人评一个结果，这种方法研究可以，但对于政府研究决策来说是不行的。
当然我们不是否认什么，刚才说了我们提出了药品经济性评价这个概念，我们也在和一些相关学者合作研究，怎么才能适应我们国家的医药流通生产使用的特点以至药品价格管理上的具体需要，去定一个既能体现价值，又能注意成本的比较完善的价格评价体系，当然，这里面肯定有很长的路要走，反正还是希望大家多多理解、多多支持。谢谢。
圆桌主持：
非常感谢。说明选题非常好，今天是结束不了了，以后还有很多需要探讨的，时间已经5：40了，光华卫生经济论坛圆满结束，谢谢各位嘉宾，谢谢各位来宾。
