主持：刘国恩 教授（北京大学）
主持人：
各位在座的领导、嘉宾、女士们、先生们，大家早上好。现在我宣布2012年第四届亚太华夏药物经济学与卫生技术评估论坛开幕。首先请允许我代表论坛的主办机构，北京大学中国卫生经济研究中心、中国药学会药物经济学专业委员会、国际药物经济学亚太分会、国际药物经济学北京分会、台湾药物经济学暨效果研究学会、澳大利亚Newcastle大学、马来西亚Monash大学分校以及我们的支持单位礼来中国，向今天前来北京大学出席论坛的所有嘉宾和媒体朋友表示热烈地欢迎和诚挚地感谢！
本次论坛的主题是“价值定价与支付：从药物经济学指南到政策实践”。
大家知道，中国大陆正在开展前所未有的医疗体制改革，破除以药养医，促进合理用药，是中国医改当前的重点和难点。2011年4月份，由中国药学会药物经济学专业委员会牵头，组织国内学者发布了《中国药物经济学评价指南》；2012年，国家“两会”又通过了国家“十二五”医改专项规划。在这个大的背景下，我们今天有幸邀请了近300位来自亚洲地区的政府、学界、业界的专家代表齐聚北大，研讨如何从药物经济学指南到政策实践的重大问题，我们衷心期望也相信此次论坛能够对国家的医改、社会的政策以及我们自身的学术研究产生积极的影响和推动作用。
我们这个亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛是由华裔学者们在四年前共同发起而成的，在中国大陆已经举行两次了，一次在复旦大学，一次是在北京大学，过去两次一次在香港，一次在台湾。下面请允许我介绍论坛大会以外发起单位的代表，也是此次论坛主办机构代表，女士优先：
台湾阳明大学，郎慧珠教授；
马来西亚Monash大学分校、前香港中文大学李炯前教授；
澳洲Newcastle大学的李树泉教授；
他们既是发起人，也是这次主办方的代表，我想请他们上来致欢迎辞，之后进行专题发言。先请郎慧珠教授。
郎慧珠：
尊敬的大会主席刘国恩教授、李树泉教授、李炯前教授以及在座的领导、贵宾、学者、专家们，大家早！
我是台湾药物经济暨结果研究学会(台湾ISPOR)的郎慧珠，今天很荣幸能够代表学会来参加今年的华夏论坛，感觉到非常荣幸，也非常高兴。大家都知道，华夏论坛已经举办了三次，今年是第四次，我看到与会人数越来越多，可见这个大会发挥了很大的作用，也提供了一个非常好的学术交流、厂商、产业界人士、政府决策及执行单位非常好的交流平台。这个交流平台的成功事实上已经在国际上有一点盛名，所以ISPOR总会非常嘉许我们这个交流平台。
首先我要感谢主办方刘教授的辛劳，办了这样一次大会，预祝今天的大会能够成功！最后我也非常诚挚地邀请大家今年9月来到台湾参加第五届亚太大会，今年的亚太大会是在台湾台北举办，希望在今年9月能够看到各位来台湾参加这样的盛会。
谢谢大家！
主持人：
谢谢郎教授，下面有请李炯前教授。
李炯前：
各位专家、各位领导、各位老师，今天我很高兴来到这里。刚才主持人讲过了，之前在香港也搞过会议，当时只有四十多人参与，但看看今天的论坛，有二百多人了，论坛发展得好，还是因为各位努力的成果。我的普通话一般，所以要用一点点英文。
（英文演讲：很高兴见到大家，介绍来自马拉西亚的同事等）
谢谢各位，很高兴见到大家。
主持人：
谢谢。下面有请澳大利亚的李树泉教授。
李树泉：
各位老师、各位嘉宾，很高兴有机会来到这个平台交流我们不同的工作经验，希望能够对大家的工作有帮助，也希望大家能够踊跃发言，多说说自己的经验就行了。
谢谢各位。
主持人：
感谢三位主办机构代表的致辞。下面我要请出既是我们研究领域领导，也是政府主管部门的前领导，他对我们的工作从头到尾都是一贯支持的：中国医疗保险研究会会长、国家劳动社会保障部前副部长王东进，他在百忙之中来到了会场，亲自给我们做重要指示，现在欢迎！
王东进：
本来天气比较热，刘国恩教授又给我戴了这么多帽子，就感到更热了（笑），但既然来了，就借这个机会表达我此时此刻的心情，
各位嘉宾、各位朋友、女士们、先生们，大家上午好！我非常高兴应邀出席2012年第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛，在此我谨代表中国医疗保险研究会，并以我个人的名义向这次论坛的召开表示热烈地祝贺！
药物经济学是以药品供应方的经济行为，以供需双方相互作用下的药品市场定价为研究对象，以最大限度地合理利用医疗卫生资源为目的的中国金融科学，卫生技术评估是对卫生技术的技术特征、临床安全性、有效性、经济学特性以及社会适应性等进行系统的评价，以促进卫生资源的合理配置，提高卫生资源使用的效率为目的的技术手段。
作为新兴交叉学科和科学评估方法，药物经济学和卫生技术评估在世界各国医疗界、卫生界及医疗保障领域得到了普遍重视和广泛应用。近年来，以英国、法国、德国、瑞典、澳大利亚、加拿大等为代表的发达国家，为应对快速增长的医疗费用，纷纷引入药物经济学和卫生技术评估，为推进本国医疗卫生制度的改革提供理论依据和技术支持，这些国家通过建立相关研究机构、配套管理体系和部门协调机制，实行规范而严谨的药物经济学研究和卫生技术评估的程序，为药品诊疗服务，纳入医疗报销范围，制定定价机制实行定价管理，控制医疗费用，提升医疗资源的配置效率等提供了科学依据，使医保基金能够更加合理地选择适当的医疗技术和药品，在保障国民基本医疗权益的同时确保医疗保障体系的健康运行。
国际经验表明，药物经济学与卫生技术评估在提高医疗卫生服务、供给、性价比和促进医保事业的健康发展中有着积极的、不可替代的重要作用。近年来，我国药物经济学与卫生技术评估研究取得了长足进展，目前已有十余家专业机构形成了一些有价值的研究成果，在学术界产生了积极的影响。但是，由于这方面的研究起步较晚，进展较慢，卫生技术评估在相关政策制定过程中的基础性作用还没有得到充分显现，理论研究和实践探索尚处在起步阶段，特别是在结合我国实际，积极推动医药卫生体制改革逐步完善基本医疗保障体系方面的作用还不十分明显（至于我这个估计对不对还请大家参考，这是我个人的看法）。
今年3月，国务院颁布了“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的方案，在充分总结三年改革取得成就的基础上提出了进一步推进医改向纵深发展的总体要求和主要目标，规划方案把加快健全全民医保体系放在了更加突出的位置，明确提出了要充分发挥全民医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。规划方案要求要进一步健全以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，提高保障能力和管理水平，提升医疗保障的质量，要在保证合理有效治疗的前提下充分发挥体制机制的作用，控制医疗费用的过快增长，切实减轻参保人员过重的医疗费用负担，确保参保人员基本医疗保障权益和医保制度的可持续发展，转变医保发展方式，提升医疗保障绩效，必须要求整体同向协调地推进医疗卫生体制改革，真正实现三医联动，必然要求根据医保自身规律和形势发展，不断完善体制、创新机制、健全制度、提升管理和优化服务。
继续要求将现代科学技术和管理手段应用到医疗保障制度建设的战略决策、政策制定、绩效评估和管理辅助中，这对推动药物经济学和卫生技术评估在深化医改、完善全民医保体系中的运用提供了难得的机遇，也提出了更高的要求。
当前，推动药物经济学和卫生技术评估的应用，我以为要着重把握好以下几点：
一要建立和完善政府管理部门对药品及医疗技术在临床应用前的管理制度、评价机制和办法。
二要建立药物经济学和卫生技术评估成果运用于政府决策和管理服务的转化机制。
三要增强学术研究能力，提升学术交流层次，提高研究成果质量，特别是要努力参与医药卫生体制中的重大战略性决策制定，逐步树立研究的影响力和权威性。
四要把药物经济学与卫生技术评估与推进医改、健全全民医保体系密切结合起来。
五要尽快建立起相关的数据采集分析系统，为开展这方面全面、深入、系统的科学研究提供真实、准确的基础数据。
各位嘉宾、各位朋友，推动我国药物经济学和卫生技术评估的发展，既是一项艰巨的任务，又是一项前景光明、意义重大的事业。我相信在各位专家、学者和同仁的共同努力下，在不久的将来，药物经济学的基本理论和卫生技术评估的基本方法一定能够得到更深入、系统的研究和更广泛有效的应用，为维护广大民众的健康福祉，促进我国医药事业的发展和全民医疗保障体系建设作出更大的贡献。
最后，预祝本次论坛取得圆满成功！
主持人：
非常感谢东进部长的发言！他的发言也给我们提出了更高的要求，当然也是对我们的鞭策，相信通过学科的发展，通过我们对学科的研究，在东进部长一贯的关怀下，在促进国家政策完善方面能够取得更好成绩。
今天我们的大会基本上邀请到了在亚洲地区我所知道的药物经济学领域主要的领军人物，同时还请到了我们中国大陆、台湾地区政府决策部门主要的领导同志。比如中国三大决策部门，社会保障部的医疗保险司的司长姚宏同志，还有国家发改委主持药品价格药品评论中心的主任卢凤霞主任，还有卫生部基药司的司长郑宏同志。他们都是作为中国主管与药物有关直接职能部门的一把手，还有我们台湾全民健保局的副局长，作为职能部门的一把手来到这里，也显示了他们对于我们研究学科所能发挥作用的期盼和支持，非常高兴，今天上午和下午都会有非常重要的发言，这些发言来自政府职能部门的领导和学者两个方面。
下面有请大会第一位主题发言嘉宾，中国大陆人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏同志，请他就“中国全民医保药品目录是如何遴选的”做全面的、近距离的发言和解释，我想，我们都期盼他的发言。
谢谢主持人。
非常高兴能够参加药物经济学与卫生技术评估的会议，从上世纪末开始引入卫生经济学这样一个理念和概念以后，我们医疗保险的主管部门也一直在力求引入一些卫生经济学的技术和理念来进行管理，虽然做了诸多努力，但目前还很不成熟。因此，在此还是主要想跟各位汇报一下我们平时的组织和程序。
目录遴选政策的依据包括《中华人民共和国社会保险法》、国务院相关决定（编者加注，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号））以及七个部委共同制定的医疗保险用药的暂行办法（编者加注，《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发[1999]15号））。药品纳入目录应具备的基本条件则包括如下五个方面：临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、保证供应。这个原则是文件要求，但也许会有部分人员感兴趣：既然这个原则一直保持不变，专家也都是同样一些人，为什么最后遴选出的药品却不一样？为了回答这一问题，我们有必要了解一下目录药品遴选的领导与组织，然后详细介绍一下遴选过程。
我们这里有一个组织机构，首先有一个领导小组，下设办公室、专家组和监督组。领导小组的组长是人力资源社会保障部的副部长，成员包括主管部委、相关部委相关司局的领导同志。办公室设在我们医疗保险司，监督组是由监察部驻我们部的监察局，和我们这块的人员组成，对调整工作全程监督。专家组成员分成咨询专家和遴选专家，其中咨询专家300人左右，由相关学术团体和行业协会推荐，由领导小组确认并聘请，咨询专家区分为中医组和西药组两个大组，另外还有一个综合组，其中主要是卫生经济学专家和药品专家。还有的是若干专业组，专业组是根据专家各自专长按照临床药品分类进行下设而非完全按照临床科室分科，比如呼吸内科的医生，从他的专长来说他可能在抗敏组，也可能在呼吸道组，也可能在抗过敏或免疫这组，主要职责是对药品分类和分析提出咨询意见，同时提出备选药品范围。
遴选专家，现在是23，000人，他们由各省人社部门组织推荐，其中有如下几个要求：第一，各个人设部门应该连同地方协会、学会组织推荐；第二，二级以下医疗机构的专家不得少于30%；第三，和咨询专家任务不重复，即所谓“咨询不投票，投票不咨询”，咨询专家组和最后遴选的专家完全分开，遴选专家的职责和任务是对备选药品名单进行投票遴选，当然肯定不是这2.3万人都投票，而是要在这个范围内选。
下面我汇报一下我们的程序和过程，大概是这六个部分：准备阶段、评审阶段、投票遴选、结果录入、目录确认和发布阶段，相对应上述六个过程形成七个数据库。一级数据库也称基础库，是在对SFDA上市药品数据整理、归并和分类的基础上，添加药品分类和价格等信息形成。其中价格数据信息来自行业协会和发改委，此外，还搜集了一些国际国内的参考资料，作出一个比对数据库，这个数据库作为基础数据库不随其他调节变动而发生改变。第二级按审评技术要点和部门共识，从循证医学和药物安全性论证后形成；三级数据库主要是药物经济学专家在这里面进行一些卫生经济学、药物经济学论证和比对后，通过概念比对出来的一些数据；四级数据库是经过32个咨询专家专业组讨论而最后投票形成的数据库，也称遴选库；五级数据库由遴选专家进行投票汇总形成；六级数据库是投票结果经专业组确认、核查名称与剂型、提出限定支付意见后形成；七级数据库即为最后药品目录的发布稿。
准备阶段首先当然是要成立组织机构，制定一个工作方案，每次的工作方案我们都会向相关部委、学协会和社会公众公布，听取意见，修改，制定下来，然后组建专家组，药品基础数据库这块，我们每次都是在咨询专家组提出要求的基础上搜集相关信息制定的，比如2009年版时我们搜集了WHO、NICE、PBAC一些研究成果，包括各地和军队的一些数据，也包括台湾地区的一些数据，都在我们这个数据库里头形成了一些成果。
评审阶段这里面有一些问题，行政和专家之间怎么形成共识和互动？这是我们特别注意的一件事情，特别要强调的是，评审工作是我们组织专家的评审，评审一定要靠专家，但评审一定要符合我们的政策和原则，这里面就要有互动，综合组专家实际在政策评审之前要把药品分类，把里面的重点问题提出，对这些问题，要求行政部门给出行政意见，最后我们按照这种行政意见或行政共识原则制定出这次目录中的一些技术原则，我觉得这个过程是非常重要的。
举个例子，最近好像在戒烟药话题炒的很热，“戒烟药是不是纳入目录？”前些日子我们把2009年时有关戒烟药所有的评审过程又理了一遍，因为要给出一个肯定的答复才行。针对戒烟药是否纳入目录的问题，讨论过程中提出，“戒烟药是属于公共卫生的范围还是属于医学范围？”。综合组专家认为，首先，是否有一个产品说明戒烟药是针对尼古丁成瘾，尼古丁成瘾是不是疾病，于是就请了精神病专家认定，精神病专家最终给的答复是尼古丁成瘾目前不在ICD疾病里面，目前很难界定它是疾病。那么，综合组专家则将所获得的答复结合评审过程向行政提出“需要行政形成共识，戒烟是否属于公共卫生的系列，还是属于医疗保险系列？”。行政领导小组讨论后形成书面共识交给专家组，指出“按照当时政策研究讨论公开征求意见社会保险法的规定，戒烟属于公共卫生范畴，不属于基本医疗保险基金的支付范围。”所以戒烟药就不再进入评审过程中的下一步程序，最后也就没有选入目录。
我算了一下，2009年这种技术和行政的沟通，行政组开会超过二十次，共答复一百多个问题，具体我就不细说了。
接下来，就需要进行综合组专家的论证，这里面主要包括从循证医学的角度论证药物的有效性和及其安全性，这个过程我们制定了一个原则，专家组不评价药，SFDA评价以后这个药都是有效的药，是好药，我们只是说它的有效性，从循证医学的角度和安全性角度，相互之间的比较。同时，由于中国药品有个特殊之处——中药，因此专家论证过程中特别讨论了药物的可获得性，因为中药、草药在一个地区使用没问题，一旦进入商品化、商业化的生产要供给全国时则有可能会出现问题。需要额外指出的是，在讨论可获得性的时候需要考虑植物资源和动物资源是否为被保护物种，因此在专门的中医组里有两个资源学专家，他们对中药的审评具有一票否决权。
经过几次磨合以后，我们发现在西药已经成型的药物分类里，我们可以找到“金标准药”，或者我们力图找到“金标准药”，在“金标准药”提出来以后围绕着“金标准药”去进行药物的有效性、安全性和经济学类比，类比中只要待选药品价格更低，有它的特效性，为了满足临床需求，原则是有效的就进入，这一考虑主要是尊重临床医生的自主权，但于此同时提出来建议专业组讨论，对于有些药是否要划定限制范围。这样就形成了二三级数据库，这时候进行专业组的专家论证。
这个论证是各组同时进行，所有组把组长请过来一块儿评定，首先请各组专家对评审原则和形成共识进行学习，因为这是大家已经讨论并形成共识的，是大家都要讨论、都要遵守的，然后综合组专家答疑，专业组长主持以后，每个组里有一个药学专家参加综合组，进行一些组间药品的沟通，有些药品是多个组讨论，比如肿瘤的问题，它是由肿瘤组和血液组的专家共同讨论，这里面还有一些具体沟通，我在此就不说了，形成的四级数据库就是备选目录，同时确定哪些药物是需要进行限定的，最后根据投票结果决定是否是需要做限定的。因为时间不够，这些限定事先就交给专业组开始进行起草和讨论。
这是一个遴选表的样式（图示），就不细说了。
然后就是投票遴选，办公室确定了遴选方案后，分区的随机抽取一半的省和军区投票，因为还有军区的参加，2009年是16个省和4个军区，一共是2117个专家参加。我们的抽取原则有这么几个：一是最小组别不能小于三十人，否则就没有统计学意义；二是二级以下医疗机构的专家要占30%以上，由于确定专家时的不低于30%基础，这个要求也必然是满足的；第三，20个组同时开始投票，这时候就是办公室和综合组专家共同制定的说明，不答疑，只是作出说明，公布原则，同时所有专家要签订一些相应的责任任务书，这样就收上来了670万条信息，对这670万条信息进行双机对照录入，即录两遍，进而核对、修改并确认。
