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关志强：各位嘉宾下午好，我们现在开始今天下午的所有议程。经过一个上午的会议议程，大家非常踊跃的参加，在此我代表我们会议的筹办各方表示感谢。今天下午我们一共有两个主要的内容，一个是请了几位非常资深的嘉宾给我们做主题演讲，之后有一个圆桌对话，也请主题演讲嘉宾在做完主题演讲后能留下，跟我们一起参加圆桌对话。
现在我们首先有请卫生部规划财务司王玉洵巡视员给我们做主题演讲，大家欢迎！
王玉洵：各位代表下午好，在下面的时间我给大家介绍一下医疗机构药品集中采购的政策和近期的一些动态。第一部分先给大家简单梳理一下我们国家医疗机构药品集中采购的政策演变情况，便于大家对我们近期的政策执行有一个系统的了解。
2000年前，我们国家实行的是分散、一对一的采购。这个时候基本上是医疗机构根据自己的临床需要，单独的和药品生产企业和经营企业进行一对一的采购，所以那个时候采购处于分散的阶段。
在2000年2月，国务院办公厅下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，在这个指导意见当中第一次提出来要规范医疗机构的购药行为。根据国务院的要求，我们在全国四个省市开展了医疗机构药品集中采购试点工作。
试点工作进行了一年以后，2001年，国务院纠风办、卫生部等六个部委在全面总结试点经验的基础上，制定下发了医疗机构药品集中招标采购的工作规范试行，这就是我们说的308号文，还有医疗机构药品集中招标采购监督管理暂行办法。这几个文件标志着医疗机构药品集中采购进入了全面的阶段，同时第一次明确了在政策、技术、工作程序、监督管理等多个环节对医疗机构的药品集中采购工作进行全面的规范。
2005年，国务院纠风办和卫生部在成都召开了部分省市的药品集中采购工作座谈会，这个会有一点带有现场会的味道。就是推广四川省以省为单位，政府主导的模式，在这个会上强调各地在推进这项工作当中要发挥政府的主导作用，推行以省为单位的药品集中采购。这是药品集中采购进入新的发展阶段的重要的标志。
以前药品集中采购可以是医院联合组织，也可以是以地、市级为最小的组织单位。但是从2005年以后，提出来要推行以省为单位的集中采购，同时要注意发挥政府的主导作用。
2009年1月，也就是去年，国务院六部委联合下发了7号文件，这个7号文件的一个重要的标志就是明确提出要全面实行政府主导，以省为单位的广泛采购。一会儿我要对这个文件的一些重点进行解读，所以这一块就不再详细说了。
在这还要明确提出来，在2009年国务院启动了新一轮的医药体制改革，明确提出要建立国家基本药物制度，提出来基本药物的采购问题。也就是从2009年的3月份开始，原来的药品集中采购是大一统的，从2009年3月份开始，基本药物这一块从里面分离出来。按照基本药物的采购办法来采购，非基本药物按照我们现在现行的药物采购制度进行采购。
7号文件下发之后，为了能让各地全面、准确理解它，我们在6月份又下发了59号文件，主要对7号文件的政策要领进行了全面的解读。因为在7号文件下发之后我们发现有一些地方在执行的时候，对7号文件的理解不是很规范，按照自己的理解解读这个文件。所以在执行过程当中各地五花八门，出现了一些问题，所以又下发了59号文件，对这个主要的政策要领进行了全面的解读。这就是药品集中采购的政策大概的发展、演变的过程。
下面我把这个文件的主要要领给大家做一点解读。
7号文件主要分成七个部分，第一个部分全面实行以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购。第二部分要规范集中采购药品目录和采购方式。第三个要建立科学的药品采购评价办法。第四是减少药品流通环节。第五是认真旅行药品购销合同等。
那么7号文件最核心的内容，实际上是第一部分的内容，要更浓缩的说主要是三句话，一是全面实行以政府为主导，二是以省为单位，三是网上药品集中采购。
以省为单位大家都好理解，从现在开始我们不再允许各省再出现地市为采购的单位，全部集中到省级单位。网上药品集中采购也是要求从一开始发标书，一直到最后的采购，包括监管要全部在网上实现，这些都比较好理解。
我重点解读一下什么叫以政府为主导。这次明确提出来以政府为主导主要包含这样几层意思，第一加强政府的组织领导，这里面要健全三个机构来管这件事，一是由相关部门组成的领导机构，另外就是管理机构，还有一个是工作机构。领导机构就是药品和每一个患者都有重要的关系，因此这个问题应该引起各省的高度重视。我们又考虑到这项工作涉及到的部门也比较多，所以我们这次明确要求省级政府要有一位省级的领导来担任这个领导机构的组长。相关部门参与到领导机构当中，共同研究和决定药品集中采购的一些重大方针政策。
管理机构一般来说大部分是在卫生行政部门，主要指导下面的工作机构开展具体的药品集中采购工作。工作机构从现在看是2/3的省大部分是在神卫生厅下面建立一个事业单位，具体的运作这件事。还有1/3的省是由政府的采购中心来承担具体的省级的药品集中采购工作。
所以现在在工作机构这个层面，实际上是由两大类机构在从事这项工作，这是第一个政府主导体现的方面。
第二个政府主导主要体现在这次明确要求，政府要建立非营利性的药品采购交易平台。同时政府要确保拥有这个平台的所有权和使用权，向免费采购交易方式过渡。今后两到三年以后，这个平台在运作的时候，不能再向企业收取任何的费用。当然，现在我们允许有一个过渡期，所以我们现在大概提出来是两、三年的时间，但是据我们了解也有一部分省已经开始对企业在参与投标的时候进行了。
