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杨燕绥:三大民生需求,十四五要补短板!

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作者|杨燕绥(清华大学公共管理学院教授,就业与社会保障研究中心主任)


“十三五”规划社会保障从“广覆盖”到“全覆盖”。

从2012年开始,即党的十八大报告提出社会保障全覆盖(升级提法)、保基本(既定提法)。在“广覆盖”的条件下,社保工作主要是扩面增缴,而“全覆盖”是追根溯源,去检讨为什么还有些人没参保。社保工作方向、绩效考核的内容都与以往不同。中国敢提出“全覆盖”,美国今天不这样讲。十八大报告之后,社保工作从过去的“广覆盖”到“全覆盖”是一个重要的转变。在“广覆盖”条件下的统计口径是统计增量,比如某年社保扩面、增加了多少。以后要关注还有多少人没参保,或者公布参保人数占总人口的比例。“十三五”规划期间参保覆盖率达到90%以上、维持95%。过去的社保工作任务是从无到有的制度建设。比如,温家宝总理时期城乡居民有了基本医疗保险、医疗保险,从无到有、填补空白的举措,属于制度建设的阶段。

“十三五”规划期间,社保工作已经开始提出体系建设。一方面从政策上把基本养老保险、医疗保险夯实,另一方面注重发展补充保险,商业保险,第二支柱职业年金、企业年金,第三支柱个人养老金账户在“十三五”期间都启动了。一个多层次的社保体系在“十三五”规划期间启动了。

按照人口老龄化的时间表,“十三五”期间是中国已经进入老龄社会的最后阶段。人口老龄化,按照65岁占总人口比例,分为进入、深度、超级三个阶段。中国2000年进入老龄社会,2023年进入深度老龄社会。“十四五”期间开始深度老龄社会,社保体系建设要完善制度结构和体系建设。

养老保险。“十三五”规划期间,中国完善了养老保险的三个支柱。养老风险加大了,不能把鸡蛋放在一个篮子里。国家养老金体系包括基本养老保险、企业年金和个人养老金三支柱。社会保障卡发放13亿人口,启动了全国一体化公共服务平台,养老保险实现了省级统筹,为实现全国统筹职工基本养老保险做好了准备。

医疗保险。“十三五”期间在夯实基本医疗保险。尤其在2018年成立国家医保局后,一方面不断完善待遇清单制度、规范各种待遇;另一方面通过支付方式改革,控制医疗成本,来提供合理医疗,解决大处方、高药价问题,来控制医疗成本;同时也加强了医保基金的监督,在药品、耗材、医疗设备等多个目录加强监督,几个环节上夯实基本医疗保险。国家医保局成立以后,医疗救助由民政部转移,在国家医保局统筹安排下强化医疗救助。在“十三五”期末,中国的医疗救助表现良好 。一方面是救助贫困人口参保,替他们交保费;另一方面降低贫困人口的自付比例,对绝对贫困人口不设封顶线,也没有自付,确保医疗。在这一次的疫情防控中,先实行免费医疗,然后再结算。对贫困人口就直接免费。所以,医疗救助在此期间也发展了。

