网易财经5月5日讯 2012第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛5月5日在北京召开，中国台湾健保局副局长李丞华在演讲中称台湾医保做“两个集中”。（第一个集中是）把所有保险统统集中在一个单位办，变成四权集中在一起，市场力量就非常大。我们做第二个集中，就是卫生部门把管医院的权力和管保险投资、管价格三者集中在一起，通通在卫生部下面由健保局做。
台湾医保管理药品，包括四个功能：第一是决定新药报销目录，第二是决定新药的价格；第三是关于专利期过后通用名的药品，我们怎样收载，怎样定价；第四，台湾药商很恨我们行政部门，我们每两年会做一次价格调查，去砍价。
新药怎么决定价格？如果是第一个药，我们会用国际参考价，用十个先进国家的中位价、最低价决定价格，用国际比例来换算，决定新药价格。专利期过去以后通用品药原则上是打八折，我们没有专利过期马上降四成，这里面隐含着对国内厂商的诱因，所以没有马上降，本土的药就直接打八折，两年后再做调查，我们是定期调查，定期调价。
新药我们采取国际参考价，专利过期的话，通用品药会用原厂药的80%定价，这些都是医保支付、医保报销医疗院所就会用我们的定价报销。如果它议价议到比较低，那就变成了医院利润的来源，我们也存在着“以药补医”的现象，这种情况下就给了医院很大的财务诱因议价，我们鼓励它议价。议完价后我们跟它说谢谢，拜托两年后告诉我，两年后我们会调整价格，这样才有办法让民众维持新药的可近性。
新药进来，既有的药降价，我们一直维持着25%，降价省下的钱让新药进来，这样就可以让新药可以继续进来，让我们的药比较不会失控。
李丞华：
主持人、刘教授、王部长、姚司长、各位医疗药事经济的同事，各位女士、各位先生，大家好，今天我跟大家分享一下台湾医保怎样决定药品的报销目录，我讲的比较掉书袋一点，不会像姚司长这样行云流水，他把每天的事情跟大家做了报告。
台湾政府改革开放得比较早，所以在1988、1989年的时候台湾政府决定要弄全面医保，当时我们找了十几个国际专家，包括中心的两个顾问，包括十几个专家去台湾开会。这些人对台湾既有的保险做了检讨，也对台湾社会保险制度做了很多建议，当时本来规划2000年要做全面医保，后来因为政治上选举的因素就提早到了1995年。
我看大陆这边在做“四个公开”，台湾医保做“两个集中”。（第一个集中是）把所有保险统统集中在一个单位办，变成四权集中在一起，市场力量就非常大。我们做第二个集中，就是卫生部门把管医院的权力和管保险投资、管价格三者集中在一起，通通在卫生部下面由健保局做。我们做“两个集中”，有它的好处，当然也有它的缺点，这一点是我观察两岸在做社会保险上的不一样，我常常听你们说“四个分开”，我们是“两个集中”。
这种情况下，“两个集中”，集中就会有集中的问题，因为权力集中，权力很大，问题就会很多，压力就会很大。我们管药的话，像我们医保局里面，全部管药的人只有22人，22个行政单位。他们要管怎么收载目录，怎么定价，17000种药品定价，另外，每两年要去做一个价格和数量的调查，去做调查。以我来讲，从前在经济这一方面，就觉得政府定价基本是罪恶的源首，行政部门不单定了17000种药品的价格，还有特殊材料8000种，我们一共管这25000种价格，想到这里晚上都会睡不着觉。
台湾医保中有个作家，这个作家因为文字狱被国民党关了八九年，最后放出来时他还用台湾医保，但他说“这个医保让穷人有尊严，让中国历史上第一次人们敢生病，生得起病，可以大大方方地生病，爱生什么病就生什么病。”整体来讲，1988、1989年我们决定做，到了1995把它集中起来，把人民整体带到了中高水平。
我们医保管理药品，实际上我们的管理包括四个功能：第一是决定新药报销目录，待会儿我会跟各位报告；第二是决定新药的价格；第三是关于专利期过后通用名的药品，我们怎样收载，怎样定价；第四，台湾药商很恨我们行政部门，我们每两年会做一次价格调查，去砍价，这是常常会造成很大的政治风暴的地方。
