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北京医保局曝光5起骗保手法 追回违规费用近800万

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近期,北京市医疗保障局公布了5起欺诈骗保典型案例。

这5起典型骗保案分别为:麦瑞骨科医院,违规多收费用、替换项目套收费、分解住院;大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站,涂改医疗文书、套刷社保卡代开药、无从业资格人员上岗;顺义区木林镇卫生院多名医务人员虚构就诊记录、私分骗取的医保基金;参保人伪造票据、持多张社保卡重复开药等方式骗取医保基金等。

“总的来说,骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。医保基金是人民群众的救命钱,任何套取基金的行为都属于违法犯罪。”北京市医保局相关负责人强调。

欺诈骗保手法各异

北京市医保局相关负责人表示,这5起欺诈骗保典型案例反映了形形色色、类型各异的骗保行为。

其中,北京麦瑞骨科医院违规多收费,彩超单系统(90元/系统)按照多系统收费(135元/人次)、不应另行收费的耗材单独向病人收取费用等问题,不仅造成医保基金损失,而且增加了参保人员的个人负担;患者曹某某间隔3天-4天办一次出入院,先后反复三次,不但重复检查对患者身体造成损害,每次住院还增加了患者住院起付标准支出。该医疗机构已被解除基本医疗保险服务协议,并追回违规费用。

北京市医保局还提到,北京大兴区西红门镇志远庄社区卫生服务站,部分给患者使用的注射用头孢他啶等药品无购药记录,意味着药品进货渠道不明,严重威胁患者用药安全。还存在诊疗单据随意涂改,医务人员王某、康某、李某使用本人社保卡为他人开药、输液等违规行为。该机构已被解除基本医疗保险服务协议,追回违规费用,违规医务人员已移送卫生行政部门处理。

此外,北京木林镇卫生院多名医务人员利用职务之便,在夜班和非工作时间,对白天就诊的自费病人处方进行退费,然后再使用留存的社保卡重新挂号,虚造就诊记录,重新结算,用医保基金填补自费病人退费的缺口,并将截留的资金与相关参与人员分成,套取医保基金21万元。两名涉案人员焦某、高某已被公安机关刑事拘留,该医疗机构被解除基本医疗保险服务协议。

除服务站之外,某参保人伙同单位经办人张某某伪造手工报销单据、修改住院费用明细,将实际住院费用1万余元改成了10余万元。经公安机关侦破后,两人都被停止社保卡使用;一人被刑事拘留,一人被公安机关正式批捕,等待司法判决。

90人被移交司法机关

《证券日报》记者获悉,自去年9月份开始,北京市医保局联合市人力社保局、卫健委、公安局、食品药品监管局、中医管理局开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”工作。

截至目前,全北京市共实地检查定点协议医药机构813家,查处违规违法定点医疗机构39家、定点零售药店3家,其中解除定点服务协议6家,追回违规费用790.69万元,暂停社保卡结算118人,移交司法机关90人,医保欺诈骗保行为得到有效遏制。

北京市医保局相关负责人强调,总的来说,骗保主体一般有定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人这几类。像参保人员骗保情形就有:超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利;冒用他人社保卡就医;将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利;伪造、变造报销单据,如病历、发票、清单等,申请报销并谋取利益;与个别定点医药机构串通,办理假住院、假就医,通过空刷社保卡套取医保基金等等。此次公布的典型案例,就是告诉大家要树立骗取医保基金非小事的观念,给那些企图以身试法的人们敲一记警钟,对违法违纪人员形成震慑。

北京市医保局表示,医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金当成“唐僧肉”,最终损害的是每一个参保人的切身利益。今年北京市将持续高压震慑,集中力量打击欺诈骗保行为,引导参保人员切实认识到医保基金是自己的“救命钱”,共同维护医保基金安全可持续运行。

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