后续就特别简单了，原则上就是按60%标准划一条线，即大多数专家确认则纳入目录。然后是新增药品，咨询专家没提出的而投票时提出来的药品，有三分之一的专家认为这个药应该进，那就进，这样一个投票机制初步就算划定了，有没有变化？有变化，有的恰巧遇到59%点几的，个别药品，差不多就进一位，纳入目录；基层医疗这块，专家意见单独作为参考。这个结果要交给专家组组长来确认，专家组组长和地方专家的意见，没意见的就确认，有意见的我们提出由综合组专家再次进行论证。
（此处列举了两个例子，一是2000年时目录确定时，血管紧张素II拮抗剂的纳入；二是诸如“谷维素”这种专家组认为没必要的药物但基层专家要求纳入的药品。）
投票产生的目录交各专业组咨询专家组长审核，无不同意见签字确认，综合组专家原则上不再讨论，有不同意见，提交综合组专家讨论，提出意见。专业组提出限制使用意见，综合组专家对各专业组意见综合平衡，办公室负责协调，进而形成六级数据库。
领导小组进行讨论，讨论通过后，形成七级数据库。办公室以《通知》提交部务会讨论，在部务会上由专家组长报告结果，监督组报告监督过程和监督程序，正式下发，下发以后还要各省进行调整。
基本医疗保险药物这十年逐步引入了一些药物经济学的理念和卫生技术评估的理念，比较好地做到了行政和专家的沟通，逐步地越来越公开透明，总体来说大家认为这种遴选票决程序是合理可行的，也逐步成为基本药物制度、药品定价、医院管理和基本医疗范围的界定基础。
但是，目前这个目录的评选方法是十四年前确定的，虽然在不断完善，但大体上是比较落后的，有那么几个问题，第一，卫生经济学我们在不断引入，但缺乏经验来更好地将理论和实践进行融合；第二，该评选过程的周期难以适应药物研发过程，特别是创新药的研发，特别是现在针对专项人群药品的出现，使得该任务更加迫切；第三，该遴选过程的公开透明度还存在进一步增强的空间，现在的票决制更加适合成熟、分类清晰的药品，今后药品如何分类是需要进行研究的；第四，中央和地方的事权需进一步加以明确，进一步科学规范。总体来说，需要进一步地适应医改的新要求，总结经验、坚守原则，同时适应形势、有所创新，使得药物经济学和卫生技术评估在基本医疗保险中得到更多更好的应用。
谢谢大家。
主持人：
谢谢姚宏司长最权威的解读和分享有关中国大陆基本医疗保险关于药品目录制定的全过程。说老实话，这是我第一次这么清晰地了解我们国家关于基本医疗保险目录制定的全过程。虽然姚司刚才介绍的过程中并没有特别具体地应用药物经济学来形成目录确定的核心基础，但我们看到了中国大陆目前药物目录的确定，还是有相当的科学基础的。这个科学基础是基于专家意见的统计分析得出的，也有它的科学性，我们暂时不能把它叫做“价值定量”，至少可以叫做是“基于专家的统计定量”，基于现有研究文献的荟萃分析，思想应该说是一致的。
从这个意义上讲，我们中国正在从比较初级的阶段迈向更高级的阶段，逐步提高药品目录制定的科学程度。我相信大家肯定有很多问题，但问题时间留到最后，请三位发言人谈完以后再进行。
特别要谈到一个问题，姚司长掌握时间非常准确，我以为我需要提醒他，但他一点都不需要。下面有请中国台湾地区台湾健保局副局长（发言），也是和我们姚宏司长工作上对应的职能部门领导，李丞华，请他介绍台湾地区有关的政策制定过程。
李丞华：
各位女士、先生，大家好，今天我跟大家分享一下台湾医保怎样决定药品的报销目录，主要是把每天的工作事情跟大家做个报告。
台湾政府改革开放的比较早，所以在1988和1989年的时候台湾政府决定要开展全面医保，当时找了十几个国际专家去台湾开会。这些人对台湾既有的保险做了检讨，也对台湾社会保险制度给了很多建议，当时本来规划2000年要做全面医保，后来因为政治上选举的因素就提早到了1995年。
大陆这边在做“四个分开”，台湾医保主要做“两个集中”。第一个集中是把所有保险统统集中在一个单位办，变成四权集中在一起，市场力量就非常大。第二个集中就是卫生部门把管医院的权力和管保险投资、管价格三者集中在一起，通通在卫生部下面由健保局管理。“两个集中”，有它的好处，当然也有它的缺点，这一点是我观察两岸在做社会保险上主要不一样的地方。
这种情况下，集中就会有集中的问题，因为权力很集中导致权力很大，问题就会很多，压力就会很大。对药品的管理在我们医保局里面，全部管药的人只有22人，22个行政单位。他们要负责怎么收载药品进目录，怎么定价，有大约17000种药品需要定价。另外，每两年要去做一个价格和数量的调查来调整价格。以自己对经济学的了解，觉得政府定价基本是罪恶的源首，但我们行政部门不单定了17000种药品的价格，特殊材料还有8000种，一共管这25000种的价格，似乎也不乏合理之处。
有个作家对台湾医保做过这样的评价，这个作家因为文字狱被国民党关了八九年，最后放出来时他还用台湾医保，但他说“这个医保让穷人有尊严，让中国历史上第一次人们敢生病，生得起病，可以大大方方地生病，爱生什么病就生什么病”。整体来讲，1988、1989年我们决定做全民健保，到了1995年把它集中起来，达到了整体全覆盖的中高水平。
台湾医保管理药品实际包括四个功能：第一是决定新药报销目；第二是决定新药的价格；第三是关于专利期过后通用名的药品怎样收载，怎样定价；第四，每两年会做一次价格调查和调整。
首先谈第一点，决定新药报销目。基本上台湾医保保障的范围相当广，包括西医住院、西医门诊，所有的影像检查、CT、实验室检查等。当然，药品除了少部分以外处方药原则上统统纳入，另外还有部分非处方药。整体来讲药品的成分大概有12000多项，厂牌有17000多项。如果用这边的名词我们叫做“一品多规多厂”。像我每天吃的降血压药，最早辉瑞在做的时候只有它一家，后来台湾有二十几家药厂在做，药进入医院的时候竞争就非常激烈。某专利药我们定价从21块钱，经过一次调查，降低到18块钱，专利过期以后定价13块钱，大概六个月以后我们去市场调查一下，13块钱已经竞争到2块钱；12个月以后竞争到8毛钱。满两年就会做一次价格和数量调查，把它从13块钱降成大概7块钱，每两年都会降一次，所以我们虽然是政府定价，但会高度使用市场竞争的方式调查。我们总共调查8次，前几次是医院跟药厂送出来的资料，一些赠品、返点、退用等没有报出来，等检查系统引入进来以后，这些都会报出来，就可以得到很清楚的数字。
另外，我们也把牙医门诊、中医和预防保健都纳入了进来。原则上我们多数处方药都纳入了，只有少数除外。比如辉瑞的某种药，如果不给付，人们一定不会跑到人大政协抗议，而会跑到那边举手抗议，因为这些人可能手都举不起来。基本上我们原则上是都纳入，只有一些特殊的孤儿药是不纳入的。
除了22个行政人员以外，我们请了27个专家，在座的就有两位。他们每个月要开一到两次会，任何一个新药，但凡引进以后就会向我们提出申请。进来以后，27人里就会分两到三位当主审委员，由他们写主审意见。每个月都会开至少一次会，有时候还开两次。这个会上做三个决定：一是新药要不要列入报销目录；二是新药要付多少钱；三是新药是否只接受TFDA的适应症和使用规范，是不是要再限制一点。因为有些药很贵，初期不敢放太宽，就会把它从第一线改成第二线。平均来讲，台湾的新药是指“新化学成分的药”。一年大概要处理接近一百种新成分的药，每次一个上午大概会开三个半小时到四个小时，要处理十几个案。
怎样处理药品要不要收载这是由台湾的食品药物管理局决定，这也是在我们的卫生部门下面。经他们审议后，直接跟我们申请，医保主要是关心相对疗效。第二个就是我们内部人员会关心财务的影响，至于药物经济学里的成本效益，这部分实际上台湾做的还不是很好，在起步阶段。
最后还有一个法律和社会的冲击。因为“两个集中”，单一政府部门在做所有决定时还是会面对外界传媒、医界对于法律、社会的冲击。譬如有些罕见疾病，台湾罕见疾病小孩的妈妈组织了一个非常成功的民间集体，叫“罕见疾病基金会”，他们的游说能力非常好，在传媒上曝光也很在行，会激起全台湾人民的同情心。有些药物不给加入医保的时候，他们会带四五个小朋友戴着面具在开记者会时说“让我的孩子活下去”，如果我们表示不同意见，他们就反对我们。很难有人抵抗住这种压力，政府的压力很大。像是“粘多糖第二型”的药品，台湾有九个这样的小朋友需要用，那个药贵到实在没天理，而且患这种病的孩子的智商平均只有六十到七十，活不过二十岁，但一年用药到达到十几至二十万美金，很难允许其进入报销目录。
第二个是针对新的药品，要看一下旧的药品哪个作为“比较药品”。一般来讲原则上是用WHO的AGC分类，一说这个药进来在AGC里，最后收在那个药里当成比较品，但如果是新的AGC，就看这个药要治疗什么疾病。这个疾病目前最常用、最好的药品是什么，作为一个参考品，主要就看新药物相比参考品的情况。原则上相对疗效是最主要的考量，因为如果新的药方疗效是优于现行最好的药的话，那基于伦理和药品品质来讲，要把它收录进来，避免民众自费；第二种，像me-too这类或AGC同一类的，没有出现比既有药物有更好的效果，原则上也给它收录进来，因为这样可以鼓励竞争。比如刚刚姚司长谈到ARB（高血压新药），台湾医保一放放进了八个国际大厂进来，每一个都定27元。国际大厂意见很大，结果后来他们进入台湾市场时，医院会与其议价，有个很大的医院议价到了5.4元。八个厂家进来投标，投标一翻开，说你太高了回去，留七个，然后让七个再投一次，再让最高的那个回去。这个医院的市场占有率只有9-10%，而且很多医院会看这个大医院，因为他是业界领导者，这样每次让竞争者回去一个，所以可以从这里看出来标价的产品竞争压力非常大，所以他们没有办法，我们定27元他们有意见，结果最后到了医院变成了5.4元。没关系，两年以后，我们根据这5.4元又可以再降价。
所以为什么要一品多规多厂，实际上政府定价是因为很不得已，必须要去管制价格。大家可以知道，在商品经济社会管制价格是非常困难的事情，管制一次以后就按照“一品多规多厂”让它去竞争。一般来讲，公立医院有几个系统联标，采购量大，但它的议价能力还是没有民间医院大。台湾民间医院市占率大概70%左右，公立医院占30%，很多情况是公立医院议下来的差价是15%-20%，但民间医院有办法议下40%。但两年以后我们去调查价格，都会下降，这样来看我们基本还是用市场机制去降价的。
除了相对疗效，还有一点医保局看的很重的是这个药进来对医保局财务的冲击有多大。一般来讲财务冲击有几个层次：
第一，我们看它未来三到五年报销的金额是多少，这会要求厂商提供预估。第二，事实上药品进来还是会替代掉既有的药，它会有替代效应，所以进来以后新药会有申报报销金额，但它会替代老药，在计算整体费用的时候就会有影响，目前在方法学上还有一定困难。第三，好的药会减少住院、开刀手术，能够降低费用，再来算这个药品对医疗费用的影响，就更难了。还有一点，好药会让病人活得更久、更重，也会花更多钱。不同层次时，算的程度到哪里，你要怎样折现，这部分实际上是有它的困难。目前台湾医保局很谨慎，只看第一项，看新药进来后未来三到五年会报销多少金额，但明年我们台湾会有个“二代医保”，将来可能就会看到第二项到第三项，就目前的技术上来说，台湾专家这方面的知识还不足，所以将来会造成一些挑战。
我们要求大公司申报他们未来三到五年的报销金额，历史上过去报七八年的经验来看，有人会高报，有人会低报。有人希望报少一点，说这个药没太多人用，就会倾向于低估它的金额。我们有一种方法叫药品价量协议，如果这个药品一年报销的金额超过两个亿，就会跟这个厂商签约，让他估计未来五年每一年会报销多少，如果它估计得很准，那没问题。如果低估，结果报销金额超过他原来跟我们签的约，那我们会做两种处理，一种是多的钱让他返还回来给我们，第二种对于超过金额我们有一个累退式的定价方式。
GSK的一个药，它跟我们签的约超过差不多1.8个亿，后来就是执行1.8亿，厂商压力非常大。但还好我们处理时他还算顺从，我们给他各种压力，他把1.8亿付过来。当时他会给我们报，第一年2亿、第二年4亿、第三年6亿，结果到第二年时就到了5.8亿，所以我们就去回收了1.8亿，这是一个节约开支的方法。
这只是说报销金额的部分，事实上比较难的是新药替代老药。这要算怎么替代，替代多少，对未来的预估现在的方法学不是很好。事实上将来做预算时，从这点来看就会比较困难。高血压药品，后来可以看到ARB（血管紧张素II受体拮抗剂）进来时会替代掉CCB（钙离子拮抗剂）等药，怎样去算一类新药进来时医保会增加多少钱，这个在技术上真的有它的困难。像是一个好的胃溃疡的药，如果治疗效果很好，手术不用了，整个溃疡的盛行率都下降了。像这样的好药，单看它的报销金额好象不少，但实际上它把疾病控制住了，省掉的医疗费用会更多，所以在预估预算时会有一定困难。
我们对有的药品决定要经过事前审查，一般来讲是在两个星期内。除了看预算冲击，另外还有所谓的CBA（成本效益分析），这部分台湾的人才还不足，所以我们目前把英国、加拿大和澳大利亚三国的PE报告翻译过来提到会上给专家委员看。因为这三个国家人均GDP比台湾高，如果这三个国家算起来它的给付都超过GDP两到三倍，委员不建议纳入给付的话，也是合理的。有钱国家没有纳入，我们也没有纳入，那没有什么问题。
同时，我们进一步鼓励这些厂商借鉴这些国家的成本效果的研究方法，能够用台湾的临床，或流行病学、成本资料做研究，把这些数据带进去，是不是可以产生台湾当地的研究结果，这是第二阶段我们在努力的方面。第三阶段，对药价有一些鼓励，就是对进行针对本土的药物经济学研究的药价给10%的加算，希望让台湾的药物经济学研究多点投入，这是我们医保决定要不要收载的一个条件。事实上目前没有那么严格，这是我们给委员看的参考资料，我们也很怕委员一直看ICER，因为ICER在台湾内部不太容易形成共识，尤其一般的疾病跟那些罕见疾病的标准不一样。所以PE方面的数据目前只是做参考，还不是主要的判断依据，但明年开始做所谓“二代医保”时，这部分的数据就会被要求的越来越多。
另外，因为我们是单一保险两个集中下来的，所以政府部门会承受大的压力，还考虑到法律、社会冲击。重大伤病，癌症用药、罕见疾病，还包括女性专用的药，比如乳癌，这些东西相对比一般的要来得宽松，因为委员有很多是男生，如果对女性用药太紧的话，大家都会说这些大男人沙文主义，会造成社会不和谐，所以女性用药一般来讲都会比较宽松。重大伤病，像癌症用药，我们在做相对疗效时，像我们在处理某药品要给付到单细胞癌，会研究花多少钱可以延长12周或14周寿命，不同的癌症有一个相对的百分比，这个目前的比较值没有一定论证，所以在处理不同癌症时讨论也会花比较多时间。最后导致不同癌症科的医生会有不同的意见，实际上这也是我们在处理上的困境。
还有一些伦理上的问题，小孩子得了某种特殊病，要申请特殊的药品给付，申请的话，一般我们7到14天会给他答案。结果还不到7天，他爸爸就跑到我们办公大楼，打电话叫来很多电视记者，“小孩子需要这个药，没有良心的医保局不付，你们几个小时内不答应我付的话，我就跳楼下去给你们看哦”，这样就变成了大新闻。所以分开有分开的好处，集中也有集中的缺点，集中时会承受这样的压力。
刚才谈到新药进入报销目录的相关决定，那么新药怎么决定价格？如果是AGC分类的第一个药，我们会用国际参考价，用十个先进国家的中位价、最低价决定价格。对于me-too或同类AGC的药品的价格不能超过第一个药，用计量比例或国际药价比例来换算，决定新进入药品的价格。专利期过去以后通用品药原则上是打八折，我们没有专利过期马上降四成，这里面隐含着对国内厂商的诱因，所以没有马上降，本土的药就直接打八折，两年后再做调查，我们是定期调查，定期调价。
最后，我们的结论是台湾的药物给付项目采取正面表列，原则纳入例外排除。新药定价采取国际参考药价，专利过期通用名药以原厂药80% 定价。另外，这些都是医保 支付、医保报销的，所以医疗院所就会用我们的定价来找我们报销。如果它议价议到比较低，那就变成了医院利润的来源，我们也存在着“以药补医”的现象，这种情况下就给了医院很大的财务诱因去议价。我们鼓励它议，议完价后我们跟它说谢谢，拜托两年后告诉我，两年后我们会调整价格，这样才有办法让民众维持新药的可近性。维持药费报销金额占医疗费用金额的比例十年不变我们一直维持着25%，新药让它进来，既有的药品降价，降价省下的钱让新药再进来，让我们药费报销的增长比较不会失控。
我就做这些简单的汇报，谢谢大家！
主持人：
谢谢李局长的演讲。我看李局长的换增片，右下角有一个胖胖的卡通，我觉得特像他，你们觉得是不是？（笑）非常好。
我有一个体会，一个国家、一个地区、一个社会的文明程度还是跟这个社会、这个地区的经济发展水平相适应，当李局长谈台湾医患关系、病人和医保局之间的矛盾时，我不禁想到中国出现的医患关系，解决的方式方法还是有所不同的，最近我们国家报道出现医患关系时，我们更多看到的是“医闹”，甚至是用伤害医生、伤害护士的手段，倒不是所有，但这种情况比较普遍，而他们是采取通过新闻媒体（的手段），“跳下去给你看”，这也是看到了一些区别的地方，特别是最近，其实可以学习一下（笑），当然不是让他们学我们的医闹，至少在这一点上，我们大陆地区还是应该向台湾地区的文明程度学习。
今天人很多，我们做了一个临时微调，本来有10分钟的茶歇，但这一茶歇，我怕打乱大家的节奏和兴趣，如果要茶歇，大家就分别各自去茶歇一下，不打乱节奏，因为人太多，所以我就做这样一个微调，请大家原谅。下面进入到第二个阶段的发言，接着是讨论，大家可以互动和轻松一下，做这样一个小小的建议。
