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时国朝:雾霾与哮喘

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时国朝:雾霾与哮喘
  上海瑞金医院,时国朝在看病人的X光片。身体周刊记者 贾亚男 图

时国朝

1964年生,主任医师、博士生导师,上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸科主任,中华医学会结核病学分会委员、中华医学会呼吸病学分会烟草病学组副组长、上海市医学会呼吸病学分会委员兼烟草病学组组长和哮喘学组副组长。

据二零一三年九月的《中华医学杂志》报道,中国四个城市中因PM2.5引起的额外死亡评估显示,二零一三年一月极端雾霾期间,因为雾霾暴露造成的早死超过千人。作为一名呼吸科主任,时国朝一直在关注雾霾对健康的危害,积极寻找哮喘患者应对雾霾的方法,为他们调整治疗方案。

身体周刊记者 肖蓓

2013年的一场席卷大半个中国的雾霾,让一个陌生的名词PM2.5走进公众视野,也让人们对雾霾的危害有了真切的认识。

作为一名呼吸科主任,时国朝一直在关注雾霾对健康的危害。他认为,雾霾对人体健康有短期影响和长期影响,急性影响最大的是那些本身就患有哮喘、心脏病的患者,而长期影响,则如“温水煮蛙”一样,造成慢阻肺、肺癌,也许到十年、二十年之后才能看出来,不知不觉地“慢性杀人”。

面对雾霾,除了戴口罩、装空气净化器外,我们还能做些什么?上海市科委已将如何减少雾霾对健康的损害作为课题立项,时国朝也以一名呼吸科医生的角度,积极寻找哮喘患者应对雾霾的方法,调整治疗方案,当常规治疗无效时,引入了支气管热成形技术,通过介入手术治疗难治性哮喘。

去年雾霾千人早死

对于去年的那场席卷半个中国的雾霾,时国朝记忆犹新,“冬天本身就是呼吸科门急诊高峰期,去年雾霾来袭的时候,我们呼吸科简直像打仗一样,门诊高峰达到夏天的2-3倍,每天600多人,而呼吸科急诊最高曾达每天300人,各种哮喘、肺炎的病人人满为患。”

也就是从去年开始,雾霾对健康的影响引起了社会各方关注,时国朝也开始作相关研究,经常做有关“雾霾的危害与预防”的讲座。

雾霾中的空气污染物成分有几千种,其中主要污染物包括颗粒物、臭氧、二氧化氮和二氧化硫。其中,悬浮颗粒根据直径大小分为PM10、PM2.5和PM0.1。PM10代表可进入人体呼吸道颗粒物,主要产生于机械过程,如建筑活动、道路扬尘和风,而PM2.5是直径小于2.5微米的悬浮颗粒,相当于头发丝的16分之一,是可入肺颗粒物,主要来源于燃料燃烧。对于人体健康来说,最具危害性的就是PM2.5。

时国朝解释,“直径大于5微米颗粒物,多滞留在上呼吸道,即沉积在鼻咽区和气管、支气管区,这些颗粒物不会久留,通过纤毛运动、吞咽或咳嗽、打喷嚏而排除。而直径小于5微米颗粒物多滞留在细支气管和肺泡中,颗粒物越小,进入部位越深。由于PM2.5颗粒直径小,富含大量有毒、有害物质且在大气中的停留时间长、输送距离远,因而对人体健康和大气环境质量的影响更大。PM2.5还可成为病毒和细菌的载体,为呼吸道传染病的传播推波助澜。”

据统计,每年全球大约数百万人死于空气污染,超一半在发展中国家。室内空气污染估计引起200万人早死,几乎一半是小于5岁儿童肺炎致死。此外,空气污染增加呼吸、心血管疾病和肺癌的风险,短期暴露和长期暴露均可造成健康危害。患病人群以儿童、老年人和穷人更易感。高污染城市死亡率超过相对清洁城市15%~20%。欧盟报告由于PM2.5暴露,平均寿命减少8.6个月。若将PM10污染从70降低到20微克/平方米,可将因空气质量造成的死亡减少15%。

时国朝举出一组欧洲权威数据《空气污染的长期暴露对死亡率的影响ESCAPE研究》, 这项研究包括了欧洲22国的367251名参与者,平均随访13.9年,其中29076名随访期间死亡。经过十几年的随访发现,PM2.5每增加5微克/平方米,死亡风险增加7%,总死亡率与颗粒物(PM)长期暴露直接相关,额外死亡主要是由于心血管和呼吸疾病。

