蒋慧：儿童白血病“上海方案”

在很多家长看来，骨髓移植等同于“换血”，是孩子的救命稻草。蒋慧指出，骨髓移植是治疗儿童白血病的方法之一，但不能笼统地说它是不是治疗儿童白血病的最好方法，这要根据患者的具体病情来决定。目前国内外公认的是，儿童的急性淋巴细胞白血病用化疗效果较好。

蒋慧

1957年1月生，主任医师、硕士生导师。上海市儿科医院血液肿瘤科主任。1982年毕业于上海第二医科大学（现上海交通大学医学院）儿科系。主要研究方向为儿童血液/恶性肿瘤临床研究。

在采访的当天，蒋慧收到一个急性淋巴细胞白血病患儿的父亲发来的消息，他说自己无法面对孩子进行骨髓移植后引起的副反应，虽然经过一段时间的化疗，但最终还是选择放弃治疗。

蒋慧告诉我们，这个小患者4岁，各项指标都不好，属于高度危险类型。如果选择用传统化疗的方式容易引起复发，所以建议进行骨髓移植，但孩子的父亲最终还是退缩了。作为医生来说，她觉得很可惜，也许通过治疗，孩子还能有一线生机，她也很无奈，这是孩子父亲最终的决定。

从1982年底开始参加工作，1985年选定血液科专业、开始接触化疗病人，到现在，蒋慧在医疗战线上已经工作了30余年。她说时间匆匆而过，如今的儿童白血病已经不再是不治之症，她希望每个孩子都不要因为经济方面的原因，或者家长认识误区而被轻易放弃治疗。

白血病可治愈

白血病是15岁以下儿童主要死亡原因之一，发病率约3-4人/10万人口，居小儿各种恶性肿瘤的首位。好发年龄从出生到14岁，波及整个小儿年龄时期，但以2-5岁多见。根据发病的急缓、临床、血液及骨髓表现等，一般分为急性与慢性。其中，以急性白血病为主，占小儿白血病总数的97%。急性白血病又可分为急性淋巴细胞白血病及急性非淋巴细胞白血病，前者占70%～85%。

蒋慧告诉我们，近十多年来，由于许多新药的应用以及化疗方案的不断加强，小儿白血病的疗效不断提高。然而令人遗憾的是，人们对于儿童白血病的认识依旧不足，从患病儿童的父母到整个社会舆论，甚至一些医生都存在认识的误区，闻白血病而色变，认为花很多钱也只能延长几年生命而已。这种观念，常常影响到对孩子的救治态度和治疗方案的选择，目前全国每年新增的儿童白血病患儿约有16000-20000人，而接受正规治疗的患儿不到20%。

蒋慧是恢复高考后第一届儿科系毕业生，当初她选定儿科血液科专业之时，儿童白血病的诊疗还很落后，如今她在这条医疗战线上已经探索了30余年。在这1万多个日子里，她治愈过无数的病人，其中有的有权有势，有的贫困潦倒，但对于她来说，每个生命都是一样的珍贵，她希望陪伴他们走出人生的低谷获得重生。

“这30多年间，我国儿童急性白血病的诊断和治疗进步非常之大，1982年我刚入行的时候，疾病的诊断和治疗还不规范，每个医生的治疗方法都不一样，但如今，经过全国多中心的共同努力，疾病已经有统一的治疗标准，治疗方案和生存率也和国际接轨，这无疑是一大进步。”蒋慧说。

儿童白血病，特别是急性淋巴细胞白血病，对普通化疗药物十分敏感，因此，采用多种药物进行联合化疗是治疗这种儿童白血病的最好方法。经过多年实践，中国对儿童急性白血病的治疗已形成一套有效的方法。“经过正规治疗，90％以上的患儿可以获得完全的缓解。再经过2-3年的巩固治疗，70%～80％的急性淋巴细胞白血病和50%～60%的急性非淋巴细胞白血病患儿可以获得根治，既不影响生活和工作，一般不会遗下后遗症，部分家庭的经济能力也是可以承受的。再加上社会保障体系的日趋完善，因此千万不要随意放弃治疗。”蒋慧说，“儿童白血病一旦确诊，一定要到正规医院接受规范的治疗。随意化疗可能会取得暂时的疗效，却极易导致复发和耐药现象，给今后的巩固治疗带来不利的影响。”