网易财经5月5日讯 2012第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛5月5日在北京召开，国家发改委药品评审中心主任卢凤霞称，上个月国务院刚刚印发了“十二五”药品安全规划，对于我们国家药品质量整体水平的提升提出了非常明确的要求，作为价格政策，应该要符合这样的方向，最终通过卫生政策和产业政策的协调平衡促进费用的节约，或者说是最大限度地发挥有限资源的作用。
在我们的医改政策中，这是2009年党中央国务院发布的医改文件，这里面对于药物经济学在政策当中的应用、体现价值定价方面实际上已经提出了相关要求，在这个大文件中提到，对于新药将来要逐步应用经济性评价的方法。在国家发改委药品价格形成机制的文件中又提到，对于新药和“可替代性药物”（这个范围就大了）也要应用经济性评价的方式来定价，同时，在价格决定的因素当中提到了药品的价值，过去我们在定价因素中强调成本、供求、国家政策、社会承受等因素，在这次文件中就提到了药品的价值因素。我想，从我们管理部门来说，早就意识到了这方面的问题，而且也在相关应用中提出了具体要求。
以下是文字实录：
卢凤霞：
非常高兴参加今天这个论坛，论坛的主题很有意义。前一部分王东进部长讲到，目前我国在这个领域当中尚存些问题，理论与实践、研究与政策实施之间的缺乏转换，我深有体会。2009年，新医改政策对我国价格形成机制和经济评价提出了一些要求，相关管理部门一直在进行着研究。今天，作为实际操作部门，我从管理层面和操作层面谈一些对价格定价和价格形成机制问题的体会。
我今天的报告主要分为两个方面，首先药品定价的研究意义；第二，对于药品定价政策的思考。首先来了解一下价格形成的机理。一般来讲，价格形成机制包括定价主题、价格形成的方式、途径，价格机理，以及价格调控的目标、对象和措施。我认为大家对机理的认识并不一致。从管理工作者角度出发，我认为它实际是体现一种价格管理的思路，也就是以价值为导向，是一种经济性的评价方法，最终目的是形成合理的价格体系，或比价体系。
价值定价的研究重大，不仅是学科发展推动对价值定价的研究，而且在国际和国内现实情况都给我们提出问题，需要我们寻求一些有效的方法去解决。从现在国际上的情况来看，我们在关注，也在分析。2008年经济危机对很多国家的预算管理和医疗卫生保障都产生了很大影响，很多国家现在都在积极探索节约卫生费用、减少医疗开支的有效方法，比如大力推动仿制药的使用。实际上在比较发达的市场经济国家，原研药的比例很大，相对仿制药的比例较小。但是目前有些国家在推动仿制药的使用，还有一些国家对药品进行了降价，包括东南亚和欧洲的一些国家。此外，在价格管理上也出现了新的方式，药物经济学的应用逐渐扩展。比如英、法等国推行价格定价。这样理解价格定价较宽泛，从药物经济学理论的角度，严格来说并不完全吻合。从国际上来看，价格定价逐渐成为了一种趋势，这个学科确实得到了长足发展，在实践中的应用中被不断推动。
我认为价值定价是非常值得关注和研究。就我国而言，未来医疗需求仍将呈快速增长趋势。包括几个方面的原因，比如老龄化的问题。众所周知，我国的老龄化时代正在快速地到来，而且会迅速地扩大，老年人口会急剧增长。那由此带来的卫生费用也将有很大的增长。第二，我们医保制度保障的水平在不断提高，在提高医保覆盖率的基础上，保障程度和质量进一步提高。这方面的原因也会引起需求的增长。此外，在医疗领域新产品、新技术的得到广泛应用。国际市场和国内市场深度融合之后同步的上市、同步的使用，对我们国家来说，新产品、新技术也会有快速成长。记得曾经一位美国教授的实证研究显示，在所有导致卫生费用、保障费用的开支中，最重要的因素不是行为问题、道德问题等，而是新产品、新技术的应用。因为，我国快速的发展与国际同步接轨，新产品、新应用会快速增长，这必然对我国费用管理、控制提出了很大的挑战，我们需要探索一些方法如何进行研究和管理。
从产业发展的趋势来看，这些年我国的医药产业发展迅速。按照一定的标准，医药产业已经成为我国的支柱产业，在经济发展中的比值达到了一定水平。而且我们国家大力提倡创新，鼓励企业研发水平走向国际水平。国内需求发展和国际产业现状对价格管理提出了要求。这和价格本身的作用是直接相关，或者说价格的重要导向作用。价格对于研发、生产和使用都有着强烈的信号和导向作用以及平衡作用。因为价格联系着消费者，也联系着生产者，它要在二者之间进行平衡，它决定了卫生政策和产业政策如何有效衔接。正因为价格的重要作用，要求我们如何将卫生经济学应用在价格管理中。以上就是我们在管理药品价格中应用药物经济学的原因，最终目的是形成较科学、合理的定价机制。
第二个方面要探讨的问题就是关于我国药品定价政策的思考。正如刚才提到的，价格控制的意义包括以下几个方面，一是要形成正确的政策导向。从管理部门来说，价格定价实际上是形成一个以价值为导向的价格制定体系，正是所谓的正确的政策导向；第二，合理的形成机制。第三，无论研究价格如何形成，由哪些因素形成，其最终目标就是为了有效利用资源。
我国过去的价格管理方式并不十分强调政策导向，而主要强调服务于改革和医保，但实际上两者之间是密切相关的。政策导向首先是要保证临床需要，这也是价格管理最基本的要求；而且要通过价格制定来促进合理用药，当然这不是简单一个价格就能调尽的，还牵涉到很多其他因素；要促进药品的研发创新，这个研发创新也是有价值的研发创新，并不是一般意义上的研发创新，这也正是体现价值导向的意义；要促进药品质量的提高，上个月国务院刚刚印发了“十二五”药品安全规划，对于我们国家药品质量整体水平的提升提出了非常明确的要求。那么价格政策应该要符合这样的方向，最终通过卫生政策和产业政策的协调平衡促进费用的节约，或者说是最大限度地发挥有限资源的作用。
2009年党中央国务院发布的新医改文件中，对政策中的应用药物经济学、体现价值定价方面已经提出了相关要求，还提出对于新药要逐步应用经济性评价的方法来定价。国家发改委药品价格形成机制的文件中又提到，对于新药和“可替代性药物”也要应用经济性评价的方式来定价，而且药品的价值是影响药品价格的决定因素。过去我们在定价因素中曾强调成本、供求、国家政策和社会承受等因素，在这次文件中就提到了药品的价值因素。
如何体现药品的价值，包括药品的有效性、安全、质量可控、依从性几方面。而且我们应该重点从它的临床价值角度考虑，这样才能保证我们评价的具体方法有所遵循、有所把握。
我认为所谓经济性评价实际上是要解决物有所值的问题，并不是研究和生产药品的花费，而是药品值多少钱，它的价值衡量标准当然是临床价值。曾经，澳大利亚的管理部门提出：“医保是为健康买单，而不是为药品买单”。我十分认同这个说法，实际不是单纯看你花了多少钱，而是看你的药品值多少钱，这样才能使我们的资源最大限度地发挥作用。
所谓经济性评价进一步延伸，就是药品价值和成本之间的综合评价，这对过去传统定价方法确实是重大的调整。过去定价主要考虑的因素，一是成本，二是供求。所谓供求就是招标、市场的价格。现在经济评价就要强调药品的价值和成本，有比较优势，正如刚才李局长讲到的“比较疗效”。
具体来看，我们觉得从操作层面至少有三个纬度的比较：一是药品品种之间的比较；二是给药途径的比较；三是生产企业之间的比较。
首先，品种间的比较包含新药和已上市药之间的比较。这方面的比较前提是讨论新药的定位，因为有些是新成分，有些可能是适应症的改变，或者有些属于给药方式的创新。我国将上述几种药品都是作为新药来管理。具体说新成分的药品，如果新药上市了，它和已上市的药品之间应该做一个比较，所以这是品种间的比较，比较它的成本及其价值。
在我国，已上市的药品同样存在着缺乏比较的问题。其中包括同适应症药品间、同类药品间的比较。同适应症的药品，如降糖药、降脂药之间可以进行比较。另外在我们的目录包含同类药品，如他汀类、普利类以及抗菌素药品之间同样可以进行比较。从我们的管理上讲，同类药品的差异很大，药品的机理、功能，或者是从它们的临床价值均有所不同，给比较工作带来很大挑战。我们从管理的理念、思路来看觉得这些是必要的，但从具体技术、操作方法上，能否实现，确实需要研究。
第二，给药途径之间的比较。这个问题在我们国家尤为突出，实际上在我们过去的管理中有过这种实践，我们也把它定位为一种药物经济学的初步尝试。在2005年，我们对于部分给药途径的价格作出了规定，比如分散片等等，这是有一定比例完成的。还有对于不同规格、不同包装，今年发改委的规则，对于包装又进一步进行了规范，很多包材、包装形式，都统一了，比如输液，都给它作为了一种形式。所以我想，这是在给药途径上的，后面的挑战还有很多，需要进一步研究。
第三，生产企业间的比较也是必要的。比如包括原研的专利到期之后，原研和仿制在一定时间内存在差价，我们需要研究这种差价的根源是什么，研究它的合理依据。仿制时间、上市先后，这是否也应该要比较，当然这是从经济角度侧重的，因为市场有一个容量，需要多少家企业，有一个经济边界，成本边界，效益边界，达到什么程度之后企业就不再仿制了，这正是比较的意义。还有是不同质量的企业，或者说，不同企业生产的品种，质量是有差异的。这之间是是否应该进行比较，在过去我们有区别定价、单独定价，就是针对同一个药品。但是尽管药品相同，但因为不同企业之间管理水平、设备不同，导致它产品的有效性、安全性和质量可控性仍存在差别，这样就有了价格、应用的差别。我感觉这和我们国家现阶段的情况紧密相关，因为我们国家的制药产业从无到有、从小到大、从弱到强，或者说是一个从较低水平逐渐向更高水平发展的过程，所以要用历史的观点、用发展的观点来看，这是很正常的情况，在这个过程中，这种区别与比较，我觉得更有意义，应该针对不同的企业做比较，也符合我们监管政策的方向，符合客观实际。
最后的思考，我认为通过确定价值定价的理念和实际应用，能够建立合理的价格形成机制，制定科学的比价体系，促进卫生事业和医药产业健康发展，最终达到我国医改目标。最终让最广大人民群众使用到安全、有效、价廉的药品。
以上是自己的一点思考，可能有一些概念和词语很不成熟，很不规范，欢迎大家批评指正，也希望学者能够关注价值定价具体的方法应用，从操作层面上给我们一些指导，谢谢。
胡善联：
各位领导、各位专家、女士们、先生们，很高兴能有幸参加今天的论坛。去年10月份我参加了世界卫生组织有关于药物定价政策的专家研讨会，给初步的药物定价政策指南提出了一些建议，之后差不多有一两个月的时间里世界卫生组织召开了一系列的会议，收到了一个比较成形的初步结果。现在向大家做一个汇报和介绍，详细内容每两周会在《医药经济报》中我的个人专栏中发表，主要内容都是介绍世界卫生组织的这个指南，预计将会连载半年左右。
今天汇报的主要是五个方面的问题。第一方面，世界卫生组织过去比较推崇基本药物制度的建设，为什么现在世界卫生组织要转到关于价格指南的讨论中，是基于什么基础？
发展中国家特别是“金砖四国”等经济转型国家，药品费用占整个经济总费用中的比例是非常高的，低的是20%，高的是60%，我国目前是45%左右，发展中国家90%的人群都是自费买药。基于这些情况，降低药物的价格已经成为了联合国千年发展目标中的内容之一。因此该药物定价政策指南主要目的是希望帮助全球世界卫生组织的成员国在今后药品价格管理工作中解决以下三个主要问题，其中一些问题在我国医疗体制改革中也同样存在。第一，国家和政府要不要去控制药品的价格。这在国内是有很大争议的，不同主体方有不同的看法。第二，国家要不要控制药品供应链中成本加成的问题。最近出台的一系列政策也是希望能够控制供应链中药品加价的问题。第三，国家要不要促进仿制药的发展，对仿制药如何管理。这三个是比较基本的政策问题，在指南中提出了一系列的问题：
（一）、外部(国际)参考定价是否是一个有效的药品定价策略?要不要国际参考定价，因为参考国际定价是非常有效的，台湾参考约十个国家的价格，大陆并没有明确提出到底对那些国家进行参考。（二）、HTA也是非常药物定价的重要组成部分，是否应该将卫生技术评估(HTA)作为制定决策和药品定价的一个部分。（三）、成本加成定价是否是有效的定价政策。另外也谈到，在批发或药物配置调剂过程中，差额应该如何规定？要不要免税或减税？要增加仿制药应用有哪些先决条件？等等。另外，我国并没有规定可以用仿制药替代来促进仿制药应用，仿制药方面是否同样要进行价格管理，还特别提到国内相关产品制药类别是否也应该定一个内部的参考价格？怎样鼓励仿制药、低价药的使用，鼓励医务人员更好的应用仿制药和低价药？如何对待成本的加成？仿制药税收如何处理？外部国际参考定价怎么做，仿制药怎么发展？最后一个与今天论坛的主题非常相关的问题就是卫生技术评估。这一系列的问题作为专门问题在材料中都进行了讨论。
整个指南的内容大概分成两大部分。一是总的建议，对于定价的方向和走向；第二，对特殊政策做一些比较具体的规定如成本加成、卫生技术评估等。
总的建议：第一，每个国家有不同的药品定价政策，没有哪个是最好的，很多药品定价政策是需要联合应用的，就像现在讲的医保支付方式，也没有一个是最好的，需要联合应用，定价政策也是如此。第二，国家在制定政策时，很重要的一点就是在制定定价政策过程中，最后的决策应该是透明化的。第三，整个定价政策应该是由立法框架进行治理、管理的，而且需要不断定期评估并监测，因为实际价格与谈判的价格、市场竞争以后的价格都是呈动态的、不断变化的过程。第四，国家应该对药品进行系统的研究，国家在仿制药上也应该进行研究，就像现在药检部门对仿制药的质量进行的控制和管理。最后非常重要的一点是要促进国际各个会员国之间定期交流药品定价政策的信息，互相学习。
具体的政策方面主要有：第一个方面，关于药品加成的问题，整个药品的价格，特别对于配送链和批发商之间，药品加成应该要有明确、重要的策略。我国药品的出厂价和最后零售价之间的加成非常高，这个应该要控制。过去这个问题也列入到了我国有关政策的规定，但据说还暂晚些考虑，可能是因为各个利益部门之间协调的过程。应该考虑零售渠道中药品的加成和各种费用，药店应该怎样加价，怎样开出医生处方费的问题，药师需不需要调剂费，这也是药品加成中的内容。要考虑到所谓药品加成应该是累退性的加成，高药价药品应该采取低加成，低价药品要高加成，这样才能促成合理使用仿制药，同时也不能因为固定加成就促使医疗机构应用高价药品，获取更高差额，这都是政策需要考虑的。还有一个要考虑到的是用什么方法鼓励特殊药品，比如现在我们推广仿制药，还有一些用量少的药品如何招标采购，需要有不同的政策，对一些特殊患者比如脆弱人群或边远地区的人群，这也应该要有不同的策略。另外，在配送链中国家应该考虑药品加成更好的透明化，公开规制药品加成信息透明化，这些都是国内所面临的差别及差距的问题，要不要控制整个供应链中如何规制的问题等，这些对我国医疗体制的改革具有很现实的指导意义。
第二方面,是关于药品的税收问题。世界卫生组织提出会员国应该考虑减免基本药物的税收。假定有些国家目前对基本药物还在税收，实行减税或免税以后，节省下来的费用最后会使谁获益？患者获益？还是保险第三方支付方获益？或者说减税以后使药物流通渠道中获益？税收减免下来最后使谁得到了实惠，这个问题也是值得我们考虑的。
第三方面，进行药品成本的加成有没有准则、有没有公式？一般来讲，世界卫生组织建议各个国家不要采取以前讲的成本定价，成本加成的方法作为药品定价的主要策略不是很好，这点已经比较明确地提出来了。这中间应该考虑用其它政策来取代，刚才卢主任谈到的考虑价值的定价思路，这跟国际上近来强调的“基于价值定价”（value-based pricing）是一样的。
第四方面,如何应用外部的参考定价。一个地区或一个国家采取外部参考价格以后，在进行价格谈判时，国内31个地区彼此之间的价格参考也可以作为价格谈判的依据，或者作为建立价格基准的方法，选定了一定的参考国家或地区，无论是用中位数、平均数还是最低价都可以，但这还不能解决一些问题，所以外部参考定价的方法也要跟其它定价的方法结合起来用，不可能只用一种方法。同样，国家参考哪些信息，比如有时候药厂部门会提供一些其它国家的数据，但应该比较透明，外部参考定价使用的方法、使用的过程到底如何做，也要透明化。另外，怎样选择可比的国家,中国应该怎么选同类型的转型国家。比如应该是在经济状况上应该是比较接近的，在药物定价系统上、管理上也是比较接近的，它实际的价格是多少、谈判的价格是多少，还有没有隐瞒价格的信息在里面。有没有可比的药品，还有没有相近的疾病负担，这些都是在选择可比国家中所需要考虑的因素。另外，我们也应该在立法和行政管理上来促使仿制药早日注册、审批进入市场，可以看出世界卫生组织在推广仿制药上一贯的态度。因此为了鼓励仿制药的使用，在确定招标价格、最低药品价格、规定供付的比例，这些都要考虑。提到针对仿制药应该有一套联合的政策和策略，不同国家是不是立法上允许要使用仿制药替代，有没有可能立法及激励医生开国际通用名的处方，在收取药事费用的时候是不是可以用这种方法鼓励应用递加的仿制药，假定需要有流通款借的过程中间应该实行累退性的差别差比，对消费者也好、医务人员也好，都应该开展仿制药的质量及价格的教育。
最后一点谈到了卫生技术评估的问题，卫生技术评估不过是一种工具，是用它来支持药品报销的决策，支持药品定价，支持药品价格的谈判，这是卫生技术评估工具的意义。其中特别是国家应该联合卫生技术评估技术和其它策略结合到一起，可以用这种方法按照化学的成分、药品的成分和疾病适应症来做研究。同时也考虑到，由于我们进行卫生技术评估不仅需要建立相应机构，怎样进行卫生技术评估各个国家的做法也完全不一样，无论是英国的NICE、法国的HAS等，看他们的评估报告，可以借鉴到自己国家来，另外也可以参考各个药厂所提交的评估报告，结合当地信息及资料进行评估，这里就有一个卫生技术评估及药物经济学能力建设的问题，这里就可以根据地方的情况来选择相应的卫生技术评估，所以也不是一成不变的。
