【焦点关注】失能老人长期护理险的“岛城实践”

随着我国人口老龄化加剧，数量不断增长的老年人群体生活起居、医疗护理等问题越来越受到全社会关注，而其中半失能、失能老人的照护问题更是日益成为社会难题。推进医疗卫生与养老服务相结合，正日渐成为共识。

今年7月，人社部发布《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，公布了长期护理保险制度的15个试点城市名单，青岛位列其中。

作为全国较早进入老龄化社会的城市之一，青岛在2012年就推出了长期护理保险制度，并形成了一些可供参考与借鉴的经验。

近日，记者实地探访了青岛护理服务机构，并采访了相关政策制定部门，看“岛城模式”如何破解失能老人的长期护理难题。

“医养结合”破解“医养两难”

“制度的核心是把医疗保障和养老保障有机结合，通过‘医养结合’破解‘医养两难’，建立起对失能老人的长期护理保险，实现失能老人‘护有所保’。”11月10日，记者来到青岛市社会保险事业局，负责长期护理保险项目的张处长“开门见山”。

据介绍，为满足参保人不同的医疗护理需求，青岛市将长期医疗护理服务分为专护、院护、家护、巡护4类。“专护”主要针对重症失能老人，指参保人病情较重、需在二三级医院专护病房继续接受较高医疗条件的医疗护理。“院护”主要针对终末期及临终老人，指参保人长期患各种慢性重病、长年卧床、生活无法自理，需入住专业护理服务机构接受长期医疗护理。“家护”和“巡护”指参保人根据家庭实际和本人（家属）意愿，在家庭或没有医疗资质的养老院居住，由护理服务机构（或村卫生室）医护人员定期或不定期上门提供医疗护理服务。

张处长总结说，医疗护理费用结算实行定额包干管理。具体标准为：“家护”50元/天，“院护”65元/天，“专护”170元/天，“巡护”800元～1600元/年。该标准为护理机构与社保机构结算的人均包干标准，不分解包干到每个患者。护理保险待遇不设起付线，其中，参保职工报销比例为90%，参保居民报销比例为40%～80%。

从目前运行情况看，这项制度在缓解失能老人“社会性住院”问题的同时，实现了以较低支付成本购买较高医疗护理服务的制度设计初衷。全程参与项目管理的林处长给记者算了这样一笔账：4年护理保险基金支出10多亿元，累计购买1500多万个床位/日的护理服务，而等额的资金，只能购买二、三级医院普通住院100多万个床位/日。其在减轻失能患者及其家庭负担方面也效果明显。从4种护理模式的综合统计看，护理保险人均床位日费用56.2元，只有二、三级医院的1/20；人均床位日个人负担4.2元，只有二、三级医院的1/77。

截至目前，青岛全市共有约4.1万名参保患者享受了护理保险待遇，平均年龄80.4岁。

钱从哪来、谁来照护、标准怎么定？

建“医疗护理保险”还是建“护理保险”，2012年建立长期医疗护理保险制度时曾有过争论，林处长表示，两字之差意义却大有不同。解决医疗护理问题不大，因为医疗保险是目录管理，医疗护理在医疗支付目录内。而护理保险，涉及病患老人的生活照料，钱如果从医疗保险里出，并没有法律依据。护理保险的钱从哪里来？一时间成为难题。

经过摸索，青岛最终确立护理保险资金按一定标准从基本医疗保险基金单独划拨，独立建账，单独监管，单位和个人不再缴费。目前，职工护理基金从职工基本医疗保险历年结余基金中划转20%，作为启动和支持基金；当期的护理保险基金，职工按个人账户计入基数0.5个百分点，从医保基金划入（每年约5亿元），居民护理保险基金按当年基本医保筹集总额的10%划入（每年约3亿元）。职工和居民护理保险基金列入财政专户，由社保机构统一管理和支付，分别进行核算。

资金有了，谁来照护老人？林处长表示，长期医疗护理保险向医院、机构购买服务，选择性价比好的医院，不分公立或民营，一视同仁。她告诉记者，从目前来看，青岛市共有500多家护理服务机构开展护理保险业务，其中民营机构数量占95%，承担了98%以上业务量，是护理服务的绝对主力。“公平就是一种激励。”青岛市南区辽阳西路的一家民营护理机构负责人如是说。

门槛不高，参与主体多了，会不会影响服务质量？对于记者的担忧，林处长表示，参保人员随时可以“用脚投票”，对服务不满意，参保人员甚至可以当天结账换下一家。与此同时，对于“护理机构如何保质”，当地还出台标准化管理文件，制定包括护理内容、措施、时间频次、预期目标在内的个性化护理服务计划，并主动接受患者、家属和社会监督。

此外，为加强长期医疗护理保险制度的监管力度，还推出城乡一体的长期护理保险服务网络与监管系统，依托医保定点社区机构信息管理系统，引入智慧医疗设备和GPS信息定位、图像实时传输等新技术，将医保网络信息系统与智能手持移动终端相结合，对护理服务机构实行动态服务监管，为医保结算审核和专项稽核工作提供必要的监管依据，并与护理服务机构结算进行挂钩。

巡护制度，缩小城乡差距的新尝试

采访中，一条“从2015年起在全市4000余家一体化村卫生室按规定均可提供巡护服务”的信息引起了记者注意。

林处长告诉记者，原有的“长护”保险仅覆盖城镇职工和城镇居民，新规定打破了城乡界限，将原来新农合的427万参保人也纳入其中。

青岛市城阳街道东旺疃社区（村）的焦家老人就是这项新制度的受益者。这个家庭有两位失能病人，焦大爷，86岁，无法自解小便，长期留置导尿管，耳聋病史5年，生活不能自理，需每月更换尿管；李大妈，89岁，冠心病、心功能Ⅲ级、肺心病、高血压、慢支30余年，生活完全不能自理。两位需要照料的失能老人，给家庭带来了沉重的经济压力和陪护压力，而巡护制度的开展则有望减轻家庭的各种负担。

“办理巡护业务以后，乡医每周最少去家里巡诊两次，有情况时随叫随到。老人用药、输液都直接由乡医送到家里。更换尿管由中心的护士定时上门更换。以前的费用，保守估计每月接近2000元，现在300元就够了。不用挂号，收费项目也少了。”城阳街道社区卫生服务中心主任徐海燕对记者说，随着巡护制度逐步推进，像焦大爷这样的受益老人会越来越多，将有效破解许多农村失能老人面临的医院不能养、养老院不能医的“两难”困境。2015年以来，当地街道社区卫生服务中心下辖的卫生室已巡护5000多次。

针对目前农村地区1600元/年的巡护报销是否偏低？林处长解释说，缩小城乡差距是渐进的过程，目前农村有6万多符合条件的人群，2015年城乡医保制度整合前，原来的“包干”结算标准大约是60元一天，一年近2万元,如果以这个标准去覆盖农村的话，一年要花10多个亿资金，压力很大。

徐海燕也认为，巡护制度的落地需要逐步认识的过程。她表示，基层一线的反馈让自己意识到，在一些地区，预防大于治疗的理念还很缺失，这种理念对日益逼近的老龄化社会弥足珍贵，而逐步建立起与老龄化发展及其社会保障需求相适应的护理服务体系已迫在眉睫。