财经新逻辑|医药带量采购有可能推高医疗总费用

（原标题：医药带量采购有可能推高医疗总费用）

财经新逻辑NO.7

本期硬逻辑：1、“医改”多年变成“药改”，避开了更加艰难的公立医院体制改革；2、医药、器械的回扣是对医疗服务的价格管制的补偿；3医药带量采购或许可以降低药品单价，但可能使得医生减少处方量或寻找其他补偿，从而推高医疗总费用。

中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员 贺滨

近日，新成立的国家医保局联合北京、上海、广州等11个城市，选择通过一致性评价的仿制药对应的通用名品种，推动药品带量集中采购试点，以图降低药价，减少交易成本，引导医院规范用药。

试点带量采购中选结果显示，集采量或占试点城市相关药品需求总量的30%-50%，虽并未达到网传最初预定的覆盖需求总量60%-70%目标，但也具备了一定的规模，部分中标药品的单价也有明显的下降。

这次的带量采购与传统的集中招标，区别主要在于两点。一是中标药品为通过一致性评价的仿制药，不仅看价格，还要看品质和供货能力，二是“带量”，即在招标后锁定采购数量，避免降价药品有价无市。

国家医保局这个大招，引起了行业震动甚至恐慌，除个别企业外，医药个股应声下跌，医药板块市值蒸发逾千亿。但实际上，这次带量采购所涉及的品种较少，集采规模相对于国内医院采购市场份额几乎可以忽略不计，但行业关注趋势，由于带量采购起码在理论上打破了过去那种“招标→降价→退市→换名涨价”的惯用玩儿法，一旦在未来实现了规模化扩张，对行业的影响不容小觑。

然而，国内药品价格虚高背后的原因却并非“量价关系”这么简单的市场交易条件问题，而在于公立医院行政垄断基础上，缺乏约束的医院采购权和医生处方权都异化成为了寻租工具，从而导致了药品和器械回扣的泛滥。

作为重要的第三方支付者之一，面对公立医院这个强势垄断方，医保基金管理者缺乏有效的控费手段。想取消违规三甲医院的医保资格？那只是幻想。另外，医保管理部门同样囿于官僚体制弊端，管理方式简单粗暴，长期被视为第二财政，面对相对市场化程度较高的药品行业和行政化的医疗服务行业之间的下三路博弈，管理手段捉襟见肘。

谈到带量采购，不能不提上海经验，数年之前，上海就开始试行带量采购，实行招采合一机制，中标品种可获50%以上市场份额，结果中标产品降价明显，三分之二品种降幅达50%以上。

然而，在媒体对“降价”的一片欢呼声中，需要冷静地看到：带量采购或许可以降低药品单价，但无论对医保基金，还是对政府财政和患者，重要的都是医疗总费用，而不是药品单价，这就像我们购买手机时关注的是手机的总价格或性价比，而不会只关注其中某个芯片的单价一样。

部分药品的单价下降，即使带量采购保证了医院的采购数量，仍然可能面临过两个问题，一是医生处方量能否保证，二是医生可能会搭售其他高回扣药品如中成药，或增加过度检查等，最终导致医疗总费用难以下降，甚至上升。

上海带量采购实施数年后，回顾当地医疗保健总支出，可以发现，几年来上海财政支出医疗卫生部分和居民人均医疗保健消费支出仍在持续高速增长。

在中国医药市场上，起决定性作用的既不是药企和患者，也不是支付方，而是价值链中最强势的垄断者：招标的官员、医院的院长、科室主任和医生等，所以，寻租贿赂流向这些目标也就是理所当然的事了。

与药品和器械相关的账外回扣非法，这是常识，也是医疗体制改革需要解决的重点问题之一，但从当今医疗行业的现实来看，医疗服务的价格和医护人员的薪酬都被严格管制，早已不符合行业发展规律，药品和器械的账外回扣则是对这种扭曲制度的被动补偿，并成为了目前行业可以维持和发展的刚性需求。

如果完全杜绝回扣或与其相关的预期，或将面临医务人员的实际收入大幅下降和人员流失，行业或难以维持，而大幅提高医务人员合法收入，又可能与事业单位工资管理规范难以兼容，不仅无法在缺乏竞争机制的基础上提高行业效率，还可能会产生新的体制内公平性问题，这是在医疗行业去行政化改革进展缓慢局面下，以压缩药品回扣空间为目标的药品流通体制改革无法回避的问题。

在公立医院行政垄断难以改变这个现实条件下，医保局只能退而求其次，通过事权统一，整合交易过程，在技术或操作层面步步为营，不断从外围消解公立医院的强势地位，这次的带量采购，或许可以被理解为一次类似的尝试。

医改多年，不断沦为药改，即更多在药品流通领域下功夫，而选择远离更加艰难的公立医院体制改革深水区。但实际上，几乎所有药品流通层面显示出来的问题，根源都在“医”而不在“药”，只在药品流通领域做文章，很难改善医疗行业整体积重难返的痼疾。

这次带量采购试点，可以被视为医保局在难以打破公立医院行政垄断现实局限下的一种尝试，但在整体行政化的行业内，试图通过局部交易条件来改善从业者的普遍行为，是一个很难实现的目标。

新成立的医保局面对难以改变问题症结的现实，带着镣铐跳舞，虽然可以降低部分药品单价，但结果很可能就像曾经推出的零差价和两票制等规则一样，对医疗控费效果有限，也很难遏制国民医疗保健支出高速增长的趋势。

另外，这次带量采购对通过一致性评价的国内仿制药影响如何，相关药品是否真能在临床应用中媲美进口原研药的疗效，行业内也存在着很多不同的见解。

从规则设计角度看，这次带量采购试点有一定积极意义，但相关的公立医院去行政化改革措施是否能同步推进，会在很大程度上影响带量采购的实际效果，这一戴着镣铐的舞姿是否能够达到预期目标，还有待进一步观察。

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