城乡医保“大统” 管理体制 政策制定权待定

（原标题：城乡医保“大统” 管理体制 政策制定权待定）

十八届三中全会提出，整合城乡居民基本养老保险制度、基本医疗保险制度。日前国务院出台的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），提出覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一。

不过此次城乡居民医保的整合，更多是政策层面的，而非职责整合。

“此次整合是两种制度的整合，政策整合，理顺管理体制，提高服务效能。”人社部医疗保险司居民处处长王芳琳向《中国经营报》记者解读时表示。

关于医保整合的路径，近些年学界探讨颇多。在专家看来，此次制度整合，向全民享受同等医保待遇又迈进了一步。

这也意味着，新医改任务中实现医保制度框架基本统一的目标更加可期。

适当提高个人缴费比重

个人缴费比重提高，是此次城乡医保整合后，社会各界关注的焦点。

《意见》提出，合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，适当提高个人缴费比重。

实际上，从2003年新农合、2007年城镇居民医保建立以来，两项制度一直在做增量，筹资水平及政府补助逐年提高，不过个人缴费比例有所下降。

以新农合为例，2003年筹资水平每人30元，其中个人缴费10元，占比33%。但到了2015年，新农合筹资水平提高到500元，其中个人缴费120元，占比下降到24%（实际不足120元，因此实际占比更低）。

“社会保障制度，是一种收入再分配的机制，遵循互助共济的原则，大家都出钱，谁生病谁使用。所以不能简单理解为提高缴费，增加百姓负担。医保待遇取决于筹资水平，适度提高个人缴费，一是考虑制度的可持续性，二是医保待遇提高，老百姓受益。”针对《意见》出台后， “所有人要提高医保缴费”的说法，国家卫计委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非向记者解释。

事实上，城乡居民医保制度建立以来，我国财政补助的水平基本占到80%。在学界看来，长此以往财政将不堪重负，也会制约城乡居民医保制度的可持续发展。

“合理体现医保个人缴费责任，有助于回归城乡居民医保的社会保险属性。”中国医疗保险研究会副会长吴光表示，《意见》提出适当提高个人缴费，目的是提出方向，而真正提高个人缴费是需要一个过程的，并且幅度不会很大。

据了解，城乡医保整合后，政策范围内住院费用支付比例将保持在75%左右。逐步提高门诊保障水平，逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

记者注意到，《意见》除提出坚持多渠道筹资，继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式外，还鼓励集体、单位或其他社会经济组织对城乡医保基金给予扶持或资助。

这是否意味着，在医保基金支出压力巨大的情况下，社会资金将发挥更多作用？顾雪非认为，目前政府的态度仍是“鼓励”，扩大筹资来源，而不是作为主要筹资渠道。“不能寄希望于不确定的因素”。

据记者了解，目前城镇居民医保和新农合两项制度的筹资渠道，主要是财政补助和个人缴费，但也有部分地区，如东部部分经济发达地区的乡镇村免除个人缴费，由村集体代缴；或者如陕西的神木，有部分医保基金是由当地煤炭等企业资助的。

但这部分比例很少，且在目前全国范围的统计口径中，集体、单位或社会经济组织的扶持或资助的医保基金并未单独统计，仍然按照个人缴费计算。

顾雪非还特别向记者强调，贫困人群是不用缴费的。“医疗救助是针对城乡困难人群的制度设计，除了为低保、特困供养人群缴纳保费，还有高出普通人群的报销偿付，这项制度发挥‘兜底’作用，目前救助对象已扩大到低收入和因病返贫人群。”

市（地）级统筹 仍强调分级管理

统一定点管理和统一基金管理，是整合城乡居民基本医保的重要内容。

《意见》提出，城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

“这有利于提高医保基金的使用效率。医疗保险遵循‘大数法则’，参保规模越大，基金的抗风险能力越强。当然，还需通过支付制度改革、加强医疗服务监管等方式，控制医疗费用不合理增长。”顾雪非介绍，城乡居民医保统筹，可以提高医保基金的“共济”能力。

“现在都是财政专户，将来城乡居民医保基金都会合在一起。”王芳琳表示。

“城乡居民医保一开始便是多渠道筹资机制，政府补助和个人缴费相结合。两个制度的框架和管理办法是差不多的，但制度是分设的，管理、经办也是分开的。此次整合只是把资源整合在一起，统一制度，统一管理，基金池子做大了，医保抗风险和综合保障能力就会更强。”王芳琳说。