养老服务2013年国务院出台的35号文件是中国开始启动养老服务的起点,其中提出,中国老龄化形势严峻,要大力加强养老服务,还提出了医养结合,即把医护服务嵌入养老。这个文件指导了“十三五”养老服务规划。2016年,党中央提出积极应对老龄化的战略,而且带动了财政的预算、资源的配置、社会企业的发展、公办养老机构的建设、评估的标准、金融的融资等。35号文件提出建设小型护理院,要求每个社区有千分之一的土地来做养老驿站,即把各种养老服务嵌到居家养老去。当时明确了“9073”的养老模式,其中90%由家庭自我照顾,7%享受社区居家服务,3%由机构代为照顾养老。有一些商业机构办的养老社区,是在社区有各种各样的医养服务。家庭养老在社区里面,自己有厨房、有厕所,强化社区医养服务、支持居家养老。其中比较典型的如泰康保险。它抓住这个机遇,把地产、保险和理财、医疗、养老服务这四大块融合成泰康之家。然后在全国圈了19块地,启动了8个地区,其中已经运行了5个地区。这是在“十三五”规划期间完成的。在此期间中国的医养服务事业和产业都在蓬勃发展,包括规模、分布、人员、资金、服务内容、技术标准,产生了大数据。针对独子家庭、失独家庭、空巢家庭的老人,各个地方政府的财政都在倾斜,支持发展银色经济。“十三五”规划末期,中国已经看到两类社区在发展。一类社区是老旧社区,中低收入人群居住在老旧社区。主要是政府投资进行老旧社区的改造,把各种各样的老年医疗和护理服务和照料服务嵌到社区。另一类是商业机构,主要是保险公司、地产公司、大型国企,投资建立了很多新型社区,叫持续照料退休社区CCRC。按照需求,提供自理、护理、康复、临终四项服务,完整地打造养老服务体系的新型社区也大量发展起来了。

社区医疗随着人口老龄化加剧,医养服务需求加大,医疗体制也发生了一些变化。需要加强了基层的医疗集团建设社区医疗供给和分类医护,包括康复护理和临终医院,实现老年医护可及性。如以深圳罗湖为代表的紧密型医疗集团,在深圳、东莞、浙江和安徽部分地方卓有成效。这种紧密型医疗集团把普通专科医生深入基层,支持了家庭医生团队建设。因为全科医生和专科医生的融合才能提高医疗服务的质量。如果居民家门口只有家庭医生,但开一个转诊单,居民仍然需要大医院去排队,这很难做到加强基层医疗。把普通专科设在基层,医生的办公室、诊室就在基层。

“十三五”规划社会保障制度结构建设如下短板和挑战。

养老金有三个短板。一是三个支柱结构失衡。基本养老保险当前还是一柱为大。养老保险费率降了4个点,还占工资的24%,企业养老金发展很慢。从2004年开始至今已经15年了,只覆盖6%的企业参保职工,养老金第二支柱发展缓慢且失去黄金时期,企业年金发展慢、机关事业单位发展快,会形成新的双轨制。第三支柱个人养老金发展才一两年,只有契约型保险一个产品。二是地方统筹。东部地区亏空、南方结余,东北年轻人孔雀东南飞一去不回,加重了中国劳动力不合理分布,全国经济发展不均衡。“十四五”期间必须解决全国统筹问题。三是赡养负担。养老保险内部赡养比已从3.0降到到不足2.5,有些地区不足2.0。国民平均预期寿命减去各国领取养老金者平均余寿是领取标准养老金的法定年龄,我国目前预期平均寿命是77.6岁,减去15年即62.7岁。这是一个动态的算术题。其实世界上没有法定退休年龄,人和人情况不同,领取养老金的年龄被误读为法律退休年龄。中国亟待建立一个“早减晚增”的养老金领取机制。其实,年轻人和大龄人员就业岗位不同,不存在挤出效应。医养服务业需要大量大龄人员,但需要培训和提高工资待遇。四是管理服务模式。灵活就业和流动人口增加,需要一窗式、一站式、一体化、便捷化和个性化的服务。

医疗保险有五个短板。一是费率基准。我国费率处于同类国家的偏高水平,没有增长空间;费基不实(社会平均工资的60%-70%),职工缴费占比低且进入个人账户,没有互济性;地区差异大(东莞最低2.1%,北京最高12%)。二是缺乏待遇清单制。有些地方政府将医疗保险当作福利大礼包,随意发送;在大医院搞普通门诊统筹,放任药品大处方。三是医保基金支出分布不均。2009年医改不应当取消一级医院床位和缩小药品目录,全科医生和专科医生不能谈恋爱(以患者为中心全专融合)就难以提高基层医疗质量,社区医疗比新中国时期有倒退。医保基金也集中支付大医院,二级一级、康复和临终医院分布不均,要有临终医院就不会出现95岁老人住进急诊室的问题,医保医疗医养协同发展不足,难以实现老年医护可及性。四是支付方式改革取得进展,但需要区分全科人头预算、普通专科打包定价和分值付费、专家需要开包验证和避免推诿重症患者;地区间改革进度差异太大。五是医药谈判定价和集采机制待进步,从压价到优胜劣汰。