第三个就是政府要对采购交易的全过程加强监管。这里面我们在文件当中对参与这项工作的各个部门都明确的界定了每个部门在这项工作当中应该承担的责任和义务。
这是我们7号文件最主要的内容，也是最核心的内容。我们这次药品集中采购的政策做了比较大的调整，应该说主要的调整都体现在这部分。所以下面我就不用再具体的说了。
我们在实际过程当中很多人经常给我们提出来药品集中采购当中的一些问题，但是我觉得在很多情况下是把我们现在的基本药物和非基本药物在直接层面的一些问题混淆在一起了。我想在这里给大家就我个人的理解，把这两项政策，特别是采购这个环节方面的一些政策要点给大家做一个对比分析，便于大家对这两项政策更好的理解。如果解释的不对算我个人的观点，因为这是我个人对这两项政策做得对比。
我从这样几个方面，把这两个政策做了一个对照，只是在采购环节上面做的对照。一个是参加机构，我们现行的药品集中采购要求是县及县以上人民政府，国有企业组织的非营利性的医疗机构参加药品集中采购，就是县及县以上，我们对基层这一块没有要求。但是基本药物这一块从政策层面现在要求是全部要使用基本药物，但是现在是先从基层开始试点，所以去年要求30%的基层，主要指乡镇卫生院和城市的社区卫生服务中心这一块。所以我觉得参加机构的要求上，两个政策是有不同的侧重点的，这是第一个。
第二个在组织方式上是一样的，都是以省为单位，没有什么差别。
现在7号文件下发之后要求各省建立非营利性的采购平台，据我们了解，现在全国31个省都已经建了。平台建设上这两个基本药物也好，非基本药物也好，要全部在这个平台上实现具体的采购工作，所以从这一点上，我们说这两项政策是没有什么差别的。
在采购和配送方式上，我们现在的药品进行采购是要求生产企业直接投标，生活企业可以自己配送，也可以委托具有物流能力的企业配送。这是我们现在的药品集中采购的政策要求。
基本药物也是可以企业直接投标，但是他在配送企业这一块的要求和我们是不一样的，等于是在政策上明确提出来要招标选择配送企业，统一进行配送。所以我觉得这一块和我们不太一样，我们的要求是生产企业在投标的时候，实际上他的配送就作为他生产企业必备的条件，如果不能保证配送你就不是一个合格的投标人。但是基本药物实际上是要进行两次招标，在配送企业的时候要进行招标选择，这是有一些差别的。
在定价方式上，两个都是政府制定零售指导价，这是一样的。在加价方式上，我们现在是顺15%，或者是发改委下发的医改配套文件当中提出来，也可以试行差别差率，为了鼓励医疗机构使用低价药品，所以可以在对高价药实行低差率，对低价药实行高差率，但是基本药物是零差率，所以加价率是不一样的。
在使用情况上，我们要求医疗机构在集中采购之前，省里要制定一个省级的药品集中采购目录。所以我们要求医疗机构在使用药品的时候，必须使用这个省级的采购目录。基本药物在原来提的政策上是基层要全部配备和使用，其他医院要作为首选，同时要达到使用的要求，所以有一些不一样。
报销比例上，基本药物应该是高于非基本药物，所以这有一些差别。回款时间都是60天，采购周期都是一年。我就是把这些主要的一些政策要点做了一些对比，大家可以看到，这两项制度应该说有一些地方是相同的，有一些地方还是有一定的差距的。
近期对非基本药物的集中采购我们给大家做一下主要工作的介绍。去年药品集中采购的重点工作就是要按照7号文件的要求，健全组织领导，组建工作机构，搭建工作平台，同时在新的平台上制定整个全省统一的采购方案。今年对各地的要求就是要巩固去年的工作成果，另外要完善制度建设和经办机构人员的队伍建设。
刚才提到了，这次按照7号文件的要求，不允许中介机构来做这件事了，所以很多省等于是新成立了相应的操作机构来做这件事。所以我们对这些新的人、新的机构，从一开始就要求要完善它的制度建设，避免是像有些人提到的，把过去分散的手段变成了集中的手段。所以今年的工作的重点，要在完善制度建设方面，特别是经办机构的人员队伍建设方面下大功夫，做好相关的制度建设。
另外，对这些工作机构要规范统一的工作模式和工作流程，同时我们在今年也明确提出来，各地要在已经开展对药品的集中采购的工作基础上，还要拓展集中采购的范围。同时要加强监督管理，确保集中采购能够安全、高效的运行。这是今年的工作重点。
具体有几项重点工作，一个就是今年2月6号，国务院纠风办和卫生部联合召开了全国的药品集中采购的工作会，主要是请各地交流一下落实7号文件的具体情况，同时部署一下今年的工作，这个会已经开完了。另外一个就是我们今年的一项重要的工作，就是要尽快出台《工作规范》和《监督管理办法》，包括机构建设（领导、管理、工作机构）及职责。2001年的时候，我们曾经出台了相应的规范性的文件，根据现在变化的情况大部分都重新进行了修订。所以我们今年一个重要的任务就是加快出台这两个《办法》。
这两个《办法》主要包括药品集中采购机构建设，那么这里面有对领导机构、管理机构和工作机构的要求。它的部门组成、人员组成。同时这些部门和人员的职责、义务都在这里面做了明确的界定。另外就是对药品集中采购的各方当事人的权利和义务，在这里面也都进行了明确的界定。主要是对医疗机构参与药品集中采购，应该承担什么样的责任，应该享受什么样的权利，对药品生产企业、经营企业都是各方的权利义务在这里面，都做了比较明确的规定。
另外在这个文件当中对采购的方式、采购的程序，对药品质量的评价办法，专家的监督管理等等内容，都做了比较明确、比较清晰的规定。我们主要是想通过这两个文件能够完善各地的药品集中采购的工作流程和平台建设。同时能够规范经办人员的行为，同时加强专家的管理。这是我们目前正在紧锣密鼓做的工作。
