疫情下产能过剩 公立医院如何走出“三角债”困境

（原标题：深度丨疫情下产能过剩 公立医院如何走出“三角债”困境）

在新冠肺炎疫情冲击下，一向不担心经营的公立医院也面临不少挑战。

6月29日，大庆龙南医院的心内科医生葛峰在网上公开称哈尔滨某知名公立医院负债达70亿元，濒临破产，引起广泛关注。随后21世纪经济报道记者致电求证，医院方面表示没有听说有关医院破产的消息。

据其官网介绍，这家医院建立于1949年，是当地知名的三甲医院，现有总床位6496张。

虽然“知名三甲医院破产”真实性存疑，但实际上一些公立医院负债累累、经营压力大早已不是新闻。

2015年，全国公立医院财务状况首次公开披露，就让很多人“倒吸一口凉气”。在当年全国人大常委会的分组审议中，全国人大代表高广生透露，截至2014年底，全国8677所政府办公立医院长期负债高达2333亿元。

此后，大批经营不善的公立医院“改姓”。据国家卫健委官方数据显示，2017年我国公立医院减少586个，其中大多数为二级医院，当年3月，国有企业江苏徐矿集团旗下原有19家医院被一次性打包改制。

即使是一些属于优良资产的三级医院，有的依然面临入不敷出的局面。医院为了创收，只能在高端器械、未纳入医保报销范畴的药品、医事服务费上下功夫。但引入高端的器械、药品增加了医院的成本，同时又因公立医院的社会公益性，医事服务费涨额有限，这就形成了不良循环。公立医院越想创收，就越要升级硬、软件，而升级又需要医院付出高额成本。

疫情下，全国范围内的医院都设立了发热门诊，对前来就医的患者进行测温、分诊，非急诊业务几乎全部叫停，平时门庭若市的三甲医院突然变得门可罗雀，医院诊疗量骤降，现金流紧张，个别效益不好的医院就可能出现资不抵债的情况。

疫情前的“三角债”困局

大多数公立医院收入结构显示，尽管医疗卫生支出逐年提高，但医院得到的财政补贴只占医院收入的3%～7%，医院收入的大头依然是药品和检验检查收入。

但从2017年起，为了从不合理的医疗费用中挤出水分，国家相继取消公立医院药品、耗材加成，同步调整医疗服务价格，部分医院开始出现运行缺口，紧随其后的就是“三角债”问题。

在2019年新医保试点改革以前，我国的医保采用后付制，即由医院先行垫付患者的医疗费用，然后再由医保统一结算。而2017年以后，医院创收途径遭压缩的同时，地方财政的压力也在增大。由此，就出现了医保拖欠医院款项，医院再拖欠药企或配送商款项的“三角债”困局。

2018年湖北省医药行业协会的一份调研报告显示，公立医疗机构药品回款账期最长达960天，违反国家要求30天付款的32倍，欠款金额最高达8600万元。

对于公立医院来说，目前的结构性危机主要表现在融资模式与行政管理冲突上。北京某公立医院院长曾公开说，每年医院亏损5亿元-6亿元，一家收入43亿元的公立医院，国家补助大概3000万元，医保收入大概占60%-70%，即25.8亿-30.1亿元，另外的17.2亿-12.9亿元的收入需要从患者口袋“掏”。

尽管年收入可以达到43亿元，但随着医院的成本增加，利润难以体现。目前的公立医院，大部分都在负债经营，一般来说，县级医院负债5000万-1亿元，市级医院负债2亿-3亿元，省级医院负债5亿-10亿元。在取消药品加成等医改措施下，融资结构面临巨大挑战，目前根本找不到突破融资结构的有效办法。公立医院回归公益是必然的趋势，巨大的窟窿却又没有办法填满。

社科院公共政策研究员朱恒鹏认为，公立医院拖欠药品采购款主要是为了获得利息收益，以增加药品返利。医院拖欠药企贷款的平均时长或超一年，而通过一年欠款+部分保证金的方式，医院或可获取近20%的利润。