我担心误读分级诊疗,用行政理念给医院分级,用管理工厂的理念按床位评价医院,而不是按照学科,要求患者按照医院级别反复挂号、检查、建病案,由不同的医生团队诊治,没有连续性和整合效果。 “十三五”期间,新医改的最后五年,特别是疫情之后,加强了基层防控和社区医疗初见成效,在罗湖、金华等地提出全专融合,这非常重要。

医养服务有两个短板。一是有效需求不足,大家都在谈医养服务需要,在未富先老的中国,大众支付能力不足,医养护理人员工资低,难以推动医养事业和产业发展。二是失能失智老人医护服务可及性不足。我担心误读医养结合,医院办养老浪费资源,养老院办医疗必然破产,这是1+1=0的结果。

“十四五”规划期间的主要任务和挑战

中国预计在2023年进入深度老龄社会,面对几大挑战:一是未富先老,西方国家进入老龄社会时人均收入为1万美金,而中国进入的时候是1千美金。现在中国要接近深度老龄社会了,人均收入才1万美金。而西方国家到深度老龄社会人均收入已接近2万美金。

二是快速老龄化。因为西方国家的人口政策、财务生命周期的福利,很早就开始鼓励居民生育。而中国面临着一个孩子的情况,由于房价太贵,很多人不生,出生人口迅速下降,老年人口占比迅速上升。美国从进入老龄社会到深度老龄社会持续了65年,有足够的时间“有备而老”。中国只有30年,从进入、深度到超级老龄社会只有30年。三是老龄化程度较深。63婴儿潮(1963年出生2920万人口,一胎家庭)男性年满60岁进入退休高峰,每年有千万人退休并领取养老金,社会保险遇到一个关口,2021年必须做出相应的制度安排。

养老金改革的三大任务如下:

一是实现全国统筹基本养老保险。解决地方统筹导致的南方和北方的差异问题,要完善筹资基准和待遇调整机制,进一步实现基本养老保险的公平性、可持续性,提高制度的运行效率,方便流动人口和灵活就业人员,这是一个国家公共产品,需要建立全国养老保险管理机构(大机器),规范中央政府顶层设计、地方政府征缴和监督、基层政府提供服务的协同工作机制,建立一窗式和全国一体化服务体系(生产线)。

二是完善国家养老金三支柱的结构。(1)全国统筹基本养老保险保基本,养老金替代率趋低,发达国家约为30%-40%。需要企业年金补充,我国企业年金在过去15年发展不足,主要是费基不实、企业费率太高,需要夯实费基、降低费率。(2)存量改革补齐企业年金的短板。在经济全球竞争的互联网时代,企业发展进入低成本时代,发展企业年金的黄金时代结束了,进入存量改革阶段。按照个人财务生命周期进行改革,允许拥有住房的人,打通企业年金和住房公积金账户,先买房、后存养老金,早买房、多存养老金。降低住房公积金费率、扩大覆盖范围、提高制度效益。目前有住房公积金的人现在有1.2亿,其中有2/3是机关事业单位职工。如果有1个亿的企业职工有了住房公积金,就改变了双轨制的问题,还减少了企业的负担,增加了养老金的市场,而且让更多的人有第二份养老金。(3)打开个人养老金的新天地。伴随人均GDP的提高、预期寿命延长和资产管理创新,个人养老金计划前途无量且意义重大。“十三五”推出延税型保险仅仅是个产品,不代表个人养老金计划的全部。还要推行完善的个人养老资产管理账户,包括购买公募基金、政府发养老金债等各种方式。人社部要建立覆盖三支柱养老金的信息平台,实现养老金大数据管理、终生税务处理、企业年金转移携带、国民养老金教育、监督等功能。

