邵志敏：乳腺癌自检

又是一年“粉红丝带月”。乳腺癌，作为最让现代女性恐惧的癌症，虽然经常被提起，却又很容易被忽视。

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科的门诊，没有一天闲着。作为科主任的邵志敏教授，从1985年开始，就已经和乳腺癌打交道。那么多年过去了，他深知乳腺癌对于女性而言，是多大的苦痛。他所带领的团队总在进行各种研究，不时在国际期刊上发表研究成果。然而在他看来，研究固然重要，突破也很是欣喜，但最重要的，还是希望每一位女性都能关注自己，为自己把好关。

乳腺癌基因研究

乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤。据世界卫生组织国际癌症研究中心统计，2008年全球女性乳腺癌新发病例138万，占全部女性恶性肿瘤发病的22.9%；46万女性因乳腺癌死亡，占所有女性恶性肿瘤死亡的13.7%，占所有女性死亡的1.7%。

据统计，中国每年女性乳腺癌发病16.9万，是女性第二位最常见的恶性肿瘤，乳腺癌死亡人数约为4.5万，是女性第六位最常见的恶性肿瘤死亡原因。

在过去20年，全球乳腺癌绝对数量上升了1.4倍。世界上大多数国家和地区乳腺癌的发病率上升了30%～40%。由于中国原来的发病率非常低，上升幅度尤其显著。以上海为例，自1973年以来，乳腺癌标化发病率以每年2.9%的速度持续增长，高于同期美国白人和亚裔人群。

邵志敏说，在中国，诊断为乳腺癌的平均年龄为45-55岁，比西方女性更加年轻。来自上海和北京的数据显示了乳腺癌的两个发病高峰，第一个出现在45-55岁之间，另一个出现在70-74岁之间。2008年，中国16.6%的乳腺癌患者年龄大于等于65岁（美国为42.6%），到2030年，这一数字将提高到27.0%。

回忆1985年做乳腺工作到现在，变化每天都在发生。虽然还没能攻克乳腺癌这个难题，但也有了质的飞跃。邵志敏带领的团队利用具有自主知识产权的乳腺癌高转移潜能细胞株，发现多个转移调控基因，联合微环境分子构建转移调控网络，建立预测乳腺癌复发转移的模型。基于此，项目组开发了24基因表达谱，为临床决策的制定提供依据，使低风险患者免于化疗。“这是一个还在探索的东西，不是一个基因就可以决定的。有一个参考范围，作为医生可以去评估。”

在邵志敏看来，相比较专业研究，对于老百姓而言，最实在的，莫过于早期筛查。以社区为基础的乳腺癌高危人群筛查，在西方广为推行；但在中国，这项工作尚在起步阶段。经过多年的努力，团队制定了适合中国女性的早期筛查和诊断模式，并编写入《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南和规范》。

2008年，项目组联合上海疾病控制中心指导实施了上海闵行七宝社区女性的乳腺普查。截至2011年，项目组实施的闵行七宝社区女性乳腺普查完成13183例女性的体检，8234例女性进行了体检联合影像学（钼靶＋B超）筛查。未参加筛查的对照社区女性的乳癌检出率为79/10万；而筛查社区检出率为262/10万。七宝社区历年乳腺癌发病例数从2006年的21例攀升至2009年的46例。筛查发现的患者中35%接受保乳，50%因病期早而未化疗；而常规门诊患者只有不足20%的保乳率和70%以上的接受化疗率。

一堆的数据的确看着硬邦邦，但也的确从中让人看到了改变。对邵志敏而言，这些改变都是令人欣喜的。

丁克女警惕乳腺癌

一些事业型的女性往往容易被乳腺癌盯上。“女性独身，或年龄超过40岁未婚、未孕或第一胎生育年龄大于30岁者，其乳腺癌的发病率明显高于正常婚育的妇女。”邵志敏说，“丁克”也是有风险的。

为何会发生这种情况？这要说回乳腺癌的危险因素。中国女性乳腺癌危险因素仅有部分与高收入国家的一致。与西方相同的部分包括：生殖和激素因素例如月经年限长（初潮较早或绝经推迟），从未生育，初产年龄推迟，母乳喂养受限。在增加乳腺癌风险的因素中，生育率下降间接影响了乳腺癌风险，例如缩短了母乳喂养的时间。

对于这批特殊的女性，邵志敏建议，40周岁以上的女性，每一到两年进行一次乳腺X光检查。乳腺X光检查可以在乳腺癌患者还未有任何“蛛丝马迹”之时，就能准确地检测到病灶。许多患者就是凭借这一早期筛查利器，第一时间发现了很小手触摸不到的乳腺癌，为治疗赢得了宝贵的时间。

也许很多人会有疑问，如果生育能有这种影响，为何国外女性即便生了好几个孩子，但乳腺癌的患病率依旧高居不下？对此，邵志敏表示，癌症是很复杂的，人种不同，饮食习惯、生活方式也就存在着巨大的差异。最重要的是，危险因素显然不可能只有一个。除了生育，肥胖也是不容忽视的一个危险因素。

绝经前后妇女肥胖和低水平体育活动，被认为是西方化或城市化生活中影响乳腺癌发病的危险因素，这些因素在中国同样存在。特别是传统健康的饮食模式，例如从食用大米、新鲜蔬菜、大豆、猪肉、面粉等逐渐向西方饮食靠拢后，有报道称，25.4%的中国女性超重（体质指数BMI大于等于25），6.7%的人肥胖（BMI大于等于30）。