基本上台湾医保保的范围相当广，包括西医住院、西医门诊，所有的影像检查、CT、实验室检查……当然，我们的药品，处方药原则上统统纳入，除了少部分以外，另外还有部分非处方药，过去的NCK（音）。整体来讲我们药品的成分大概有12000多项。如果用这边的名词我们叫做“一品多规多产”，像我每天吃的降血压药，最早辉瑞在做的时候只有它一家在做，后来台湾有二十几家药厂在做，要进入的时候竞争就非常非常激烈。比如，专利药，我们定价从21块，经过一次次调查，降低到18块钱；专利过期以后，定价13块钱；大概六个月以后我们去市场问一下，13块钱已经杀到剩下2块钱；12个月以后杀到剩下8毛钱。满两年我们就会做一次价格和数量调查，把它从13块钱降成大概7块钱，每两年都会降一次，所以我们虽然是政府定价，但会高度使用市场竞争的方式调查。我们总共调查8次。前几次是医院跟药厂送出来的资料，一些赠品、返点、退用等没有报出来，等后来检查系统进来以后，大家就很乖，会通通报出来，我们就可以得到很清楚的数字。
另外，我们把牙医门诊、中医和预防保健都纳入了。刚才姚司长提到戒烟的部分，目前事实上我们保险没有戒烟的药品，但事实上我们台湾一包烟会额外收4块钱人民币的烟税，我们有个保健局会去给付戒烟的药品。原则上我们多数处方药都纳入了，只有少数除外。比如辉瑞的某种药，如果不给付，人们一定不会跑到人大政协抗议，而会跑到那边举手抗议，因为这些人可能手都举不起来。基本上我们原则上是都纳入，只有比如所谓的孤儿药是不纳入的。
除了22个行政人员以外，我们请了27个专家，我更佩服姚司长，有成千上万个专家，我们27个专家就很头大了，几万人就更麻烦。27个专家，在座的就有两位。他们每个月要开一到两次会，任何一个新药，我记得但凡引进新药以后就会跟我们申请。进来以后，27人里就会分两到三位当主审委员，由他们写主审意见。每个月都会开至少一次会，有时候还开两次。这个会上做三个决定：一是新药要不要列入报销目录；二是新药要付多少钱；三是新药是否只接受TFDA的适应症和使用规范，是不是要再限制一点。因为有些药很贵，初期我们不敢放太宽，就会把它从第一线改成第二线。
平均来讲，我们的新药是指“新化学成分的药”。一年大概要处理接近一百种新成分的药，每次一个上午大概会开三个半小时到四个小时，要处理十来个案。
我们怎样处理药品要不要收载？这是由台湾的食品药物管理局决定，这也是在我们的卫生部门下面。他们审议，直接跟我们申请，我们医保主要是关心相对疗效。相对疗效是我们最最关心的。
第二个就是我们内部人员会关心财务的影响。至于药事经济里的成本效益，这部分实际上台湾做的还不是很好，在起步阶段。
最后还有一个法律和社会的冲击。因为“两个集中”，单一政府部门在做所有决定时还是会面对外界传媒、医界对于法律、社会的冲击。譬如有些罕见疾病。台湾罕见疾病小孩的妈妈组织了一个非常成功的民间集体，叫“罕见疾病基金会”，他们的游说能力非常好，在传媒上曝光也很在行，取了很多很可爱的名字，会激起全台湾人民的同情心。有些药物不给入的时候，他们会带四五个小朋友戴着面具开记者会，“让我的孩子活下去”，如果我们表示不同意见，他们就诅咒我们，“你们这些官员生小孩子没屁眼”。很难有人抵抗住这种压力，通过这种情况就可以知道，如果政府官员跑到那个场合去，你会很困难。像是“粘多糖第二型”，台湾有九个这样的小朋友，那个药贵到实在叫做没天量，而且患这种病的孩子的智商平均只有六十到七十，活不过二十岁，但一年用药到达到十几二十万美金，我们都不敢跟他们讲，讲也不行。