另外也提到应该逐步开展立法及技术能力的建树，利用技术评估的方法对药品进行评价。刚才很多都谈到这是一个方向，目前我们还有很大差距，所以在整个卫生技术决策的过程中，还要考虑到决策者以及其它相关利益部门的作用和职责范围。整个技术评估也一样，应该是公开、透明的，而且这些资料是可以获得的，同时要交流不同国家地区之间有关于卫生技术评估的内容及发展状况。
这些是我简单地把相关的内容做了一个汇报，最后谢谢大家，祝第四届亚洲华夏药物经济学及卫生技术评估论坛胜利召开，谢谢大家！
主持人：
谢谢胡教授的精彩演讲，这一节的最后一位演讲者是礼来中国的邢军博士，她的演讲题目是“OECD国家的药物经济学指南与药物价值定价的情况”。
邢军：药物价值评估有三大属性 应鼓励创新药品
网易财经5月5日讯 2012第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛5月5日在北京召开，礼来中国的邢军博士在演讲中称，药物经济学的评估其实是一个全方位的价值评估，有三大属性。再就是，你在评估过程中要适当考虑鼓励创新药品，能让创新药品及早地进入服务平台，所以很多时候一些国家在考虑怎样让临床属性切实放在比较重要的地位考虑。
以下是文字实录：
邢军：
我想以价值为主要线索,承接国际经验，以法国为主要例子，为大家介绍OECD国家的经验，究竟什么是药物经济学，在市场上是怎样应用的。
药品价值最近越来越受重视，不管是在市场准入还是定价策略方面，都越来越强调价值。但在很多时候，不管是老百姓，还是在一些业内人士的讨论当中，大家对价值究竟是怎样的其实还是有一些分歧，可能有时候会对价值看得不是很全面。从价值层面来讲，药品价值是有三大属性的：第一，它有临床属性；第二，它有社会属性，也可以叫人文属性；第三，经济属性。三个属性缺一不可，哪个都不能偏颇。
先来看临床属性。谈到药品价值的临床属性，其主要思想概括来说，首先是某一药品和同类药品相比，这个药品的有效性怎么样，这个药品适合哪类人群；另外，和其它同类药品相比，这个药品的安全性怎么样，它的安全性在不同患者群体中是如何分布的。当然，这仅仅是临床属性其中的一部分，主要部分。
再来看社会属性，或者说人文属性。药品在改善病人的生活质量方面是怎样的；再者，如果这个药能让病人重新工作，或者是当志愿者、为社会服务，他能给社会带来哪些其它方面直接或间接的益处。
最后来看经济属性，经济属性是现在大家谈得比较多的，而且在谈到药品价值的时候，大家往往把最浓墨重彩的部分仅放在经济属性这一块，其实这也是有道理的，因为现在医疗花费越来越重，大家对这一块也就越来越关注。经济属性我们概括一下，浓缩一下，可以概括为以下几个方面：首先，与其他治疗方法(不仅包括药品，还包括相关器械等其他治疗手段)相比，该药品的治疗总成本多少；其次，使用该药品后，可以减少哪些其他医疗费用（如住院费、其他治疗用药的费用或诊疗费）；再者，使用这个药以后，因为减少生产力丧失或其它方面的改善，而节省整个社会成本；最后，作为新药，它是不是能够提高整个卫生体系的效率。
进行药品价值的评估可以回答以下六方面的问题，而这些问题直接影响到一个药品，特别是新药，在市场准入以及定价方面的策略。第一，针对某位特定患者，什么药物是最好的？第二，使用此药对于提高患者的生命质量有帮助吗？第三，该药物每增加一个质量调整生命年需要多少费用？第四，对于这种特殊的疾病，哪种药物最有效？第五，哪些药物应该纳入医院处方集？第六，对于制药厂商而言，该在哪些药物上投入研发？
药物经济学，从宏观角度上讲，它其实是药品价值三大属性的综合评价。如果运用得比较科学、得当、公平公正，它确实可以有效地鼓励一些真正意义上的新药及时进入市场，服务公众；同时它也可以保证费用比较合理。如何应用药物经济学对药品价值进行评估呢？今天我主要想以OECD（国家）为例来做简单的介绍。OECD是包括34个国家成员的政治经济组织，其成员主要是发达国家，但也有一些发展中国家中比较发达的国家。在这里拿OECD中的加拿大、芬兰、新西兰、瑞典、德国、法国、挪威和瑞士这八个国家作为例，因为这八个比较发达的国家在应用药物经济学指南方面是比较先进的。另外，它们在过去十几年中尝试着利用药物经济学在医保定价及市场准入方面进行参考和指导。
（图）空心的原点表示政府开始组织制定药物经济学指南；空心的五角星是政府开始递交药物经济学试点；实心的五角星是指政府要求企业在递交申请时必须要交药物经济学资料。
可以看到，这些国家开始的时间是差不多的，逐渐有越来越多的国家规定企业在申请新药市场准入时一定要交药物经济学报告。归纳一下这八个国家药物经济学指南的主要特色：第一，这八个国家药物经济学的指南制定都是由独立第三方完成的；第二，这八个国家的药物经济学指南所规定的评估过程都全面考虑了包括社会在内的所有新药相关者（包括支付方方面、病患方面、雇主角度等）的利益；第三，药物经济学评估为政府药品定价、医保等市场准入和医生临床处方的决策提供参考，当然，有一些国家用的比较多，有一些国家用的比较少，这都不是绝对的。
我把法国突出出来，想跟大家详细地跟分享一下法国是怎样用药物经济学从刚才我讲的三个属性方面来帮助定价和医保决策的。选择法国而不宣其他国家有以下几个原因:第一，法国卫生体系在2000年被WHO评为全球最好的卫生体系（主要是综合评判体系的公平性、效率等）；第二，法国医疗卫生体系中的每一次改革都是在做好基础工作的前提下、充分考虑到各利益相关方的利益，不断完善政策（DRG就是一个很好的例子，它到现在还在完善）；第三，法国在药品定价和医保决策中一向以价值为导向，它对价值评估的客观性、科学性是公认的。
实际上国际上药品市场准入流通与法国的药品市场准入流通是差不多的。在这里，我们将法国与中国进行比较。在法国上市许可是由欧洲药品评估局（国家健康产品卫生安全署）做的；在中国这部分相应的是由SFDA做的。药品的评估工作，在法国是由HAS（卫生管理局）进行，在我们中国主要是看专家意见。再就是定价和医保决定，在法国，定价和医保决定是分开的，由健康相关产品经济委员会和国家医保基金联盟来做，在我们国家，由人社部和发改委进行。
法国药品市场准入的评估标准，主要是药物经济学评估，就是前面所提到的药品价值的三大属性。其他方面，也会特事特办，针对特殊疾病、特殊人群、特殊疾病特征来考虑。
讲到药品评估，第一步就是国家卫生机构。法国的的国家卫生机构用英文简称是“HAS”，HAS是药品评估的第一步，它相当于我们国家药品评审过程中的咨询专家组。HAS下面有七个分委会，其中有两个和药品的评估直接相关，一个叫“药品评价分委会（透明委员会）”，另一个是“经济和公共卫生评估分委会（CEESP）”。在法国，这两个分委会负责完成药物经济学的评价。这两个分委会的侧重各有不同，药品评价分委会主要是侧重药品价值的临床属性和社会属性；经济和公共卫生评估分委会主要是侧重于评价药品的经济性。
首先来看“药品评价分委会”怎样评价临床属性和社会属性。它评价的标准，首先是临床获益分级。判定临床获益分级首先主要是疗效、安全性；第二，药品在同一个治疗领域里有没有可替代的疗法；第三是它治疗疾病的严重程度，治疗艾滋病和治疗头疼感冒肯定是不一样的；第四，该药作用类型，是预防性、治疗性还是缓解症状；第五是对公共健康的影响。
有了标准以后如何对临床获益进行分级？它分成五级，一是有很大的临床获益，二是有一定程度的临床获益，三是临床获益不是很大，四是没有很大的临床获益，五是无临床获益、不推荐报销。临床获益分级主要有两个作用，一是用来决定是不是报销，而是决定允许报销多少。
药品评价分委会的第二个标准就是临床附加值分析，英文是ASMR。临床附加分级的判定标准如下：同一ATC分类代码下及同一适应症的药物是否有竞品，若无，则ASMR较高；若有竞品，则与竞争品(尤其是其他新药、销量最大的药品及最便宜的药品)比较后分级。通过这个标准对临床附加值进行分级，也是分成五级：ASMR I，重大改进，如用于新治疗领域、减少死亡率；ASMR II，明显提高疗效和/或减少副作用；ASMR III，能够提高疗效和/或减少副作用；ASMR IV，很小改进；ASMR V，几乎没有改进。这个分级主要作为定价的依据。
以上所讲到的是药品定价委员会对临床属性和社会属性进行的评价。
经济和公共卫生分委会主要是为了对经济属性进行评价。法国对药物经济学评价的探索一直在不停的完善。2004年的时候法国的药物经济学指南出版，2008年的时候CEESP成立。药物经济学的评估在市场准入主要是针对新药，但法国在这方面比较谨慎，所以CEESP先用老药做一些尝试，因为老药比较成熟，在市场上认可度也比较高，副作用方面的知识也比较多一点，所以最初是先拿老药评价它的经济性。比如2008年的时候，拿如心血管用药他汀类、血管紧张肽受体、血管紧张素转换酶抑制剂、治疗溃疡的药物及质子泵抑制剂等做试点。2009年的时候CEESP第一份成本效益评估报告出版。到了去年，法国关于药物经济学中经济属性的评估发展过程中面临了一些困惑，主要是各个利益相关方对是否将药物经济学评估列入药品定价医保的评估范围褒贬不一，主要是可能阻碍创新药的使用。所以目前法国药物经济学评估中仍然以主要临床属性（SMR和ASMR）和社会属性作为药品定价医保中起决定作用的因素，药物经济属性评价还在不断的探索和完善当中。
上面是对三个属性的评估，这些评估最终是为了给定价医保做参考用的，那么它究竟具体是怎么用的？首先是定价的问题，CEPS（健康相关产品经济委员会）和药品生产企业谈判。价格谈判主要体现在ASMR，企业需要递交有一些临床数据和风险分担方案的资料；再就是流行病学的数据、药品上市以后临床实验的计划。谈判依据用ASMR分析，如果是一二三级就可以报销，它的药价参考英国、德国、意大利和西班牙的报价，如果是四级就不考虑报销，但价格是由几个综合因素制定；如果是五级的话就不予报销，与其他仿制品同价。
刚才讲了，药品的ASMR分级是四级，不考虑报销，但价格可以参照下面几个因素来制定。即，竞品价格；药品在其他欧洲市场的价格，主要包括英国、德国、意大利、西班牙；未来三年的销量预测；实际处方预测；目标人群。谈判的结果就是拟列入医保目录中药品的价格。
而SMR体现在报销决策上，也就是给不给你报销。临床重要性分成重要、中等、较弱和不进入医保。相对来说越往下报销程度越低，报销比例分别是100%或65%、30%、15%、0%，四级就不予报销。
稍微总结一下，前面拿OECD八个代表性的国家做了一个概述，又拿法国做一个特例来讲了一下它是怎样在HAS这个机构下面在药物经济学平衡、均衡地考虑三大属性的，即临床属性、社会属性以及经济属性，而不是偏颇的只看其中一个属性。用这三个属性综合评估以后的结论决定三件事情：第一，让不让药品上市；第二，让不让药品进医保，如何定价；第三，如果让药品进医保以后，其报销比例是多少。
稍微归纳一下，药物经济学评估是全方位的价值评价；药物经济学评估过程当中要考虑适当鼓励创新药品和技术，及早服务病患；药物经济学评估在医保定价中的应用需要不断地探索和完善
我们国家已经开始考虑让药物经济学在药品准入和价格制定中发挥作用，但肯定有个过程，不是会在短时间内完成的，这还我们需要不断探索、不断完善，也需要专家们的共同努力。感谢大家！
主持人：
谢谢邢军博士的演讲。现在的时间是请几位专家回答大家的问题，有请姚宏司长、李丞华副局长、卢凤霞主任、胡善联教授和邢军博士。
如果大家有问题可以举手提问，报出你的单位和名字。
（Q&A）
现场提问：
大家好！很高兴今天可以分享到各位专家在价格制定、政策方面的内容，以及参加世界卫生组织论坛的分享。我是来自于台湾，现在我在厦门，我面临一个问题就是药品的药价。台湾有的，在大陆这边，价钱差两倍到八倍，我们副局长讲，台湾占25%，但这边普遍是45%，厦门更高达46%，500块以上的只能加价75块，换句话说，这边药定价的时候卖到一万多块只能加75块，所以很多三甲医院面对这些病人时根本不拿出这个药。但我们王总的理念是以病人为中心的考量，我们需要治疗，还是要用药，一个药品的价格一万多块，只能加75块，药品在出厂以后进入到医院，利润全部加在COST里面，换算到医疗体系里的费用管控，这里面有这样一个问题。
第二个问题，定价回归到整个药物经济都是病人最终的成本和效果，但我们发现，到在政策介绍时，我们在价值定价里面的考量点。刚才讲到了一个同类药品的比较，比如降血压药有很多种，如果你归到一起，绝对会出问题。这些专家是怎样的情况，当然最好就是可以把药物经济学里价值定价做参考，就像今天的论坛一样，大家都参加，很多人都在做，什么时候可以完成。我们希望决策者知道这块的重要性，希望司长给我一些回应，往后你们怎样做？
姚宏：
我首先说一个，刚才邢军说了一个错的概念，中国的价格政策是按照《价格法》，药品价格的制定权是在发改委，不在我们这个部门。我们加不上，一点儿关系都没有，我们没有权力，就这个问题，不知道是不是卢凤霞怕你问，所以她走了，这个问题是提给我的吗？
现场提问：
我知道她走了，所以才请您回答，毕竟还是在国家高层单位，您参加了我们这个会议，也听到了一些声音，怎样协助这些声音让上面知道？
姚宏：
我觉得是这样，如果你有任何意见、建议，我负责送给国务院医改办，我一定做到。这个论坛非常好，论坛的声音也非常好，研究会和台湾研究机构也有着非常好的合作，我们希望这块的合作做得更好，厦门长庚我去过三次了，一次是公开的，两次是自己去的，我觉得带来了很多新的理念。而且你们在海峡两岸切实比较到这些政策方面的差异，我有很多地方要向李局长学习，我需要学习的地方感受也会更多，我们希望在这方面做一些海峡两岸的比较，我们也想把这个问题作为今年海峡两岸讨论的（重点），因为现在台湾二代健保法出来以后也在进行一些改革，大陆这边三年医改做了一个小结，提出了下一步的五年医改行动方案，都在研究和落实过程中。所以，在这个过程中怎样互相吸取经验，更好地推进，我跟李局长两个人每年的春节短信都是“为了人民的健康福祉奋斗终身”（笑），如果您有什么建议，随时可以提出来，是我的事儿我负责，不是我的事儿，我也负责转达（笑）。
谢谢。
现场提问：
谢谢专家精彩的演讲，给我们提供了一个知识的平台，但我有几个问题，主要是针对姚宏司长。第一个问题是基于价值定价的概念，在政府决策这一块，实际把学术观点应用到政府决策上去有一些困难，我想问的是，作为政府层面的困难，我做的工作主要是做临床的、人文的、社会、经济层面的，做的时候确实遇到了一些实际的困难和问题。请教姚宏司长，比如《药物经济学评价指南》，这个《指南》在具体操作时都遇到一些实际的困难，它可能是基于所有领域的真实世界来评价，这个真实世界的评价是基于一个价值定价。价值定价要确切，但我们真实世界的评价方法有一些缺失，现在国内没有完整的方法；再比如刚才邢军博士提到的其它国家的定价，需要和同类的制剂做一个比较，但我们作为企业来做这个工作时要选择和不同的药品对照，很多产品都是上市产品，它按照适应症分一个类型，按照中医症形分一个类型，如果这样评价下去企业就做个没完了。再比如，每一个具体产品在做适应症定位时，在现在我们药物经济学指南上没有细分到具体产品上，我们要具体评价时存在一些困难，刚才大部分说到的在政府决策方面，如果说到企业方面，需要在药物经济学上面做一些探讨，我们可以从哪些方面着手，企业未来想做好做深，有些什么建议？
主持人：
希望各位的问题简单一点，给大家多一点的机会发问。
姚宏：
首先我理解你的困境，你的困境也是我的困境，卫生经济学，国恩老师问我学习了没有，我说学习了，但还不知道怎么办。我们分析可能现在是不是有这么几个原因：
第一，我们的基础数据现在是不全的，到现在药品标准在哪儿，生产企业的去年刚出来，但我们APC的标准在哪儿？
第二，我们的数据不准确，我们现在要想采集到全国某一类产品的情况可能有困难。
第三，我们现在的价格信息，包括周边国家信息和我们的内部信息不清晰。
第四，我们所谓的真实世界是什么样子的，不清晰。我是一个医生，我用世界一些技术分析比对后，我发现我们以前的一些常规论点被推翻了，在这种情况下到底怎么评估，不清晰。
第五，中西医的结合和中西药的结合怎么处理，我更不清晰。中药的特点是辨证论治，是对人的，而不是商品化，所谓的中成药商品化如何处理，不清晰；古方、经典方和现代用药里面怎么办，我不清晰，用西医的诊断来代替中医还是用中医的辩证轮治？不清晰。
这两套“不清晰”出来以后，就导致了药物经济学在政策应用间的不清晰，说实话这是我最大的困惑，而现在我希望我们共同努力去推动中国药物经济学的发展。如果我有建议的话，我建议我们开始学习OECD国家的这些办法，请药厂，学习他们提出来的要求，你们在每研制一个药品和选择药品的过程中就要开始和它同类的标准药物进行比对，以备下一步哪天决策部门突然扔出一个炸弹“请你们提交报告”时，你们有所准备。
谢谢。
现场提问：
您好，我有两个问题：
第一个问题是问姚司长的，前段时间出现了“问题胶囊”，大家对中国的药品安全有点担心，您是如何看待中国的药品安全问题的？问题胶囊与现在的基本药物招标制度有关吗？或者和药品的价格管制有关吗？
第二个问题问一下李丞华局长，台湾是否也存在药品安全问题？如果存在的话是和哪方面有关？台湾采取的措施是什么？谢谢。
姚宏：
我好象应该向大家汇报一下我们司的三顶方案，问题胶囊处理的领导小组我没参加，我们部也没参加，药品安全在医药卫生领域永远是重大问题，药品安全也应该受到各方面的重视。从医疗保险的角度讲，我们跟着SFDA走，我们有个规定，凡是SFDA提出来有问题的，或和安全评价报告开始出现隐患的，我们一定要通知到所有医疗保险部门对这类药品停止支付，这是我们的职责，我也仅能向您报告这么多，有点对不起。
