大智慧阿思达克通讯社12月30日讯，发改委放开药价管理已是势在必行。医保部门作为医疗服务的“买单人”在药价改革后得到充分扩权，在医保总额控费的大背景下将发挥更多主观能动性来遏制医疗费用支出不合理增长。与此同时，政策明确鼓励商业保险公司介入大病医保、新农合等健康保险业务，也催生了商业保险对产品设计、医保扣费、理赔审核的巨大需求，能够为医保控费提供技术手段支持的第三方服务机构迎来历史性发展机遇。
政策红利推动下，众医疗IT企业纷纷将传统业务向医保控费延伸。截至目前，海虹控股（000503.SZ）、卫宁软件（300253.SZ）、万达信息（300168.SZ）等企业已各自发挥其传统业务中积累的数据、信息处理和渠道等优势，在医保部门、医疗机构和商业保险等各领域跑马圈地，争相占领行业制高点。
**药价放开势在必行，医保主导控费将趋严**
2014年11月25日，国家发改委下发《推进药品价格管理方案（征求意见稿）》，明确表示从2015年1月1日起，将取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，让药品的实际价格由市场竞争形成。
在新的药价改革方案中，医保部门的权利得到扩充。业内人士认为，在医保总额控费的政策背景下，作为医疗服务支付方，医保部门将更有动力去遏制医疗费用不合理增长，而能够为其控费提供科学依据和技术支持的第三方服务机构将迎来历史性发展机遇。
2012年底人社部、财务部与原卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求用两年左右的时间在所有统筹地区开展总额控费工作。中信建投研报指出，总额控费要求的全面下达，意味着全国范围内的医保控费系统需求开始凸显，中国医保控费市场正在逐渐释放开来。
值得一提的是，发改委主任徐绍史日前在回答关于医疗保险个人自付比重过高的问题时指出，“加强医保管理，主要是控费管理”，“推动处方电脑化管理，有利于医疗机构加强内部监管。”
**商保介入健康保险，控费平台发展潜力大**
除医保部门主动搭建控费系统遏制医保费用不合理支出外，政策鼓励商业保险介入健康保险成为控费平台发展又一蓝海。
《医改“十二五”规划》明确指出，将统筹协调基本医保和商业健康保险政策，把发挥商业保险作用作为提高医疗保障水平、提升医保管理服务能力、解决重特大疾病患者医疗费用保障问题的重要实现方式。
日前，在国务院办公厅发布的《关于加快发展商业健康保险的若干意见》中更进一步明确提到，支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。
一位券商分析师表示，商业保险机构介入健康保险有必要与有控费业务的医疗IT公司展开合作。首先，上述IT公司在过往业务中已积累了大量临床数据，能够为保险公司设计产品提供必要的数据支撑；其次，这些IT公司布局医保控费建立的处方审核系统能够提高保险机构审核理赔的精确度和效率；同时，IT公司对接医院数据和商保公司的理赔系统后能够搭建商保直接赔付，简化传统商业保险理赔流程。
**医疗IT大佬各显其通，跑马圈地忙卡位**
从国内上市公司来看，海虹控股于2009年与美国ESI集团投资设立合资公司开展医药福利管理业务。ESI退出合资公司后，海虹控股在ESI数据库的基础上增加中医药数据库，形成涵盖临床知识库和药品标准数据库的18个子数据库，是公司进行处方审核的数据支撑。
截至目前，公司业务试点范围涵盖全国20个省/直辖市的100余地市，核心区域覆盖参保人群约为 4 亿。在商保方面，海虹控股目前已与人保健康、通用再保险、中再寿险和泰康寿险签订框架合作协议，为保险公司开发新产品、提供医疗服务团队专业支持与核保核赔支持。
此前在接受大智慧通讯社（DZH_NEWS）调研时，海虹控股公司人士表示，和其他软件开发商相比，公司的核心优势在于专业的临床数据库和高效的审核引擎。“公司的临床数据库拆分得更细，在审核处方时准确度更高，同时在前期试用时已和医保局磨合较好，有明显的市场先发优势。”
卫宁软件主营医疗信息化业务，公司在16年来已积累了超过1600家医院资源。公司在传统医疗信息化领域积累的市场份额优势以及在临床知识库方面的技术积累成为推广医保控费业务的最大优势。
截至目前，在社保方面，卫宁软件已与无锡、嘉兴、盐城、连云港等城市的基本医保经办部门合作，搭建医保规则库的控费系统；在商保方面，卫宁软件已与平安养老、太平人寿等商业保险公司合作，基于控费规则库以及自身积累的临床路径系统，搭建具备风控引擎的自动化控费理赔平台。
卫宁软件日前在券商组织的电话会议上指出，公司和海虹控股是真正做医保控费项目的，是基于医疗引擎、医疗知识库、基于临床信息化的控费引擎。不过，与海虹控股不同，公司的引擎是自建的，通过2年时间自己与商保营运改善、医保等项目逐步改善所得。
万达信息前身为上海计算机软件研究所，公司于1999年启动建设社会保障体系，目前公司社保系统已覆盖1.3亿人口。今年，公司外延收购上海复高和宁波金唐完善了医院信息化和社区医疗信息化建设，实现全国 50%以上的区域平台实现医院联通，区域卫生平台覆盖2.7 亿人。医药方面，公司承接的上海药品采购平台已经上线试运行，预计于明年7月1日完工。在“三医联动”的闭环格局上，公司开展医保控费顺理成章。
公开资料显示，万达信息的宁波医保控费系统已于今年9月正式上线，此外公司已中标浙江省阳光医保智能审核系统。公司人士向大智慧通讯社透露，公司承接的上海市医保控费系统将于明年1月1日正式上线。
她指出，公司从事医保领域15年积累的数据优势是其他厂商不具备的，同时公司通过外延并购也弥补了在软件和系统方面的不足。而在商保控费上，不同于其他HIS厂商主要是为商保搭建医院数据接口的模式，公司合作单位以医保部门为主。“如果放开商保进来，商保可以直接和我们合作。”
发稿：丁盈盈/古美仪 审校：沈玮
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本文来源：大智慧财经
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王晓易_NE0011
