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严守医保基金“闸门”:多地实施新规打击骗保

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6月1日起,上海医保监管新规《上海市基本医疗保险监督管理办法》正式施行,此后欺诈骗保等违法违规行为的法律责任更加清晰,惩罚力度将不断加强。福建省医保局印发的《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》也与6月1日起执行。

国家医保局成立以来,打击欺诈骗保一直是重点工作之一。3月30日,国家医保局公布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示,各级医保部门现场检查定点医药机构共81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家,2019年全年共追回资金115.56亿元。

太平洋保险健康养老事业重心首席医务官邵晓军向21世纪经济报道记者指出,随着人口老龄化的发展,医保基金的支出压力必将越来越大。国家医保部门亟待升级监管体系,加大欺诈骗保行为的打击力度。另外,包括康恩贝集团董事长胡季强、江西省医保局局长梅亦等都建议国家层面医疗保障方面的法律法规尽早完善。

多地出台新规

6月1日起开始执行的《上海市基本医疗保险监督管理办法》适用范围为:定点医疗机构、定点零售药店、个人以及长期护理保险定点机构。并且要对参保人员的就医次数、医保费用等情况进行实时监测。

其中,对定点医疗机构、定点零售药店骗取基本医保基金支出,参保人员或者其他个人骗取医保等待遇的,存在未核验医保凭证、违规收费、允许非注册医师从事医疗服务等行为的,医保外项目串换医保项目、超范围重复用药、违规出具生育证明或病史等行为进行了明确的处罚规定。

同时,上海市医保局还表示,要建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度,对定点医疗机构、定点零售药店、定点评估机构和定点护理机构及其工作人员,参保人员以及其他个人的失信信息,应当按照国家和本市有关规定归集,并依法依规开展联合惩戒。

无独有偶的是,5月29日,福建省医保局印发《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》并于6月1日开始执行,并明确规定,不应由医保基金支付的医疗费用,造成医保基金损失超过3000元(含),以及住院医嘱、治疗单、检查报告单和病程记录不一致造成医保基金损失超过6000元(含)的,以上行为暂停医保服务人员医保服务6个月,媒体公开通报,移送卫健部门处理。

另据21世纪经济报道记者了解,为维护基金安全,建立有效遏制医保支付违规医疗服务行为的长效机制,从5月29日起,黑龙江省医保局决定组织全省各级经办机构对医疗保险定点医药机构医疗服务开展专项检查。

早在4月28日,北京医疗保障局也发布了关于深入开展2020年打击欺诈骗保有关工作的通知,制定了北京市2020年打击欺诈骗取医疗保障基金定点医药机构专项治理工作方案。

从上述新规可以看出,各地医保局都在针对医疗机构、药店等骗保行为进行治理。一位地方医保局的相关负责人向21世纪经济报道记者表示,他们查处的骗保行为各式各样,如利用伪造病例、挂床住院等手段套取医保基金,在药店用医保卡购买生活用品。

在今年全国两会上,全国人大代表、江西省医保局局长梅亦也指出,眼下医保基金安全形势依然严峻,欺诈骗保易发多发、花样翻新,定点医药机构串换项目、超标准收费、过度诊疗等问题突出,基金规模大、监管对象多、业务链条长与制度体系不完善、专业监管力量不足、监管手段有限之间的矛盾尤为突出,亟待进一步完善医保基金监管制度体系建设。

节流控费

医保基金监管是国家医保局的一个重要任务。

随着人口老龄化的发展,医保基金的支出压力必将越来越大。

国家医保局成立之后,带量采购、药价谈判、医保目录调整等改革重拳相继祭出。与此同时国家医保部门亟待升级监管体系,加大欺诈骗保行为的打击力度,都在为医保基金“节流”。

邵晓军向21世纪经济报道记者指出,国家医保局目前推出的DRG支付改革实际上可以从根本上解决住院骗保问题。

“DRG支付方式将倒逼医疗机构和医生改变以往的按项目为主的过度医疗行为,向着成本管控的以临床路径指导的规范医疗行为转变,使医疗机构和医生能够通过自主行为来实现控制住院费用增长的目标。

民政部政策研究中心助理研究员朱凤梅表示,长期以来,由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全、监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题,“欺诈”“骗保”等乱象时有发生,影响了医保基金的安全运行和可持续发展。

据了解,由于我国缺乏相应的医保监管法律细则,所以大多数是依据签订的协议进行监管。

为此,今年全国两会上,全国人大代表、康恩贝董事长胡季强向21世纪经济报道记者表示,国家层面医疗保障方面的法律法规制定应尽早提上日程。

“除了2010年《中华人民共和国社会保险法》对基本医疗保险制度在法律层面有原则性规范,各地有一些与医保相关的地方性法规外,迄今为止,在国家层面上仍未制定医疗保障的法律或条例,有关医疗保险的相关规定只是散见于各类规范性文件,不利于依法推进医疗保障事业。”胡季强指出。

梅亦也表示,当前有必要加快建立国家层面的医保基金监管的法律法规体系,规范监管权限、程序、处罚标准等,实现有法可依、执法有据。

“建议全国人大常委会法工委及时将《基本医疗保险法》纳入立法规划计划,对《社会保险法》进行修订;建议司法部加快《医疗保险基金使用监督管理条例》的立法进程。”梅亦表示。

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