第二个是针对新的药品，要看一下旧的药品哪个做比较药品。一般来讲原则上是用WHO的AGC分类。一说这个药进来在AGC，最后收在那个药里当成比较品，但如果是新的AGC，我们就看这个药要治疗什么疾病。这个疾病目前最常用、最好的药品是什么，做一个参考品，主要就看新药物相比参考品（的情况）。原则上，相对疗效是最主要的考量，因为如果新的药方疗效是优于现行最好的药的话，那基于伦理和药品品质来讲，我们要把它收进来，避免民众自费；第二种，AGC同一类的，那种情况，没看出相比既有药物有更好的效果，我们原则上也给它收进来，因为这样的话就可以鼓励竞争。刚刚姚司长谈到ARB（高血压新药），我们台湾医保一放放进了八个国际大厂，统统进来，每一个都定27元，定27元。国际大厂骂到我们臭头，说你们实在太刻薄了，结果后来他们进入台湾市场时，那些医院很会议价，有个很大的医院，他们议到了多少？5.4元。八个人进来投标，投标一翻开，说你太高了，回去，留七个，然后让七个再投一次，再让最高的那个回去。你想想看，这个医院的市场占有率只有9-10%，而且很多医院会看这个大医院，因为他是业界领导者。他这样每次让竞争者回去一个，所以可以从这里看出来标价的产品竞争压力非常大，所以他们没有办法，我们定27元，他们骂我们，结果最后到了医院变成了5.4元，没关系，两年以后，这5.4元又可以再降价。
所以为什么我们要一品多规多厂，实际上政府定价是因为很不得已，必须要去管制价格。大家可以知道，在商品经济社会，管制价格是非常非常困难的事情，我们管制一次以后就“一品多规多厂”，让它去竞争。
一般来讲，公立医院有几个系统联标，采购量大，但它的议价能力还是没有民间医院（大）。我们台湾民间医院市占率大概70%左右，公立医院占30%，很多情况是公立医院议下来的差价是15-20%，但民间医院有办法议下40%。但两年以后我们去调查价格，都会下降，这样的话，基本还是用市场机制去降价。
除了相对疗效，还有一点我们看得很重，这个药进来，对我们医保局的财务冲击是多少。一般来讲财务冲击有几个层次：
第一，我们看它未来三到五年报销的金额是多少，这会要求厂商提供预估。第二，事实上药品进来还是会替代掉既有的药，它会有替代效应，所以进来以后新药会有申报报销金额，但它会替代老药，算整体就会有影响，目前在方法学上还有一定困难。另外，好的药会减少住院、开刀手术，能够降低费用，再来算这个药品对金额的影响，就更难了；还有一点，好药会让病人活得更久、更重，也会花更多钱。不同层次时，算的程度到哪里你要怎样折现，这部分实际上是有它的困难。目前我们台湾医保局很谨慎，只看第一项，看新药进来未来三到五年会报销多少金额，但明年我们台湾有个“二代医保”，将来可能就会看到第二项到第三项，就目前的技术上来说，台湾专家这方面的知识还不足，所以将来会造成一些困难。
我们要大公司申报他们三到五年的金额，历史上过去报七八年的经验来看，有人会高报，有人会低报。有人希望报少一点，说这个药没太多人用，拜托你价格给我好一点，就会倾向于低估它的金额。我们还有一种方法叫药品价量协议，如果这个药品一年报销的金额超过两个亿，我们就会跟这个厂商签约，你估计未来五年每一年会报销多少，如果它估计得很准，那没问题。如果低估，结果报销金额超过他原来跟我们签的约，那我们会做两种处理，一种是多的钱让他吐回来给我们；第二种，超过金额，量大那就拜托你给点折扣，我们有一个递减折价的定价方式。
第一个药，GSK的，它跟我们签的约差不多1.8个亿，后来就是执行1.8亿，厂商压力非常大。但还好我们处理时他还算顺从，我们给他各种压力，他把1.8亿付过来，我在办公室里还把这张彩色支票裱起来镶了框挂起来，每次他过来我都会给他看你付的1.8亿（笑）。他会给我们报，2亿、4亿、6亿，结果到第二年时就到了5.8亿，所以我们就去回收了1.8亿，这是一个方法。
这是只说报销金额的部分，事实上比较难的是新药替代老药。我们的资料就要分期，这要算怎么替代，替代多少，对未来的预估，现在的方法学不是很好。事实上我们将来做预算时，从这点来看就会比较困难。高血压药品，后来可以看到ARB上来时会替代掉CCB等药，怎样去算一类新药进来时医保会增加多少钱，这个在技术上真的有它的困难。
