网易首页 > 财经频道 > 正文

我们的救命钱是如何被医院骗保吞噬的?

0
分享至
“骗保不是中国特色,但是像此次央视报道的案例中,人数众多、有组织、明目张胆、医院医生与参保人合谋骗保就具有中国特色”

突然收到广告可以免费体检?也许就是医保基金诈骗犯的陷阱,而他们的花样还不止这些。

11月14日,中央电视台曝光了辽宁省沈阳市两家医院日常雇人住院,骗取医保基金,医院、中间联络人、“病人”内外勾结,分摊钱款事件。渉事的两家定点医疗机构均为民营,其中济华医院为一级综合医院,沈阳友好肾病中医院是专科医院。

此次事件曝光之后,立刻引起两大主管部门重视。国家卫健委派出工作组督导,国家医疗保障局局长胡静林亲自带队赶赴现场,“医保基金是群众的救命钱,要严厉打击骗保行为”。

近年来,无论公立、民营,医院骗取医保基金的情况时有发生,屡禁不止。2016年12月,媒体披露北京大型三甲医院门口,“黄牛”公开叫卖新农合虚假就医票据,协助骗取医保基金,引发一场全国范围内打击骗保套保的执法运动。

《财经》杂志曾在2016年对基层卫生院骗保进行过深入报道,在整理搜集的400份左右医疗腐败案卷中,湖南、云南、贵州等地都有多起案件呈现套保骗保。

时隔两年,有组织的骗取医保基金再次进入公众视线,是否成为又一次全国整顿的开端?

对于骗保屡禁不止的原因,南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为,一方面是监督手段有限,地方医院有利可图、有空可钻;另一方面是经济惩处力度不够,威慑不强。

“医疗保险领域的道德风险不是中国特色,但是像央视报道的案例中,人数众多、有组织、明目张胆、医院医生与参保人合谋骗保就具有中国特色了。对这种明显违法行为是有法可依的,但司法制度没有跟上,民不告,官不究。” 中国人民大学公共管理学院教授李珍对《财经》记者说。

巧立名目合谋骗保

此次事件尚未公布骗保金额,但如数额巨大有可能会涉及诈骗罪等刑事罪名。邻省吉林才刚刚上演了同一幕,珲春市锡和医院院长、副院长、医院医保科科长以及4名医生全部卷入。

免费体检就是锡和医院骗保行为的幌子。根据法院查证,医保科科长段晓丹负责联系社区居民,以免费体检为由吸引大家到医院,在门诊办理虚假的住院手续,留下参保信息,当然也会提供体检服务。

随后,几位医生再制作虚假病例,以此向珲春市社保局申报结算,获取资金。在2015年12月—2016年8月期间,“团队合作”完成了269人的虚假病例,向社保局申报了75.8万元的医保基金。截至案发,实际领取到3.3万元。

今年8月17日,吉林省延边朝鲜族自治州中级人民法院再审认定,珲春市锡和医院院长雷声等人因骗取医保基金认定诈骗罪。

不过,锡和医院完成这一过程并不完全依靠自身,院长雷声因向珲春市社会医疗保险管理局时任局长白云龙送款15万元(后被退回8万元),最终认定犯单位行贿罪。数罪并罚,决定执行有期徒刑三年,缓刑五年,罚金人民币二十万元。

在吉林、辽宁发生的两起合谋骗保案,已引起社保机构的关注。11月13日—15日,国家医疗保障局局长胡静林在辽宁、吉林两省调研督导打击欺诈骗保专项行动工作。调研督导组分别在沈阳、长春两市深入了解打击欺诈骗保工作进展,赴医保经办机构和定点医疗机构实地了解监管制度建设、机构设置,查看了医保监管系统和在线监控演示。

谁在挖洞

公众眼中本应人满为患,忙着收钱的医疗机构如何就让“骗保套保”演变成了行业潜规则?

“其实非一线城市、中小医院的骗保、套保相对多一些。”朱铭来向《财经》记者介绍。

在收集的400份医疗腐败案卷中,《财经》记者发现,大医院集中分布的北京、上海,宣判的医疗腐败案件数量极少;中西部安徽、贵州、云南、湖南、四川等地多发此类违法行为,且以乡镇卫生院和县级医院为主,涉及乡镇卫生院的案卷就已超过170件。

近年来,三甲医院的虹吸效应、农村人口外迁等因素在加剧基层医疗机构的窘境。《财经》记者在走访黑龙江、山西、江苏等地的县、乡医院时,均注意到部分医院床位大量空置的现象。

一些基层医院管理者看中“农合医疗保险造假的病历照样能报销,存在漏洞”,起了通过这种方式来提高医院的效益的想法。湖南湘潭县中医院白石分院的承包者可谓典型,从2010年到2014年案发,这家医院通过伪造病历,从294位参保人身上套取近80万元新农合基金和医疗救助基金。

“2011年5月我来白石分院工作,医院的效益也不是很好。但是我们几个承包人看到有些病人在我们医院住了一两天院,拿了药就回家了,医师在做病历的时候延长了他们的住院时间,这样能获得更多的农合医疗保险金,我们觉得农合医疗保险报销这一块有漏洞可以钻。” 湖南省湘潭县中医院的承包者之一陈亚旋在其证言中陈述。

白石医院套保利用的这294人中,相当一部分还是住在养老院的民政救助老人。享有医保特殊照顾的群体成为骗保医疗机构攻克的主要目标。

当时城镇居民医保和新农合还没有整合。新农合和民政部门对五保户、低保人群等弱势群体有特殊照顾。按照湖南当地政策,“五保户”免起补线,农合报销85%住院医药费,民政部门报销剩余的15%;“低保户”免起补线,农合报销75%住院医药费,剩余的可报部分由民政部门报销一半。

