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年内曝光骗保案最高涉案金额近1亿元

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本报记者 苏向杲

骗保又现新案例。

10月16日,银保监会通报了一起“内外勾结骗保案件”,该案件由某财险公司工作人员利用职务之便,伙同他人大量、多次伪造异地就医病历和报销材料,骗取大病保险资金用于购买房产、奢华消费和网络赌博等,涉案金额298.9万元。

实际上,《证券日报》记者根据银保监会、国家医保局、公安部门披露的数据不完全统计显示,今年以来曝光的各类骗保“套路”可谓五花八门,包括“人伤黄牛”、“摆放现场”、“医保骗保”等手法。其中,上海市公安局7月15日公告,在市司法局、市银保监局的密切配合下,上海公安机关历经近一年的缜密侦查,一举捣毁12个在上海市连续作案的“人伤骗保”犯罪团伙,共抓获“人伤黄牛”等犯罪嫌疑人125名,涉案金额近亿元。

中国保险行业学会近期公布的一份报告也显示,随着保险公司业务的发展,各种潜在的骗保风险也随之增加,骗保手段呈现多样化、专业化、团体化等特征。保险骗保作案手段隐秘,涉案人员众多,涉案金额巨大,一些领域的骗保让保险公司防不胜防,损失巨大。

针对保险业发展中出现的骗保、欺诈频发等现象,金融壹账通董事长兼CEO叶望春表示:“高速发展的保险科技,或为保险业提供了突破口和新的机遇。云计算、大数据、物联网、人工智能和区块链技术已经进入保险的核心业务流程,覆盖包括产品设计、售前承保、理赔、售后服务、销售风控等各个环节,并取得了一定的效果。”

各类骗保案例频现

根据银保监会10月16日通报,因上述险企兰州市分公司尚未与兰州市医保局就2018年大病保险项目进行清算,未造成医保基金损失。目前,李某已自首,公安机关初步认定该案为内外勾结骗保案件,并拘捕其他涉案人员2人,已追回大部分损失。案件仍在进一步侦办中。

无独有偶,今年5月份,北京市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例,追回违规费用近800万元。北京市医保局相关负责人表示,总的来说,骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。如参保人员骗保情形就有:超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利;冒用他人社保卡就医;将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利;伪造、变造报销单据,如病历、发票、清单等,申请报销并谋取利益;与个别定点医药机构串通,办理假住院、假就医,通过空刷社保卡套取医保基金等。

而近期甘肃省卫生健康委员会披露的数据显示,甘肃省7部门联合启动医疗综合监管风暴行动以来,已有251家民营医院分别因机构人员资质不合规、涉嫌欺诈骗保等原因,被立案查处。

此外,今年7月份,上海公安机关成功破获了一起特大虚增伤残等级骗取保险理赔金案件,一举捣毁在上海市连续作案的“人伤黄牛”骗保犯罪团伙,涉案金额近1亿元。这也是今年以来曝光骗保案件涉案金额最多的案件。

该系列“人伤黄牛”骗保案件中,典型骗保“套路”如下:投保商业保险的闵先生因意外导致其肋骨多发性骨折,胸骨及肩胛骨骨折。2016年4月份,“人伤黄牛”刘某、顾某等人冒充律师联系到闵先生,蛊惑闵先生将事故理赔交由他们代理。此后,双方签订了交通事故赔偿金买断协议,约定由刘某、顾某等人向闵先生先行支付30万元,而本次事故中获赔的理赔金则全数归刘某等人所有。最后,“人伤黄牛”通过伪造病情等手段,从保险公司获赔95万余元,“人伤黄牛”获利65万元。

车险骗保让险企防不胜防

除上述骗保案例之外,车险骗保也屡禁不止。

“我国车险欺诈(骗保)是保险欺诈的重灾区,车险欺诈渗漏在保险欺诈中占比高达80%,保守估计每年涉案金额高达200亿元。车险常见欺诈类型有摆放现场、酒驾、毒驾调包等30多种,保险公司防不胜防,损失巨大。”这是中国保险学会与金融壹账通近期联合发布的报告中提到的一组最新数据。

保险欺诈一直是保险业的顽疾,根据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈,损失金额约800亿美元。

例如,近期海南公安机关公布一起骗保案显示,2017年,庄某与梁某以25万元的价格购买了一辆二手宝马轿车,并进行维修翻新。随后在平安财保海南分公司为该车购买约430万元保险,其中自燃损失险188.47万元。在购买保险后,两人将该车烧毁以骗取保险金。最后被公安机关侦破。

随着骗保频发,近年来,一方面,监管机构等协同公安机关强力打击骗保,另一方面,随着科技的进步,大数据、人工智能等逐步应用于医保机构、保险公司,助力这些机构打击骗保。

明觉科技保险事业部总经理张帆对《证券日报》记者表示,在互联网、大数据等新兴技术的推动下,通过科技的力量去转变保险业所面临的诸多问题是未来的一个大趋势。

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