在很多家长看来，骨髓移植等同于“换血”，是孩子的救命稻草。甚至有的人会怀二胎，只为了取脐带血做移植。蒋慧指出，骨髓移植是治疗儿童白血病的方法之一，但不能笼统地说它是不是治疗儿童白血病的最好方法，这要根据患者的具体病情来决定。目前国内外公认的是，儿童的急性淋巴细胞白血病用化疗效果较好，5年生存率可达到70%～80%以上。故不主张儿童急性淋巴细胞白血病患者在第一次骨髓缓解期进行骨髓移植，而对于存在高危因素的急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病，病情不稳定时，则主张在缓解期时进行骨髓移植的治疗。

“对于标危患者来说，根本没有必要首先进行骨髓移植。事实上，移植有严格的指征，既昂贵又痛苦，配型要求高，愈后较差。骨髓移植、造血干细胞移植和脐带血移植的成功率和适应证，相差较大，并非人人合适。像高危的再生障碍性贫血、MDS，复发白血病患儿或难治性白血病，可以考虑骨髓移植。但针对多数儿童白血病，移植和化疗的成功率相差无几，所以还是首选化疗，移植是最后一把利器。”蒋慧说。

儿童版“上海方案”

在白血病中，急性早幼粒细胞白血病最为凶险、病程发展最迅速，致死率很高。中国工程院院士王振义、中国科学院院士陈竺开发出被称为“上海方案”的全反式维甲酸和三氧化二砷联合疗法，使千千万万白血病患者得以存活。

在“上海方案”大规模应用前，国际上治疗急性早幼粒细胞白血病的主流方法是化疗。不过化疗死亡率较高，效果不够理想。“使用化疗的方式，很容易引起患者的凝血机制障碍，死亡率非常高。”蒋慧解释。急性早幼粒细胞白血病患者化疗后5年存活率只有10%～15%，死亡率很高，医生都感到有些害怕。

“前辈们经过实验证明，维生素A的氧化物——全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病，其作用能够促使肿瘤细胞 改邪归正 ，完全缓解率能达到90%甚至更好，不过，只用全反式维甲酸治疗，绝大多数患者几个月后就会复发；而三氧化二砷对早幼粒细胞白血病有选择性作用，能诱导细胞一定程度的分化，这种分化程度跟维甲酸诱导的分化不太一样，三氧化二砷剂量比较大或作用时间比较长的时候，能引起细胞凋亡。随着研究的深入发现，两者联合疗法使患者完全缓解率可以到90%，5年存活率也可以达到90%，这就是 上海方案 。”蒋慧解释道。

目前，“上海方案”已在世界上广为应用。蒋慧告诉我们，这是中国在血液科方面取得的重要成就，不过，虽然“上海方案”在成人身上已经得到认可，但在儿童身上全面铺开却还需要一定的时日。由于维甲酸和三氧化二砷都有毒性，这项研究的进展一直伴随着争议和怀疑，特别是在儿童身上的使用，而事实上，王振义院士实施的第一例全反式维甲酸作为诱导剂治疗的患儿就在儿童医院。儿童医院在经过10多年的研究后，明确儿童同样可以使用这种方案，并且明确了治疗剂量。

“我们统计过，在儿童医院中通过药物治疗的急性早幼粒细胞白血病患者中，5年的无事件生存率（EFS）为96%，预计生存率（OS）为100%。由于儿童的脏器代谢能力比较强，相对于成人来说治疗效果更好、并发症更少。接下去，我们希望牵头在多中心儿童血液科中将推广三氧化二砷作为主方案治疗儿童急性早幼粒细胞白血病，制定统一的治疗方案和标准。”蒋慧说。