此次事发的沈阳市医保规定,退休人员在一级医院住院享有97%的报销额度。每天都有两辆面包车拉着这些老人去办住院手续。

住院病历造假主要有三种方式:第一种是“挂床”,即通过参保人员信息,虚造住院手续,虚报住院医疗费用;第二,延长患者住院时间,或虚开药品、虚造检查类别,增加住院费用;第三,演员“患者”接受住院治疗,或者拿药,然后虚造住院手续,虚报费用。

套保甚至已成为业界的潜规则。大量公开曝光的案例显示,套保往往需要药品销售环节的配合。

基层医疗机构检测项目和设备都相对简单,在国家推进的分级诊疗制度规划中,也定位慢性病、常见病、多发病的首诊和转诊,因此销售药品就是其最主要的收入来源。

由于医保和采购环节对药品管理有规定,乡镇卫生院的基药销售量必须与药企出库记录、医院药品库存对应起来。很多情况下,卫生院骗保的钱,需要通过虚假购药套取出来;卫生院虚假购药,又需要套保来实现账面购销平衡。这样一轮轮循环下去,不断吞噬救命的医保基金。

直接的解决方案在于强化监管。“如果监督有效就能防患于未然。基金监督不力是最根本的原因,既没有专门的监督机制,也没有人手、没有机构,这又与医保经办机构参公管理有关。医保经办参公管理,人事编制和人员经费都是受到严格控制的。”李珍说。

朱铭来建议,医疗机构是监督重点,可以配合大数据、信息化系统等强化检查,立法配合加大处罚,同时也要加强宣传,让普通百姓认识到骗保损害公众利益的严重性,不是“人人都该拿点”。

真的医好这类“病”,要让基层医疗机构“活”起来,然而,并非一日之功。

《财经》记者 辛颖/文 王小/编辑

(曹凯对此文亦有贡献)

相关推荐
热点推荐

“姑娘,透亮的衣服你也买,身旁大爷脸都红了,太尴尬!”哇哈哈哈

学习方法论
2021-01-26 23:26:38

吐槽大会5终于官宣,铁三角彻底“破裂”,还是没有张绍刚和池子

八圈传播者
2021-01-26 21:02:22

四巨头83+20!沃尔绝命3分,威少赛后对火箭放狠话,比尔主动道歉

巴叔GO聊体育
2021-01-27 15:49:43

苗阜调侃伟人遭官方点名批评,本人现身回应,这份声明全是亮点!

小司谈热点
2021-01-27 07:32:12

林心如女儿小海豚近照曝光,4岁穿背带裤超有范!

明星八卦club
2021-01-26 07:57:37

纽约华人老妇去世4年后死因浮出水面:被投毒谋杀!凶手逍遥法外

中新社华舆
2021-01-27 10:25:47

连贾跃亭造车都不放过?珠海国资到底买了多少公司资产?

中国经济周刊
2021-01-27 14:05:09

张恒父亲公布两人恋爱时间线,与张恒交往后,郑爽还与胡彦斌约会

旅行谁不爱
2021-01-27 10:45:06

湖南台又一甜宠剧成最大黑马,收视率全网登顶,熬夜8集太过瘾

扒圈主持人
2021-01-27 10:30:10

别被洗脑了,这才是99%打工人的工资真相

开心的社会人
2021-01-27 09:57:56

吉利投4000万美元,恒大重新拥抱FF,贾跃亭这次真的要翻身了?

侃见财经
2021-01-27 08:30:19

国家级经开区“大考”榜单揭晓!全国前十名江苏占四席

新华报业网
2021-01-27 16:44:29

“央视最美女子天团”火了,戳穿扎心真相:求求你们不要再看脸了

精读君
2021-01-26 10:45:02

粮价、猪价预警:1月27日,今天最新生猪、玉米、鸡蛋价格行情!

猪友巴巴
2021-01-27 06:05:02

茅台控价:“戏子”可忙......

酩阅
2021-01-27 14:31:05

再见库兹马!湖人6换1方案:拆散夺冠班底,梭哈45+7巨星值得吗?

篮坛扒客
2021-01-27 00:26:25

她与富二代分手后发现意外怀孕,火速复合入豪门,对孩子十级保护

八圈传播者
2021-01-26 22:33:55

短评|官方回应半轴断裂 系车主使用坦克300和挖土机拔河造成

80君的汽车视野
2021-01-27 00:43:16

康熙第一次见到孙子乾隆,惊得竟然放下了酒杯,他发现了什么?

民生论坛通达天下
2021-01-26 02:31:47

川普的团队今天宣布成立两个支持川普的智库

微观美利坚
2021-01-27 11:30:11
2021-01-27 19:45:02

财经要闻

头条要闻

女子骂支书草包被拘 央视:一个"草包"牵出一批"草包"

头条要闻

女子骂支书草包被拘 央视:一个"草包"牵出一批"草包"

体育要闻

大批民众纪念科比 父亲带女儿一同缅怀

娱乐要闻

华谊千金王文也晒男友视角照秀恩爱

科技要闻

官宣!余承东负责手机、汽车、云计算三大业务

汽车要闻

中期改款Q5L/国产A7L领衔 2021奥迪新车规划

态度原创

艺术
旅游
家居
亲子
公开课

艺术要闻

书店高颜值有特色,会成为“拍照道具”吗?

旅游要闻

中国南部地区的秘境,纯净的自然风光!

家居要闻

云南8户人家住150米深坑内 水电网络齐全不愿搬家

亲子要闻

吃一顿相当喝6桶地沟油,许多家长还盲目喂娃吃

公开课

美国小姐姐:我见过太多假精致的中国年轻人

×