一些高糖分、高脂肪、高热量食物的大量摄入，会改变女性身体内分泌的环境，加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激，从而增加罹患乳腺癌的几率。这其中包括植物或动物雌激素的食物如蜂蜜、蜂王浆、动物内脏等。如果长期摄入此类食物，会引起体内激素水平的失衡，导致乳腺癌的发生。

邵志敏解释，在高收入国家，一直认为高BMI与绝经后妇女乳腺癌高风险相关，然而在绝经前妇女中与乳腺癌低风险相关。然而，乳腺癌发病风险低的国家（如中国），这一关联性却不同。在绝经前妇女中，体重与乳腺癌缺乏联系，而在绝经后妇女中关联性强。一项大型全国性研究支持这一假设，结果显示中国女性（包括绝经前和绝经后）中BMI大于等于24kg/m2的人患有乳腺癌的风险相比于BMI小于24kg/m2的人增加了4倍，这一数据在某种程度上高于非中国人群的数据。因此，目前的趋势显示，超重和肥胖使得未来中国年轻女性增加了乳腺癌在绝经后的患病率。

形式是严峻的，但管住嘴、迈开腿远没有说的容易。

此外，年轻女性还特别容易发生滥用保健品的现象。有许多女性被爱美心理所驱使，盲目地相信一些保健品的广告。这是一种不可取的态度。市场上的这些保健品，其内部成分极有可能会提高女性的雌激素水平，并增加患乳腺癌风险。虽说爱美之心人皆有之，但一定要视情况而定，盲信滥用保健品是极不理智、极不安全的行为。

手术床位转起来

在肿瘤医院，每天都人满为患，病人愁等床位，但医院就这么大，床位就这么多，无限制增加没可能。“处理供不应求的床位资源，不能一味只想做加法增加床位数，而需要动脑子做减法，比如可以在不影响患者治疗的前提下，减少患者住院天数，让床位有效 转起来 。”身为乳腺外科主任，邵志敏摸索了好久，想了不少办法。

乳腺外科于去年10月起对围手术期护理做了流程再造，专门为带着引流管出院的患者开设了换药和拆线门诊，并设有全天候紧急情况处置的绿色通道，在全国首推病人“自我照护”的创新模式，相较过去，病人围手术期住院时间比之前缩短了2-4天，基本实现大部分患者都能在术后一周顺利出院。2000年，乳腺外科年手术量1000余例，截至2013年年末，在床位数基本没增加的情况下达到了3400余台手术量。

如今，邵志敏又想到了新的办法，让床位可以转起来。“我们科室3个楼面中的171个床位，现在有10位主诊大夫掌管。但大家也知道，病人都会自己选医生，每个主诊大夫手中的床位热门程度显然不一样。这就需要协调。”邵志明的想法是，在临床工作中各主诊大夫必须打破“固守一方”的思想，当其自己床位满员时，他能借用其他主诊大夫的“空置床位”。同样道理，当他的床位有空闲时，其他大夫也能将自己的病人“挂”到他的床下。“推广这种模式，是逼着主诊大夫改变观念，让床位良性地 流动起来 ，目的就是让患者等候入院的时间大幅度压缩，这种做法自推行以来，一线大牌专家的床位等候时间相比过去，平均缩短1-3天。”

不仅如此，今年7月起，科室还在其中一个病区腾出10张床，试行“公共床位”制度。该床位类似于过去自费外地病人的“虚拟床位”。公共床位针对的对象，首先是上海的医保患者，其次是已经确诊的乳腺癌患者。患者在住院前，可以在享受住院医保的待遇下，完成术前所有检查项目，大多数患者在入病床后的第二天便能接受手术，缩短了患者住院治疗的时间。

此外，邵志敏还提出让科里许多较简单的手术和部分局部治疗手术搬到门诊去做，这样也能为紧缺的床位减减压。

“我们的平均住院日从过去的大于10天控制到现在的7天以内，得益于我们管理中的改革创新，也是我们减少患者等候床位时间的有效举措。”邵志敏表示，“过去本市患者来院手术治疗，床位需要等候5-7天的时间，而如今我们可以保证，所有我们医院确诊为乳腺癌的患者一两个工作日便能获得手术床位。”

制度是死的，人是活的。在邵志敏看来，任何一个对患者有益的措施，都不应该被无视。连被业内人士认为最难管理的I类切口手术病人预防使用抗生素的比例，科室也基本控制在小于2%，远低于全国同类科室的平均水平。“在临床中，各类药物的使用均有严格的规范和标准。这是准则，不能乱来，也不能让患者多花了冤枉钱。”为此，科室积极推进临床路径和病种质量控制管理。手术前后患者只需补充葡萄糖以及生理盐水等，类似胸腺肽等提高免疫力的制剂几乎不在病区滥用。

此外，科室也制定了每月患者均次药费等考核指标，并将指标分配到每位医师，将成本效益比纳入个人考核。同时，建立奖惩机制，让每一位医生都能切实感受到约束力。“守原则的目的是，要让医生所有的诊疗行为都要严格遵循治疗指南，知道什么样的行为是合理的、规范的，将医疗行为置于制度的框架下。”这是邵志敏从医以来坚持不变的原则。