这两个文件我们在今年年初的时候已经征求了全国卫生行政部门的意见，同时也征求了部分药品生产企业、药品经营企业和一些药品行业协会的意见。根据我们听取的方方面面的意见，我们最近又把这两个文件进行了修改，下个星期二的时候国务院六个部门要对这两个文件进行研究。我估计5月份可能这两个文件就出台了，主要是各地对这个文件出台的呼声也比较高，所以我们想加快文件出台的进程，能够尽快的出台。
另外提到今年还有一项重点工作，就是要求各地要扩大集中采购的领域和范围。过去我们把药品，就是基本药物、非基本药物已经纳入到我们建立的全省的非营利性采购平台上进行了。现在我们要求各省今年还要将检验试剂和低值医用耗材纳入。
同时有条件的省还要积极探索将高值医用耗材和乙类大型设备纳入办法。所以我们要做四个事，一个是基本药物，一个是非基本药物，一个是耗材，一个就是设备，都要走入以省为单位的采购模式。
另外我们相关的部门还要及时的了解情况，发现各地的问题，同时适时的对一些地方开展重点督导和检查工作。这些就是我们今年大概要做的一些重点工作，给大家做了一点介绍。
这个就是我刚才提到的我们要出的文件，叫做《医疗机构药品集中采购工作规范》，里面一共有这样一些内容，简单的说一下，总则就不说了。第二章是药品集中采购机构，这个机构里面就是刚才提到的要领导机构、管理机构和工作机构，这三类机构用什么样的人员组成，主要只能是什么，都在这章里头进行了要求。
制度建设主要是对这几类机构在建设当中应该遵循什么样的程序我们进行了规定。第四章医疗机构，医疗机构要参与这项工作主要的权利和主要的职责，和他应该承担什么样的义务。比如要定期上报药品集中采购数量，类似这样的医疗机构的要求。包括按时回款等等，医疗机构都是在第四章里体现。第五章是药品生产经营企业。
采购方式和程序，药品集中采购的评价办法，第八章主要讲质量优先，价格合理。因为现在各个地方实施的情况不是很好，大家反映的意见比较多，所以我们想办法在这一章里面对如何做好药品的质量评价制定了和过去相比相对细一点的评价要求。
第九章是专家库的建设和管理，因为现在集中到以省为单位，所以我们专家库的建设应该说也是一个很重要的内容。如何管好这个庞大的专家库，特别是在具体的进行采购、评标的时候怎么加强对专家的管理，在这里都提供了比较明确的要求。
第十章是监督管理和申诉。这里主要明确了各个相应的部门在出现问题的时候，谁应该承担哪方面的内容，我们想通过这一章的设置，能让药品的生产企业、经营企业和医疗机构，知道出现了哪方面的问题去找谁，主要是起到投诉有门的作用。
简单的给大家介绍了一下我们药品集中采购的主要政策和一些变化情况，以及我们最近的一些政策的重点要求。同时也把近期我们工作的一些重点内容给大家做了一个介绍，便于上下沟通，能够更加了解政府现在在这个领域做得什么事，我想介绍的主要是这些内容。
关志强：感谢王司长。刚才王司长把卫生部规划财务司最近一段时间的工作向大家做了一些简要的介绍。主要强调了政府主导，而且把政府主导的一些具体内容做了介绍，强调了政府在工作程序、行为规范等等一些内容的详细规定，我们也将会很快的看到《工作规范》、《监督管理办法》这些政策要相继出台。我们相信随着这些政策、规定的出台之后，我们大家共同关注的招标采购这样一个非常关键的环节会得到很大的改善。
今天上午我们已经听郑司长讲过了关于招标采购的九个问题，我们相信在政府的牵头下，这个事还是医改小组共同做的，各方面还要沟通。我们相信随着这些政策的出台，我们大家以前的问题在一定程度上能够得到回答。但是我们也相信后面可能会有更多的问题都需要进一步探讨和讨论。
因为中国的医改和世界的医改之间还是有一定的区别，比如说中国的医改我们现在做的是一个增量改革，其他发达国家也在进行医改，发达国家的医改和我们明显不同的就是他们在已经达到了一定高度的情况下，使得效率问题如何在有限资源的情况下尽量的提高效率。我们现在的医改为什么说是增量的呢？大家从医改的五个领域，我们最近看到的有很大的突破，是一个很大的增量，让所有的人都能够有医疗保险。而且政府拿出了大量的资金，使得过去没有能力参加医保的人能够加入医保。
这样的变化带来了什么样的问题，这样的变化带来了公共支出在医疗卫生里的比重，会在短时期内发生很大的变化。随着公共支出的比例的增加，自然而然就会发生什么样的问题？就是我花出了这些钱之后效益在哪，是不是使所有的人能够在这个过程当中受益。这也就是说大家为什么非常关心的，无论是政府也好、消费者也好，企业也好大家都是非常关心招标以后到底能够给我们带来什么。
这也是我们今天在这里谈论的新医改的政策，能够引起更多人的关注，我们希望通过这样一种方式使得政府、企业、学界等其他各个相关利益方能够齐聚一堂，把自己的想法在这样的平台上进行交流。
在这个过程当中我们大家也知道，各个方面其实做了很多很多的努力，其中就包括我们下一个主题发言人，我们的中国医药企业管理协会会长于明德先生。于明德一直在这个领域走在前沿，是典型的代表，我们大家以热烈的掌声欢迎于会长给我们做主题演讲。
于明德：尊敬的各位领导同志们大家好，很高兴有这样的机会来参加这个讨论会。我看了一下在座的很多领导、专家，都是来自于不同的岗位，大家对医改曾经有过很多基于不同的视角提出来的看法。今天坐在一起说起这个问题，不经意之间可能会有不同的小小的意见进行碰撞，完全不是故意，请多谅解。
跟这么多高水平的人说这么简单的问题，我觉得是不应该的。但是我说了很多关于医改方面的事情，这些年参加了一些工作，我感觉最好的一个思维就是用最简单的话把最复杂的政策能够基本表达清楚。
我想说这么几件事，我理解的医改的核心目标，我理解医改的难处，我理解此次医改和以前被称为旧医改的那些医改的不同。
