贾康：疫情下，对中国医疗卫生体制的几点反思

作者|贾康（华夏新供给经济学研究院院长，财政部财政科学研究所原所长）

贾康

我们现在面对着在西班牙大流感之后又是百年一遇的重大疫情，中国本土抗疫虽然取得了阶段性胜利，但我们要高度警惕，全球蔓延局势下的输入型风险，准备应对仍然非常明显的不确定性的种种挑战和问题。

从当下的继续抗击疫情，还要推进中国经济社会进入正常发展，联系到党的十九大提出的“以人民为中心”的“健康中国”建设的战略方针，我认为，应该以全局性的战略思维，更深入地思考和研讨国家医疗卫生体系的改革。作为学者，我也有了多年的思考。在“健康中国”概念之下，整个医疗卫生体系基本功能，是要放在“防病治病”四个字上。客观地讲，防病治病这四个字，涉及到世界性的难题，因为它必须实际结合医疗卫生体系的改革。我理解这一体系至少要包括以下四个部分：

第一，在整个社会生活里，我们必须有卫生防疫体系，而且这个体系要一直渗透到基层，实际上无论是热闹的中心城市还是边远偏僻的乡村，都必须以行政架构把这样的卫生防疫体系全覆盖。这样的体系展开说，还涉及到科普、国家所组织的基础研究、相关人才的培养、预警和应急机制等等，都是它的组成要件。对中国非典之后重金打造的传染病直报系统，它本来很显然是中国这一防疫体系非常重要的升级，而我们这次就要认真总结：新冠疫情发生之后，它是不是又有需要总结的经验教训？至少在前面一段时间它出现了功能不能够如愿发挥的问题，今后我们一定要考虑以纳税人的钱建立的这样的直报系统，怎样能切实发挥应有的预警作用。

第二，必须要有基本医疗的保障。在防病防疫的基础之上，总会有一些病患现象出现，那么就要有医疗服务。而说到基本医疗保障，是托底的事情，整个社会必须把这个底托起来，它属于基本公共服务均等化的内容。整个社会成员必然是有收入差别的，但对于最底层、最弱势的人，也要托住他们医疗保障的底，这个体系的建设与健全势在必行。在全世界，这个事情已经讨论了很多年，比如处于前沿的中国人特别推崇的英雄式人物白求恩大夫，他在很早的时候就力主实现托底的医疗保障体系。这个体系的建设和健全虽势在必行，但其实面临着很多挑战性的问题，因为它和前面我说到的世界性难题紧密结合在一起。我们注意到，中国在新冠疫情下有特别的免费收治，这和常规的救治有区别，这是应急的托底，它对全社会的意义我们还可进一步认识，是我们说到的基本公共服务应该包括的非常重要的内容。

第三，要有全套医疗服务体系，即要在托底上更全面展开全覆盖、全谱系的医疗服务系统。一方面不能只对社会成员中间某一部分送达医疗服务，其他的却予以忽视；另一方面又要正视托底之上的医疗服务体系的多样化、层次性特征，要区分不同层次，对于不同的供需对应性，从整个社会来说，都不能忽视，要打造差异化的供给能力。也就是说这个医疗体系在医疗服务概念下，要充分展开其不同层次，直到高端医养。全体社会成员不可能进入大家没有偏好差异地接受医疗服务的状态，收入低、中、高阶层在医疗服务方面的差异，是一定会存在的，一直到最高端的医养，在人民追求美好生活的取向下，我们也不能忽视。这都是在医疗服务体系里必须囊括的内容。

第四，与前面三个层次上整个运行相关的药品和医疗用具供给体系。我理解，它是相关的生产供应厂家作为企业（主要是按企业定位）来形成有效供给的，我们无法否定这些企业是市场主体，是按照市场主体定位来生产药品以及各种各样的医疗器械和用具等等。特别是中国必须坚定不移地推进中国特色社会主义市场经济的发展，市场经济中间微观层次的这些厂商，形成与我们医疗服务、医疗卫生体系的有效供给紧密联系的产能。怎么样使这样的部分，适应社会主义市场经济发展健全的要求，适应社会上必然会有不断发展和多样化要求的医疗卫生需求，形成有效供给，这也是我们整个供给体系里不可回避的非常重要的内容。