三是适应互联网潮流和创新理念。政府和个人都要创新理念。第一,不同于早年的计划经济和国有企业与职工的关系,规定退休年龄同时领取退休金。如今平台经济和灵活就业越来越多,个人退出劳动力市场和领取国家养老金是国家和国民的关系,这是截然不同的两回事情。国家根据国民平均预期寿命和世界各国领取养老金后的平均余寿,前者减去后者即领取全额养老金的标准年龄,继而建立早减晚增的养老金领取机制,如80-15=65。早于法定年龄领取养老金有扣减比例,如在美国62岁领取只能得到约80%,此后一直按照这个比例领取,长寿的人感到不合算,就自己决定按时领取,如果延迟领取可以获得附加的5%养老金。这是一个机制,个人选择。除政府部门外,用人单位不用考虑退休年龄,因人而用,个人离开原单位可以继续找工作。其实,即使领取了养老金,很多人还是选择继续工作。第二,积极老龄化即未雨绸缪,但是过去政府部门误以为大龄人员延迟退休会挤出青年人的岗位,令中国相关改革滞后,其实在人工智能发展中,在劳动力市场上,青年人和大龄人员的就业岗位是不同的,重合度很有限(机关除外)。反之,高龄老人的增加,医养产业的岗位需求很大,国家要培育这个产业,帮助大龄人员转移就业。

医疗保障改革的三个问题。

一是目标和阶段。党中央《关于深化医疗保障制度改革的意见》(简称“5号文件”)里提出,十四五完善医疗保障制度,十五五完善多层次医疗保障体系。

二是完善四个机制,即筹资、待遇、支付、监督。目前筹资机制下的医疗保险费率占工资总额的8%左右,用人单位费率为工资总额的6%左右,个人费率为本人工资的2%。这个筹资水平应适当,不可能再提高。但个人缴费计入个人账户,用于支付门诊,门诊的费用越来越高,个人账户不够,就会出现问题。“十四五”规划期间必须完成职工缴费的记账方式和门诊支付方式,建立以社区医疗为主的门诊统筹,个人账户资金可以家庭互济,一人参保,保全家。第二是待遇清单制度,包括药品目录、诊疗目录、检查设备等,全国统一,各地方不能随便“送大礼包”,地方扩展余地有限。基本医疗保险边界清晰,才能给商业保险留出发展空间。第三是支付方式改革。鼓励医生控制成本、提高质量,不能随便开大处方,强化基层医疗集团的人头预算。人头预算管理,是给基层的预算,结余留用,让基层加强医疗健康为中心的管理。普通专科实行医保DRG打包定价,结余留用。对于专家,可以开包验证,但也要严格评审。门诊也有一种app,可以用于门诊用药和检查设备打包。通过支付方式改革,引导医生控制成本,引导全科医生、专科医生、专家合理分布。引导医疗资源合理配置,引导医生控制成本、提高质量,不随便开大处方。第四是完善监督机制。中国过去的监督机制不健全,医保基金随便被滥用、被套用,坑蒙拐骗。比如一些人专门钻空子骗保,然后开药去卖:在基层,有的病人是请来的假病人,把养老院的人、三无敬老院的人给抬进来;有的养老院挂护理机构、医养机构的牌子,让医保报销。这种情况使相当一部分资金被当唐僧肉给随便分了。

完善四个机制需要两个支撑条件。一是定价机制,供给侧改革,完善药品、材料、设备定价。二是管理服务体系,医保的经办需要法定代表人,跟商业机构谈判。一方面是怎么面对各个利益相关人,需要有谈判机制。另一方面要把服务下到基层,依靠服务体系,依靠基金运营管理。