建立流程规范

上海市儿童医院血液科创建于上世纪80年代，如今除细胞形态学以外，医院还有细胞遗传学、细胞免疫学和分子生物学检测手段，并通过FCM监测白血病微小残留病灶。这些高水准的诊断方式使病人在整个治疗过程中得到了分子免疫水平的追踪随访、判断预后，大大提高了生存率。在蒋慧的带领下，儿童医院血液肿瘤科从2张专业床位发展到核定25张，实际床位数约40-60张，层流室和日间化疗诊室。科室年业务量2.3万人次，年出院病人2500人次，同时她在科室建立了一整套规范的治疗常规和流程。

蒋慧指出，治疗儿童急性白血病是一场长久的战役，每个病人至少要治疗两年到四年。蒋慧在年轻时就养成了一个习惯，为每个孩子建立一个随访本，将孩子的病程发展从头到尾记录下来，如今儿童医院血液科已经收集了上百例的随访病例。这种重复劳动对于医生来说无疑是个负担，但是，在蒋慧看来，随访本对于患者整体病情的把握非常有帮助。

“首先是为患者制定治疗方案，需要用哪些药我们都会用铅笔先记录在案，用过的药用钢笔描掉，如果碰到突发情况，实际使用的药物和预计要使用的药物不符，这时候就可以根据随访本来调整或者补充药物的使用，毕竟医生单靠脑子是记不住患者过去的病情发展的。患者来复诊说完情况之后，医生需要将患者的最新的病情进行登记，接着在患者进行一系列检查之后，医生会根据检查结果结合过去的治疗方案的实施情况明确患者还需要哪些治疗。随访本不仅能够帮助治疗方案的整体实施，还能够帮助患者在不同的医生手上治疗，而不耽误整体方案的延续。不仅如此，由于这样做治疗方案能够从整体上把握，随访制度的完善能够直接影响到患者病情的复发和感染，对于提高病人的缓解率和长期生存率都非常重要。”蒋慧说。

创建阳光小屋

蒋慧说，自己当时选择血液科，选择研究和治疗最接近死亡的白血病和肿瘤病作为人生的最终事业，就是想要帮助更多的病人，挽救更多的生命，当自己积累了足够的医疗经验，却看到那么多承担不起化疗费用的孩子，又萌生了新的想法。

前几年，蒋慧借助个人微博的影响力，参与了少儿基金和大病医保的策划和制定，并成为最早的一批执行者之一。早在1998年，她就专注于健康基金的奔波，在上海市妇女儿童工作委员会的支持下，创建了上海第一个“阳光小屋”。多年来她积极参与社会慈善活动，与企业、基金会和社会慈善合作，成立多个项目的专项基金，并在医院层面上做到管理流程合法合规。

说到自己参与创建的阳光小屋，蒋慧告诉我们，那时候位于北京西路的儿童医院还很小，看到很多小孩子经过长期治疗很少有机会玩，就想让他们能够在痛苦的记忆中留下一点快乐，那时候医院单独辟出一间房间让孩子们玩耍，陪他们过生日，和已经治愈的患者结对子，她说她希望让一些阳光照进孩子的生活中。

如今的蒋慧教授成了很多人口中的“蒋妈妈”，最近，她收到了一个20多年前治愈的小患者结婚的喜讯，这让她由衷的高兴。蒋慧说，她希望家长的心态都更加阳光一点，家长勇敢了，孩子才能安心。

“除了一名医生，我也是一个普通的妈妈，能依靠自己的力量帮助到更多的人，这就是我的座右铭，选择了治疗白血病和肿瘤病之后，我就要做好这件事，并且认真地做下去。也因为这样，我执著于化疗救治生命的事业30年，沉迷其中，觉得快乐。”蒋慧说。