什么是医改？我觉得医改就是改医，在座很多领导不大同意我的意见，没关系，我说了请批评。我觉得医改核心的说到家就是改医，现在医和改革之间的距离太大了。我从中国走过的30年的路程，我们在这30年的工作经历中切身体会到各个方面的改革带来综合的剧变，但是有一个方面是滞后的，医。
作为一个患者的角度，或者作为这些年来参加、目睹中国改革开放过程的一个同志，我这样看的。我觉得医改现在的难是因为这些年滞后的关系，在中国的30年改革大跨步前进的过程中，医疗也进步了，但是体制的变化不大，这就是问题所在。
所以这次6个部分，24个方面的文件，归根到底就是如何适应人们不断增长的医疗保障的趋势。用什么办法来体现？那就是变，奥巴马说的“改变”。
核心目标是什么？目标很复杂，一个体系，那么最核心的一条是什么呢？我觉得是两个，第一是农民，第二个是居民，如果本次医改能把两民的问题大体上有一个问题，基本成功。你说难也不是太难，说不难可能也不是太容易。
医改为什么这么难呢？我认为医改自身用一个或者一套政策把13亿2千万人对医疗保障需求的不同层次的要求协调统一起来太不容易了，因为社会发展导致了人们对医疗保障需求的多层次性。那么这个需求当中是多种多样的，要求也是多元的，那么让这样一个改革方案让大家都满意很不容易。中产阶级满意了穷人就不满意，穷人满意了富人也不满意。你看美国的医改难不难？就是这样的，实际道理差不了多少。
第二个难，我觉得这里不必要涉及太多，比如说扯皮，十多年来看到的这方面的事情实在太多了，没有必要，耗费了我们大量的时间、精力和资源。如果哪个政府部门愿意接受这方面的意见，一定会受到人大代表、政协委员的热烈的表扬。
新医改，或者新医改以前的老医改有许多不同点，最大的不同点就是一个字，那就是全覆盖还是广覆盖？我们以前医改的主导思想叫低水平广覆盖，因为兜里没有那么多钱，我们有多少钱办多少事，有多少钱办多少水平上的事，这就是广覆盖的思想。
全覆盖，到了今天，我们有6万8千5百亿财政收入的中国，我们有气力说全部人口，不管是低收入的还是没有收入的，通通保下来，这就是一个巨大的改变，这就是今天以人为本的政策带来医改方面最根本的变化，不让一个穷人在保障体系之外。
最大的忧虑就是我们现在大家都看到的，各省在医改过程当中的七七八八，有的事情让你很不理解，通称叫“走偏”。和中央6号文件和国务院12号文件不一致的行为，我们通称叫“政策走偏”，这种现象是对改革最大的伤害，现在还大量的在发生着。可以举出一系列省里发表的文件做证明。
这就是我们的指导思想，胡总书记的这段话，是在医改正式发布方案前十七大报告中经党中央确认，作为医改指南的一段话，实行政事分开、管办分开、医药分开，营利性与非营利性分开，强化政府责任与投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的卫生体系。核心就是这么一段话，所有的政策的出发点概源于此，这就是根本的指导思想，来之不易。
当我们在电视机前集体收看十七大的实况转播的时候，我听完这段话就出去了，我就说所有的问题都解决了。当时我跟我们单位的人，我说太好了，这段话我做梦都没想过，因为其中的几个事可以争论十几年，现在党中央把它以十七大报告的形式确认下来了，实在是太好了。
比如说“四个分开”，这样的原则作为医改的指导思想，实在是太欣喜了。也不是所有的同志都发表一致的，我看很多同志都不赞同，到现在依然，也没关系，慢慢学习。
我们感觉这次有三个第一体现的非常好：
第一次在党的代表大会上如此清晰、具体、明确的文字，给医改提供了政策性的指南，这一点历次改革中没有。过去就是摸，摸东摸西，摸不一定太准，这一定就很准确的跟你说，你就照着我的方向改就完了，我觉得是非常重要的。
第一次用一个月的时间征求全民的意见，在我们国家政治民族化的进程中树立了很好的范例。这么大的政策用一个月的时间征求全体国民的意见，很伟大的一件事，不是很小的事，是很重要的事。而且人民群众也做出了广泛的响应，媒体说有7万多件建议提出来，实际上我想远远不止。因为我们反映医改意见的渠道绝不仅仅是这两个网站，而是有多种多样的渠道都在反映着群众的意见，那我们的意见就会更多，无法统计。不能遗漏一人，不管他是农民工还是乞丐，只要他有了病，我们就要给他最基本的保障。
基本药物政策作为制度化建设，保障人民群众最低的用药普及性，这是非常好的一项政策。很多国家也有此类的，我们感觉在当前改革的情况下，有一些地方好像很模糊，学习的不是特别清晰，也没请教明白。
增量这一块没问题，我们国家的改革绝对不是增量为主，是增量、存量同时进行。而且存量比增量的改革更艰难，所谓增量的改革就是党中央拿钱你办事，如果连这样的事都办不好那就太讲不过去了。让你修公共卫生的基本建设措施，增加设备，建立制度，培训人员，这些事情都属于增量改革。县、乡、村这些医疗机构的建设，层次社区到中心，分支机构的建设，这些都是各级财政拿钱来实施的增量改革。增量改革在我们国务院的三年工作计划中是前四项都是增量。
第五项是存量，所谓存量改革就是现有的公立医院作为现有的医疗保障的主力军，它怎么改，很艰难。公立医院改革确实有很多难处的地方，因为你大半辈子，60年走过的体制就是给公立医院拿钱，公立医院来办院，政府财政要包下来，包不下来的时候叫人家创收，后来说人家以药养医了，又不行，所以公立医院自己也搞不清楚究竟该怎么办。
现在的问题是中央提出来了，公立医院的改革要有一个非常重要的变化，第一个体现在体制上有所改变，由各级财政包下来医院的财政支出与责任的体制是维系不下去了，政府肯定做不到的。但是政府又有一个责任摆在那，对人民的健康负责，这是两难的问题。又有责任，又没那么多钱，还让人家办那么多事，怎么办？想想改革的办法。
