国家医保局:保障中选低价药用得上 政策组合拳在路上

备受瞩目的国家“4+7”城市药品集中采购结果已出炉，并进入为期一周的公示期。

12月9日下午，国家医保局召开“国家组织药品集中采购试点工作”媒体沟通会。国家医保局相关负责人透露，拟中选药品降价幅度符合预期，一套保障中选药品“用得上”的政策组合拳已经在路上。

根据公示结果，此前采购目录拟定的31个采购品种变为25个，6个流标。在12月8日的《关于国家组织药品集中采购试点答记者问》（下称《答记者问》）中，国家医保局联采办负责人表示，在中选品种中，通过一致性评价的仿制药22个，占88%，原研药3个，占12%。以仿制药替代专利过期的高价进口原研药成效显现。此外，中选药品的降价幅度亦远超预期，包括原研药。

“这次拟中选药品的价格平均降幅为52%，最高降幅达96%，降价效果明显，”联采办负责人称，原研药吉非替尼片（肺癌靶向药）降价76%，福辛普利钠片（降压药）降价68%，与周边国家和地区相比低25%以上，“专利悬崖”显现，“这展示了联盟采购、带量采购的力量。”

如何确保中选药品进入医院并得到优先使用，是国家组织药品集中采购试点成败的关键。据时代周报记者了解，医疗保障部门将会同卫生健康部门，健全公立医院的激励约束机制，为中选结果兑现保驾护航，比如，会将药品使用情况纳入医保协议管理，明确违约责任及处理方式；出台支付标准政策；加强对中选药品和未中选药品采购使用的监测监控；对因规范使用中选品种而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额结余部分按比例留给医院，用于推进医院薪酬分配制度等改革。

降低药价，是新成立的国家医保局祭出的首个大招，这也是医改的第一步。“这次药价下降后，医疗服务价格调整，医保支付的配套调整要跟上，三步同时联动。其中，医院改革方面，医疗服务价格调整很重要，降药价只是改革的第一步。”《医改界》创始人，医改专家魏子檸向时代周报记者表示。

销量提升或抵消降价影响

这是由国家层面设计并组织实施的首次药品带量采购。所谓的带量采购，就是以量换价，也就是用试点地区所有公立医疗机构年度用药总量的60%～70%，交换通过一致性评价产品以及原研产品的最低报价。

跨区域联盟的带量采购这一思路，是在今年中央深改委第五次会议上确定的。会议明确了药品集采“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，并提出试点目标：完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担。

11月15日，《“4+7”城市药品集中采购文件》终于发布。经中央全面深化改革委员会同意，国家组织药品带量采购试点，试点地区范围为“4+7”城市，即北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安11个城市。

12月6日，带量采购的预中标结果流出。由于降幅远超业界预计的30%，当日，A股方面，生物医药行业267家公司股价下跌，其中乐普医疗跌停，港股方面，石药集团股价跌14.48%，中国生物制药跌幅约16%。

值得一提的是，中国生物制药的子公司正大天晴有一个品种进入拟中选名单。当日，股市方面表现良好的是华海药业和京新药业，前者入选的药物品种最多，为6个，后者有3个。

从市场规模来看，按照此前官方消息，此次带量采购的数量规模大概是去年11城市公立医疗机构用药需求总量的60%到70%。而在中选名单公布后，据银河证券测算，这一数据实为30%-50%，若按银河证券数据计算，在11城的市场规模约占全国总规模30%的前提下，此次带量集采的规模最多占全国市场总规模15%。

一定的市场规模，普遍下跌的股市表现，带来的疑问是：带量采购对未中标的企业和中标企业会造成什么影响？利好还是利空？

根据银河证券的研报，带量采购导致的药品降价，对于单个公司，若在带量采购中争取到较大幅度的销售量提升，从而抵消降价的影响，利于公司巩固行业市场地位。对于本次中标的企业，就短期影响来看，明年净利润会增厚，不仅市场份额提升，同时每只药品销售的利润贡献也将提升，而落标企业则业绩将会受影响。