李丞华：
有关药品安全，事实上就像刚才姚司长谈的，确实，每个地方都有，但我们医保局有间接的责任，因为如果我们医保局把价格弄得太离谱、太低，厂商一分钱一分货，他不可能卖给你好的东西。所以我们医保局在做这个东西时有两点。第一，我们会检测所有化工原料，如果你把盐装在胶囊里，如果你的药定的比那个价格还低，品质一定会有问题，所以我们会有一个“地板价格”，低到这里，以后就不去调了。第二，我们有正面鼓励的部分，因为台湾的TFDA会做欧盟组织水准的认证，制成就要跟踪的动态GMP(PSCGMP)，每个厂弄成这个生产线，要花2亿台币，如果你建成了这个水准的厂，我们就会给予优惠。
还有原料，因为原料有很多来源，从化工厂出来的和原料厂出来的不一样，所以我们第二步是鼓励，要把原料厂追踪得很清楚，在定价上面，或者是每两年调价时，制成跟踪GMP时我们就会给它价格优惠，到了2014年时，台湾所有的药厂都要制成PSCGMP，这样也可以帮助外销。台湾大的药厂把药卖到马来西亚，比在台湾卖得还好，因为马来西亚要用欧盟的PSCGMP规格，所以我们医保有间接责任，但我们也是用价格的方法希望保障它基本的品质。
现场提问：
刚才您讲到的题目和现在我们国家制定的基本医疗保险药品，在临床执行过程中遇到一些困惑，一是我们目录当中有一些限制，包括限制适应症，有一些很准确，医生缺少可行性，监督检查部门缺少可行性.比如消化道出血非常好执行，但有一些，比如适应糖尿病，这些鉴定非常困难，医院掌握不准，可能就会有一些鉴定不准，该吃的不吃，不该吃的吃了。
还有一个是一二线，我在实施过程中对于究竟如何准确掌握一直很困惑，提给姚司长，谢谢。
姚宏：
你这个问题很好，刚才我发言时也说过，我们在最后会有一个平衡，综合组，所有限定的都是各专业组依据中华医学会诊疗指南作出的限定，最后综合组对这些限定做一些综合平衡，现在一个问题是我们的时间很紧，做的不够，可操作性不是很强，所以提出一个问题。下一步我们可能要进一步协调好各综合组的限定范围，治病，以及我们已经给中华医学会和卫生部提出来，希望他们对于临床路径和临床指南加以标准化，否则这块的执行可能会出现一些问题，不知道合适不合适，供你参考。
刘国恩：
陈洁教授在复旦大学组织了一个卫生技术评估实验室，我想问一下这个实验室有什么能给我们论坛相关的建议？
陈洁：
谢谢刘教授，给我一个发言机会。
我是国家卫生部的重点实验室，卫生技术评估，同时又是世界卫生组织卫生技术评估和管理的合作中心。关于卫生技术评估，我们学校在90年代初就开始做，开始做的时候仅仅在学术界做，但现在我们觉得非常欣慰的是各级政府部门现在也都非常重视，特别是今天这个大会，专门提出了药物经济学和卫生技术评估。这方面有了很大的进展，因为我们做了一个需求的调查，姚宏司长也是我们调查的对象，到了人社部的医疗保障司，还到了发改委的物价审批中心，还有FDA的注册司司长，以及卫生部等。我们做了一个关于卫生需求的调研，听到的都是非常支持的声音，今后在决策中应该要用药物经济学和卫生技术评估的科学数据决策。
我们去访问时姚宏司长那天在开会，他说你们等我，先请处长给你们讲，最后他再来讲，觉得非常需要。原来的药物经济学和卫生技术评估工作基本都在学术机构，大学或研究所做，但现在上海市卫生局成立了一个卫生技术评估研究中心，说明我们的国家决策机构也非常重视，我想这个趋势是非常好的。但是，我们怎样提供很好的数据给决策参考？今天姚宏司长也讲了，可能有一个磨合过程，学术界从理论科学中研究出来的数据怎样和政府决策很好地吻合，使政府能够以科学数据作为决策参考。我记得我们的老部长在第一届卫生政策专家委员会上就讲了这个话，“你们专家可以先行一步，你们先研究，我们行政可能一下子还不能采用，但假如今后经过若干年发展，我们感觉到这个很重要时，我们就会采用。”专家研究怎样根据行政的需要尽可能地提供数据，而且我们也不能要求行政马上照我们的研究来做，因为行政还需要考虑很多因素的影响，但趋势是这样的，我最早搞病种的质量成分标准化管理，当时到国际上去讲，但国内没办法用，现在我们的行政机构也在用，我觉得，搞卫生技术评估能够发展到今天，和药物经济学结合起来，可以让政府决策部门、医疗卫生部门使用。
我们今年、明年拿到世界卫生组织九万美金的经费，准备在卫生技术评估领域，包括药物经济学，今后全国形成一个网络，而且我们也准备搞一个很好的数据库，把国内外所有卫生技术评估的信息，包括药物经济学的信息（集合），跟循证医学联合起来，搞一个数据库。国内网络的机构大家也都能够提供，为各级行政机构决策提供参考数据，另外这个经费准备为各省市进一步培训这方面的人才，就可以有更多人来做，因为靠几个机构是不够的，假如全国各省都有这样一个队伍，就可以为各级领导机构提供很好的科学决策，我想讲这些。
另外，最近拿到了两个项目，卫生部提出来的，一个是全国十个省基层农村卫生机构适宜（音）技术到底做了哪些，今后为准备遴选和提供基本医疗技术提供更好的帮助。第二是高新技术，卫生部提出对五大领域的高新技术（干细胞、内窥镜、微创、介入、影像）进行调研，卫生部是要各方面的专家参与，非常高兴，政府各级部门正在逐步科学的决策，今天听了，我觉得台湾发展得非常好，相信今后我们的医保和各个机构、各个国家联系起来以后能够更好地科学决策，特别是今天来了很多年轻学者，这样可以更好地帮助国家各个方面的决策。
谢谢大家。
主持人：
原料税收政策是否妨碍中国走向医疗大国？
胡善联：
我们国家的进口税和增值税都是比较高的，国际上比我们高的不是很多，基本药物的税收，现在原材料是这样，我觉得将来应该很好地考虑，这样可能对普遍降低药价，包括以后非基本药物，是否需要一定的减免，也需要考虑。
这几年以来我们国家行政部门对药物经济学的接受程度越来越高，我非常高兴地看到报上一篇关于价值定价转变的报道。今天我也亲耳听到了，我觉得这是很好的发展，现在政府部门中，领导对于药物经济学的态度、观念目前出现了很好的转变。
厦门长庚的蔡教授，我觉得是非常好的建议，因为我们没有很多亲身感受，希望会后和您多交流。从您的角度看我们国家的定价政策，这个定价政策是不是对的，这是国家所提的零差率的问题，大的公立医疗机构过去因为以药养医的原因，所以大批搞加价药。我们这边也是以人为本，希望高价药比较少地使用，但在私人机构、民营医疗机构就有很多问题值得研究，比如现在提出基本药物要向村卫生事业民营医疗机构发展，假定这里面有差异，那么民营医疗机构减免多少费用？
我没有别的补充，我觉得刚才提到的问题是一个国家零差率的基本政策，它所产生的影响以及对各个机构的影响是相关的，有待进一步的调研。
主持人：
我手上还有一个问题，姚主任有很多粉丝，我就先问邢博士一个问题，由于中国全面采用药物经济学的定价，您认为对中国本土有什么影响？
邢军：
首先我先澄清一下姚司说的，可能是我讲的片子不清楚，因为片子的宽度有限，我把医保和定价放在一起，当然我知道，确实，医保是医保，定价是定价，在中国是分开的，它在法国其实也是分开的两个机构。我其实非常同意姚司的观点，药物经济学是下面的一个部分，我们中国现在正处在从学术界往政策应用的过程当中，我不认为一年两年，这东西就能完全应用在政策中，像法国这种所谓OECD国家里比较发达的国家，它其实也是一直在慢慢探索、不断完善，在座有很多专家，我不能班门弄斧。如果让我给一个时间表，药物经济学在中国能完全用在决策当中，我确实给不到这个时间表，但我觉得可以探索，不断把药物经济学的数据引入到决策中去供政府参考，我觉得还是有很多可以参考的，关键是用的时候怎样均衡考虑刚才我讲的三大属性，因为我觉得如果光看经济因素，其实是非常危险的。
主持人：
谢谢。
现场提问：
姚司长你好，我的问题非常短：
第一个问题，很多临床大夫反映现在我们国家的基本药物目录种类还是比较少，302种，限制了临床的……
姚宏：
这个问题你下午问郑宏好了。
现场提问：
下一个问题：
反映在目录里的有些不可替代的救命药目前还是比较短缺，而且定价也非常便宜，很多厂家不愿意生产，请问姚司长，未来如何解决这个问题？
第三个问题想问李局长，大陆这边儿童用药的问题非常紧张，无论是在总种类上还是纳入基本药物目录上面，儿童用药都非常少，我想问您，台湾地区怎样解决这个问题？谢谢。
姚宏：
我也看了一下刚才转过来的大致三类问题，第一，什么时候进行下次调整？我刚才说了，我们现在研究的问题不是时间问题，而是要针对新的医改方案，以及原来出现的问题，要整个对前十几年的工作做评估，同时提出进一步修正的意见，然后才能再进行调整，而不是简单地对某些药品进行调整，这是第一个问题。
第二个问题，您反映的国家基本药物，或者我们甲类药物里的一些品种目前买不到，这个问题我向相关部门反映过，我个人认为，我们的甲类药物或国家基本药物是保障类药物，这些药物首先要保证它的可及性，不能因为价格原因而导致可及性的不足，国家相关部门认识到了这个问题，也在加以解决中，但由于这个问题现在不在我的范围内，我们建议这些问题大家也进一步反映出来，逐步加以解决，这不是一两个药的问题，我们也做过一些评估分析，还是要保证老百姓用药，没有药可用是不行的。
第三个问题是关于儿科药的问题，儿科药在我们的专家讨论里，94%的药都不是儿科专属药，而是儿科剂型和特殊生产准备（音）。由于在基本药物保险目录里头我们已经去掉了盐根酸基（音）的特殊包装，凡是适用于小儿这一块特殊给药途径的药品都属于这个范围里，所以不存在儿科药在目录里不足的问题，对这个问题实际上是专门研究和讨论过的。
底下的问题请李局长回答。
李丞华：
台湾用药可能和这边的状况不一样，我们大部分都是弄成胶囊和片剂，我们也跟药厂说，哪些小孩子容易用哪几种药，拜托你们生产出来。
刚才有一位提到白蛋白，实际上两岸都有共同的问题，白蛋白用得太多，我们可以看到肝硬化的病人，用多少白蛋白都没有用，但事实上台湾是大量在用，本来以前我们还想降价，结果大陆这边抢货，造成了缺货（笑）。限制有时候是必要的，就像你去青岛的海边喝海水，觉得不够盐，你往里倒盐，就算把全中国的盐都倒进去，再喝它也不会觉得咸，就像肝硬化用白蛋白，用多少都不会好。但你跨出国门看白种人的国家，确实只有在急救抢救时才会用少量的，我们是大量使用，当政府管制和专业医生的意见不一样时，会看到很多医生骂政府，政府也是因为专业性不如医生，所以不敢反驳，反正脸皮厚，被骂惯了。
过去我们定价常常用成本定价，这会造成制造和销售过程没有效率，你越效率，跟它加成不是越好，改成价值定价，如果回归个体经济学的理论，也有它的问题，因为对厂商来讲，用价值定价，把消费者的Willingness to Pay统统拿走，让消费者从独立经济学来讲能够感受，他当然希望能够减少死亡率，如果不能减少那就减少存活时间，不能减少存活时间那就减少住院步骤，再来就是减少副作用……它可以把所有消费者感觉到的价值统统定价拿走，从个体经济学来讲，各有各的盲点，最后市场供需决定价格，你用COST，或者用Willing，基本不是这考虑的问题。
姚宏：
切忌在大陆把马克思主义价值学说和价值定价并提；第二，价值定价这事儿可能要综合社会指标、人文指标以及成本和各方面综合考虑，在药物经济学里绝没有哪个是绝对好或绝对差的，也不要把一些东西搞的太神秘化，否则就更不知道怎么办了，我现在已经不知道怎么办了。第三句话，我觉得可能我们还要考虑中国是一个大国，是一个生产大国，是还在转型期、在改革过程中的大国，所以，在这么一个条件下，很难用一个简单的标准去简单的批评，当然，我们是希望把复杂的问题简单化，但可能我们面前的现实，真实的世界是复杂的世界，所以对于我们行政部门来说，我们经常说“什么叫政策？”分类就是政策，没有分类，没有正确的分类就没有正确的政策，所以可能对于我们来说是分类处理，改革渐进是我们追求的效率，在这个过程中我们也希望把各种药物经济学、卫生经济学的理念、成果和技术应用到政策的制定中去，但我们也希望学者更多地考虑我们卫生经济学、药物经济学技术和这个分类之间的关系，以便于行政部门在制定政策时应用。
现场提问：
我非常想了解一下你们几位对于公益市场化和医疗服务机构市场化怎么看？
姚宏：
我得按照医改“十二五”，国务院定的来说，医疗服务的公益化是绝对，但什么是公益化是需要研究和讨论的。
李丞华：
做政府官员当然讲公益化，道德形象会比较好，所以在公开场合我们一定讲公益化，但基本上人性那部分有市场的那些因素，是逃不掉的，所以在台湾的做法是，医疗服务完全是市场竞争，政府去管制的就是保险顾问、融资和付费的部分，融资和付费的部分之外让它竞争，这东西长期靠政府公益管制也有困难，所以我们也在长期考虑怎样让医保多元化，保险报销项目的下限、保费的上限，民众可以选医保局或医保公司，医保公司不能排除民众，那样的话再进一步从筹资和保险的地方多元竞争，因为我们医保局作为一个单一机构做了17年下来总共花了5.7万亿，到今年3月，17年来完全打平，但长期单一公益制度会有三大命运：制度僵化、机构老化、人员腐化，将来我们也会面对这样的问题，到了某个阶段时还是要去处理人性和竞争市场的部分，把它应用到筹资和保险付费里来。
陈杰：
我觉得公益化和市场化都需要，我们国家再三讲要以人为本，卫生事业确确实实是以人为本，以人为本，从公益性来讲也很重要，我本人也做过十年医生，后来又搞公共卫生，搞管理，我觉得医务人员、卫生事业单位，高尚的道德就很重要，你要想到不是纯粹的市场经营，而是要以人为本，记住公益性。
但医院也是经营实体，整个服务就是经营实体，我想，凡是经营实体，只有通过市场化来搞正常的竞争才能够使真正的老百姓得益。国家一再强调，大陆这方面是社会主义，是政府指导下的市场竞争，我觉得这两方面都需要，台湾方面也讲到了要应用一些市场机制促进药价下降，所以我想，凡是经营实体，总是牵涉到一些市场的问题，市场问题就要应用正常的竞争机制让大家共同提高质量，降低成本，最后也是会让老百姓得益。
谢谢。
胡善联：
我认为公益医疗机构应该有公益性，什么是公益性呢？就是以效益最大化，在这个过程中，我觉得现在公益医疗机构有好多方面，如基本贯彻基本医疗保险，贫困人口加重（音），健康指标以人为本，应该说这些都体现了公益性，为什么现在要去掉以药养医呢？当然有很大困难，但主要问题还是贯彻的问题。
第二，市场是客观存在的，即使是公益医疗机构也应该要经营好，要经营好就要考虑到降低成本，主要的目的并不是效益最大化的问题。
最后，像厦门长庚这样，引入新的竞争，这样能够更好地促进公益医疗的发展。
邢军：
我觉得公益化的初衷肯定是好的，既然要公益，政府补贴肯定是要到位的，否则公益也无从谈起。从药厂的角度来讲，不管公益化还是市场化，我相信不可能是绝对的公益化、绝对的市场化，不可能是完全排他的，一定是中国特色，两者都有结合，我觉得不管是偏重于公益化还是偏重于市场化，只要药厂能有公平公正的竞争机会，都是可以的。
李丞华：
我们在台湾常常听到一句话，不管黑猫白猫，会抓老鼠的都是好猫。从这个角度我可以说，不管公益化还是市场化，只要人民得到服务就是好化。
姚宏：
我也跟着李局长说一句，“化”是一致的，公益是永恒的，但公益的实践不一定都是公立的，任何事情不要用大而化之的概念，而是要强调它的属性。
主持人：
时间差不多了，谢谢几位专家给的宝贵意见。
主 持：李炯前 教授
主持人：
各位领导、各位专家、各位教授上午好！希望你们都有一个好的午餐，今天下午的这部分有三位演讲人，其中有两个讲有关“十二五”的问题，第三位是讲台湾最新的状况。
第一个报告是郑宏司长，郑司长是中国卫生部药政司司长，他报告的题目是“国家基本药物政策将在十二五时期如何变化”，有请郑司长。
巩固完善基本药物制度
大家下午好！
我今天主要跟在座的诸位探讨一下“十二五”基本药物制度的有关政策，希望能给大家提供一些有用的信息，讲的不到之处还请批评指正。
“两会”之后，国务院医改小组通过了“十二五”医改规划，这个规划实际是对2009年中央关于深化医疗体制改革在“十二五”期间的纲领性文件，更具有操作性和指导性，这个文件强调的就是坚持三个基本：“把握三个重点，实现三个转变，促进‘三医’互动”。
展开来讲，三年医改形成了一个基本经验，即基本理念、基本原则和基本路径，在总结三年医改基本经验的基础上，在“十二五”期间要进一步实现三个转变，从打基础向重质量转变，从形成制度框架向制度的深度建设转变，从试点的探索向全面推进转变。因此“十二五”期间规定了三个重点任务，也是医改的主攻方向，那就是“进一步加快健全全民医保体系，巩固完善基本药物制度和基层运行的新机制，推进公立医院改革”。
我觉得“十二五”提出了一个非常有意义的“三医”互动的问题，“三医”互动在三年改革时讲了五项工作重点，现在“十二五”期间提出要解决群众看得起病的问题，打好医保基础；要解决看病贵的问题，取消以药补医；通过补充基本药物制度，把医药的改革作为一项关键来促进医疗机构健康发展，提出“医保”、“医药”、“医疗”三医互动。其中“医保”是基础，“医药”是关键，“医疗”是根本，强调这三者要互联互动，这是非常有意义的。
基本药物制度在“十二五”期间提出的基本任务就是要巩固完善，在巩固中扩大，在完善中创新。从我们卫生部的角度讲，在“十二五”期间巩固完善基本药物制度，重点还是在以下几个方面进行说明：
一是要完善药物的基本药物遴选调整政策和供应保障政策，以及在临床的使用政策。在基本药物遴选调整上，根据三年改革，我们有这样一个体会，基本药物的遴选调整实际上在2009年就强调了基本药物的遴选要遵循五大原则：临床必须、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重。在这个基础上又强调要跟医保的支付能力挂钩，使基本药物具备“临床首选”。