现在把问题拉到眼下讨论最集中的问题，就是所谓公立医院改革的两大不同的思路。一个思路说补偿渠道“三改二”，你不让我用药品加成维系医院运转所需要的费用，那么你给我补偿。少加成了，少收入了100万，你就补给我100万，没有问题了。其实这种说法是死胡同，永远走不出去，在中国也不会有这么一天，说取消加成多少钱，财政补贴多少钱，没有一个地方财政和中央财政会承诺这样的事，因为无法统计，这个数永远是在不断上涨的。
而且这也不是一个算术题可以解决的，我们觉得现在中央做出来的规定是首先政府有责任为医院提供更多的投入，这是政府的首要责任。那么我们看政府做没做呢？做了很多，尽管还不能满足需要，但是已经尽了相当大的努力。
比如说现在的增量改革的这些投入，就是从现有的财政收入中最大限度的倾斜向卫生投入方面，这已经是一个非常大的变化了。2009年全国财政收入的增长是11.4%，2009年全国财政收入用于卫生总投入的增长49.5%，这就是政府的实际行动，在现有财政收入水平下政府加倍努力增加投入。但是反过来我们说无论你怎么增加都不可能达到满足，因为这种增长的需求是无止境的，是随着科技的进步、社会的发展的。
那么怎么办呢？政府又提出来能不能多种渠道补偿，比如说适当提高医疗服务收费的标准等，即便是这样也是不够的，怎么办？能不能改一改现行管理体制，我们的领导在这坐着呢，这个管理体制是不行的。和过去国有企业的领导部门管国有企业的体制一模一样。回想起十几年前我们也是被改革的对象，我们很不理解，这样能行吗？每一个企业的财务报表都得传给我们来审，有什么必要？
现在我们政府部门不管企业的生产经营的具体制度，企业更好了，好多了，什么问题？医院的院长、医生最了解医院，最懂得医院的经营，应该怎么样做到更符合人民群众的要求。你就放权给他，现在我觉得管得过死过多，和过去政府管国企如出一辙，必须改变。
有院长说我现在想增加收入，我有几个设想，但是我实施不了。一个院长说我有这样的设想，我想增设一个医学美容科，但是这不是我说就能行的，需要层层审批。这种审批也可能不审，因为领导总是有理由的，那我就没办法做。我想在我现有的500张床的基础上申请再怎么200张床，扩大我的服务总量，来增加我的收入，弥补取消以药养医制度后的不足。那么你要不批准我增加床位，我也是没办法做的。
比如说我要引进当今国外最先进的一种治疗系统为癌症病人做治疗，如果领导不同意我还是办不了，像这样的事情有必要要领导同意吗？让院长自己决定怎么样？是不是把所有权、经营权两权分开后医院会更生机勃勃？我觉得是，现在管得太多，管办分开是当前改革的第一件事。
16个城市的试点，你告诉试点城市，你有怎样的宽阔的平台，在什么法律框架内你是可以自行决定这个医院如何经营。但是你必须要对百姓和医院的职工负起责任，搞得更好。把收入不足的部分增加的更多，用你的优质服务让更多的病人愿意上你这里来，这样就把院长、医生的积极性比现在一文一指导强得多。
看到一个领导讲话，说2020年要解决看病贵、看病难的问题，我们觉得太远了，时间太漫长了。看病贵、看病难本来就没有一个既定的标准，是一个相对的比较过程，完全是朝着这个目标进展的过程中。即使把感冒看到100块钱，可能有个别人嫌贵，没关系，我们继续努力，不是一个终极。2020年是谁在这？不知道啊，谁当部长，谁当院长都不知道，太远了，能不能给我们近一点的期望。
我们的基本药物政策当初制定发布前就感觉有很多漏洞，导致现在这个政策执行起来很尴尬，也不是说执行不下去，但是很难受。现在的政策边界找不到，没有边界的政策根本不是政策。《基本药物目录》一定要遵循基本医疗需要，基本医疗是什么？没有定义，为什么不出一个基本医疗目录，再出一个基本药物目录，这样医需要什么药，我们就购买什么药，服务于医，服从于医，是不是比现在左一把右一把更好。
我现在已经看到把帕金森氏病等等这些非常见病都囊括在基本药物里了，已经造成现在很多地方支付很困难，大家很尴尬，为什么？我们这个地方差距太大了。从治疗角度看远远不够，但是从财政角度看你没有那么多钱，需要和可能永远是一对矛盾。医疗讲需要，因为癌症也是需要嘛，你可以这么说，也没错，但是你真要把癌症包括在基本医疗里来，破产无疑，财政是不可承受的。我们可以走几年再看这句话，提出来把癌症当做基本医疗，这是怎么得了的事情。
我们对这些问题提了不同的意见，供领导参考，领导愿意就采纳，不愿意没关系。
还有一些漏洞，中央的政策对省里执行没有一个具体明确的指导和约束，基本药物目录对非基本药物目录的补充没有约束，很大的漏洞。当时就提出来了，他们说不行啊，省里的抵抗力非常厉害，我说争也不行，你是中央，他是地方，他必须服从于你。你必须得定，你要补充的话可以，给你一点权利，比如10%、15%，像医保目录那样，现在没有限制，有一些省无限制的把自己本地方的生产药品补充到国家目录中在本地方用。200种、300种的省份太多了，最少的也170、180种，这样没有约束、没有边界的政策执行起来很不严肃，也助长了地方保护，你就让他保护了。
刚才王司长说了，她要出一个补充的东西，实际7号文件我刚开始看的时候觉得写得很好，我觉得里头有两点写的很好，一点是60天回款，当然我们觉得这项要是真的落实的话，这对市场经济建设都是一个重要的贡献，别说对医改了。第二个写的很好的就是质量优先、价格合理，提出了一个思想，不管落实起来有多难，其实对医院的落实非常的艰难。你要说了不落实，那么对我们自己、对政府本身又是一个伤害，你说了没人做，是对自己的伤害。
