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“人伤骗保”致车险理赔金畸高怎么破?

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(原标题:“人伤骗保”致车险理赔金畸高怎么破? 这28家中小险企已上线“黑科技”)

每经记者 涂颖浩 每经编辑 廖 丹

近年来,“人伤骗保”引发业界广泛关注,在车险理赔案件中,“人伤黄牛”的利益黑链条导致涉人伤案件金额畸高,是造成车险行业经营困境的重要原因之一。据上海市场经营车险的主要保险公司数据统计,涉人伤案件数量大致占车险总案件的6%左右;而车险涉人伤案件赔款大致占车险案件总赔款的30%左右;伤残赔偿金占人伤案件赔款金额约七成。

《每日经济新闻》记者了解到,在行业人伤赔付率上升的背景下,一些保险公司已通过运用科技手段介入费用索赔与审核等理赔环节,以前期定损报价为蓝本,可实现案均减损高达2000元。以样本公司的实际数据对比发现,2016~2018年,人伤新发诉讼占比降低10.7%,人均医疗费降低10.3%,环节自动化率提高60%。

人伤案件的赔付流程

 2015年8月,市民王女士在上海浦东新区骑自行车时与一辆小客车发生碰撞,造成其左侧髋臼骨折,小客车承担主要责任。在王女士就诊期间,“人伤黄牛”夏某假冒律师主动搭讪,并自称专门从事交通事故理赔业务,可为伤者提供垫付医药费、安排伤残鉴定、向保险公司索赔等“一条龙”服务。

在夏某的诱导欺骗下,王女士贪图方便,与之签订了交通事故理赔委托代理协议,约定由夏某为其代理相关事宜,获赔的保险理赔金中2.5万元归王女士,超出部分则归夏某所有。

最终,夏某通过与上海某民营鉴定所负责人张某串通,由后者在未实际开展伤残鉴定的情况下,出具了王女士构成十级伤残的虚假鉴定书意见;后又通过律师钱某,在钱某未与王女士直接联系沟通的情况下,作为王女士的诉讼代理人,凭借伪造的民事诉状起诉肇事司机及保险公司,最终获赔保险理赔金12万元。

在人伤理赔案件中,出险后当事人报警,交警部门出具道路交通事故认定书,保险公司联系伤者进行查勘跟踪。在后期理赔过程中,保险公司联系车主和伤者进行调解,并进行赔款处理。如果涉及伤残需要鉴定的,伤者需要在有相关资质的鉴定机构进行鉴定,根据伤残等级主张赔偿,保险公司据此理赔。但若双方对鉴定结论或赔偿金额有争议的,可以通过民事诉讼进行解决。

有业内人士告诉《每日经济新闻》记者,在“骗保”案例中,“黄牛”往往能第一时间得到人伤事故的信息,通过买断理赔,并设法阻止伤者与保险公司取得联系。他们给予伤者的赔偿金额与伤者一对一协商,并将多余的理赔款占为己有,获利手法较为隐蔽。基于此,他们也更倾向于直接诉讼,而非调解。

可实现案均减损2000元

 不过,保险公司对于“人伤黄牛”设下骗保之局也有应对之策。

《每日经济新闻》记者了解到,已有包括永安财险、利宝保险在内的28家中小型保险公司上线了智能人伤定损平台,试图解决传统人伤案件理赔中审批复杂、流程长,时效低等问题。

据悉,智能人伤定损平台通过信息智能化获取、损失智能化判定,实现伤情报价智能化、人伤成本精细化管控。

基于人工智能、大数据、区块链等技术的智能人伤定损平台是如何发挥效用的呢?壹账通保险业务中心市场总监徐阳表示:“在人伤理赔案件处理流程中,平台以前期定损报价为蓝本,运用最新的科技和引擎,对客户提交的费用索赔进行智能识别与审核,自动化审核率超过60%,可实现案均减损高达2000元。”

以平安产险为例,实际数据对比发现,2016~2018年,公司人伤新发诉讼占比降低10.7%,人均医疗费降低10.3%,环节自动化率提高60%。

《每日经济新闻》记者了解到,由于中小财险公司的数据量级不同,加之人伤赔案的结案周期很长,尤其是一些高风险案件,时间可能长达100天以上,因此对赔付数据的改善还有待进一步的观察。

上海保险同业公会反欺诈中心负责人此前对《每日经济新闻》记者表示:“一般从出险到理赔有一个很长的时间周期。其中,交通事故伤者的治疗恢复需要一定时间;若涉及伤残,伤残鉴定也需要在治疗终结后的三个月以上方能进行。”

此前,一家小型财险公司的反渗透案例显示,该公司一笔人伤赔付的对象为一位高龄老者,年龄超过70岁,该案件存在诊断的矛盾:人伤案件发生后无骨折诊断,但6个月后发生腰椎骨折评残。根据系统识别的结果:伤者高龄,出现压缩性骨折,需要明确受伤机制;由于伤者年龄大,且存在多种疾病基础,需要甄别以伤养病的风险。渗漏统计为8级伤残,意味着超赔30万元,医疗费超赔约5%。

“保险公司通过对伤者病历、出院小结、影像资料等的分析,结合前期在医院对伤者的看望情况,可以对于鉴定结论的合理性有一个初步的判断,若后期涉及诉讼,也将有一定的准备。”上述业内人士指出。徐阳也表示:“对于监控到的高风险案例,系统会及时提醒查勘人员,定期回访、固定证据,以在诉讼中掌握话语权。”

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