按照“巩基本，强基层，建机制”的原则，基本药物是从基层开始的，因此基本药物制度在2009年公布了“基层部分”，基层部分公布以后地方相继进行了跟随。三年下来我们感觉基本药物的遴选乃至目录调整既要遵循几大原则，同时也要跟支付能力挂钩，这也是2009年调整时大家争论不休的，包括“目录是大一点好还是小一点好？品种是多一点好还是少一点好？”实际上我觉得应该跟我们的支付能力挂钩。当然，有些专家有不同意见，他们认为基本药物需要自己建设体系而脱离医保。
现在强调了基本药物从遴选、供应、定价、报销，把基本药物纳入医保报销目录，纳入医保体系，报销比例要高于非基本药物。按照目前的体制，基本药物的遴选标准要跟医保和新农合具体支付能力挂钩，即目录的大与小、多与少、品种规格要跟实际、具体的支付能力挂钩。在这里我们提出一个想法，从基本药物遴选的时候要探寻构建稳定的基本药物基金保障渠道，是否能构建一个专项基金好好算算账，到底有多少钱，搞多大目录，提供多大保障。
我们在此基础上也测算了一下目前医保的筹资总额，以及今后几年在“十二五”期间医保将达到的筹资水平和标准。现在从改革“以药补医”这个重大的医疗体制改革上讲，对于医疗卫生事业的投入逐渐变成了两个渠道，一是政府投入，一是医疗服务，无论是基层还是大医院，其中大医院要通过三个渠道把“以药补医”的渠道取消，医保渠道将会发挥更重要的作用，而且政府对医疗卫生事业的投入，有的是直接的投入，也有相当一部分是通过转移支付实现，通过医保购买服务来促进医疗卫生体制的发展（表）。
关于基本药物的采购配送，2010年国务院办公厅公布了56号文件（编者注《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》），内容是规范基层医疗卫生机构采购，从2011年开始各地都按照这个文件在基层开展新一轮的招标采购。总结这一年多的招标采购，感觉总的效果不错，当然也存在一些问题。从文件制定上讲，“招采合一，量价挂钩，批量结合，集中支付，全程管理”，这个原则是非常正确的，它既坚持了政府主导，同时也发挥了市场机制作用；但在招标采购过程中也出现了一些问题，正如有的人所讲，“单纯拼价格会导致质量风险”，据此，我们分析为在基本药物采购配送的环节，需要进一步实化量价挂钩，即要把基本药物的采购真正做到带量采购，应该有一个资金保障。
我个人同很多省的招标采购机构进行过交谈，他们也感觉到很困难，因为带量采购实际是对药量做的统计，但药量在省级平台上统计之后真正落实到实际中去恐怕还需要一个过程，在采购过程中真正的量价挂钩不但有药量的需求，还要有资金的保障，有多少钱去买这些基本药物？这些方面，招标采购机构缺乏资金保障，所以我们认为，在招标采购过程中应该有一个资金的预算管理，以省为单位招标采购，如果招标采购机构有这样一个资金盘，按预算采购，那么它采购配送的绩效指标就单纯由价格转向了如何用好预算，使用有限基金发挥更大的资金效益和社会效益，这是我们的一些设想。
可能大家还是不太明白，所以我来简单说一下关于“带预算采购”这个问题。如果一个招标采购机构有预算，比如某个省的基本药物采购有10个亿预算，那么这个采购机构用10亿的预算能采购到价格比较合理、剂型比较适宜的药品满足老百姓的需求，这是一个很重要的绩效指标，不见得非得把这10个亿的预算节成2个亿，只要它能够做到收支平衡，当然略有节余是最好的，如果花超了，也要根据实际情况确认是否合理（比如恰逢应对突发卫生事件），只要是合理的，那么可以说这个采购就是合理的。另一方面，现在我们在招标采购过程中由于缺乏预算支持，采购时各省都在参照相互成交的价格，期望在本省某个药品的价格低于其他省份，这实际和量价挂钩是违背的，量出现了变化，价格一定会出现变化，否则就不叫量价挂钩。
在交易中，往往会出现将公开价格和成交价格混为一谈的现象，这是基本药物在采购中要思考的问题，“如何运用有限的预算支持，通过量价挂钩采集到一个地方所需要的基本药物量？”当然，这个事情说起来比较容易，恐怕要在实际采购过程中要进行科学测算，但总而言之，量价挂钩必须要实化采购计划，使采购计划不但有药量的统计，也要有相应的资金保障，使得采购机构能够真正按照世界卫生组织提出的基本药物理念和我国深化医改中提出的“把基本医疗卫生服务和基本药物作为公共产品向群众提供”的理念进行。
再一个是关于基本药物的配备使用，医改前三年重点是在基层，强调基层全部配备，使用基本药物。其中，全面配备使用基本药物不是说“只能用”基本药物。当然，最早确实有这样一个设计，但是中国这么大，东西南北差异很大，城乡差别也很大，各地出现了不同的用药需求，因此当时的文件规定“允许地方按照当地的需求进行一定增补”，到今天为止据统计，各省都进行了增补，平均200种，这样，各省的基本药物一共约“307+200”种，基本上把基层基本用药需求覆盖。
实际上我们了解到各地还是有不满足的地方，比如江浙，他们说增加这些还不够，不够往往是由于某个患者到基层取药拿不到他对应的药品从而产生的意见，然而在这里我们就需要分析这个“是不是‘基本需求’”。刚才我们说，“十二五”期间要进一步强调“三医”互动，在前三年的改革中，我觉得基层的改革在稳步向前推进，大医院改革在有些方面相对滞后，因此，药品出现了“同城不同价”、“同病不同药”现象，即到大医院用一种药，到基层用另一种药，到底是大医院用得对还是基层用得对，恐怕要具体事情具体分析。但我要讲的是，如果真正实现分级诊疗，上下转诊，大医院用药也需要进一步规范。
当然，去年卫生部相关司局对抗生素的使用做了全国性的普遍规范，使得抗生素的用量有所下降又比较合理。但总的来讲，改革走到今天，确实要形成大医院和基层的联动，因为它们之间有千丝万缕的联系。所以一定要讲究“三医”互动，基层医院改革的同时推进大医院的改革，使上下有机衔接，形成良性互动。
关于“十二五”期间的基本药物政策，总结一下，我所讲的就是这三个方面：通过与具体的医保支付能力挂钩形成更科学的基本药物遴选机制；通过把基本药物的采购纳入预算管理形成真正的带量采购；通过公立医院改革的推进更强化我们的基层服务体系，使我们的基本药物制度在基层实施过程中有机向上延伸，上下形成良性互动，更好稳固我们的基本药物制度。
谢谢！
学习国家十二五医改规划，思考破除以药养医的机制
网易财经5月5日讯 2012第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛5月5日在北京召开，北京大学教授刘国恩在演讲中称，中国医疗体制目前面临的主要矛盾仍然是以药养医。门诊费用里药品占比仍居高不下，与3年前刚开始医改时基本没有变化。
刘国恩教授列举一组最新数据称，中国的医疗体制面临的主要矛盾仍然是以药养医。五组数字分别是2007-2011年卫生部的官方统计数据，显示的一个是门诊费用里药品占医药总费用的百分比，红色的是门诊药占比，蓝色的是住院药占比。从图表中可以看到，门诊药品所占比重一直在50%以上，居高不下，基本没有变；住院药品所占比重从41%到42%，从统计学上讲也没有任何改善。
以下是文字实录：
刘国恩：
我非常认真地对待这次会议，演讲题目是“学习国家的十二五医改规划，思考破除以药养医的机制”。通过郑宏司长对国家基本药物政策的解读，大家受益匪浅。我的发言可以让大家了解在同一个大背景下，政府决策部门和学者就相同问题在解读方式上的差异，这正有助于在座各位更好、更全面地理解“十二五”有关破除以药养医的方针政策。从这个角度来讲，我认为意义重大。
根据郑司长的解读，这次国家“十二五”医改的重点相比2009年的重点有所调整。事实上这次的重点是针对过去三四年改革中的五个重点做出的更集中的调整：加快健全全民医保体制，巩固完善基本药物制度，全面推进公立医院改革。
其中最重要的问题就是以药养医。可以通过这组最新的数字看出来（图），中国的医疗体制面临的主要矛盾仍然是以药养医。这幅图的数据来源于2007-2011年卫生部的官方统计，显示了门诊费用里药品占医药总费用的百分比，即门诊药占比，用红色来表示，以及住院药占比，用蓝色来表示。可以看到，门诊药品所占比重一直在50%以上，居高不下，几年中基本没有变；住院药品所占比重从41%到42%，从统计学上讲并没有显著改善。
关于以药养医问题的成因，全国各方专家和学者在内地做过很多分析和研究。今天我就抛砖引玉，谈谈我自己对这个问题的理解。所谓以药养医，其表现形式主要是在门诊和住院的开支中药品开支占医药总开支的比率，分子是药品开支，分母是医药总开支。就像上午胡老师提供的数据一样，除了个别国家以外，中国的药占比平均值确实远远高过世界其它国家。
作为这个比率的分子，药品开支等于“药品单价”与“药品使用数量”的乘积。因此，造成分子开支过高可能有两方面原因。第一个是药品单价本身过高，成因比较复杂，也许是出厂价格过高、招标价格过高或发改委最高限价定的失当等多方面原因造成的。第二，药品的过度使用也会导致药品开支的过度增长。这一方面成因也较复杂，包括15%的药品加成，让医生有更大的激励开处方；或是因为医生工资太低或道德因素，通过过度用药来增加回扣金额；另外，有些医生认为中国人用药多与中国人的疾病特点有关系，甚至还可能和中国患者看病就医的文化特点有关。这些都可能决定我们用药量过高的原因。
另一个方面，比率中的分母也对药占比有影响。如果尽管分子很大，但是分母更大的情况下，药占比便会降低。作为分母的医疗服务的总开支无非就是价格与医疗服务提供数量的加权平均。是不是医疗服务的价格也发挥了作用呢？医疗服务单价过低？医生的时间、技术含量价值、床位费、诊疗费都过低？这一点我估计在座各位没有人会反对，医疗服务单价肯定是低的。一个三甲医院新的住院床位，同时还配有多种高新设备的，住一个晚上却只有80块钱。肯定是单价过低的，但问题是谁支付？是中国30多年的市场经济导致了医疗服务价格过低吗？不需要我回答，大家心里都有谱，这跟市场经济毫无关系，反而是政府干预出来的。所以，“以药养医是因为医疗机构过度市场化造成的”这种说法本身就说不过去。另外，供应不足也可能导致分母变小。一方面原因是医生不愿意提供服务，动力不足、激励不足。可是，为什么公立医院医生动力不足？本来可以花十分钟或二十分钟，却只花费两三分钟在患者身上；另一方面的原因就是能力极限，一个早上看了五十多人，连上厕所的时间都没有。如果是因为能力极限，那么，为什么不开放市场，让非政府办的医院大量进入医疗市场，减轻医生的工作负荷呢？此时，再次考虑一下“谁支付，谁管市场准入”的问题，是市场机制吗？事实上这和所谓的市场化不仅没有必然联系，而且正好是站在它的对立面，政府在市场准入方面出了问题。
以上是我对以药养医成因的快速分析，问题确实很复杂，并且很难简单归结于“市场化过度”。我非常不认同有些政府官员的类似观点，这是摆事实，讲道理。
破除以药养医与价格机制有十分重要的关系。政府在“十二五”规划里提出要逐渐改善价格形成机制，就目前政府提出的“逐渐探讨改革价格的形成机制”，我认为这句话和内容不太相符，还不如把“价格机制”改成“价格管制”更名符其实一些。它不是“价格机制”，为什么呢？请容我解释。
“十二五”规划中提到：要改革药品价格的形成机制，要依据主导企业的成本，参考集中采购价和零售药店价等制定最高的零售价格。这和我们现在市场经济里谈的“价格是为了反映和调整市场供需”的最核心的定义不相符，所以它真的谈不上市场价格的形成机制，只是一个饱有行政干预意味的价格管制新措施。
通过台湾健保局李局长的启发并结合自己的思考，我认为有两方面的建议供政府相关部门以后在完善价格管制措施参考。
第一，在短期内比较容易也比较保守的办法是仍然实行由发改委主导的行政决定价格，因为不管是从人力、物力还是从认识角度来讲，这一点短期内很难改变。现在有两大类药品，一类是外商药品，可以参考台湾的办法，采用参考价格体系。政府要求外商提供该药品在全球十个或二十个国家平均的价格。不管是专利药还是过期原研药，提供一个在其它国家平均的市场价格，再根据中国购买能力进行些调整。这样得到的外商产品的价格都不会像我们现在看到的好多产品一样价格差异大得离谱。我想，如果使用了参照价格体系，可以解决这个价格差异过大的问题。
对于国产药方面，应该采用老产品老办法，新产品新办法。对于老产品，我们可以按照卢主任提出的根据生产成本、制造成本、流通成本为基础来定价格；对新产品，我觉得可以鼓励开展对新老产品的比较，通过使用药物经济学的研究方法来评估新老产品的差距。我想这还是可操作的，并在过去几年几个部门的文件都提出要鼓励对新产品进行药物经济学的评价，在这方面，政策支持还是有基础的。
我觉得长期来看不应该再局限于行政定价范围内了，而是应该通过市场。我们可以这么考虑，如果我们在药物经济学上取得比较大的进展，形成了比较有科研能力的药物经济学的队伍，我们就可以通过药物经济学方法为医保目录和基药目录的制定，形成比较科学的目录基础。这时候把定价的权力回归给药企，并通过企业制定的价格与医保目录里的药物进行经济学对比。如果药品想进医药目录，制药企业就需要调整药价，直到该药品的药物经济学评价结果在政府接受范围内。但如果该药品并不打算进入目录，便可以维持高价。这是目前英国即将进行的新政改革。
这种方法能让政府抽出时间来，操作更方便、更灵活。英国政府的这种做法是因为英国政府不想背着很多新药因为政府监管而不能进入英国社会的黑锅。把权力回归给企业，如果企业定价不合理，便无法进入目录。企业可以选择方案，这就是市场经济的原则。
破除以药养医还有一个重要方法，就是基药政策。刚才郑司做了最权威的解读，我就从学者角度做点补充。“基药”的临床对象应该是大多数病人要发生的常见病、多发病，特别是长年累月诊断的慢性病、老年病，否则基药政策很难实行，而且会跟国家的基本药物保险制度发生了制度上的矛盾。所以如果基药政策能够从这一点出发，是在理论上站得住脚的。
如果我们认同基本药物的临床对象是常见病、多发病、慢性病用药，那么它的实施重点一定是基层！因为我们希望基层医疗机构来为常见病、多发病、慢性病提供有效、安全、合理的药品供应，正如“十二五”规划提到的“要巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物的成果，落实基本药物全部配备使用或医保支付政策… …要鼓励公立医院和其它医疗机构优先使用基本药物”。也就是说，公立医院，比如二级以上的医院，不去强制实施基本药物，但你最好配备这些，如果有常见病、多发病、慢性病的病人来了，你就优先使用。但这些医院诊断治疗的主要对象一定不是这类患者，而应该是重症病人、高端病人。医院需要配备基本药物，面对常见病、多发病、慢性病，应该首先选用基本药物。这对社会、对机构、对老百姓都是有好处的。这一定是卫生部统一管理，费用由政府统一买单，实行零差价。
关于目录大还是小的问题，我从来就认为如果我们在基药的临床对象上达成了共识，即，“常见病、多发病、慢性病”，那我们的目录一定是针对这三方面的范围做精炼、明确的遴选，而不是扩大。如果扩大到常见病、多发病、慢性病以外，政策就失去了存在的基础。既然是政府全额买单，那关于生产、配送、价格、质量，就应该制定一个生产企业、流通企业共担责任的制度。实行责任共担制，或连带责任制，使得流通机构选好的企业，好的企业选好的流通机构，质量上任何一个环节打折双方都要承担风险，一头管到底。这是我对基本药物政策的看法。
还有，关于破除以药养医，我们在公立医院改革方面也要有所突破。大家知道，在公立医院改革方面目前“十二五”规划的力度是很大的，提到“要推进医药分开，逐步取消以药养医，由三个渠道改为辅助收费、财政补助两个渠道”。取消药品的15%加成，相应的，医院就必须提高诊疗费、手术费，提高医生劳动价值，这是“十二五”规划里讲的，这个责任、任务非常艰巨。除了这点，还有什么可以改进的措施呢？我觉得刚刚谈的药品价格改变，包括医疗服务价格向上调整，它产生的作用都是有限的。它的方向是对的，但科学性是很难通过人的双手提高的。比如，关于医疗服务诊疗价格向上提高，浙江省现在实行医疗服务调价措施，医疗服务价格上升幅度是多少呢？要使药品零加成实施以后医生收入减少了90%，剩下的10%由内部效率提升来补助。人为程度很大，调整了服务价格以后它仍然局限在按项目收费的基础上。所以医患之间仍然是“零和博弈”的利益冲突关系，因为没有改善患者和医务机构之间利益的矛盾。
所以我觉得最后一点，也是最根本的破除以药养医的措施，就一定是支付手段的改革。支付手段的改革，目前政府提出的是“强化医保的监督作用，采用总额支预付、按病种、按人头，引导医疗机构主动控制成本”。但是，医院凭什么要控制成本？钱由医保来支付，为什么要节约成本？只有一种可能性：医院节约成本后，能够享受节约成本的节余，这是经济学上的核心道理，每个有理性的人一定会对经济做出有利于自身的反应。很简单，控制成本最好的激励一定是医院能够从中获益。在政府规定医疗保险支付的情况下，医院便会想尽一切办法降低成本。通过减低更多的成本，医院便可以从中获利更多。
支付手段有很多种，当然不能仅仅固定在产品上，一定要逐步向上提升。固定在病种上就是按病种收费，固定在人头上就是人头定额，固定在总人口上就是总额支付。如果中国的支付手段改革能够根据上述的过程进行改革，在全国实现从按项目收费到按人头、按疾病甚至总额预算收费的成功转型，那么就会彻底解决我国现存的以药养医所带来的困难，医疗费用过度增长得到控制，医患关系逐步和谐。为什么？因为医院不需要通过过度用药来增加收入，这样带来的节约将有利于患者，医患关系便会得到改善。
