集腋成裘应对居民灾难性医疗支出 大病医疗保险，对于应对老龄化社会意义重大

（原标题：集腋成裘应对居民灾难性医疗支出 大病医疗保险，对于应对老龄化社会意义重大）

特约评论员 刘波

5月17日国家卫计委宣布，为助力健康扶贫工程、加快脱贫攻坚，中国各地推动建立健全农村贫困人口大病兜底保障机制，形成了统筹基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫补充保险等各具特色的保障措施，切实减轻了农村贫困人口医疗费用负担。卫计委宣布，到2020年，贫困地区将人人享有基本医疗卫生服务，农村贫困人口大病将得到及时有效救治保障。在这番政策宣示中，能对农村医疗状况带来明显改善的大病保险，无疑是一个亮点。

大病医疗保险在28个省份试点后，于2015年在全国范围内推开，其主要目标是避免群众因重大疾病而致贫、返贫，从而在农村基本医疗保险之外再增加一个社会安全网，提高整个医保制度的韧性和覆盖面。此外，为了对因病致贫、因病返贫实行“靶向治疗”，中国还于2016年启动了健康扶贫工程。可以说，致力于从卫生、健康方面消除贫困，已经成为公共政策的重大目标。

大病医保是一种集腋成裘地应对居民灾难性健康冲击的方式，是整个医保体系的重要一环。大病医保针对的是灾难性的医疗支出，根据世界卫生组织（WHO）的定义，这是指在医疗支出超过家庭非食品消费40%的时候，这样的大病可能导致家庭压缩其他消费，影响基本生活，并可能导致缩减对子女的教育投资，从而使家庭陷入“贫困陷阱”。为了经济和社会的可持续性发展，完善大病医保势在必行。

我国目前确定灾难性医疗支出的方式，是根据具体的人均可支配收入和人均纯收入来确定，达到具体标准以上的医疗开支，可被视为大病，享受大病医保。作为一种初步安排，这样做是合理的，但目前，除了加强机制建设、提高制度覆盖率之外，在筹资规模跟得上的情况下，也应该尽可能地让标准稍微降低，以让更多人群尤其是赤贫者享受到保障。

除此之外，应该在提高社会保障体系整体管理能力的基础上，逐步走向更灵活化的支付标准，即考虑到不同地域的发展水平，不同家庭的具体财力和负担能力等，制定多层级、多样化的标准。统一的标准有利于收入相对比较高的群体，因为有的医疗开支对普通的贫困人口可能还不算高，但对极低收入者可能构成极为严重的打击，因而将标准灵活化，尤其是尽可能考虑到具体人群的承受能力，是有必要的。

此外，还应当通过多渠道为大病医疗筹资，提高筹资水平，以提高报销比率，让参保者更安心。大病医疗保险资金的来源不能只靠从城乡居民医保基金和“新农合”中划出来的资金，考虑到这些医保基金本身面临的收支平衡问题和未来的压力，这样的做法不一定具有可持续性。应当鼓励各种渠道发挥作用，包括个人医保缴费、各级政府的财政补助等，并尽最大可能地利用社会组织筹资和捐献，充分调动多种资源来提高保障能力。

在各种公共政策机制的设计中，发挥政府与私营组织的潜力都是极为重要的。作为大病医保机制中的重要角色，商业保险公司的作用应得到更大发挥，竞争机制方面应该变得更灵活，以提高医疗保险的效率和质量。通过多主体参与的保险和风险分担机制，才有利于将严重疾病带给公民个人和家庭的冲击最小化。

理论上，大病医保可以降低民众负担，但在有保险的情况下，参保者自然会增加对医疗服务的利用，这同样会带来医疗支出的上涨。所以，推动医保付费方式改革，控制医疗费用过快增长，也势在必行，当然这也是整个医保改革面临的课题。传统的按项目付费的方式执行起来比较简便，但是不利于控制医疗费用的增长。和整个医保体系的支付方式改革一样，应当区分不同情况，逐步走向按病种付费、总额预付制和按项目支付结合的方式。此外，为了对医疗费用开支形成有效的监督，政府社保管理机构、保险公司和医疗机构应该形成更加密切的合作与信息共享。

在上述所有方面，无论是支付标准、资金来源还是支付方式，目前全国各地都在进行各种因地制宜的试验，以建立起更符合本地现状的大病医保体系。中央政府应当放手鼓励这样的试验在合法的前提下推进，充分发挥地方积极性与创造力，给整个改革打下牢固的经验性基础，并在适当的时机形成更统一的政策安排，提高整个大病医保体系的法治水平。

大病医疗保险不仅仅是一项惠民利民政策，对于应对老龄化社会、高风险社会，确保未来的经济增长潜力也意义重大。纵观世界，社会保障尤其是针对穷人的社会保障的完善，都不仅增进了公平，提高了人们对社会的认同感和凝聚力，而且创造了更高素质的劳动者，提高了创新与经济增长能力。中国还有很多地区很多人群处于需要帮助的状态，通过制度性的方式施以援手，将能更好地发挥中国的人力资源潜力，创造更美好的未来。(编辑 祝乃娟)