三明医改：硬骨头这样啃

编者按

经中央全面深化改革领导小组第二十七次会议通过，近日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（以下简称《若干意见》），提出从8个方面运用典型经验，推动医改向纵深发展。《若干意见》提及福建省三明市医改经验。三明医改究竟有什么亮点？老百姓看病成本到底降了没有？怎么降下来的？日前，《工人日报》记者带着问题采访了三明市有关方面。

新一轮医改爬坡过坎，福建省创立省医疗保障管理委员会，被国务院医改办专职副主任梁万年称为“可以载入医改史册的事件”，让人们对深水区医改的破局充满期待，而福建省的医改可以说是三明医改的放大。

据了解，三明市公立医院建立了科学补偿机制，所有公立医院取消药品加成，通过实行药品限价采购、严格控制医师处方权和抗菌药物使用挤压药品耗材流通使用环节的水分。

“改革动了既得利益，其艰难程度可想而知，现在有了这个意见，我们更有底气了！”对于决策层的肯定，三明市医管中心有关负责人十分兴奋。

以药养医，怎么破？

三明最初并非医改试点城市，他们是自我“开刀”。

三明地处福建中部山区，经济发展薄弱，财政困难。特别是作为福建省老工业基地，退休职工多，医保基金压力大。“三明医改启动之前，医保基金已经入不敷出、难以为继。”三明医改办介绍。

据介绍，2010年三明市职工医保统筹基金收不抵支约1.4亿元，2011年实际超支约2.1亿元，分别占到当年市级地方财政收入的11.66%、14.42%，财政无力兜底，基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。

2012年2月，三明以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为目标，以破除“以药养医”为突破口，开始在全市22家公立医院全面推行改革。

三明医改的第一步实行管理体制改革，由三明市一把手亲自挂帅，建立健全医改领导小组，理顺管理体制，打破多头管理局面。实行“三医联动”，建立“三医”领导体制，形成高效的决策和推进机制，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革。

除此之外，三明市还实行药品耗材联合限价采购，成立市医疗保障基金管理中心，在省级招标采购的基础上，采用全市统一限价采购，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，并实行集中配送。据统计，在药品采购新政实施之初，有69种药品采购价比省级招标价低了50%以上，其中降幅最大的药品单价从256元下降到7.8元。

此外，三明市还将城镇居民、城镇职工、新农合三类医保经办机构整合成市医保管理中心，实行垂直管理，市级统筹，承担基金管理、医疗行为监管等职能。同时确定30个病种实行单病种付费改革。医改小组还专门筛选129个辅助性、营养性、高回扣药品，对其使用情况重点监控。

虚高的药价水分挤掉后，老百姓的看病成本降下来了，但医院总收入没下滑，公共财政负担并未加重，这得益于医院医务性收入的提升和收入结构的优化：2011年，全市22家公立医院医药总收入16.9亿元，药品耗材收入10.15亿元，占比为60.06%；今年1~9月份21家县级以上医院:医药总收入190520.73万元，比去年同期增加15819.34万元，增长9.06%（药品收入同比下降1.31%）。

利益链条，怎么断？

三明医改还触及了院长和医生的激励约束机制问题。

在全国率先推行医院院长年薪制、试行医师、技师年薪制。医务人员实行阳光工资，消除灰色收入的动机。三明参照国际上通行的惯例，按照高于社会平均工资的3~5倍支付给医生，住院医生、主治医生、副主任医生和主任医生最高年薪分别为10万元、15万元，20万元和25万元。

2015年，三明市22家县级以上公立医院院长年薪最高40.7万元，最低19.5万元。

在实行工资总额时三明坚持两大原则，“两条红线”即不得突破核定的工资总额和不得亏损兑现工资总额，防止滥发薪酬；“一条底线”即医院正常开展业务所获收入不足兑现人员档案工资的，由财政负责保障按档案工资发放，体现政府保障责任。

与薪酬改革相配套的还有一系列精细化的考核指标。比如建立院长考核评价体系，从医院服务评价、办医方向、医院发展等方面，设定6大类40项的考评指标，考核结果与医院工资总额核定挂钩。

每一次机制体制的创新，其实都是对旧有利益结构的调整。医药、医疗领域腐败面广，利益链条长，医改要面临的阻力也被放大。在向利益集团开刀的同时，如何防止新的利益腐败群体出现，也摆在三明医改面前。

改革后成立的三明医管中心显然权力十分集中，这种情况下，谁来监督？对此，三明医改领导小组思路十分清晰——用“阳光”切断利益链条，即信息公开全面彻底，方便任何人查阅监督。记者发现，在健康三明网上，可以查到三明市每月的医保基金运行数据和情况分析，也可以查阅所有与医保中心运营相关的政策和相关规定。

另外，三明市还实施重点药品监控，规范用药行为，就医院的用药情况，每个月进行排名，排名前十位的，要进行跟踪监控。“为什么用量会这么大，为什么会用得这么多，用得多的科室我们要进行跟踪，用得多的人要进行跟踪和分析，如果有不合理的地方就要按照相关制度进行整治。”三明医管中心相关人士表示。

“权力在阳光下运作，机制在阳光下实施，这个监督问题就解决了。”福建医保委副主任詹积富表示。

“骗保”？逐出市场！

作为全国首批医改试点省份，去年开始，福建省深化医药卫生体制改革工作要点以三明医改为样本，先行先试。

今年7月10日，三明市再次推进医保管理机构改革，在全国率先成立医疗保障管理局，与市财政局合署办公。市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局以及医疗保障基金管理中心等部门有关医保管理、药品采购、医疗服务价格修订、医改决策的相关职能被全部整合，划入新成立的医疗保障管理局。

今年7月，全国“二保合一”推进阻滞的背景下，福建省对外宣布，年内将完成全省的“三保合一”。7月底，福建省政府办公厅发文，宣布成立省医疗保障管理委员会，委员会主任由分管卫生计生工作的副省长李红挂帅兼任，而出任医保委第一副主任的，是被称为三明医改“操盘手”的詹积富。随后，福建省委机构编制委员会发文，要求各设区市11月前成立市医疗保障管理局，归拢医保管理职责。至此，福建医保管理体制改革实现全省贯通。

詹积富表示，福建省医疗保障管理体制改革将改变九龙治水的局面，实现三医协同发力，将监管医疗服务行为的力量拧成一股绳，让医保办真正当好医保基金的守门人。

成立一个月后，福建省医保办就将第一记重拳砸向了“骗保”：药企、医疗机构、医生、药店一旦做出侵害医保基金的行为，将立即被列入黑名单，被驱逐出福建省药品耗材供应市场，或被医保拒绝支付费用。

詹积富11月10日在国家卫计委新闻发布会上表示，福建省下一步将通过支付方式改革，激发医院堵住漏洞、节约成本的内生动力，推动医院精细化管理。将药品耗材的采购、配送和结算并入医保，实施“招采合一”，挤压药价虚高。他认为：“如果不把医保整合起来，用‘腾笼换鸟’来理顺医疗服务价格就是一句空话。”