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“三明医改不可复制”是借口

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江宇

在我国改革中时常出现这样的现象:基层已经探索出成功的改革经验,但却被以“这是特例,难以复制”为借口,延宕甚至耽误改革。

三明医改就是如此。福建省三明市是全国第一个在全部公立医院实行综合改革的地级市。改革的要点,一是取消以药养医,通过招标和严格监管,挤出药品流通环节的水分和防止腐败;二是医务人员实行阳光工资,年薪平均超过25万元,以消除灰色收入的动机;三是建立医院和院长绩效考核制度,并和院长收入挂钩。改革成效十分显著:2011年到2013年,次均住院费用从4082元下降到3876元,其中个人自付费用从2193元下降到1560元,全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元,药品费用占比从47.1%下降到28.2%,远低于全国40%左右的水平。由于药费大幅下降,医保报销比例上升,患者负担减轻,医务人员收入增加,滥用抗生素、大处方得到遏制。

在对三明经验的总结中,不止一次出现这样的看法:“三明医改看着不错,但是不可复制,不可持续”。诚然,任何一个成功的改革,都需要经得起考问。但问题是,也确实有一些看法,是“抽象肯定,具体否定”,以“三明情况特殊”为借口,否定改革的总体方向。澄清这些观点是必要的。

观点一:“三明医改的领导人很优秀,其他地方学不来。”确实,三明分管医改的市领导詹积富在多个岗位工作过,经验丰富,在三明医改中起了十分重要的作用。但是,三明医改也得到了国家部委以及福建省、三明市党委政府主要领导的支持。政治家的作用在于顺势而为。三明医改固然离不开领导同志个人的卓越才能,但从根本上说是顺应了医疗卫生发展规律,顺应了人民群众的期盼,所以才能成功。

观点二:“三明医改是政府强力推动的,不可持续。”这个观点令人费解。改革不是绣花,不是请客吃饭,而是既得利益的重大调整。三明也正是有了政府强力推动,才打破了药品流通利益链,整合了分散在各部门的管理权限,推动改革。三明市在市委市政府统筹下,加强了各部门的协作,增加了改革的动力。但是,这种做法并非不可推广,从中央建立改革领导小组,到地方的各项事业,类似的做法比比皆是,其他地方完全做得到。

观点三:“医院院长年薪三十万,校长要不要也加到三十万,卫计委处长是不是也要加到三十万?”这种臆测没有依据,它假设事业单位一定是大锅饭,这不符合事实。同是事业单位,三明医疗系统内部的收入也是拉开差距的,既然医疗内部都能拉开差距,为什么不同行业之间一定要强求一致呢?

观点四:“三明医改之后仍是公立医院主导、事业单位身份,改革不可持续。”讨论公立医院改革,自然前提是需要办公立医院。退一万步说,就算将来的医疗体制以民营医院为主,也不可能在十年、二十年内就实现,在相当长的时间内,公立医院仍是医疗服务主体。只要还有公立医院,就要研究如何进行公立医院改革。至于说三明的医生仍是事业单位身份,为什么一定要取消医生的事业单位身份才算改革成功呢?英国、法国、中国香港的公立医院员工,都算政府雇员,不都办得很好吗?而且,三明市实际上突破了事业单位的薪酬制度,实行医生年薪制,这是符合事业单位改革方向的。

观点五:“为了控制费用,危重患者被推诿到外地;由于看病便宜,小病患者去大医院,影响形成三级转诊体系”。持这种观点的学者,并未通过数据来证明,仅仅是一种理论上的猜测。退一步说,假设这些问题真的存在,那么也不是三明医改带来的问题,而是整个医疗体制普遍存在的问题。在那些没有搞医改的地方,三级转诊体系一样没有建立。而三明市抑制了大医院的逐利动机,才是为建立转诊体系准备了条件,只要下一步把大医院和基层医院建成医联体,为了控制费用,医院就自然有把患者转诊到基层的动力。推诿大病病人问题则可以通过把转诊率纳入医院的考核来避免。转出去的患者最终也要回到三明报销,医保也会限制这种现象。而且,之所以可以把患者推到外地,一个原因是其他地方的医院仍有强烈的逐利动力,这是三明改革领先于其他地方带来的问题,应该改的是其他地方,而不是三明。

持这种观点的专家还认为,医院没有好药贵药了,老百姓就不在当地看病了,所以不可持续。这种说法颠倒了黑白。老百姓偏爱“好药贵药”导致严重的过度用药,这是长期以来医疗体制扭曲带来的问题,不应该迁就。

观点六:“三明只是一个小城市,人口不到300万,如此小的样本能复制到全国吗?”按这种逻辑,率先包产到户的小岗村只有20户,就更无法推广了?

观点七:“三明医改损害了药厂的利益,让 砍药 成为医改法宝。”这话说到点子上了,只是立场站错了。药品流通环节既得利益者确实会反对医改。实际上,三明损害的是靠药价虚高、回扣营销的企业,靠质量取胜、合法经营的药厂,在三明医改之后经营环境更好,长远来看是有利于医药产业发展的。

行文至此,不禁回忆起8年前关于宿迁医改的争论。我们不是说“鼓励改革、宽容失败”吗?即使对实践证明总体失败的宿迁医改,至今仍有学者挑选其中的合理成分进行肯定。而对三明医改这样一个成效显著、总体成功的改革,却抓住其次要的、枝节的问题予以否定。这样颠倒主次,到底是为什么呢,难道仅仅是认识偏差吗?

一些批评“三明医改靠行政强力推动”的学者,却对宿迁大加赞赏。殊不知,宿迁“卖光式”医改,才真是时任市领导“力排众议、强力推动”的。为什么不批评宿迁“靠强力推动不可持续”呢?这种选择性的褒贬,又是为什么呢?

(作者系国务院发展研究中心副研究员。吴英燕编辑,工作邮箱:wuyy@thepaper.cn)

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