所以这件事既然我们定下来了，六部委的文件下发了，一定要坚定不移的执行。我觉得这个补充里后来有一条，好像是那个内容，就是对执行情况进行监督，并且公报。就是你把招标采购过程中所有的表现定期的公开，让大家都知道谁中了标以后不生产，恶性招标，他要有这么几次不良记录要取消他投标资格。谁拿到了配送合同不按质量服务水平的要求给人家提供满意服务，下次你就不用他再做了。谁吃了人家的药收了患者的钱不还款，也要批评，从经济角度看地位是对等、平等的，也同样的应该提出批评。
连续几次，因为我皇帝的地位，我就不给你钱你怎么着，你要急了我给一个汇票。像这样的情况一定要批评。那么批评不行怎么办？其实有的是办法，就看你用不用。你说降低你的评级，三甲医院如果连续几次不诚信的话，给你变化三乙，二甲，不知道行不行。我们觉得应该有一个配套措施，不然很难落实。
现在政策走偏的太多了，政策走偏伤害的不仅仅是企业和参与这项工作的所有单位，他伤害的是我们改革开放的大方向。像本地纳税问题，我们最近邀请了所有医药界的代表联名写了一个东西，我们写好给他们签字送上去，这种地方保护怎么可以允许呢？我们是中华人民共和国的税法，不是某省某市的税法，为什么在你那办就加税？没有道理。过去做了不恰当的事情也应当立即纠正，政府要明确的制定谁来配送，就像你制定人家搞对象一样，这一群男同志、女同志必须得搞，不跟他不行，这怎么可以呢？
配送行为本身是中标企业和配送企业之间的市场行为，他的付费就由中标企业付的，不是由政府付的，政府毋须干预，干预了就是越位，现在广泛的越位，越来越看不懂了。
繁事简办，简事繁办。凡是把一个复杂的事情通过简单的道理讲给老百姓，用一个简单的办法完成的，这是一个好的政策。现在你叫人家开证明，我来投标了，说你回去吧，开一个证明，开什么证明？本省药监部门开你这个企业没卖过假伪药。这不是岂有此理吗？你有什么权利叫那个省的药监部门给那个省的企业来投标，开一个良民证？都是超越法律授权的。我打个比方，奥运会你们来看奥运的时候，北京市的警察可以叫你回去，回本省的公安厅开一个证明，证明你没吸过毒，你同意吗？
说了这些问题我们也感觉到当前也有很多很鼓舞我们把这项改革继续向前走的一些信心，我们看到了中央的决心，就是不断的加大政府的责任，增加投入。增加投入是政府责任的第一个表现。你说多大的责任没关系，首先看你努不努力向卫生总投入这样的指标增加资金。现在看怎么的还是比较快的，100块、150块的速度是很小的，毕竟涨了50%。和2007年“221”相比是几倍。
所以这样的增长幅度说明了中央对农民的关注，对于低收入群体人的关注。那么地方上也有表现，比如说北京市今年把职工的报销标准由17万提高到30万，这在地方来讲也是做了相当大的努力。政府想让老百姓享受到更好的政策。
国家从政策上也做了比较大的调整，比如降低医保基金的结余，这个结余与其沉淀在那里，不如发给老百姓。26%的沉淀率，大大高于全球10%的沉淀率，政府决定降到15%，增加对医院的补偿和对患者的保障，这应该做得很好。
你反正是定一次价，《价格法》授权了，你可以定指导价，可以定现价，你现在定了一个最高零售指导价，等于空定一价没有用。没有人能卖上去，因为市场这只手抓住，没有人能迈过你的最高限价。你现在的问题只有天花板价没有地板价，现在出现很多优质企业在招标过程当中的招不到标的现象，湖南省招标69个产品没人来，湖南省自己瞎砍一刀，他也不知道自己的生产底线在哪里，到最后人家受不了了，不知道该怎么生产了，就撤出了。有上百个产品没有人投，不合理，价钱是有低的，不是无底洞。
有一些地方大胆的超出中央的规定，或者违反的中央的规定，收费。一个地方提出了三条配送企业的条件，第一条，我这里有一个国有企业，谁要想当我这的全程配送，先把话筒接过去。第二条，先交2千万的保证金。第三条，按配送总金额的5%给我提取卫生发展基金。
加大收费是非常差的土政策，不允许任何一个地方政府在违背中央政府的规定进行价外收费。你要说医院偷偷摸摸的说零差率了什么都没有，让点吧，还马马虎虎，政府公开收实在是说不过去。
我们有一个幻想，我这个幻想肯定是实现不了的，我还是想了，想想幻想还是很高兴。基本药物政策现在能不能变变，不这么搞了，从8月18号公布到现在实施以来非常之痛苦，很困惑，不知道怎么干。各方说法也不一，政策也不一，疲于奔命，企业感觉到基本药物整完了以后究竟想干什么呢？基层还不满意，乡和村的同志们还不满意，说我多做怎么样，少做怎么样？不就是零差率吗？太不高兴了。
所以这个东西能不能稍微变一变，实际中央已经拿了绝大部分的支出了，再往上跳一跳，免费，别搞这些乱七八糟的招标采购，都不要了。凡是基本药物目录中的产品，对县、乡、村基本医疗机构免费供应，可否？我觉得不涉及很多钱，我们简单测算了一下，这个钱应该是不大的，总金额不超过7百个亿。
对于医疗机构能不能适当的给一点利益方面的鼓励，如果完全零差率没有鼓励，他们觉得动力不大。反正我们通过一个中介机构对市级医疗机构做了一个调查，调查结果感觉到大家都不太热心于基本药物的服务。
公立医院改革，我是倡导产权多样化，但是有领导说要禁止股份，谨慎借贷，鼓励捐助，捐助谁不鼓励呀，这肯定是没有讨论的。谨慎借贷也没有问题，禁止股份是不对的，我不知道是不是原话，但是是媒体报道的。公立医院一部分必须要股权多元化，如果政府想把财政掌握在自己手里，可以的，但绝对不是全部。19000家中政府财力所不及的地方一定要放出去，让民间的资本也有一番天地来参与。
这个参与的意义最重要的是参与竞争，所有的服务没有竞争没有好，就是这样的。如果没有中国联通，我们今天没有这个花费，没有这个服务，谢谢。
