张锐:叫停“奥巴马医保” 特朗普执意推倒重来

（原标题：叫停“奥巴马医保”，特朗普执意推倒重来）

（作者系中国市场学会理事、经济学教授）

特朗普铁了心要将“平价医疗法案”中的“强制条款”扔了。在重要条款的取舍陷入选择性窘境的同时，取消联邦政府提供给各州不封顶的医疗辅助转而实施相对固定的整体拨款方案，风险不小，稍有差池，特朗普的政治命运可否存续就很难说了。

虽然后任推翻前任政策主张的做法在美国历史上司空见惯，但没想到的是特朗普却是那样急不可耐。正式就职未够24小时，就在大批记者见证下，特朗普坐在白宫椭圆形办公桌前签署第一道行政命令，叫停“奥巴马医保”计划。稍前一周，为共和党把持的国会参众两院也以绝对票决优势先后通过了废除奥巴马医改的决定，因而特朗普抄起“枪杆”来底气十足。

在奥巴马医改之前，美国是唯一未向全民提供医疗保障的发达国家。克林顿执政时就试图推全民医保，并让夫人希拉里牵头组织了医保立法的政策草案制定，无奈共和党强力阻挠，已成型的设想胎死腹中。奥巴马当上总统后，再拾前任衣钵，并在2010年借助民主党在参众两院的人数优势，强行通过了《患者保护与平价医疗法案》（简称“平价医疗法案”）。

长达两千七百多页的“平价医疗法案”有四大看点：一是所有美国民众必须购买医疗保险，否则就会罚款，低收入者享受政府不同数目的补贴，此为奥巴马医改的“强制条款”；二是保险机构不能因投保者有既往病史而拒保，并且这些人的保费和其他健康同龄人相同，此为奥巴马医改的“保证条款”；三是26岁以下年轻人可纳入父母的家庭医保计划中；四是政府放开各类医保方案定价权。“平价医疗法案”最主要目的有二：实现人人都有医保与减缓总体医疗开支增长。

实施三年来，“平价医疗法案”让1200万美国民众新加了医疗保险，美国总体医疗开支占GDP百分比一直稳定在17% 左右。但是，政府给低收入人群提供医保补贴，引起了纳税人尤其是中产阶级的不满；获得定价权的保险机构年年加价，保险购买者的支出年年看涨，投保人牢骚满腹；保险公司被迫接受高风险投保人群，经营入不敷出，普遍微利甚至亏损之下怨声载道；另外，企业被强制性为员工承担医保，成本上升，抵触情绪有增无减。民主党在接下来的改选中痛失众议院的多数党地位。

如今，特朗普向“平价医疗法案”开出“第一枪”，既算是解了共和党人面对奥巴马强推医改计划的憾与恨，也显示了他推倒重来的决心。虽然目前未见共和党拿出成型替代方案，但也可从特朗普竞选及候任期间的演讲管窥一二。首先，特朗普要停止强制个人购买医保，允许个人所交的医保费用全部抵税；其次，取消对医保公司跨州销售的限制；再次，准备允许个人使用医疗储蓄账户，该账户可逐年积累，可供家人分享并传及后代；另外，特朗普提倡“价格透明”，允许病人为医疗护理购买到价格优惠的药品，鼓励市场竞争，不仅取消对医保公司跨州销售的限制，还允许海外较便宜的药物进入美国医保市场。为控制与降低政府在医保领域的支出，特朗普声称要将联邦政府提供的不封顶医疗辅助转化为对各州相对固定的整体拨款，并通过减少非法移民的医疗服务来节约开支。

按特朗普的说法，新医改就是要“减轻奥巴马医保的负担”和扩大覆盖人群。不过，国会预算办公室警告，废除“平价医疗法案”将会导致3200万民众失去医疗保险，这显然有违特朗普的初衷。他也担心两年后国会改选时共和党会像民主党那样因医改失误而痛失控制权。于是，特朗普改变了全盘否定奥巴马医改计划的态度，决定在新医改草案中保留“关于禁止医保公司拒绝为病人提供保险”及“允许父母延长把子女纳入自己医保中的年限”两项条款。这至少让支持他的中产者没有怨言，也赢得了低收入群体的欢迎。

现在看来，特朗普铁了心要将“平价医疗法案”中的“强制条款”扔了。但是，保留“保证条款”，意味着医保机构必须接收更多高风险老弱病残者，而这些人群的医疗开支非常昂贵，不仅会消耗大量医疗资源，还增大医保机构的医疗支出。原来在“强制条款”之下，更多健康和年轻人加入医保购买阵营，为医保机构创造了必要而充沛的资金供给，取消“强制条款”后，许多人就会退出医保，医保机构必然出现“资金荒”。对此，医保机构要么恶性选择，即提高价格，要么政府提供补贴。如果政府不提供补贴，备受开支压力折磨的医保机构在难以为继的情形下只能选择退出市场，这又会降低市场的竞争程度和弱化医疗供给的能量。

在重要条款的取舍陷入选择性窘境的同时，特朗普取消联邦政府提供给各州不封顶的医疗辅助转而实施相对固定的整体拨款方案，操作起来并不见得顺风顺水。虽然目前共和党占据了33个州长席位，还获得了32个州议会的多数党地位，但若涉及自己碗中的口粮，不见得这些州的首脑及民意代表会与特朗普保持政策步调一致，毕竟特朗普整体拨款方案目的是倒逼地方政府压缩低收入人群的医保开支，对此，各州官僚断不会为特朗普在前面挡枪接弹。博弈之下，特朗普很可能让步，通过提高整体拨款数额来中和地方利益的要求。对此，兰德公司预测，特朗普实施他的医改计划将会增加410亿美元财政赤字。

时间是对特朗普的又一大考验。“奥巴马医保”计划从出台到实施用了足足四年，这还不算前两年的草拟与准备时间。眼下，特朗普的新医改还停留在只言片语阶段，一揽子方案可能正处于紧张拟定之中，但即便如此，从政策制定到修改讨论，再到参众两院过会，至少要等到2018年才能落地。至于具体操盘实施，恐怕也需二到三年。而这其中至少有一次国会中期选举和一次国会和总统换届选举，若医改稍有差池，特朗普的政治命运可否存续就真的很难说了。