按照上述四个部分的理解，把它们放在一起可以有个概括的认识：前面两部分更多侧重于纯公共产品，属于中国学者研究领域里已经明确提出的“权益-伦理型公共产品”定位的性质。防疫和托底的医疗服务，更多的定位考虑，是接近于纯公共产品。在公共产品纯粹性上，按过去理论上所说的非排他性，非竞争性。直观地看医疗服务体系却并不符合。所以十多年前我与冯俏彬研究员就提出过我们要认识医疗服务的“权益-伦理型公共产品”性质。虽然医疗和教育直观的看具有竞争性和排他性，但社会文明发展进步中间，我们必须重视与他们相关的权益和伦理因素合在一起，确实成为基本公共服务均等化里面的托底必须包括的内容。这些年反复思考以后，我们认为这个原创性认识是立得住的，而且现在已有英文的文本在国际刊物上发表。

按照这样的理解，前两项的供给必须由政府牵头形成有效供给，它的取向就是中央多次强调的在中国必须使基本公共服务均等化。这也写入了我们国家最高层级的指导文件。而就后两个组成部分来看，要更多地侧重于和市场兼容的供给机制，它涉及市场主体的活力问题，除了企业，还有准市场主体——医院加入竞争的问题。我认为医院总体来说不能简单地等同于企业，但也不能说要被完全排除到市场主体这个概念之外，它应该在一般形态之下具有准市场主体的性质。对一般的医院（包括公立医院），必须承认，不可能设想他们是社会主义市场经济中间与市场无缘而没有竞争的主体，这些竞争的因素客观地存在。接受医疗服务的这些社会成员，会“用脚投票”，从而形成竞争因素，而这些竞争因素和其他方方面面主客观因素综合起来，一定会影响这些主体的运行状态。

所以，在社会政策托底之上，把后面两个组成部分更多和市场对接的相关问题合在一起，应该说我们的医疗卫生服务体系，是多样化展开的复合体系，要在供给体系意义上达到全谱系，能够覆盖社会中多种多样的医疗服务需求，这是其供给功能的客观需要。

按照这样的认识框架，就涉及我刚开始说的“防病治病”“健康中国”战略贯彻落实中要建设的卫生防疫医疗服务体系，实际上必然是个“双轨制的框架体系”。对这个框架体系，从明确表述的概念意义上说，我不认为在中国可以简单地如有的学者说到的“取消一切双轨制”。现实中，多年探索下来知道，中国的住房必然是保障轨和市场轨并行，而且在可以遇见的历史时期之内，无法改变这个格局：中国的金融业，也必然是商业性金融和政策性金融并行，不可能在这里面只取一个轨道就解决了金融改革问题；我们对医疗卫生领域里这个双轨制框架，也需要对它有明确的认识判断和中肯的分析认识。有了这种认识以后，我们就可以避免极端化、片面化的一些思路和看法。

在政策色彩十分鲜明的保障轨上，其运行，主要应依靠以绩效考核配上奖励和问责。这里面如果把市场机制过度渗透进去，一定有严重的偏差，不能简单以微观层面成本效益分析去考虑基层的、特别是那些边远地方、欠发达地方的卫生防疫功能的发挥—即使只能完完全全靠政府投入，也必须由政府间转移支付做好这个事情。这个事情怎么能做得更漂亮一些？那当然就要有绩效方面的考核施加上去，要有合理的考核指标体系，要有奖励和问责制。包括托底的医疗保障也绝对不能是盈利导向的。比如这次新冠疫情发生之后，国家下决心实行免费收治，必须采取这样一种办法，谈不上盈利方面的任何考虑，客观上，应急事态下也不允许有这种考虑。这种事情在尽可能提高绩效过程中，怎么样以指标考核和奖罚来形成激励和约束，我们还要进一步探讨。

另一个轨道上，必须正视要有竞争性医疗服务，以及药品、医疗用具供给的部分，作为是双轨制的另一轨，这一轨道上无可回避地要把竞争加入到相关主体行为里去，来提高效益。当然也要掌握好里面复杂的机制与“度”的问题。在对市场竞争机制不能回避的医疗服务和药品、医疗器械生产领域里，面对市场，和市场对接、兼容，怎么样形成合理的制度安排，这是全球面对的最复杂的问题，多年来各个国家有很多的探索，有各种偏好和各种不同的特色，这个世界性的难题还要继续破解。中国也是要无可回避地来面对这个世界性难题，深化我们的医疗卫生体系改革。