还有没有其它问题呢？当然也会有一些主体会为这个成功的支付手段改革付出代价，比如说药价部门和招标采购部门的同志们可能就要转行了。所以，一场改革对每个参与主体来说只有四个字能够使得我们达成共识，互相谅解，逐步推动，那就是：都不容易。
谢谢大家！
主持人：
谢谢刘教授这么精彩的报告，下一个报告是有关台湾药物政策进展的问题，演讲者是郎慧珠教授，郎教授是台湾阳明大学的教授，也是台湾ISPOR的会长。
郎慧珠：
刘教授、各位嘉宾，大家午安，我今天要报告的题目是“台湾药物政策发展与趋势”。 药物政策这个题目太大了，所以我今天演讲的方向是，在全民健保之下台湾药物政策的发展与趋势，有关FDA的部分我就完全没有涉及。
我想先简单介绍一下台湾全民健康保险的发展。第二个部分是药费控制，早上李副局长在药费的部分做了详尽介绍。第三个部分我要报告的是有关药价调整的部分；第四部分谈目前有关二代健保关于药价、药物政策改革的部分。
台湾的社会保险是收保费的。这个保险最早是在1950年从劳工保险开始，那时候的劳工保险占了全人口数的40%左右，接下来它又包含了公教人员保险。公劳保时期延续了很长，一直到1950年时又办了农民保险，1990年时增加了低收入户的保险，到1995年进入了全民健保，在全民健保的体制下，99%的人民都纳入了保险的范围内，医疗院所大概也有90%纳入了这个保险体制中。
台湾全民健保特色有以下几点：它是社会保险，所以是强制纳保，风险分散。第二，它是由政府主办，提供全面性、综合性的医疗服务，很多人在讲台湾的健康保险时都谈到，它便宜，提供的服务又是综合全面，国外也有很多专家、学者、政府部门到台湾健保局参观，他们怎么可以做到这一点，收这么少的保费，提供这么综合全面的服务。
保费以薪资所得计算得来，与商业保险不同。由谁来缴纳保费呢？政府、雇主及被保险人，由这三方分摊保险费。如果你没有雇主，就还有地方政府和被保险人共同分担。在支付制度方面，目前是采用总额支付制度，以论量计酬（Fee for Service）为主要支付方式。同时也根据医疗分级，如果你直接到地区诊所看病，跟到医院看病，你这部分负担的额度是不一样的，借由此让民众尽量往地区诊所看诊。
接下来我来介绍一下目前台湾的健保制度。从1995年建设健保制度以来，主要是采用“论量计酬”，一些比较简单的手术，采用“论病例计酬”。到1998年导入了总额支付(Global Budget)制度，总额支付制度先从简单的牙科门诊开始,有了经验之后，中医门诊也加入了这个总额支付制度，接下来是西医的基层医院全部纳入了总额的部分。台湾洗肾的病人相当多，耗费的医疗资源也相当大，所以透析这部分也成立了一个单独的总额。到了2001年时导入了论值计酬(Pay for Performance)，主要是针对慢性疾病的，比如糖尿病、气喘、乳癌、高血压、精神分裂症、乙型肝炎，这些属于慢性疾病，它必须使病人的产出（Outcome）达到某个标准，才会给你一个比较好的支付额度。到了2010年，台湾也开始实施本地版的Tw-DRGs（台湾版单病种付费），目前有纳入这个Tw-DRGs的项目有155项，在住院部分实施DRGs。最新的是2011年开始试办的论人计酬（Capitation）。
在这样一个收保费不高、提供综合全面服务的情况之下，我们可以看到台湾与OECD国家医疗费用的比较。根据2010年OECD的统计以及台湾健保卫生署的资料，2009年的资料是台湾医疗费用占GDP的比例是6.4%，平均每年每人的医疗费用是1129元。很多国家都蛮羡慕台湾的，可以在使用医疗费用这么少的情况下提供这么综合全面的服务。台湾药费占医疗费用的总支出约占25%，相比OECD国家是比较高的，正好和刚刚GDP的比反过来，不过我早上听大陆这部分占了45%，台湾也一直希望可以把这部分占比再降低一点。从趋势成长来看，从1997年到2009年的资料，看药品费用占总医疗费用支出的比例事实上是相当稳定的，大约在24-25%左右，一直维持很稳定的状态，从总支出的费用来看，事实上还是呈现上涨趋势。如果以药费成长率来看，我们看到有很大幅度的变化，学者有做过研究，这样一个费用的成长率事实上和台湾当年的药价调整有很大关系，所以事实上台湾实施的药价调查、药价调整对于药费的支出是有蛮大的政策影响的。
简单介绍了台湾的全民健康保险，接下来我想要介绍的是有关药费控制的策略部分，我把它分为供给面和需求面两部分来看：供给面包括早上讨论的医保覆盖以及价格控制的部分，需求部分是有关病人部分负担和差额负担。
首先我想介绍有关供给面的部分。刚刚谈到供给面部分，台湾基本是采用正面表列的方式，给付的方式有详细的列表，称为全民健康保险用药品项。它说明哪些药物是在健保范围内，可以被保险人使用的。有关药物支付范围怎么纳入进去呢？第一个部分当然是FDA药监局的，安全性、有效性的部分是由台湾药物卫生署，药物食品管理局来核发的；接下来，健保要不要给付这部分，审评的部分是由财团法人医药品查验中心(CDE)的一个HTA（卫生技术评估）小组做评估，评估完之后由药事小组做报告；做出来的报告再呈给健保局局长，由健保局局长决定给付以及给付价格。这个图是CDE前执行长画出来的一张清楚的图表，也是很多人在介绍新药给付流程时会用的。
新药要不要给付呢？通过FDA许可之后送到健保局，健保局把案件送到CDE的HTA小组里，HTA小组就去做临床疗效的评估和成本效益的评估。基本上这方面的评估是参考几个先进国家的机构（如NICE、CADTH等）的成果。评估结果送到健保局的药事小组，药事小组中的两位主审委员，会把结果送到医学会里，要求评估意见。参考这些意见，药事小组会给出几种情况：无条件给付、不给付或是有条件给付，同时药事小组也会决定给付单价，最后的结果就是刚刚提到的，送到健保局局长那里，由他做最后的定夺和公布。
在供给面部分另外一个很重要的议题就是有关支付制度的问题，我把支付制度分成两部分来谈，一个是定价的部分，另外一个是支付标准。有关定价的部分，下面我会做更详细的介绍。支付标准的部分，有些采用论量计酬的方式，即，根据药价申报药品的费用；有些是采用日记药费的方式给出价格，根据每天定好的方式来给付价格，目前西医基层诊所是采用这个方式，每天就是22块钱，中药是30块钱；另外还有一些是采用论病例计酬，门诊估计有8项，住院部分估计有49项。
接下来我要介绍有关台湾药品支付价格的奠定。台湾药品支付价格奠定一开始是沿袭工劳保时期的上限价，每个医院再跟健保局协商内审支付价，这是一开始时制度还没有很完备时延续过去的做法。到了1996年时就开始有了统一的支付价，就是刚刚谈到的正面表列，品项表上网公开，台湾所有药品的支付价都有上网公开。然后台湾健保局是唯一的买家，所以协商力蛮强，很多外商公司不愿意在台湾先行上市。因为在台湾先行上市的情况下，台湾健保局在协商价格这方面很强，通常会把价格压得比较低，这个价格又上网公告，所以周围邻近的其它国家，如韩国，就会拿这个价钱跟原厂公司协商。我现在听到很多新药不愿意在台湾先行上市，因为协商价格太低，会影响他们这个区域其它国家的行情。1999年时进入了药价基准的阶段，在药价基准阶段药品核价、调价的原则就奠定了标准作业的程序。在药品支付价格方面，我们要从这个药是否是新成分、新剂型或是新给药途径、新疗效复方来决定是否采用。如果它是，那就以新药核价为原则，不是的话，就是原厂药或一般水平药的核价原则。
新药核价原则方面分为两类，第一类新药和第二类新药。第一类新药是以现行最常用的药品做直接比较，或者是做临床试验文献间接比较，如果显示临床有明显改善突破性，我们就称之为“创新新药”。如果这个药针对特定疾病而言，是第一个申请收载的新药，那就跟现行标准的治疗模式做比较。
对于第一类型的突破性新药，价格给付方式是采用十国的中位数来进行核价，此外，对于致力于国人族群特异性疗效以及安全性的研发，在国内实施临床实验达到一定规模的，就按十国的中位数的1.1倍也就是有10%的加成来核定。如果国际药价数小于或等于五国的话，自新药生效日次年起，于每年第四季检讨这个国际药价，一直到这个药价超过五国之后，或者这个国际药价已经被检讨五次为止。
对于第二类新药，我们再分为两种：2A，是与现行最佳常用药品比较，临床价值有中等程度的改善；2B，是临床价值相近于已收载的价格参考品。对于第二类的新药我们是以十国中位数为上限，这十国是英国、德国、日本、瑞士、韩国、比利时、澳洲、法国、瑞典、加拿大。临床改善情形我们用下列的方法逐一来核价：十国药价最低价，原产国药价，国际疗程比较法，疗程计量比例法，复方制剂采用各单方制剂价格乘以70%或者是单一组成分的价格来核定药价。这看起来相当复杂，如果各位有兴趣我们可以再深入讨论。第二类新药也有加成的原则，如果它是致力于国人西药特异性疗效以及安全性的研发，并且在国内实施临床实验达一定规模，核价之后给予10%的加成。此外，如果目前有进行药物经济学研究的临床试验，也会有最高10%的加成。
接下来讲一下已经收载的成分、剂型药品的定价原则。对于原开发药厂的药品，第一是看国内是否有同成分规格药品。如果没有的话，就是以十国中位价为支付上限，如果有的话又分为监测中的药品、非监测中的药品。监测中的药品是以该药品跟十大先进国家药价中位数作为支付的价格上限，如果是非监测中的药品，就以十大参考国中位数的85%作为支付中的价格上限。对于BA/BE（经临床试验及生体可用率试验者,BA,Bioavailability；BE ,Bioequivalence）药，如果该药品通过BA/BE的临床试验，以同成分的最低价作为上限；如果没有送BA/BE的检测，那就以同成分通过BA/BE药的价格为上限，不高于原厂价格的80%。同成分的药，通常以同成分最低价核定，不能超过旧的同成分的药，要与原来同成分药的价格相等或还要低。
以上介绍的是有关供给面的备用控制策略，接下来我来介绍药品控制策略在需求面的部分，刚刚提到的需求面主要是采用部分负担（Copayment）。部分负担主要是看你这次看门诊药价花了多少钱，来负担部分的费用，100块钱以下通常我们就不让病人负担费用，100到200病人负担20元，200到300病人负担40元，所以不是定额给付，有点像比率，但又不是固定百分比。有一个特殊的免部分负担的情形，有关慢性病处方，他们拿药是可以拿28天的，这就不再另外部分负担。
在需求方面另一个部分有关差额负担。所谓差额负担，健保局原则上给被保险人的药物，如果是原来已经有同成分或同功能、同效品项的话，基本上要给他相同的价格。如果厂商认为这个价格不能接受，要定比较高的价钱，这样子的话健保局就不能将之收录到它的给付范围内。如果没有收录，病人想要选择这个药品，就必须从头到尾自付价格，这样对病人而言负担也蛮重的，因为他还是有参加健保。差额负担是保险医事服务机构提供给被保险人之药物，属于同有效成分之药品或同功能類别之特材，保险人得支付同一价格。但如果你采用的药品或特材的价格超过同成分、同功能的给付药材的费用，高出去的这部分他就必须自付。以最常见的支架为例，健保给付的是没有涂药的支架，如果你想采用有涂药的支架，你就要自己支付超过部分的价钱。现在还有很多特材和新药也都希望政府可以开放差额负担，让人民有更多选择。白内障也是一样，白内障水晶体的更换，一个白内障水晶球价格有很大悬殊，健保掏的是最基本的，如果你要用比较好的部分，就必须自付差额，我们希望在明年二代健保开始实施时也能够同时开放。
接下来有关第三部分，药价调整。早上李局长也谈到，药品给付后，每两年做一次药价调查，就是希望缩短智慧财产权、药价差额或品质上较争议的同成分、同规格、同剂型的价差，提供一个共同的价格。这样分频分组的方式来调整原先不同的给付价格。这样的调整是透过药价调查实现的，使给付价格能够逐渐与市场价格接近。以这张图来看，健保支付价格是上面那条绿色的线，医疗院所会根据这个价钱向健保局申请费用。事实上每家医院的购买力不同，所以医院的购买价钱和医疗院所给付的支付价是有差距的，这部分差距我们称为“药价差”，有的说是“药价黑洞”，在台湾相当争议的部分。透过药价调查我们可以更了解这个市场的价格，通过调查让购买价格更趋近于市场价格，缩短这之间的药价差距。
最后我要介绍二代健保改革的主要内容。第一个部分是实施药品费用目标制。根据二代健保第29条规定，药品的费用实施支出目标，以支出目标制作为药费管理和药价调整的依据。根据现在的做法，所谓的支付费用事实上是支付的点数，药价部分每点就是一块钱，到了二代健保的阶段，我们希望整个药价有一个总额。如果今年的费用超过这个额度之后，明年就把超过的额度往下降，让它降低价格，慢慢降低整个药费的支出费用。目前我们希望药费能够有个总额出来。
接下来是我谈到的医疗科技评估，在现行的健保法里并没有要求要调入科技评估，但在二代健保里有放进去。增进药物给付项目及支付标准奠定前，保险人得先办理医疗科技评估，并考量人体健康以及医疗成本效益，健保财务以及医疗服务的合理性及医疗服务的品质。希望健保局在纳入新药时能够把HTA当作参考资料。这个法纳进去之后，从明年开始，新药要在台湾进入健保给付体系里，就必须要提出这样的报告。
这是我今天要报告的主要内容，目前药物科技评估工作是由HTA下面的一个小组负责，我们学会的立场是很希望政府能够把药物科技评估单独成立一个拆分单位，不要跟原来的放在同一个单位底下。目前这部分我们也在积极跟卫生署署长及主要执行单位表达，希望将来台湾的HTA能够有更完善的组织来做评估单位。
谢谢大家。
主持人：
李树泉教授是澳洲Newcastle大学的资深教授，就我了解，他本身也在政府部门工作过很长一段时间，他讲的是“药物经济学指南如何影响澳大利亚药物政策”。
李树泉：
谢谢各位，今天我讲的题目是药物经济学指南如何影响澳大利亚药物政策。之所以讲这个主题，是因为到明年，2013年是澳大利亚指南被法定采用20周年。澳大利亚指南制定时，我也有参加，所以我想谈谈这20年来指南对澳大利亚药物政策的影响。尤其是当在1993 年，作为强制性要求经济评价作为公共药物报销证据的第一个国家，澳大利亚联邦政府所采取的做法是被公认为具革命性和突破性的。
从1987年开始澳大利亚就在研究如何控制药品费用的问题。经过1990年澳大利亚第一版药物经济学指南上市，以及后来的不断改版，到2006年第四版指南的发布，澳大利亚的药物经济学指南在不断的成熟。
指南公布后会有什么影响呢？对两方面的影响最大。
一方面是药企方面。首先，药企认为随着版次的更新，指南中规定或要求的严谨水平稳步增加，要求的数据和资料越来越多；其次，制药企业认为，成本效益排行表中，每QALY值多少钱不公开；第三，官方的评估程序对企业呈递的申请采用十分负面的态度，认为不对或不信任；第四，药企认为缺乏申诉和独立仲裁的渠道；第五，对特殊的药品，无实质临床利益的新药品对旧药品没有价格奖励。
另一方面就是对政府开支的影响。首先，列入PBS（Pharmaceutical BenefitsSchedule，药品福利计划），使能维持政府政策优先事项，自1993 年以来，新列入PBS药物的数量已稳步下降；其次，整个医疗体系的开支虽持续增长，但是增长的速度有所减慢。有学者研究了1999年到2003年药品流入PBS的情况，在研究期间，90%的申请都能列入PBS。但是，2001年中的申请列入PBS的平均时间则有所延长。此外，若新列入的药物如有可能导致大量政府开支的话，列入PBS则需更长的时间。澳大利亚联邦政府认为指南促进有成本效益新药品的列入。由于澳大利亚法律规定，有“成本效益”的新药品才能列入目录，因此需要新药品价格降至成为有“成本效益”，这对药品降价有益。另外澳大利亚政府认为指南促进有成本效益新药品的使用，这表现在以下四个方面：对列入目录的某些新药品添加更强的使用限制，加宽药品的使用限制，对列入目录的某些新药品作有“监察性”的推出，为有“成本效益”新药品的价格提供实证的支持。
以上就是企业和政府（在一定意义上是对立的两方）对药物经济学指南的影响的看法。
在讨论完澳大利亚指南的影响之后，我想谈一下我们应如何客观地评估澳大利亚药物经济学评价指南的影响。
要讨论药物经济学指南对卫生保健系统的影响，要考虑很多因素。我们要综合看它对财政方面、伦理方面、政治方面、经济方面、社会方面等的影响。但是要是把这些影响都考虑进来就太多了，那我们就退一步来看指南对提供卫生保健服务的影响。当然，指南对提供卫生保健服务的影响也很多，有服务质量的影响、成本效益、适时性、政策方向等。这还是很复杂，所以我们可以从构建指南的目的入手来看。应用药物经济学指南的目的主要是维护健康系统可持续性，改善治疗的有效性和经济性，提高人民健康水平，提高治疗质量。作为国家卫生政策的一部分，药物经济学评价指南的实施应该为优化社区卫生资源的可及性、质量以及成本的控制做出贡献。基于这个考量，我们可以从两方面来看：首先，作为一项医药政策，它是否与总体健康政策方向一致；第二它是否能对健康资源的可及性、质量和成本产生影响。
下面我将从宏观和微观两方面来看指南的影响究竟在哪里。宏观方面，看药物经济学指南与澳大利亚国家药物政策的协作关系。微观调控方面，要看药物经济学指南的应用对处方总额和财政总开支的影响，并且要与其他国家或地区药品价格的比较。
宏观方面，首先来看指南与澳大利亚国家药物政策的协作关系。澳大利亚国家药物政策于1999年12月推出，这个国家药物政策的目标是要为所有澳大利亚人带来更好的健康结果，特别专注于合理使用药物和药物的可及性。
国家药物政策第一要确保澳大利亚公民在个人和社会可负担的条件下能够及时获得所需的药品；第二是确保药品的质量、安全和可靠性标准；第三优化药物的合理使用；第四是维护一个负责任的和具有发展前景的制药产业。在这四个目的里，指南对前面三个有很大影响。