而一组中国的数据则更令人触目惊心。2013年1月北京-天津-河北地区雾霾时,由于PM2.5造成的健康损害评估显示,短期PM2.5暴露引起2725例额外死亡,包括846例呼吸疾病、1878例循环疾病。据2013年9月的《中华医学杂志》报道,中国4个城市中因PM2.5引起的额外死亡评估显示,2013年1月极端雾霾期间,因为雾霾暴露造成的早死,北京是725人,上海是296人,广州310人,西安85人。

呼吸道和心脏受伤

雾霾究竟对人体健康有哪些损害?时国朝说,雾霾对于健康的影响分为急性和慢性影响。

急性效应影响最大的是本身就有哮喘、心脏病的患者,随着PM2.5的增加,患者看急诊、死亡的概率增加。急性效应如同金字塔结构,以纽约为例,随着PM2.5的增加,有200万人感到呼吸道症状,其中92万人活动受限,18万人哮喘急性发作,3500人来看急诊,75人死亡。而雾霾对于人体健康的长期影响,如同慢性杀手一般,经过一二十年造成慢阻肺、肺癌,这种滞后效应,让百姓并不敏感。

雾霾损害最大的是呼吸系统和心脏。呼吸系统是人体的第一道防线,由雾霾引发的呼吸系统疾病死亡率最多,如引发哮喘、肺结节、肺癌等。其次,心血管系统对毒性物质最敏感,也是损害集中的地方。研究发现,PM空气污染的短期暴露,导致急性心血管疾病的发生率和死亡率增加,长期暴露可导致寿命预期减少数年。在易感者中,PM2.5几小时到几天的暴露与心肌梗死、中风、心律失常、心衰急性加剧相关。这是因为,有毒有害物质进入肺泡,激活肺内的促炎性反应和促氧化反应,造成内皮损伤和凝血,间接损伤循环系统。可以通过肺泡进入血液循环,对循环系统直接造成损伤;影响自主神经功能,进而对循环系统造成影响。

另外,研究发现,雾霾对于儿童生长发育都有影响。母亲在污染条件下生育的儿童,其先心病发病率要高于洁净空气环境下出生的婴儿。在污染环境下,同龄儿童的肺功能发育缓慢,成年时肺功能更差,很多老年人的老慢支与儿童时期的空气污染和反复感染有关。此外,雾霾对于2型糖尿病也有影响。

面对雾霾,医生们已经行动起来。去年,上海市科委已经将如何减少雾霾对人类健康的损害列为课题立项,科委邀请时国朝等全市呼吸科专家一起探讨应对措施。时国朝说,“大家一致认为,目前可以从三个方面着手,首先要做的是对雾霾对健康的影响做流行病学调查,其次在雾霾预防方面进行科普,减少有毒有害颗粒和气体的吸入,第三个就是对于已经吸入雾霾的人群,如何尽可能减少雾霾对机体的伤害。目前,上海的医生都在积极寻找综合防治雾霾的方法。”

介入手术治疗哮喘

时国朝的研究方向是哮喘,因此他一直聚焦于如何减少雾霾对哮喘患者的侵害。他说,“面对雾霾,一方面要调整哮喘治疗方案(特别是雾化吸入激素),增加剂量和联合其他药物治疗,当常规治疗无效时,可以通过支气管热成形技术,通过介入手术治疗顽固性哮喘。”

据时国朝介绍,支气管哮喘(简称哮喘)是一种常见的慢性呼吸道疾病,全世界共有3亿人患此病。近年来,随着开展规范化的哮喘诊治,哮喘的总体控制水平得到了极大的提高,很多哮喘患者基本上做到白天没有任何哮喘症状,夜间也很少因喘息憋醒,生活质量不受影响,跟普通健康人无异。但仍有少数哮喘患者,他们即使应用了很高剂量的控制性药物,如吸入糖皮质激素和长效支气管扩张剂(舒利迭、信必可)、孟鲁司特(顺尔宁)、茶碱等,哮喘仍然达不到良好控制状态,白天气喘吁吁,夜间不能安眠,需反复看急诊、住院治疗,这不仅导致哮喘治疗费用的增加,而且严重影响到他们的生活质量,甚至危及生命。这部分患者被称作为“难治性哮喘”。虽然难治性哮喘约占哮喘患者的5%~10%,但给患者本人、家庭和社会造成沉重的负担。

导致哮喘难以控制的因素是多方面的,诱发哮喘发作的危险因素没有很好地去除可能是哮喘难以根治最常见的原因。如室内外环境(花粉、尘螨、异味等)、反复呼吸道感染、某些药物应用(阿司匹林)、职业暴露等;某些合并病如过敏性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖等。只有对上述危险因素或病症充分地避免或治疗,才能有效地控制哮喘。另外,吸烟不仅仅是哮喘的触发因素,也是难治性哮喘的重要原因。

