余庆县公立医院综改样本：财政“三兜底”穿透乡镇

（原标题：余庆县公立医院综改样本：财政“三兜底”穿透乡镇）

本报记者 王宇 遵义、北京报道

余庆县人民医院重新启动降低药占比改革，在于余庆县乡两级医疗机构在编人员工资、历史债务和六项投入（包括基建、大型设备购置、重点学科建设、政策性亏损等）全部由县财政买单。

余庆，一个共有 31万人口的典型西部山区农业县，隶属贵州省遵义市。如果不提遵义，很少有人知道它的方位。

但在2016年，这个县的人民医院接待各地各级医改调研团队的数量超过200个。

财政补偿到位，医院药占比从42%降至18.45%，住院次均费用逐年降低，医务人员收入大幅提高，重大事项经由医院管理决策。从结果来看，“余庆模式”切中医改提出的考核指标。

医改试点遍地开花，每个试点重点突破的任务有所不同。改革在内容上强调综合，在部门上强调联动。据21世纪经济报道观察，各项任务都尝试突破的试点也不少。但其中拼盘试点多，真正的综合改革数量有限。

在拼盘式改革试点中，各项改革动作造成的影响仍然孤立，很难有整体盘活的效果。

从这个角度来看，环环相扣的余庆医改是一面镜子。但基于政府持续财政投入的“余庆模式”，对于其他地区，尤其是经济和财政状况相仿的西部地区，是否真的可持续、可推广，仍有待观察。

解脱卖药为生的医院

调整公立医院补偿机制，提高医务性收入，是本轮医改的主旋律之一。

2016年11月8日，国务院深化医改领导小组发布《进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，提出“所有公立医院取消药品加成”。对医保发挥控费作用的探索，成为新阶段的主要任务。

但这并不意味着医疗机构在药品进价基础上，加价销售衍生出来的问题得到了妥善解决。

一方面，已经在试点阶段取消15%药品加成的部分医院，仍受困于医疗服务价格调整、财政补偿不到位带来的收入减少；另一方面，仍有相当一部分尚未取消药品加成的医院对改革有所顾虑，药占比的考核指标就是其中之一。

药占比是指药品收入占一家医院总收入的比例。如果只是为了完成任务，在这个公式上做文章的方式多种多样，譬如病人数量和用药变化不大的情况下，多做检查或者多提供其他的医疗服务。

药占比作为医改核心考察指标，是为了让医院从靠卖药维持运行的状况中解脱出来。改革需要厘清的是，医院在运行上究竟遭遇了什么难题。

被债务卡住的改革

余庆县人民医院是最早尝试“药品零加成”的医院之一。

2010年2月，国务院公布第一批16个公立医院改革国家联系试点城市名单，贵州遵义市西部4市之一。

余庆县人民医院院长王天培告诉记者，经过调研和专题研判，医院在全省率先取消药品加成。半年时间，药占比从42%降到35%。

药占比在30%上下浮动，这也是目前全国各试点的普遍情况，余庆当年的改革也曾就此卡住。

原因并不陌生，补偿政策没跟上、医疗收费项目未调整，医院药品减收利润200多万元，医务人员收入不增反降。

再加上2011年新建内科楼和门诊楼，这家县域医疗中心在2600万元的历史债务基础上，负债增加到4800万元，医务人员收入进一步降低。最终医院暂停了这项改革。

记者近期在湖北一家尚未取消药品加成、却已致力“分级诊疗”的三甲医院了解到，尽管国家已明确限制公立医院扩张，这家医院仍花去1亿多元新建了大楼。

目前该院药占比为58%，平均住院日仍在较高水平。院长担忧药品零加成一旦在院内推开，债务如何化解？收入从哪里来？

从市到县，类似的各级医院比比皆是。因医院扩张基建带来的债务负担已成事实，只能想方设法“堵窟窿”。

财政“三兜底”买单

余庆县人民医院重新启动降低药占比改革，是在2012年县财政对其“三兜底”以后。

按照《余庆县医疗卫生机构运行补偿办法》和《公立医院经费保障的通知》，余庆县乡两级在编人员工资、历史债务和六项投入（包括基建、大型设备购置、重点学科建设、政策性亏损等）全部由县财政买单。

余庆县卫计局局长李黔疆告诉21世纪经济报道，余庆县财政对“在编人员工资”一项的投入实质上包括在编人员全额工资和编制备案制人员工资的50%。

据记者了解，其他地区的县财政一般只能保障真正编内人员的全额工资，还有一些地区的县财政只能保障编内人员80%的全额工资。

21世纪经济报道获得的数据显示，“三兜底”的办法实施后，县财政先是逐年消化了余庆县人民医院3800万元的历史债务，又在2012年至2016年间，分别投入1937万元、2249万元、2679万元、18643万元，累计3.2亿元出资修建2.3万平方米的外科综合大楼和3.7万平方米的病人休闲广场。

对于已经甩掉沉重发展包袱的余庆县人民医院来说，收入压力大幅降低，提高医务人员收入水平、改善医院收入结构的改革才能被提上日程。

降低药占比盘活医改的关键点在于，药品、耗材作为“过手钱”的收入占比降低以后，医院可留用于医院发展和医务人员薪酬的医务性收入就更多，不必再为维持运行而在药品、检查或者争取更多补贴上算计，只需要将精力放在技术服务能力的提升上，医院由此才可驶入健康发展的轨道。

