金华医保支付改革初见成效 计划全市、多地推广

（原标题：金华医保支付改革初见成效 计划全市、多地推广）

近日，《金华医保“病组点数法”支付方式改革评估报告》新闻发布会在北京召开，第三方评估机构清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心认为，“可以在金华市全面推开，值得其他城市和地区借鉴”。

金华医保支付改革的核心称为“病组点数法”，简单理解，病组就是疾病分组，如糖尿病、阑尾炎等，金华市第一年确定疾病分组595个，第二年增加30个，目前625个；病组点数，就是根据某一疾病的平均花费确定该病在所有疾病中的相对权重。举例来说，所有医院阑尾炎平均花费12000元，所有疾病的平均花费10000元，那么阑尾炎的病组点数就是120（相对权重100）。

因此，医院每收治一个病人，就获得相应的点数，一年中的点数之和，就是这家医院的年服务总量，医保基金根据医院的年服务总量及每点的基金价值（每点基金价值=总预算/总点数），支付医保基金。当年的医保基金，以参保人员上年度住院实际基金报销额为基数加上合理增长率确定（2016年目标增长率为7.5%）。从而建立医保基金以收定支、略有结余的长效平衡机制。

同时，金华市建设了全市统一的医保智能监管和诊建审核系统，将提醒、警示、服务实时推送到医生，敦促医生规范医疗、控费控药。

根据国家进一步深化基本医疗保险支付方式改革的要求，如2016年国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，2017年6月国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提到，将疾病相关分组用于实际付费并扩大应用范围，医保支付要引入“点数法”。金华市于去年7月，在市区占医保基金支付总量85%的7家主要医疗机构，实施“病组点数法”医保支付方式改革。

金华市人力资源和社会保障局负责人向记者介绍，改革实施一年，金华市医疗机构质控管理绩效全面提升，医院主动控费能力、精准控费能力进一步增强。

最为明显的是医保基金扭亏为盈。数据显示，2012年以来，金华市医保基金支出年均增长率14%左右，2014年，市区职工医保基金出现当期资金缺口。而2016-2017年实际医保基金支出增长率为7.11%，比上年降低1.59%，结余311万元。7.11%这一增长率，符合《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中“到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下”的要求。

基金支出增长率下降，目前来看对医院、患者并未带来负面影响。报告数据显示，试点的7家医院实现增效节支收益3800余万元，医院则可结余留用，但超支自负。其中，432个病组费用下降或持平，占总费用82.7%；154个病组费用合理上升，占总费用17.3%。同时，据称患者就医保障获得感有效提升，均次住院费用和患者自费自负医疗费用增长率同步下降。据统计，均次住院费用降低170元，减轻患者负担2370万元；患者自费医疗费用增长率由2015年的2%变为2016年的-0.7%，减少患者现金负担1002万元。

此外，支付改革实施后，医保基金流向也发生变化，二级医疗机构服务量增速和收入均快于三级医疗机构。如婺城区第一人民医院（二级）住院人次从4548增加到6545，增幅43.9%；病组从288组扩大到350组；总收入从2404万元增长到3407万元，增幅41.72%。但这一趋势需要持续观察。

在谈到金华经验时，清华大学公共管理学院、医院管理研究院教授、医疗服务治理研究中心主任杨燕绥认为，理顺管理体制有利于三医联动，她表示：“金华由一位副市长主管卫生和医保工作，形成了良性的部门间协调。”

不过，改革也需要进一步巩固，如可能存在鼓励医疗机构花钱买基数的风险；儿科、精神病科、老年康复科需要倾斜性支付；医院留用部分暂不能直接与医生的激励约束直接挂钩等。

金华市社保局相关负责人表示，从2018年起，将在全市所有医疗机构全面实施病组点数法，同时持续完善病组点数法付费机制。海虹控股作为金华医保病组点数法支付方式改革的技术支持方，其开展的医保基金审核业务也在本次评估报告中得到地方政府及医改专家认可。

据了解，海虹控股今年已将金华模式推广至柳州，后续还将在浙江衢州、台州、广东佛山以及云南红河州等地进一步优化推广。