整合的一个条件，是提高城乡居民医保统筹层次。这也是近些年学界呼吁较多的一个问题。

《意见》明确，城乡居民医保制度原则上实行市（地）级统筹，鼓励有条件的地区实行省级统筹。

“市级统筹的好处是，有利于对市级医疗机构的监管。”顾雪非说。

我国城乡医保的统筹层次较低，以新农合为例，主要为县级统筹，目前有2000多个统筹单位。

“提高统筹层次，意味着过去在县与县之间就医的行为不再视为异地就医，老百姓的看病、报销更加便利。但县级医院使用医保基金的情况谁来监管？”顾雪非认为，医保基金单纯提升到市（地）级统筹后，县里如果没有管理的责任，也就缺乏控费的动力。

也因为此，在提高统筹层次的同时，《意见》还特别强调，要加强基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。

“说白了，医保基金能多年来高位运行而未‘穿底’，是县级基金管理机构和县内医院‘博弈’的结果。”顾雪非坦言。

但县际之间的经济情况、医疗资源分布情况毕竟不同，医疗资源丰富、收入较高的县可能会更多使用医保基金。这就意味着，医保基金统筹层次提高到地（市）级后，对其统筹基金的能力提出了更高要求。

“要建立风险调整机制，做好资金再分配，比如依据老龄化、经济情况等再分配医保基金。”顾雪非认为，医保还有很多精细化的设计，同时提高管理能力。

钱由谁管仍未定

不过记者注意到，此次《意见》以及官方的解读中，仍有两个问题并未明确提及：一个是整合后城乡基本医保基金的钱由哪个部门来管理；另一个是大的政策制定由哪个部门来负责。

“这是城乡居民医保整合中，两个比较难确定的问题，所以本次整合《意见》中也没有提及。”一位不愿具名的社保专家坦言。

实际上，部门归属问题，也是三大医保整合迟迟未能如期实现的一个主要因素。

2013年，国务院办公厅发布的“关于实施《国务院机构改革和职能转变方案》中，提出在2013年6月底前，完成城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合的职责整合，由中央编办牵头。

但近3年过去了，这一任务的推进情况仍是未知数。彼时，在学界看来，整合后管理权难定夺是不可回避的问题。

不过，城乡居民医保实现了政策和制度整合后，下一步“三保合一”应该是百姓乐见的。

“下一步如何改革，还没有明确的说法。”一位接近国家卫计委层面的专家表示。

事实上，在地方层面，已有省份在城乡医保整合上，也首先选择“政策性整合”，如福建。

2015年1月，福建省发布城乡居民医保整合方案，在各统筹区内实行“城乡居民基本医保政策统一”。

在具体操作上，福建省提出，“省医改办负责拟订城乡居民基本医疗保险的资金筹集、保障水平、支付结算和监督管理等政策”；在执行层面，统一参保登记、统一缴费标准、统一药品目录、诊疗项目和服务设施目录，统一待遇水平、统一结算办法等。

还有一个问题也备受关注，就是如何统一医保目录。按照《意见》的要求，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。

但实际上，城乡医保的用药范围和报销范围差别较大。山东是全国首批实行城乡居民医保并轨的省份之一。以山东潍坊临朐县林镇东洼子村为例，城乡医保整合后，村民医保用药范围由原新农合的1127种扩大到2500种。

再比如南京。南京人社局网站2015年发布的数据称，城镇居民医保药品2782种，新农合药品约1000种。

吴光表示，从目前已经推行“两保合一”的省份来看，基本实行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则，这意味着整合后，百姓可享受的基本医疗“服务包”可以向较高的标准看齐，其中包括医保报销的范围扩大和医保用药范围的扩大。

而是否应该就高的问题，也有专家提出了不同意见。前述不愿具名的社保专家认为：“基本医保是解决生病人的医疗保障问题，而不是高收入人群，收窄目录，但将保障水平提高到理想水平，更能解决制度公平问题。”

该专家认为，统一医保目录将是此次整合中最难解决的问题。

据了解，城镇居民医保没有自己单独的报销目录，和城镇职工是一致的。