像是胃溃疡的药，如果治疗效果很好，手术不用了，整个溃疡的盛行率都下降了。像这样的好药，单看它的报销金额好象不少，但实际上它把疾病控制住了，省掉的医疗费用会更多，所以在预估时会有一定困难。
我们对有的药品决定要经过事前审查，一般来讲是在两个星期内。除了看预算冲击，另外还有所谓的CBA，这部分台湾的人才还不足，所以我们目前把英国、加拿大和澳大利亚三国的PE报告翻译过来提到会上看，因为这三个国家人均所得比台湾高嘛。如果这三个国家算起来它的给付都超过GDP两到三倍，委员不建议纳入给付的话，心理上比较不会有罪恶感。有钱国家没有纳入，我们没有纳入，那也没有什么问题。
能够用台湾的临床，或流行病学、成本资料做药事经济资料。把它带进去，是不是可以产生台湾当地的结果，这是第一阶段我们在努力的。第二阶段，关于cost per QALY,ICER。我们希望让台湾的药事经济多点投入，这是我们医保决定要不要收载的。事实上目前没有那么严格，这是我们给委员看的参考资料，我们也很怕委员一直看ICER，因为ICER在台湾内部不太容易形成共识，尤其一般的疾病跟那些罕见疾病的标准不一样。每次只要审过罕见疾病，接下去几次委员会和药商运气不错。这些药好象能救命，又没那么贵，该比较容易能过关。所以西医目前这个只是做参考，还不是主要的判断依据，但我们明年开始做所谓“二代医保”时，这部分的数据就会被要求的越来越多。
另外，因为我们是单一保险两个集中下来的，所以政府部门会承受大的压力，我们还考虑到法律、社会冲击。重大伤病，癌症用药、罕见疾病，还包括女性专用的药，比如乳癌，这些东西相对比一般的要来得宽松，因为委员有很多是男生，如果对女性用药太紧的话，大家都会说这些大男人沙文主义，会造成社会不和谐，所以女性用药一般来讲都会比较宽松。
重大伤病，像癌症用药，我们在做相对疗效时，像我们在处理，要给付到单细胞癌时，花多少钱可以延长12周或14周寿命，不同的癌症有一个相对的百分比，那个东西目前的比较值没有一定论证，所以在处理不同癌症时讨论也会花比较多时间。最后变成不同癌症科的医生说，为什么你对这科癌症病人比较宽厚，对这科癌症病人比较严格，实际上这是我们在处理上的困境。
还有一些伦理上的问题，小孩子得了某种病，要申请，我们也要给付，申请的话，一般我们7到14天会给他答案。结果还不到7天，他爸爸就跑到我们办公大楼，打电话叫来很多电视记者，“小孩子需要这个药，没有良心的医保局不付，你们几个小时内不答应我付的话，我就跳楼下去给你们看哦”，这样就变成了大新闻。所以分开有分开的好处，集中也有集中的缺点，集中时会承受这样的压力。
刚才我谈到新药报销目录，新药怎么决定价格？如果是第一个药，我们会用国际参考价，用十个先进国家的中位价、最低价决定价格，用国际比例来换算，决定新药价格。专利期过去以后通用品药原则上是打八折，我们没有专利过期马上降四成，这里面隐含着对国内厂商的诱因，所以没有马上降，本土的药就直接打八折，两年后再做调查，我们是定期调查，定期调价。
新药我们采取国际参考价，专利过期的话，通用品药会用原厂药的80%定价，这些都是医保支付、医保报销医疗院所就会用我们的定价报销。如果它议价议到比较低，那就变成了医院利润的来源，我们也存在着“以药补医”的现象，这种情况下就给了医院很大的财务诱因议价，我们鼓励它议价。议完价后我们跟它说谢谢，拜托两年后告诉我，两年后我们会调整价格，这样才有办法让民众维持新药的可近性。
新药进来，既有的药降价，我们一直维持着25%，降价省下的钱让新药进来，这样就可以让新药可以继续进来，让我们的药比较不会失控。
我就做这些简单的报告。
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