今年开始,瑞金医院呼吸科率先在国内开始应用支气管热成形术治疗难治性哮喘,从已经治疗的两例难治性哮喘来看,效果很好。

“当然,支气管热成形术有严格的适应证,只有当所有内科治疗手段都失败的时候,才考虑用这种介入方法治疗。”时国朝强调说,有毒有害气体、过敏原短期刺激气道,导致气道收缩引起的呼吸不畅。长期刺激气道,会使气道平滑肌细胞明显增殖,平滑肌收缩导致气道不畅通。所谓支气管热成形术,就是利用支气管镜深入到气管支气管,通过射频波加热导管末端的金属丝至60 以上,使气道下增生的平滑肌细胞分解,从而使气道保持畅通。

时国朝认为,呼吸科未来发展趋势,将是越来越规范化、外科化(介入化)和危重化。首先,全世界针对各种呼吸系统疾病都有各种治疗指南,个体化治疗应建立在规范化治疗基础上。其次,就是外科化(介入化),呼吸系统疾病介入操作会越来越多,很多呼吸系统疾病都可以用损伤更小的介入治疗替代原来的手术治疗,呼吸科医生不会介入治疗今后可能是没有地位的。第三,就是危重化,美国已经从早年单一的呼吸科,发展到现代的呼吸和危重医学科,未来呼吸科医生不懂危重病人抢救是不合格的。

肺小结节门诊火爆

一个月前,瑞金医院肺小结节MDT门诊(多学科协作)正式开诊,放射科、呼吸科、胸外科、老年科、核医学科10多位学科专家共同坐诊,对肺小结节的疑难杂症进行会诊。时国朝每天25名专家门诊病人中,有十七八名都有肺小结节。检出肺小结节的患者往往非常恐慌,害怕是恶性肿瘤。

为什么肺小结节这么多?时国朝说,这与肺小结节检出率增加有关,而检出率增加则与检查技术进步有关,以前胸片看不出小结节,而随着CT片,特别是低剂量CT的普及,肺小结节检出率显著增加。检出肺小结节患者不必过于紧张,但应及时看医生。医生根据结节大小、形状、边缘、内部结构初步确定是良性还是恶性。一般来说,小于0.4厘米的结节,绝大部分是良性的,可能是人体吸入有毒有害物质或感染后机体产生炎症反应而形成的瘢痕,此类患者可以随访,6-12个月拍一次CT片(低剂量CT为优)即可。大小在0.4-0.8厘米的小结节,有小部分(大约百分之十几)是恶性的,要有更密切的随访。而大于0.8的结节,则恶性的比例更大一些。若医生考虑该结节恶性可能性大,建议通过胸腔镜微创手术将结节取掉,若暂不手术,也要短期随访(3个月),若结节持续稳定不变大,可以考虑逐步延长随访间隔。

时国朝说,在中国,肺癌取代胃癌成为发病率最高的恶性肿瘤,且发病率仍在持续上升。既往肺癌死亡率高,主要是因为大多数患者确诊时已到中晚期,失去了手术机会。肺癌往往发展到晚期才有临床症状,仅有15%左右的肺癌患者能早期确诊,而这些早期患者的5年生存率超过50%。

临床上筛查肺癌常用的办法是胸部X光片检查,但是X光片很难看出1厘米以下的结节。而采用低剂量螺旋CT检查,可以很清晰地看到更细小的结节,它检出小结节的能力是X胸片的4倍。目前,日本和美国已把胸部低剂量螺旋CT检查广泛应用于肺癌筛查。美国在2002年-2009年开展了一项全国肺癌筛查临床试验研究。研究显示,对美国健康吸烟者做肺癌CT普查,每年可推迟或避免12250例死亡,占美国所有肺癌死亡病例的7.6%。与胸部X射线检查相比,小剂量CT检查在6.5年内使肺癌死亡率降低了20%。

近十几年来,肺癌学科领域发展非常快,随着技术进步,肺癌早期发现的越来越多,部分一期肺癌不需要化疗,预后也良好,医学界已将肺癌当作慢性病来看待。随着技术进步,出现了针对特定人群的靶向治疗,如EGFR基因突变的患者覆盖20%~30%的肺癌人群,此类人群可以服用靶向药物依瑞沙、特罗凯,而ALK基因突变覆盖5%的肺癌人群,这些都大大延长了肺癌患者的生存率。

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