关志强：刚才于会长给我们说了一下他的分析，于会长长期从事这样的工作，他也概括了一下中国的医疗卫生体制改革是一个存量和增量改革相结合的。那么存量改革困难更大，我相信中国的改革不会是一蹴而就的事情，都是权利和利益的再分配。这个分配涉及到的主体越多，过程就越长。那么我们中国的路有多长，我们知道到现在为止，我们总得医疗卫生投入还不到GDP的5%，虽然我们看到了大幅度的增长。那么即使是在这样一个GDP的情况下，我们也看到这几年我们医疗卫生的支出是在迅速增长的。
医疗费用支出的增长里面有很大的一块是药品，2008年中国医疗保险研究会做了一下统计，在整个的医疗保险支出里，50%确实是用到药品上了。为什么大家对招标采购这么关心，为什么新医改把很大一部分的精力放到了药品上，放到了基本药物上，就是因为它不仅仅是纯的医疗福利，还涉及到中国未来的国民经济，医疗产业向什么方向发展。
大家也看到了，在这个过程当中我们政府的职能也在不断的调整，今天我们有幸请到了商务部市场秩序司处长王胜利。大家知道在新的医改工作当中，药品流通这一块现在是由商务来负责统一协调和监管的，下面请大家以热烈的掌声欢迎王胜利处长给我们做演讲。
王胜利：确实时间很紧迫，规定的时间快到了。再加上我们最后决定参加这个论坛，因为工作匆忙没有做PPT，今天就把我对这些问题的粗浅认识跟大家交流一下。
非常有幸参加了这个会议，有几个因素，我们第一次跟这么多业界的专家和领导来交流，我们商务部流通部成立以后还没有做过这么大的交流。第二个是学院盛情的邀请，同时我也是15年前毕业于这个学校，感觉非常的亲切。今天我想先介绍一下商务部在药品流通行业管理中的问题，然后再围绕咱们主办方出的题目，建立高效公平的现代药品流通制度的主题谈一点我个人的看法。
首先介绍一下我部在药品流通行业管理中的工作，这个事情还是很重要的。因为一谈到商务部管药品流通，对这个问题的理解可能很多人确实是不太一样，好像有一些误区，认为商务部应该把这些事情全部包揽，包括市场的准入，包括职业行为的监管，包括行业的管理和政策，实际上不是这样的。
我们是在2009年的8月底，实际上为了进一步的推动医药卫生体制改革，主要是加强药品流通的行业管理，特别是规划管理和资源整合，国务院决定由商务部负责药品流通的管理工作。我们接手这个工作以后立刻做了一些研究，因为以前商务部没有做过这样的事。
为了避免在工作中出现一些行业管理的真空，我们依照现行的药品管理，大家可能都是专家，很清楚，主要是第五条和第三条。我们和药监局引发了《关于加强药品流通行业管理的通知》，这个《通知》一个重要的作用就是要区分一下我们和食品药品监管部门在药品管理中的工作，同时也明确了一下我们加强药品行业管理工作的任务。明确了我们什么职责呢，主要有这么几个，第一是研究制定药品流通行业发展规划和标准，以及有关促进政策并组织实施。
第二个就是要维护公平竞争，完善统一开放竞争有序的药品流通市场体系。第三个就是要知道和推动药品流通企业发展现代流通方式，提高流通效率和行业水平，开展国际和作交流。第四个要建立药品流通行业制度。第五是指导有关行业协会实行行业自律，开展行业培训，推动行业的信用建设。
明确了这几项的职责，就把我们的职责跟食品药品监管部门的职责基本上区别开了，实际上也是对《药品管理法》第五条和第三条，应该履行的规范和行业政策应该说相对具体化了。
为了履行好以上的职责，我们部非常重视这项工作，通过认真的筹备，在今年一月召开了全国的药品流通行业管理工作会议，对各项工作都作出了部署。为了开好这个会，在1月份之前召开了全国商务工作会，我们部长在全国的地方领导面前提出了要求，要求大家要以高度的政治责任感做好这个事。以上是简单介绍一下我们的职责。
第二个就是谈一谈主题，建立高效公平的现代药品流通制度这个重要性的认识。主办方提出这个题目非常的好，我谈一谈我的认识。大家知道改革开放以来我国初步形成了多种所有制并存，基本覆盖城乡的药品流通领域，据统计，到2008年底，全国供应药品的批发企业是1.3万多家，药品连锁零售企业1985家，零售企业的门店总数大概是36.5万，从业人员应该是370万人。
2008年全国医药商业实现的销售是4699亿元，比上年增长16.7%。1999年到2008年的10年间，年均增长大概15%。药品流通行业我们认为已经成为了我们整个商贸流通领域的一个重要行业。总体上看，随着医改的推进，药品流通行业仍将会呈现一个稳步增长的态势。广大的药品流通企业我们觉得也应该面临着一个更好的发展前景。
构建高效的公平的现代药品流通制度我觉得有这样几个方面的因素，我们是这样理解的，药品流通一头连着医疗机构，保障人民群众购药方便和用药安全的重要的途径。那么这个行业持续的健康发展对于维护人民群众的健康权益，推动这次医改的进行，落实改善扩大内需的方针，促进消费和就业，维护社会稳定都有重大的意义。
大家说怎么跟扩大消费也有关系？其实关系很密切。医改如果进行的比较彻底，那么老百姓对这方面的后顾之忧解除的比较好，消费更踊跃。如果整个医疗药品流通行业能够保持这样比较好的发展态势，那么他在吸纳就业，扩大内需上也会发挥很大的作用。建立这样的现代药品流通制度，对于促进我们国家经济社会全面发展是有重要的意义的。
第三，我谈一下对于现代药品流通制度怎样的高效，应该是一个什么样的框架。我想从内部和外部两个因素来分析一下，首先从内部看，加强了药品流通行业的管理，提高整个行业现代化的设备，我觉得是适应当前我们医改的需要的，更是行业健康发展的一个内在要求。
我觉得主要有这么几个组成部分，或者说是我们今后建设的几个主要任务。
第一就是组织化程度比较高，又有利于公平竞争的药品流通的行业的集中率。这是我们构建高效公平的现代药品流通制度很重要的一个标志。大家知道由于历史、体制多方面的原因，我们国家药品流通行业管理的基础情况薄弱。大家也知道经常要用小、散、乱形容，有这几个数大家可以看一看。
