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12个"人伤骗保"犯罪团伙被捣毁 骗保金额近亿元

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上海市公安局官方认证微信7月15日发布消息称,上海公安机关成功破获特大虚增伤残等级骗取保险理赔金案件,一举捣毁12个在上海市连续作案的“人伤骗保犯罪团伙,共抓获“人伤黄牛”等犯罪嫌疑人125名,涉案金额近亿元。

在业内人士看来,“人伤骗保”反映出目前保险行业反欺诈领域面临的三大痛点:一是欺诈频发。根据中保学近期披露的最新数据显示,全球每年约有20%-30%的保险赔款涉嫌欺诈;二是反欺诈依赖人工,成本高效率低;三是信息割裂风控效果不佳。

那么,保险行业该如何应对反欺诈?明觉科技保险事业部总经理张帆对《证券日报》记者表示,在互联网、大数据等新兴技术的推动下,通过科技的力量去转变保险业所面临的诸多问题是未来的一个大趋势,比如通过大数据等人工智能解决欺诈等道德风险等。

“人伤黄牛”怎样发现“商机”?

什么是“人伤黄牛”?在交通事故处理中,由于理赔涉及环节多、手续复杂,在社会上出现了一个特殊的群体——“交通事故理赔中介”。他们熟悉理赔流程,专门为事故伤者代理索赔,从中收取服务费,俗称“人伤黄牛”。

“人伤黄牛”之所以出现,是由于残疾赔偿金及精神抚慰金在理赔款中占比较高,金额较大,且直接与伤者的伤残等级挂钩。因此“人伤黄牛”发现了“商机”,通过不法手段,谋求利益最大化。比如,上海公安局7月15日就曝光了两起典型“人伤黄牛”骗保案例。

2015年8月份,市民王女士在浦东新区骑自行车时与一辆小客车发生碰撞,造成其左侧髋臼骨折。就诊期间,“人伤黄牛”夏某通过在医院蹲点寻找客源的方式了解到王女士受伤的情况后,即冒充律师主动搭讪,并自称专门从事交通事故理赔业务,可为伤者提供垫付医药费、安排伤残鉴定、向保险公司索赔等一条龙服务。在夏某的诱导下,王女士为贪图方便,与之签订了交通事故理赔委托代理协议,约定由夏某为其代理交通事故理赔事宜,获赔的保险理赔金中2.5万元归王女士,超出部分则归夏某所有。

2015年12月份,夏某通知王女士至其办公场所进行伤残鉴定,期间仅为王女士拍摄了手持证件的正面照片。随即,夏某与上海某民营鉴定所负责人兼主要鉴定人张某相互串通,由张某在未实际开展伤残鉴定的情况下,认定王女士左下肢活动受限,构成十级伤残,出具虚假的鉴定意见书。律师钱某则在未与王女士直接联系沟通的情况下,作为王女士的诉讼代理人,凭借伪造的民事诉状起诉肇事司机及保险公司,要求赔付医疗费、三期费用等,同时还凭借伤残等级虚高的鉴定意见书要求额外赔付残疾赔偿金及精神抚慰金,最终获赔保险理赔金12万元。

从上述案例可以看出,在这一“人伤骗保”案例中,被保险人获得了2.5万元理赔金,而“人伤黄牛”获得9.5万元。骗保获得保险理赔金由保险公司支付。

另一起案件中,市民闵先生于2015年12月份在步行时与一辆小客车发生碰撞,导致其肋骨多发性骨折,胸骨及肩胛骨骨折。2016年4月份,“人伤黄牛”刘某、顾某等人冒充律师联系到闵先生,蛊惑闵先生将事故理赔交由他们代理。此后,双方签订了交通事故赔偿金买断协议,约定由刘某、顾某等人向闵先生先行支付30万元,而本次事故中获赔的理赔金则全数归刘某等人所有。

2016年6月份,顾某陪同闵先生至上海某民营鉴定所位于惠南镇的一处门面房(系违规鉴定场所)进行伤残鉴定。期间,鉴定人孔某仅为闵先生拍摄伤处照片,全程未与伤者交流,鉴定过程也仅持续几分钟便结束。刘某等人还陪同伤者至医院进行通气弥散残气测试。由于闵先生有长期吸烟史,其肺功能原有受损,最终测试结果为混合性肺通气功能障碍。孔某移花接木将该结果归咎为交通事故造成的呼吸功能障碍,并杜撰伤者在鉴定过程中存在快走、蹬楼气急明显的症状,以此认定伤者构成呼吸功能障碍四级伤残。此后,律师钱某根据刘某指令,作为闵先生的诉讼代理人起诉肇事司机及保险公司,最终获赔保险理赔金95万余元(“人伤黄牛”获利65万元)。