接下来说微观的问题，即对处方总额和财政总开支的影响。
首先我们先看澳大利亚药物经济学指南在1998年到2007年对社区处方总额的影响。之所以是“社区”，是因为在澳大利亚PBS主要是社区用药，医院的用药不属于PBS管。从1998年到2007年，社区处方总额的趋势是逐年增加的。有人可能会说，这可能会与人口老龄化和人口数量增长有关，但影响不是很大。因为，现在在澳大利亚每人每年平均会用7到8个处方，这些年基本没有变化。
对PBS总开支的影响，自97年政府要求必须使用药物经济学评价开始，PBS的总支出虽然还是在每年上涨，但是增长的幅度较以前要缓和很多，并且是维持在一定范围内的。
接下来我们看药物经济学指南对澳大利亚药品价格的影响。在澳大利亚每年有人会进行药品价格的报告，想看看澳大利亚的药品价格跟国际药品价格相比是怎样的。2010年的报告显示，对于在澳大利亚畅销药品的制造商价格，与在美国的相同药品相比，价格至少高162%，考虑折扣后达到84%；与在加拿大，瑞典和英国的相同药品价格相比，至少高48 到51%；与新西兰，法国和西班牙价格相似。对于在澳大利亚畅销的创新药制造商价格，除美国和英国外与所有比较的国家类似；美国和英国价格分别比澳大利亚高104%到54%。在对国际药价进行比较的时候，美国是最高的，加拿大、英国也比较高，澳大利亚和新西兰相对就比较低。2001年，澳大利亚的整个医疗服务价格是低于新加坡的，比上海略高，但也差不多。
所以，对列入药品成本效果的评价应该成为一个有效的药品补贴系统的强有力支撑，药物经济学指南有助于对该目标的实现。不过，药物经济学指南对处方量及药物的整体开支的影响则不太清楚和明确，因为经济学指南只直接针对解决供应方面的问题，但对需求方面的问题，最多却只能作间接性的影响。尽管药品定价由许多因素决定，现有数据显示药物经济学指南对澳大利亚获得更低的药物价格有一定的贡献。药物经济学指南只是用于卫生保健管理的一种微观经济工具，需要连同其他措施联合一并实施，才能达到实现合理的平衡政策。倘若单独地实施，它将仍然为导致一个分散、效率低下和不可持续的资源分配制度。
我要讲的就是这么多，谢谢！
Mr.Low Hong Hoong
谢谢朗教授，各位老师、各位嘉宾，下午好！
在此我简单介绍一下马来西亚的健康经济学和实效研究。相对来说，这一研究在马来西亚还处于起步阶段，但我们愿意学习，也愿意分享我们所得到的经验。我在马来西亚VERAS担任临床研究经理，和大家共聚深感荣幸，在这里给大家讲解一下马来西亚的健康经济学和实效研究。
首先讲解一下马来西亚。它在泰国和新加坡之间，共分为东马和西马，人口2900万。它是多种族的国家，马来人占63.1%，华人占24.6%。马语虽然是官方语言，但英文、华语也是广泛使用的。国内生产总值约美金2378亿，人均收入15600美金，其中4.75%分配给健康护理。
目前的健康护理制度分为公立和私营两种。共有357家医院，和7000多个诊所。其中私营占一半以上，一般在大中型城市中，公立的一般都是在市区和郊区。由于政府提供良好的健康保险覆盖和高补贴的医疗费用，花费相当于约2元的人民币就可以得到全部的医疗服务，如果看专业的医生，约相当于10元人民币。正是因为有这样的制度，马来西亚全部人民都可以得到很基本的医疗保障。但也因为如此，公立医疗系统现在已呈现出很拥挤的现象，医生平均每小时看50-60病人，每天看200-500个病人。
因为工作繁忙，加上薪水不是很高，医生很多时候在政府医院实习2-3年，就去了私营医院。目前，由于老龄人口迅速增加，疾病形态不断变化（尤其是慢性病），医疗保健使用不均衡，以及医疗保健品质的挑战，很明显，很多医疗人员和资源都在私人医院里，而工作量却大多是在公立医院。而且，我们并没有收费的健康保险，私人健康保险覆盖也很有限，因此无可避免地，我们的医疗制度正面临着挑战。
这些问题要如何解决呢？最近马来西亚政府提出了一项新的医疗改革，目的是处理连续的医疗保健负担并解决目前我们所面临的健康问题。现在的医疗改革也被称为“一个大马保健计划”，简称“One Care”，旨在改善现行制度，并把公营和私营医疗部合并在一起，从而提高改良公平医疗服务和品质，最终提高患者的治疗效果。“One Care”同时也会引进新的的卫生筹资计划，增强财务风险保护，以避免灾难性的医疗开支。
下图是“One care”的改革建议，还在发展过程中。在未来马来西亚的医药界，卫生经济评估或药物经济学实效研究将发挥着重要角色，它将通过独立的机构和卫生部现有部门一起发挥作用。据卫生部估计，“One Care”的蓝图将在2014年呈现。虽然“One Care”现在才开始做，不过政府在90年代前就开始筹划了。例如在20世纪90年代中期已经成立了马来西亚卫生技术评估和国家健康研究所，它们的目的是确保卫生部实行安全、有效、符合成本效益的医疗技术。此后，临床技术研究和成果也在迅速成长。例如，现在我们拥有超过20间（音）临床研究中心，这些中心的目的是向本地及国际医疗行业提供临床研究支持；在10年里还建立了28个特定疾病登记中心（Disease Registries）。在今年3月发布了马来西亚的药物经济学指南，最近我们的医疗器械法令也被通过（但尚未实施）。
2012年马来西亚药物经济学指南的目的是提供药物经济学分析指导。它是由国家卫生部医药服务局及各有关方面一起参与而发起的，目前建议所有医药提交时同时附上预算影响分析（Budget Impact Analysis）、CEA或CUA的分析。指南现在处于试用期，制药公司可以选择自愿提交新的药物经济学分析报告。政策在两年过后是否有更改并不确定，可能会要求医药公司提交已注册或新的药物的药物经济学报告。
如下的幻灯片说明了各国HEOR（健康经济和实效研究）指引的差别。其实差别不大，大多数属于PE（药物经济学）指引或是PE报告，为医疗技术进行经济分析、成本效益分析和财务影响分析提供指引。马来西亚共有四个部门在进行HEOR的研究，一是马来西亚卫生部，其下三个不同的科系，即，卫生技术评估科系，国家药物控制署，和国家健康研究所；二是高级教育部，即，大马国民大学，大马科技大学，马来亚大学，人民基金科技大学和Monash大学分校；三是私人工业，即，如Veras Research这样的研究机构和医药公司；四是非政府组织。
马来西亚在2005年之前已经开始发表HEOR的文章了，其刊登量在持续上升。下面这篇文章是Veras Research成员参与发表的。那么，马来西亚拥有什么？这十年以来我们已经有28个特定的疾病登记中心，其中有一些非常完善的结果和数据。例如，全国肾脏分析，全国心血管疾病数据库，马来西亚新生儿注册表，国家癌症病人登记和国家移植登记报告。
备用数据目前在大马国民大学医院里面，他们在2005年已经开始利用病人护理疾病诊断组合（DRG）来计算，而大马科技大学医院和卫生部也开始实行了自己的并列组合系统。
下面介绍一下UKMMC（大马国民大学医学中心）的备用数据：UKMMC依据ICD10的DRG成本，采用自上而下的费用计算方法，基于已分配的医疗费用预算，而且每次住院病人疾病发作的费用以疾病的严重性被分类为3层（严重，中度及轻微）。今年，马来西亚制定了大马人民健康实效选择序数/值集，即，使用了EQ-5D生活质量问卷，能够计算出马来西亚病人的质量调整生命年（QALY）。这个项目也是卫生部药物经济学家和Veras公司人员合作完成的。
接下来介绍一下马来西亚的HEOR专业才能。第一个就是MySPOR，它是马来西亚药物经济学和实效研究学会，在2010年11月注册，现任成员包括大学学者、政府人员、临床研究医生、制药业和医疗研究顾问，目的是要提供一个国内外研究人员分享彼此知识和经验的平台。
接下来要介绍的是健康经济与医疗保健政策研究中心。中心由由李炯前教授带领，目的是加强卫生技术评估学和健康经济学，利用医学凭证来决策并转化HEOR研究为医疗保健政策。它也是一个增加知识、效率的地方，并提供医药工业、学术界研究所需的知识。
最后我要介绍的就是Veras，它是由多种研究背景的有经验人员组合而成，除了药物经济学的研究之外我们也提供临床研究咨询服务、临床研究组织服务、生物统计分析、临床研究数据管理、医学写作与刊登服务，以英文为主，或者还有其它的研究支持服务。
多谢大家的聆听，希望大家有机会来马来西亚参观一下我们美丽的城市吉隆坡，谢谢大家！
主持人：
谢谢刘先生介绍了马来西亚最新的发展，这是我们比较少听到的，今天很高兴能够对马来西亚的制度有更进一步的认识.接下来邀请复旦大学陈文教授，陈教授也是我们大家都认识的人，他从第一届就开始参与我们的华夏论坛，很高兴今天能够在这边跟他共同交流新进展。
陈教授要报告的题目是“药物经济学指南如何在中国药物政策中发挥更好的作用”。请陈教授。
陈文：
谢谢朗教授的介绍，各位领导、各位专家、各位朋友，下午好！
今天的题目如果简单理解，几句话就能说明白，但复杂一点看，牵涉面就还比较广，因为在澳大利亚、台湾地区等其它国家地区药物经济学指南都已经在应用了，而在我们大陆还是一个前瞻性的话题。所以现在我们更需要探讨的是，我国目前讨论中的药物经济学指南，及根据指南所产生的药物经济学卫生技术评估的研究结果，怎样能更好地应用于药品政策的制定和实施。
今天我的报告是一家之言，仅仅提供我个人在这方面的思考，但希望在这次论坛结束后，所有相关者都能思考，怎样推动药物经济学与卫生技术评估，在大陆药品政策循证决策中应用。
无论是根据国际还是国内医改经验，药物经济学或卫生技术评估应用于药品政策制定，已经成为发展趋势。今天发改委定价管理、医疗保险管理等部门，从基本药物政策方面，给了我们清晰的信号，大陆在药物政策制定中也会遵循国际经验，更多去应用药物经济学和卫生技术评估。在政策方面、社会方面、经济方面及技术可行性方面，我们已经奠定了基础。
但并不是遵循这种价值为导向的定价或市场准入，就能够解决现实当中的所有问题。如李局长警告我们，从政策层面上来说，在应用过程中要清醒的认识到以成本为基础的定价是各有利弊的。将药物经济学与卫生技术评估应用于相关政策制定，包括定价、医疗保险及基本药物准入，则可能解决当前在决策方面单纯依赖于成本定价、专家意见做决策依据带来的问题。决策需要用一些科学的证据来支撑，我觉得这是目前我们在医疗卫生领域，甚至在更大的公共政策制定中，去推进循证决策非常重要的出发点。这为我们将来无论是在技术应用层面还是在经济应用层面，更大程度地把药物经济学的证据应用于政策制定中，提供非常重要的基础。
我们先看一下当前的药物经济学研究到底处于什么样的状态。非常庆幸的是，现在一些大型攻关项目，特别是基于基础临床方面的研究，对经济学方面越来越重视，包括对疾病经济负担以及所采取一些新技术应用所带来的社会经济的影响，包括这些技术与临床已经在应用的技术相比，它的效果和经济价值。这样的研究我相信今后会具有示范效应，它能够在某个具体的疾病领域、具体技术研究应用方面体现价值，对于其它领域相关的应用，也会带来一种示范。
在座很多代表、单位所发起的“指向性研究”，即，从市场策略的角度，针对竞争产品，为申报进入医保目录或是从定价考虑而进行的药物经济学研究，与药物经济学指南是不是非常紧密的吻合，当然我们需要进一步研究，但因为是企业发起的，其不仅关注研究过程，更重要的是对研究结果的社会认同度，这可能在某种程度上也会降低它的可行性。
我看到现在很多国内专业学刊中，临床专业人员从医学及药学的角度去关注循证医学；从药物经济学，包括卫生技术评估的角度，去做的小样本、小范围的研究。在没有政府有效的导向和强力支持的情况下，这是我们现有的自发开展的一些药物经济学的研究。这些研究能不能用于相关政策的研究与制定呢？政策决策者如果关注过经济学证据能不能应用于基本药物目录的遴选和修订，就会发现我们目前的证据，对于政策制定可能还缺乏强有力的支持。我认为，目前大陆在药物经济学应用方面还存在着以下障碍：
第一个，也是最重要的障碍，就是要把机制提升到越来越重要的层面上，欠缺引导循证指导和合理用药的机制。政策层面上，目前我们还没有强有力的明确规定或要求，来要求经济学的证据用于政策制定。药物经济学，包括卫生技术评估，不仅仅是为政策服务，更大范围应该是为临床合理用药。现在恰恰是很多临床药学、卫生技术以及其它相关领域专业人员在开展药物经济学研究。我们的研究结果更应该为我们的临床合理用药指导或相关临床路径指南制定服务，但我们很少看到研究结果与临床实际用药有紧密关联，研究是研究，实际用药是实际用药，这种割裂背后有很多因素。刘教授刚才已经从以药养医的角度做了很多探讨，但总体来说，能够去引导合理用药的机制目前是欠缺的，特别是基于一种循证科学的证据。包括药物经济学证据的基础之上，去推动合理用药的机制是欠缺的，所以我们形成不了通过研究转换成相应政策、管理措施的良性循环。
第二，到目前为止，尽管我们已经有一些专业人员和机构在开展药物经济学，但总体能力还是略显不足。和我们的实际需求相比，我们的专业研究机构、研究团队仍然不足，我们经过专业培训的人员，能够真正看懂药物经济学研究的结果，能够根据结果去应用于相关管理措施和政策制定的人员还是不够的。这种现状在很大程度上会制约研究证据在更大范围内应用于政策。
第三，上午姚司长提到了，我们缺少很多基础数据，包括最基本的药物经济学研究所需要的疾病发生、发展、转播、疾病经济负担、用药及医疗服务行为方面的经济数据。同时也欠缺一些可操作的技术标准。我们之前没有药物经济学指南，现在有了，但这个指南是不是在实际应用过程中对于没有经过严格专业培训的人员，也能非常具有可操作性？这一点我们可能还需要在实际应用过程中加以观察。
第四，各方认识还是不足。药物经济学应用相关政策实际是一把双刃剑，也许某种程度上它有一种价值导向的作用，但也可能会给相关利益者带来很大的负面效应。这这些负面效应也许在中国大陆的特有体制下还很难被充分认识到，每个国家、每个地区的情况差异都非常大，所以免不了有顾虑。在这样一个推进过程中，我相信我们的跨国公司、企业在药物经济学发展中起了很大作用，但我也观察到，他们实际上也有顾虑，如果将来有一天，正如姚司长提到的，在下一轮目录调整中要求所有新药申请进入医疗保险目录出示证据，相信对所有企业的管理人员来说都是非常纠结和具有挑战的。
目前我们已经有了很好的基础，在过去几年各方的推动之下，我们有了药物经济学指南。我个人认为，实际上药物经济学指南是有三类的。现在我们讲的比较多的是药物经济学评价指南，它是一个方法学的指南，是指导我们怎么进行药物经济学研究的方法、规范和要求；另外一个比较重要的指南，作为一些证据应用部门，要求证据提供机构去提交证据的指南，你应该按照什么格式、什么要求，什么信息要澄清，所以有一些证据的提交指南；更重要的，还有一些指南可能并不为外界所关注，应用这些证据的权威的决策部门要对第三方或外部机构提供的证据进行评审的指南，怎么评审，怎么进行质量把关，方法学中提到有很多方法可以应用到某一个技术环节，哪个方法最优秀，当不同方法进行组合时哪个研究的质量更高，我是需要评判的，这是第三类指南。
我们已经有了非常好的基础和方法学指南，但具体真正应用到政策制定方面，有几点还需要不断的完善、发展。
首先，虽然在技术方法领域、药物经济学领域，包括卫生技术评估我们进展非常快，但在国内实际应用时中才能够真正成熟、熟练应用这些技术。这点目前还有差距。
另外，目前我们的指南是解决技术的程序、要求和步骤，但没有操作性的指导。这也是我个人认为的，刚才我提到的，是不是具有操作性。这个问题还需要在实际应用中对指南的进一步完善和发展给予更多要求。
从我个人的观点，今天刘教授给我的命题“指南怎么更好地应用于循证决策”，但指南和决策之间并没有直接关系，它当中有一个科学的证据。从目前发展的方向而言，我们需要更多的科学证据，不仅仅是PE和HTA的，可能是将来发展中用于决策的非常重要的支撑，这是决策的需求。有了这些科学证据，我们真正能够把有用的信息变为决策所用应用的科学证据。还要有一些方法学的指导，因为科学证据是来源于在研究指南指导下产生的真正能够用于决策的。有了研究指南是不是意味着一定能产生科学的证据呢？我认为需要在研究中规范，不同指南和研究者的理解应用差异会非常大，所以在指南的指导之下，经过我们研究的规范，也许能够产生有价值的、科学的证据，这个证据最后经过决策部门的评估变成他真正能够应用的决策依据。在这样一个循环过程中，可能是有不同方面共同的努力，社会各界在循环中利益相关者更好的产生、制造有价值的科学证据，最后为我们的决策服务。
我个人认为，怎样寻求发挥指南的作用，最终目的可能是要推进循证决策，追求物有所值。我们希望在这样一个目标的追求下更多应用药物经济学、卫生技术评估证据，决策部门要更明确地提出决策的需求，无论是强制性的、资源性的政策要求，也许像马来西亚一样我们有一个过渡期，也许在这个过渡期是资源提供的。但有了这样一个明确的决策所需要的政策导向，相应的就会对所有相关部门、相关单位提出更明确的政策导向，当然，在此过程中可能还需要进一步明确证据评估的指南，由谁来评估决策者需要的证据，要有一些价值选择判断，要非常明确。
除了决策部门以外对于证据提供者，研究部门、政府与其它利益相关者，我们可能要致力于完善已有的指南，更重要的是寻求一些机制规范我们的研究过程，怎样把指南真正变为所有研究者、研究机构从事开展相应研究中自觉遵守的研究规范，我们需要更努力，更需要的是壮大专业力量提升研究能力，通过我们的研究更好地为决策服务。
非常简要地把刘教授给我布置的艰难命题，从个人角度给了一个解读，请各位批评指正。实际上更需要的是在实践中通过各方的共同努力，往循证决策的方向上一起努力。这是我的简要介绍，谢谢大家。
