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医保局瞄准打击骗保:医疗机构、零售药店、参保人员

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震惊全国的“假病人、假诊断”沈阳骗保案目前已刑事拘留37名相关人员。依法问责过后,案件反映出的监管漏洞、骗保行为为何屡禁不止,如何防止此类事件再次发生、如何加强监管等问题,仍然值得深思。

11月21日,国家医保局召开新闻发布会,介绍打击欺诈骗保工作的有关情况。国家医保局监管组牵头人黄华波表示,目前医保基金监管形势较为严峻,各类欺诈骗保行为时有发生,严重影响了基金安全,损害了人民群众的利益,也抹黑了党和政府的形象。

21世纪经济报道记者从发布会上获悉,综合判断当前医保基金监管工作形势,医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”,并已下发《通知》进行专门部署。

“‘回头看’就是要聚焦欺诈骗保的重点领域,通过加强群众监督,及时发现和查处问题,扭转当前欺诈骗保频发多发的局面。我们将聚焦三个重点领域,坚持零容忍的态度,同时畅通举报渠道。”黄华波说。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥告诉记者,医院每天有大量的处方量,业务量非常大,靠人工去监督是不太可能实现的,因此必须推进信息化与智能审核。除了问责,沈阳骗保案还应带来更深层次的思考。

“回头看”三重点

据黄华波介绍,“回头看”将聚焦三个重点领域:一是医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店,重点查处串换药品,刷卡套取基金等行为。三是参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

记者了解到,此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动,也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

黄华波表示,专项行动开展以来,已查处了一批违法违规行为,如吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理,拒付违规金额1000余万元;天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议,追回基金近1800万元,罚款2000余万元;山西省处理违规医疗机构309家,处理违规零售药店653家,追回医保基金151.35万元等。

在业内人士看来,骗保行为屡禁不止,既表明了上述专项行动的必要性,也反映出医保基金监管仍有很多漏洞。

黄华波强调,在专项行动关键时期,曝出手段猖獗、性质恶劣的沈阳骗保案,令人震惊、影响极坏,反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板,各地专项行动仍需加大力度。因此医保局决定开展“回头看”。

记者了解到,下一步,国家医保局将加快建立基金监管长效机制,加快医保监管立法,完善智能监控体系,实行部门联动。

推动信息化监管

医保基金是民众的救命钱,而社会医疗保险是我国一项重要的民生工程,国家每年都投入了大量的财政资金支持。数据显示,2017年全国财政医疗卫生支出预算超1.4万亿元。

而现如今所面临的现状是,一边是新药调入、基药目录扩容等为医保基金带来的压力,部分地区存在超支风险。另一边则是套取、骗取医保资金所带来的流失和浪费。业内人士表示,类似沈阳骗保的行为,还有很多。

那么,该如何解决这一问题?在监管方式上应作出怎样的改变?

11月20日,在北京举办的第二届中国价值医疗高峰论坛上,清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示,医保目前面临的尴尬是,现在需要资金下沉,但底下却没有监督指导能力,这就给了骗子可乘之机。

杨燕绥告诉21世纪经济报道记者,必须通过智能审核系统及其背后的知识库,实现标准化信息化智能化监管,通过全程监控,医保的每一分钱花到哪里都能看得见。

她表示,医保人力很少但医院业务量很大,通过人工监管是不太可能实现的。不管是医院还是药店,目前智能办法和第三方的知识库都是有的,但政府需要规划如何与第三方合作、购买服务等,知识库的建设也需要有培育和识别的过程。

记者了解到,智能审核系统背后的知识库,如临床知识库,能破解违规用药等问题,此前在部分地区,如广西区的柳州市,已有一些实践经验。

此外,国家卫生健康委员会卫生发展研究中心客座研究员邵晓军告诉记者,骗保事件频发,与医院的财政结构有关。如此前的药品加成是医院的收入来源之一,随着取消加成、药品集中招标等政策的实行,部分医院会想出通过骗保的方式来增加收入。

邵晓军认为,解决这一问题可以向德国学习。“可以设立专门的机构来预防骗保发生,如德国成立了一个叫MDK的机构,会定时查询医院在这方面的情况,并与大数据、人工智能等新技术组合起来,防控医保骗保。”

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