据医药学会统计，2008年我们国家销售额超过5千万元的企业只有491个，约占全国药品批发企业总数的3.7%，这个数量很少。最大的前三家的企业销售额只占同期医药商业市场总额的2.5%，我们这个行业集中率与发达国家相比是非常低的。
举几个例子，比如说美国的药品销售额占世界药品销售大概是40%，前三家占了美国总数的90%多，德国前三家要占到60%。那么我们1.3万家确实是很少，一个一个小山头小山包，没有形成网络的优势，市场被割据了。
我觉得无论从应对国际竞争，还是从建立药品供应保障体系的目标看，都迫切的需要我们通过加强行业管理，调整行业结构，优化资源配置，进行一些流通资源的大范围或者大规模的整合，来提高我们行业。
第二个我觉得是比较高效的现代物流能力，我个人认为这个能力是有效保障流通效率和药品安全质量的一个十分重要的因素。大家知道中央文件提出要发展药品现代供应能力，实际上这是针对目前我国药品流通行业物流水平整体不够高，拥有现代物流中心的企业数量不够多的情况，因此提高物流水平，降低物流成本是我国药品流通行业当中非常紧迫的任务。
第三个是连锁经营的药店覆盖面更广，据统计，2008年36.5万家的药店中，单体药店的数量很小。连锁经营较之单体药店经营有很多优势，比如说更有利于保障药品质量的安全，连锁和网络能够有力的控制。也有利于规模经营，降低成本，提高规模效应和抗风险能力。还有利于延伸药品流通网络扩展流通范围，保证边远地区的药品供应。
从另外一个角度看，我觉得也非常有利于政府的监管，刚才我谈到行业集中度的提高和连锁药店的发展，实际上是非常有利于政府监督，某种意义上讲，这些企业帮助政府来看管。这样的话我们觉得连锁经营的方式的发展应该是市场化、国际化的趋势，2008年统计的数字来看是这样的。2009年我们百强的药品零售店企业销售额比2008年增加了60倍。2008年百强企业的门店总数比2007年也增加了很多，这是一个很好的趋势。
第四个，我认为现代药品流通的标志或者组成部分是什么呢，就是比较发达的药品流通信息化体系。也就是说要建立一套能够有效针对药品流向的信息化体系，这个体系可以保障患者用药的安全，有问题的药有追处，完善药品的统计，可以很好的分析或者有效的分析我们疾病变化的规律，也可以促进新药的研发。是不是有一些药物通过进口用，进口用的药用在哪了，治了什么病了，都可以分析。也可以积极的开展疾病的预防，有了这套体系，我觉得对于很多方面都有很多的作用。
我认为现在计算机网络的技术，特别是现在大家知道的物联网的技术，已经为构建这样的体系提出了条件。
以上四方面是我对于我们药品流通行业内部建立高效公平的现代药品流通制度的一个分析。那么我想再谈一谈外部对于建立这样一个体系有什么样的影响，或者是应该用什么样的外部机制能够促进内部的变化，我认为主要是两个方面：
第一，比较完善的药品流通的法律制度和监督体系。就是说应该有比较完备的药品流通的法律法规和标准体系，对药品流通企业的要求应该有更高更严格的规定，要有严格的市场准入和退出的制度，这是第一个方面。
第二，我们有很多的行政执法部门和司法部门，要严厉打击药品流通领域存在的商业的虚假广告、挂靠经营，还有一些洗钱整票违法违规的行为，净化市场。因为药品是一个特殊的行业，我觉得在药品流通领域这些企业必须守法守规诚信运营。要是生产一支铅笔，今天写不出字了可以，但是药品的要求非常高。
第二个就是要有一个合理的与用药有关的医疗卫生的制度，大家都知道一个合理的制度设计能够引领上下产业间的合理互动和促进经济社会的和谐，相反如果不好的话就会扭曲产业之间的关系，会变形。针对药品流通行业而言，中央提出安全政事分开、管办分开、医药分开，营利性和非营利性分开等指导思想，推动医药卫生体制改革，同时也明确提出要改革现行的以药养医的体制，我觉得这必将会从外部环境上对建立高效公平的现代药品流通制度的改革发展带来新的机遇。
以上就是我个人对于建立公平的现代药品流通的一些看法，不是很成熟，也不是很正确，不对的地方请大家批评指正，谢谢大家！
关志强：感谢王处长，感谢你给我们带来了药品流通领域发展的重要的信息。
大家知道其实医药卫生行业不只是一个服务，是一个宏观经济的重要的位置，我们现在更多的是看国内市场，其实在不久的将来，中国制药业将是全球医药不可分割的一部分。在这样的过程当中，我们最最担心的是你在一个国内的市场被分割成很多局部的市场，而且忽然之间不能完全流通，这样的话就使得市场经济在这样的市场范围管理之内没法执行下去。市场规律是讲究规则、讲究法制的。
刚才王处长在讲的时候，我们一定要看到外部的环境，是有一个很好的法制环境，法制环境的一个最重要的内容，我们要把一系列分割市场的行为、机构让他们整合起来，如果在一个分割的市场环境下，任何一个企业都没法发展。最后我们会发现一个很大的市场，但是没法进行下去。最后由于地方保护，我们会面临在整个流通过程当中，像刚才我们于会长讲的，如果你对我施加了这么多没必要的要求之后，就使得一个健康的环境受到了影响，最后好的企业很可能就被驱逐，这是我们常常讲一个改革可能失败。
我们希望通过大家共同的思想碰撞，使中国的改革能够创造一个什么样的环境，使得守法守规，能够提供优质服务的企业在中国发展起来，最后是使老百姓能够从中受益，这是我们希望看到的。
我们今天这部分的内容就到此为止了，接下来我们有一个圆桌讨论，由刘教授来做主持，有请刘教授。
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