在拟中选结果公布的次日，联采办负责人亦回应了这一市场疑惑：“带量采购对药企当期非利空、长期是利好。”

此前，药品从出厂到进入医院前，会经过层层营销和推广，每一条营销链条都在增加药品的成本，造成了药价虚高的情况。联采办负责人表示，带量采购降低了药品进入医院、市场推广成本，以市场换价格，通过规模效应降低了药品的单位生产成本，且对及时还款的承诺降低了企业占款和融资成本，对中选药企为利好。此外，由于带量采购设定质量标准，从整个行业看，将推动医药企业结构和产品结构升级。

对于企业降价可能带来的用药安全问题，联采办负责人亦表示，在药品销售价格中，生产企业的生产成本和合理利润，仅占了较小的部分，降价幅度不会损及药品质量，此外官方还将加强药品的全生命周期监管，确保一致性评价不会变为“一次性”评价。

“中国目前药价水分高，其中包含大部分销售费用，以国内某企业生产的阿司匹林为例，售价比出厂价高了不只十倍，目前，带量采购谈判的降价幅度不至于影响药品质量。”北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授周子君曾向时代周报记者表示。

在此次带量采购中，企业以大幅降价换取市场，这就意味着确保中标药品被足量使用，及时支付企业药款成了保障企业利益的关键。

鼓励医保基金直接预付药款

由于临床使用何种品规的药物，主要决定权在医生，如何确保企业降价换得的市场份额不会流空？

“这就是魔鬼在细节中。”中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南向时代周报记者介绍了上海的做法。作为此次带量采购试点城市之一的上海，为确保采购量，此前主要有三方面的措施。

首先是采购周期的适当延长。上海市规定，以中标结果执行日起12个月内为一个采购周期，若在采购执行周期内未完成约定采购量，则采购周期相应顺延（原则上不超过15个月）。其次，在今年8月发布的相关文件中，要求所有非营利性医疗机构和医保定点医疗机构优先采购和使用带量采购的中标药品，使用量原则上不低于上一年度同期水平。最后是加强临床监管。对不能正常完成采购量的医院，上海市医保部门将视情况扣减相应医保费用额度，对处方用量下降明显的医生，加强医师约谈。

此外，保证带量采购效果的另一个因素是企业回款的到位。此前，多数地方是由医疗机构回款给企业，但医疗机构拖欠账款的现象普遍存在，尽管各省市采购方案中均要求医疗机构需至多60天内完成回款，但实际执行效果并不理想。

而上海市医保基金向企业预付药款的方式，或许能提供相关借鉴。根据上海市相关文件，招采机构即医保基金分三批向企业支付药款，其中第一批预付全货款的 50%，于三方协议签订后 5 个工作日内支付；第二批预付全货款的 45%，在首批预付款对应采购量完成 90%前支付，最晚于 “带量采购”执行后半年支付；第三批预付全货款 5%，于合同供货末期完成清算后予以支付。

此外，按照上海市《第三批集中带量招标采购文件》要求，医疗机构在每月15日前，支付企业上个月带量采购药品的货款，企业每月收到医院回款后，在每月20日回款至医保基金，并提供回款详细内容。“这个过程中，医保其实起到了督促作用。”蔡江南向时代周报记者表示。

上海回款模式在此次带量采购中被官方予以鼓励。在答记者问上，试点办负责人要求，医疗机构应按采购协议及时支付企业货款，医保基金按不低于采购金额的30%预付医疗机构，鼓励医保基金直接向企业预付药款，调动企业积极性。

若仍由医疗机构汇款给企业，可以在带量采购的相关协议中，明确保障回款的条款。“带量采购中，企业已经让出了很大利益，如果不能及时回款，无形之中增加药企负担，出台保障回款的措施，是一个组合拳。可以在医保部门和药企签订带量采购的相关协议时，明确保障回款的条款，落实政策措施。”魏子檸说。

至于是各试点城市自行选定回款机构，还是11城作为一个整体，成立医保相关单位向企业预付药款，魏子檸向时代周报记者表示，更大可能是各试点城市自行选定回款机构，上海模式或将被更大范围执行。