这样的认识框架之下，把两个轨道放在一起，可总结出四个要领，需要我们努力把它把握好：

第一，是托底而动态加码的公益化，以可持续的政策支持追求必要的普惠化。整个医疗服务体系的公益特征，要从托底做起，从托底的卫生防疫，健康科普，一直做到对全体社会成员的基本医疗保障。我强调“基本”二字不可缺少，它是托底的过程。涉及现在仍在努力要把城乡打通的大病统筹，新冠疫情下的免费治疗以及这方面应对的一系列机制，怎么样动态优化——比如大病统筹的合理界限：不可能在现在可以设想的场景中，病患者一般来说完全不出费用，但大病统筹的意思是，它要尽可能地使所有的大病患者，哪怕有非常成规模的医疗费用投入进去，都能够得到救治。合理的界限到底怎么掌握？显然是动态优化的过程。以后还要发展出程序上适应托底管理的必要转诊程序——既然是托底，就必须有相对清晰的程序。在基层，在农村，都是先从就近的医疗服务机构那里开始看病，不能说有了疾病，都按照大家的意愿一下子跑到中心城市，比如眼睛有了什么样的毛病，大家就一起瞄准北京同仁医院，跑到北京同仁解决问题。这种有一定程序的转诊，到底怎么样在中国把它掌握好，还要进一步探索和总结经验。我们要争取最大程度地便利患者，也要随着供给能力的提高，对托底待遇逐渐加码。比如大病统筹，报销比例应该是渐进提高的过程，虽然不可能完全免费——我也认为，完全免费并不是好的机制，比如有的地方曾经推行过全免费，但后面碰到的问题可以进一步总结，它实际刺激了小病大养，有的人住进医院就不走，迫使医疗系统要一味追加医疗资源支撑后续病患者就医的问题，从资源配置来说，这未必是个完好的机制。但要肯定它探索的意义，也在社会上产生了很多正面效应——至于它怎么解决可持续性问题，机制上怎么样合理，还要进行探讨。把这些托底而动态加码的公益化做在一起，实际的意义就是在社会生活领域里，不能光讲竞争，光讲适者生存，那是会滑入社会达尔文主义的。但以我的观察，在相当长时间内，中国还不可能达到全民免费医疗，然而我们要审时度势向这样的目标逐步靠近。大家会发现我的这一观点和有的社会上已挺有影响的学者观点不太一样，我们可以进行更深入的探讨。

第二，是健康而尽可能适度竞争、有节制的市场化。前面已经指出，不能否定医疗体系还要对接市场这样一端，比如医疗服务里，确实可以区分出优质优价这样一个原则之下有低端、中端、中高端以及高端的差别。有些事情到底怎么合理化？我小的时候知道在医院有医生和护士，没听说有护工，但这些年在医院里，家人很难24小时陪护情况下，一般都得考虑另外出钱请护工，这显然是有市场机制加入导致的新局面，怎么样认识它，还要进一步认识探讨。如果从“存在就是合理”这方面来说，可能谁也不能说在中国一下子把护工取消，再完全由护士承担这种职责。但是不是就可以简单地接受“存在”而认为它完全“合理”呢？显然这又不是完全接受就了事的问题，还要探讨。我们讨论多年的政府采购，到了公立医院以及整个医疗系统，怎么样真正达到医疗采购的规范性，需要进一步研讨。

第三，需要有规范而尽可能合理的、低度的官场化。医疗服务会对应一些特定的高端人物，其实这一直就有。过去人们已说到中国高干医疗保障制度有弊端。这种制度其实并不是中国独有的，美国的总统没有特定的医疗保健制度吗？英国首相约翰逊这次患新冠后完全不需要不同于常人的特定治疗与护理安排吗？据说有两位有经验的外籍护理24小时陪伴他，这是不是有高端治疗和护理的因素呢？过去中国存在的问题是过度膨胀的高端官场化、行政级别化的医疗待遇。医疗系统的领导，曾经披露过整个医疗资源里很大的一部分，主要照顾了金字塔上面顶端这一部分，这当然有不合理之处，所以，我国领导干部的职务终身制有所改变以后，待遇的终身制也要得到一定的改造：医疗待遇的行政化，比如括弧中“正部级医疗待遇”及其上行下效（有的乡镇卫生院设立本地“高干病房”，也是上行下效的逻辑），这些不能说绝对不能有，但需要得到必要的制约和限制。应合理地设立制度，对医疗特权进行一定的约束。