中国此前商业保险发展不足,主要有两个问题。一是和政府的边界不清楚;二是商业健康保险的创新能力不足。因为商业健康保险沿用寿险和财险的方式,可是健康险不是寿险和财险,靠精算解决的问题有限,需要参与到健康管理过程中。商业保险要创新,走出寿险和财险的模式,找到真正做健康保险、参与医疗过程、能够信息分享、也能像社保一样用支付方式制约的一种方式。

还有医疗救助。过去的医疗救助作用很小。一方面贫困家庭的政策认定过于简单。比如在牧区,居民家中要有3只羊,就是贫困家庭。那如果有4只羊,就不能被认定是贫困家庭。所以,牧区会出现居民把第4只羊给杀掉的情况。这一理论上也叫断崖效应。所以对贫困人口和家庭的认定需要有一个阶梯,才能避免断崖效应。被救济的居民,除了现在被民政认定的贫困家庭,那么比贫困家庭稍微经济状况稍好一些,但是买医疗照样有问题的家庭如何处理?所以需要平滑认定

另一方面补贴金额很少,起不到多少作用。所以,医疗救助应该跟整个医保整合。医疗救助是针对灾难性支出,意思是医疗费用的支出超过了收入的一定比例,可能导致家庭贫困,所以叫灾难性支出。在做医疗救助的时候的救助对象判断是一个问题,对于大病的定义也较模糊,很难说到底什么叫灾难性支出。

最后是社会捐款。对于罕见病和一些重大疾病需要多层次的救助。基本医疗保险要付款,有能力的家庭要买商业保险。这种家庭很多都无力承担,所以会有一些医疗救助给他们,如财政补贴就算医疗救助。他们可能还需要靠社会的捐助。社会捐助也应该规范管理。要把疾病信息披露好,把医保支付的钱、救助付的钱都披露好,最后才是捐助,不要第一步就是社会捐助。捐款人的偏好是帮助比自身更弱、更贫困的人。如果医保没付,或者有钱买商保,就打击了捐款人的积极性。所以做好层次的信息披露,让人们真正认为被救助者需要帮助。人们捐款就会得到一种满足人们捐款心理的价值取向。

养老服务的两大任务。

在“十三五”期间飞速发展,但很多认识是模糊的、混乱的。十四五规划,一要认真研究需求特征。低龄老人是以养带医,主要是养老生活。有家庭医生、健康档案、慢性病普通门诊就可以。但是,高龄老人是以医带养,其中失智失能老人较多,需要带药生活。所以要精细化供给,知道失能老人需要的是床、轮椅、床边的护理;而失智老人需要一个安全的环境,而不是那张床。有的养老机构不分失能区和失智区,失能老人不能很好被照料,失智老人没有一个安全的环境,没有这个相配套的设施。这需要对需求进行仔细的研究。针对老年人急诊、急救、门诊、慢病、康复、护理、临终安宁等这些需求,建立不同的医护机构。二要规划供给,建设优质高效的老年人医护服务供给体系,实现可及性。这是体系建设,不仅仅是机构建设,不能让医疗机构办养老,资源浪费;也不能让养老机构办医疗,养老机构会破产的。要把医护服务卫生资源配置好,随时嵌入居家养老。北京发生的95岁老人闯大医院急诊后发生的悲剧说明缺临终医院。如果医保对临终医院报销疼痛管理,一天才一两百块钱。在医院里还可以有家属陪,还有宗教、文化都可以进行,让老人最后在家人温暖的怀抱里和自己喜欢的文化中离开。我们都会老去,政府和居民要支持建设临终医院。三要培育有效需求,即支付能力。通过政府和社会合作的PPP模式提供医养服务,可以做到低成本、高质量,解决大多数人的医护需求。这需要发挥我国社会主义土地公有制的优越性,为低收入人口的医养服务配置土地和基础设施,再委托社会企业经营轻资产和提供服务,没有税负、没有股东,只有微利。

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