公安机关经对上述两起案件调查取证发现,伤者王女士和伤者闵先生伤后均已痊愈,交通事故并未对其活动能力造成影响。据此,公安机关会同市司法局组织专家对伤情开展评定,最终认定上述两名伤者均不构成伤残等级,原鉴定意见错误。目前,涉案的125名犯罪嫌疑人已被依法采取刑事强制措施,案件仍在进一步侦办中,相关鉴定机构已停业整顿。

“人伤骗保”犯罪链条曝光

在披露部分骗保案例后,上海市公安局还梳理了该类骗保的犯罪链条,为保险公司反欺诈提供参考。上海市公安局表示,可以看出,在“人伤骗保”系列案件中,“人伤黄牛”与个别鉴定人、律师相互勾结,各司其职,犯罪链条主要包括以下三个环节。

一是诱骗伤者代为理赔。“人伤黄牛”长期在医院附近,冒用律所或鉴定所名义与伤者搭讪,以“帮助伤者提高伤残等级,争取更多理赔金”为诱饵,招揽诱骗交通事故伤者签订《事故理赔代理协议》,进行“买断人伤”或“协商分成”。部分人伤案件中,犯罪嫌疑人骗取伤者信任、隐瞒实际赔偿金额,利用信息不对称骗取伤者应得的保险理赔金,造成伤者权益受损。

二是串通鉴定人虚构伤情。“人伤黄牛”代理一批人伤案件后,会通知鉴定人定期前往“黄牛”办公点为多名伤者统一开展鉴定。“黄牛”与鉴定人会当场就相关人伤案件进行勾兑并虚增伤残等级。部分人伤案件中,鉴定人甚至会在未实际开展鉴定的情况下出具残疾等级虚高的鉴定意见书。

三是虚假报告诉讼骗保。鉴定机构出具虚假鉴定意见书后,“人伤黄牛”会代表伤者与保险公司协商调解;而那些调解失败的案例,“人伤黄牛”则会委托勾结的律师提起民事诉讼。诉讼过程中,律师会根据“人伤黄牛”反馈的鉴定意见书虚假程度,掌握与保险公司的谈判尺度,以避免保险公司在诉讼期间申请重新鉴定推翻原有鉴定结论。事后,“人伤黄牛”会按照获利情况支付“律师费”。

上海市公安局表示,上海公安机关下一阶段还将继续会同市司法局、市银保监局,进一步深化协作机制,加强联动配合,持续推进案件查处打击,并结合伤残鉴定领域中的突出问题研究制定打防对策,健全司法鉴定统一管理体制。

人伤骗保折射反欺诈三大痛点

在业内人士看来,“人伤骗保”反映出目前保险行业反欺诈领域面临的三大痛点:一是欺诈频发;二是反欺诈依赖人工,成本高效率低,尤其是保险公司面临庞大的工作负荷和巨大的工作压力,无法逐笔勘察和审计;三是信息割裂风控效果不佳,保险行业内部数据共享尚未实现,信息孤岛仍然存在,投保人经常利用信息不对称骗保。

中保学近期披露的数据也显示,随着保险公司业务的发展,各种潜在的骗保风险也随之增加,骗保手段呈现多样化、专业化、团体化等特征。保险骗保作案手段隐秘,涉案人员众多,涉案金额巨大,跨界犯罪增加,加大了保险公司的经营风险和管理难度。

据《证券日报》记者梳理,人身险领域,高保额赔偿及制度不完善也导致欺诈频发,犯罪嫌疑人多以涉嫌自杀、先死后保、伪造病历资料等形式实施欺诈,较难查证。财产险领域,骗保集中在车险。此外,意健险、企财险等的欺诈风险也在不断增加。欺诈形式、手段、范围的不断扩大为保险公司风险管控带来了巨大难题。

针对传统保险业发展中出现的欺诈比例高等痛点,金融壹账通董事长兼CEO叶望春表示:“高速发展的保险科技,为保险业提供了转型的突破口和新的发展机遇。云计算、大数据、物联网、人工智能和区块链技术已经进入保险的核心业务流程,覆盖包括产品设计、售前承保、理赔、售后服务、销售风控等各个环节,并取得了一定的效果。”

而在张帆看来,通过一些科技化的力量去转变保险业所面临的诸多问题是未来的一个大趋势。比如,在AI定损的基础数据方面,其主张用算法进行数据开发,交叉验算数据精度。

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