第四，一定要发展内生和自觉的，力求高水平的专业化。对中国，现在客观来讲，这些年医疗水平有进步，但比起美国、德国、日本等国，面上来说，还是有明显的短板。不是说处处不如人，但比如治疗癌症，我们现在一般都认为，美国、德国、日本治疗水平明显比中国高。在这个专业化地提高水平、走向现代化的过程中，中国未来在医疗方面应该成为强国，因为中国现代化中这是不可缺少的一块。我们应该成为高水平的现代化医养国度，构建与之相关的激励机制非常关键。与前面三条综合在一起，有激励有约束，应力求形成大家自觉地努力提高医疗水平的境地。

于是，关于医护人员，我们一方面应承认，对他们要有特殊职业道德的熏陶培养，另一方面又要承认，他们也是凡人，医疗卫生人员也得养家糊口，也不可能都走到极端化的所谓“大公无私”的状态——白求恩差不多就是大公无私了，但不能说把这种特别先进的典型的高标准要求到所有的医护人员头上去。对抗疫中“逆行”冲上前线的医护人员，除荣誉表彰以外，也必须有物质奖励。已听说物质奖励有的地方还没有完全落实，我们希望能落实。对整个医疗服务体系应肯定，它有一个从古至今大家必须正视的“白衣天使”式从业的伦理基础，就是所谓“希波克拉底的誓言”，进入医护行业，被认为是一种神圣的、应该有大爱、有虔诚心的天使职业人员，这与其他行业有不一样的特点（与教师、法官的应有要求有相似之处），毕竟带有行业的特殊性。回到世俗社会，医疗人员在有特定的基本的人道主义和博爱情怀的同时，又还得正视现实，还要有一定的“物质利益”原则下的考虑，否则必然在出现前些年已出现的偏差——为什么中国医疗系统工作的人员，待遇不高的情况下，对红包想禁但不可能杜绝呢？这有一些很现实的因素。前些年，有一些机制处理的偏差，比如对有些医疗机构强调“收支两条线”，那是对完全的公权单位才适合的理财管理原则，即适合于行政、法院、检察院这类纯公权单位的财务管理原则，套到公立医院，少了必要的激励，会使得医疗骨干不得已考虑出走：我凭什么靠自己特别的能力撑着这个医疗机构的声望，而自己服务的贡献得不到承认，大家一起吃大锅饭呢？如果这样，我们的医疗服务机构，会缺乏内在的机制让工作人员提高水平，在专业化轨道上不断地提高绩效。这样的一些问题必须重视，在医疗改革轨道上要改掉这类弊端。

公立和非公立医疗机构间的一些适度、良性竞争，是无可回避的话题，合理性上的引导也是需要认真探讨的话题，我不赞成在疫情发生的特殊情况下，把非公立医疗机构统统戴上“莆田系”帽子，一概加以否定。我们应该有考核、约束于激励机制，使各个层次，各种类型机构中的医护人员，都能够在自己的岗位上自觉学习、研究、进取，提高医疗和护理水平，促进我国医疗卫生服务体系总体水平在不断提高的轨道上运行。

客观地说，违背医德的不良行径，多多少少都会出现，应得到制度规则和监督体系有效制约。医患关系纠纷，也不可能完全杜绝，应在法治化轨道上力求良性处理。哪个国家敢说绝对不出现医疗事故？但我们要尽可能让它最小化，国家要形成特定的防疫和解决机制。

在抗疫之后，基于更丰富的实践，认识总结相关的一些理性认识，我们一定要不失时机地推进中国医疗体制改革，实现中国现代化战略所要求的医疗卫生体系升级进步目标。

本文来自贾康4月25日在“华夏新供给经济学研究院2020年第一季度宏观形势分析会方案暨《负利率》新书发布仪式”所作题为“从抗击疫情联系医疗卫生体制改革思路的探讨”的演讲，经本人审定。