数据显示，从2012年到2016年，余庆县人民医院的医务性收入占比从45.09%提高到了67.55%。

降低药占比的另一个要点在于，最终使医院和医生能够“凭手艺吃饭”，让医院和医生的收入主要来自其所提供的医疗技术和服务。

同工同酬留住人才

医务性收入提升后，直接获益人是医院职工。按照规定，余庆县人民医院收支结余的70%用于医院发展，30%用于职工的绩效。

王天培告诉记者，2009年医院共有130名左右的职工，年均收入不到3万元，2011年，也尚未突破4万元。到2016年，职工年均收入超过9万元。其中重点科室科主任年收入超过30万元。

收入提高带来的直接好处就是遏制人员流失。记者了解到，医院目前已有职工582人，其中“编制备案制”也即过去所说的临时聘用人员232人。这些人员的工资由财政和医院结余留出的运转经费全部解决，与编内人员享受同等绩效待遇。

由于薪资和发展空间受限，稳定临时聘用人员并非易事。王天培认为，医院运转经费充裕才能做到对留人至关重要的同工同酬。

人员充裕对医院发展至关重要，因为技术和服务能力的发展要求科室类别完善、精细，而每个科室的运转都需要有足够的人员才能完成日常的诊疗、值班、以及业务学习和进修。医院技术能力难以提升通常与人员不足紧密相关。

“大医院人满为患”表明，在不强制“分级诊疗”的情况下，人们只会选择技术能力水平较高的医院。医院能力的提升，直接体现在医院住院量的增长上。

21世纪经济报道获得的数据显示，从2012年到2016年，余庆县人民医院的住院人次分别为从15297增加到21152人。医院门诊和住院总收入从2012年的7151.41万元增长到11065.62万元。

更重要的是，医院的住院次均费用并未上涨，而是逐年降低。2012年，医院次均住院费用为3741元，而2016年为3379.91元。

王天培告诉记者，不同于以往将精力放在“算账”上，医院现在主要聚焦于重点学科的建设。

“三权联动”管理体制

“医院每年用于发展的收支结余都用不完”，王天培告诉记者。在公立医院普遍为钱苦恼的背景下，“拉仇恨”的余庆县人民医院显得突兀。3年前，医院决定将绩效总额由收支结余的30%提升到40%。

值得一提的是，这项决策并未上报县财政、卫生部门，而是由医院管理委员会理事会直接决策。

王天培告诉21世纪经济报道，在现代医院管理制度和法人治理结构仍无定法的情况下，余庆在2013年自创的“三权联动”管理体制主要由理事会、监事会、管理层构成，分别负责决策、监督和执行。

记者了解到，余庆县人民医院的理事会成员由卫生、发改、财政、编办、医院抽调组成。2013年第一次召开的理事会上，成员协商决定每年召开两次以上理事会，年初确定医院年度工作任务，如有需要，可由理事长临时召集会议。

上述部门同时抽调人员组成监事会驻于医院，监督医院运行和理事会决议。

王天培告诉记者，理事会决策大大提高了医院的运行效率。过去需要按部门挨个提交的申请如今只需要上会讨论即可当场决定。理事会成员可以全权代表其所在的部门行使对医院的管理决策权。

记者了解到，除了提高绩效总额在收支结余中的比例，医院的核磁共振、CT等数十台大中型设备购置也是通过理事会决策的。此外，理事会还为医院引进编内人员165人。这在过去由编办主导医院用人的情形下难以想象。

财政兜底穿透乡镇

“即便绩效总额提升到收支结余的40%，医院运转经费仍有剩余”，王天培告诉记者，医院将剩余的发展经费用于帮扶医联体内的镇卫生院和村卫生室。

由于“三兜底”的政策同样适用于乡镇，医院对医联体的帮扶主要体现在技术和人员。

龙溪卫生院院长告诉记者，卫生院的人员工资和绩效全部由县财政承担，而卫生院的收支结余的一部分可用于人员的“二次绩效”分配。

记者了解到，目前可用于人员“二次绩效”分配的比例为50%，而2012年到2015年，这个比例为30%。

院长告诉21世纪经济报道，卫生院2016年的收支结余已达589万元。也就是说，医院582名职工平均每人可再得5000元的“年终奖”。

算上奖金，卫生院职工年平均收入78000元，与县医院相差不到15000元。而卫生院重点科室科主任年薪在13到14万元。

收入提高对卫生院留住人员的作用同样显著，卫生院的服务能力也得以大幅提高。

与江苏、上海等经济更为发达的地区相比，以农业人口为主的地区对基层医疗服务的需求更加紧迫。然而在整个医改进程中，恰恰是经济更发达的地区更有能力在硬件和软件两方面提升基层医疗服务能力。

在许多县医院仍在贫困线上下挣扎的地区，基层服务能力的真正提升仍显得遥远漫长。

（编辑：耿雁冰，如有意见建议请联系：wangyu@21jingji.com；gengyb@21jingji.com）