2019年，国家在30个城市试点开展新医保改革，其中就包括将医保支付方式由后付制改为按病种付费的预付制，即医疗保险在患者接受医疗服务前就已确定支付费用，因此医院承担的经济风险又升高了。

疫情后产能过剩凸显

如果说疫情之前，虽然许多基层医疗机构存在设备旧、病人少、效益低的问题，但省会级城市的三甲医院在多年积淀下，拥有较高的财政补贴以及较大的市场收益，日子还算过得下去。

那么疫情之后，在政府补贴不能及时到位，医院门诊、住院收入大幅下降的情况下，三甲医院产能过剩的问题便逐渐凸显出来。

实际上，早在疫情之前，就有业内人士认为，我国医疗资源短缺是一个伪命题。因为大多数患者缺乏分级诊疗的意识，无论轻症重症、常见病罕见病、慢性病急性病，都一窝蜂跑到三甲医院就诊，导致三甲医院人满为患。

在这种医疗资源重度短缺的假象下，三甲医院不断扩张科室，积累了实则过剩的产能。而当疫情倒逼分级诊疗体系出现之后，这部分过剩的产能或将为三甲医院带来经济上的“不能承受之重”。

根据国家卫健委统计数据，2020年2月全国医疗卫生机构诊疗人次为2.5亿人次（不含湖北省、诊所及村卫生室），同比下降38.2%。就连在网络上圈粉无数的张文宏教授也曾向媒体笑言，疫情期间，上海复旦大学附属华山医院的门诊量、手术量减少，医生的收入也减少了。

诊疗量锐减的同时，为了防止发生院内感染事件，医院的防疫支出增长不可避免。如公立医院、社区医院为“应检尽检”人群提供免费的核酸检测，这部分支出理论上应由医保资金垫付，但在医保不能及时支付的情况下，医院需要先自行购买试剂盒以及检测用防疫物资，这就使得医院的现金流更为紧张。

同时，公立医疗机构的财务压力也部分转嫁到了上游企业的身上。西安杨森制药有限公司医药代表甘楚琪向21世纪经济报道记者表示，部分公立医院确实缩短了药品的库存周期，在保证用药的基础上，基本所有药品的采购量都变少了。

除采购量变少外，还有部分配送商表示，即使是在与医院签订协议的情况下，回款时间也出现了延迟。

如何走出债务危机？

医保改革，本质上是希望倒逼公立医疗机构从“以药养医”的经营模式中走出来，依靠为患者提供更高质量的服务，满足患者的个性化、多样化需求。

但是，另一方面，公立医疗机构又是政府办的公益性机构，不可能像民营医院一样完全以盈利为目的开展医疗服务。那么，面对日益严峻的债务危机，“带着镣铐起舞”的公立医院该如何走出困局？发展互联网医疗或许是实现大型公立医院过剩产能变现的方法之一。

广州艾力彼医院管理研究中心庄一强表示，三甲医院的优势主要在于“长半径专科”（例如面向肿瘤、整形等不紧急可以异地就医的科室）。因此，这类医院可以考虑发展线上远程问诊，把专科的优势发挥到互联网上。

无独有偶，同样属于东北公立医院“老字号”的黑龙江省医院于2019年5月开始探索“掌上问诊”，为患者提供远程问诊会诊、检查检验单开具、报告结果查询、慢病健康管理、处方开具等医疗服务。

黑龙江省医院副院长王政认为，目前的互联网医院还属于吸引病人阶段，未来或与医生的绩效考核挂钩。

除了三甲医院自身在积极布局互联网医院外，各大医疗服务平台也在寻求与优质的医疗资源合作，抢占互联网医疗市场。而且，入局较早且拥有较多医疗信息化人才、资源的平台或许更能拔得头筹。

平安互联网医院院长谢红在接受21世纪经济报道记者采访时提到，实际上30%的疾病都是常见病，因此互联网医院完全可以联动三甲医院的医疗资源，在线为患者提供诊治，这一方面可以减轻患者的经济、情绪负担，另一方面也可以缓解线下医院的压力。