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薛松:挑战最难心脏手术

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薛松:挑战最难心脏手术
  上海浦建路仁济医院,薛松刚从手术台下来。身体周刊见习记者 杨博 图

对于一个心脏外科医生来说,主动脉夹层手术和心脏搭桥手术是考验水平的核心技术。急性主动脉夹层动脉瘤是一种极为凶险的疾病,发病急、病变重、病死致残率极高。主动脉夹层瘤的手术,就是一场与时间的赛跑,与“死神”的战斗。而心脏搭桥手术,则是风险最高、最艰苦的手术,至今全国只有几十名医生熟练掌握不停跳搭桥技术。

上海仁济医院心血管外科主任薛松就是其中的佼佼者。他主刀完成心血管外科各类手术8000余例,在与“死神”无数次过招中,练就了独门绝技,其不停跳冠脉搭桥手术及大血管手术在华东地区处于领先水平。手术难度、手术质量及手术成功率均居于全国前列,在国内外有广泛影响力。

在他的带领下,仁济医院心血管外科已成为华东地区少数几家能常规开展急性主动脉夹层动脉瘤外科手术的单位之一,而且手术成功率近97%,达到国际先进水平。他还连续举办九届冠脉外科技术学习班,将不停跳冠状动脉搭桥术的理念推广到全国。

夹层动脉瘤手术

从医至今,薛松感叹,相对于冠心病、高血压等疾病,普通人对急性主动脉夹层的凶险认识还不够。以至于当急性主动脉夹层发病时,人们往往未能快速求助医生,遗憾地丧失了最佳治疗时期。

薛松解释说,主动脉夹层动脉瘤是指由于各种原因造成的主动脉壁内膜破裂,血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成血肿,导致血管壁分层,形成夹层动脉瘤。夹层动脉瘤的典型症状一般为背部的撕裂样疼痛,伴发窒息感、濒死感,这个症状与冠心病相似。

既往报道其发病率在3/10万,近年来,由于生活水平的提高和饮食习惯的改变,主动脉夹层的发病率正呈上升趋势。40-70岁是此病的高发人群,男性多于女性。近几年20-40岁的年轻人也常见有发病。发病时,患者突发剧烈疼痛、休克,并有血肿压迫相应的主动脉分支血管而致的脏器缺血症状。约七成患者在发病后数小时至数天内死亡,在开始24小时内每小时死亡率为1%~2%,其余的也多在2周的急性期内死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。

薛松说,主动脉夹层是主动脉疾病中常见的灾难性病变,只要进行一次增强CT检查,就可以明确主动脉是否存在夹层,一旦确诊当立即治疗。特别对于最为凶险的A型主动脉夹层,内科治疗方法不会改变主动脉夹层的自然病程,及时进行外科手术是治疗该病唯一切实有效的手段。

动脉夹层外科治疗具有风险大、难度高、手术复杂的特点。仁济医院是华东地区开展主动脉夹层手术例数最多、成功率最高、手术难度最大的单位之一。薛松教授在国内较早开展了主动脉夹层的急诊手术治疗,并先后开展主动脉夹层的“一站式”杂交手术,在华东地区率先开展了国际领先的主动脉弓部三分叉支架的植入手术。另外,还先后完成了微创腔内支架隔绝、直视腔内支架置入手术等最新技术,手术成功率在98%以上。

薛松说,“对于急性主动脉夹层的治疗应强调争分夺秒,很多病人在犹豫等待中主动脉破裂,有些甚至已经准备手术了,最终也没等到上手术台。对于破口在升主动脉的夹层主动脉瘤死亡率很高,一定要手术抢救,破口在降主动脉瘤的则可以在过了急性期后用支架治疗。”

急性主动脉夹层手术无疑是心脏外科最为凶险的手术。手术必须在深低温停循环下进行,因为主动脉的三个分支中有两个是给脑子供血的,在正常体温下只要供血暂停7-10分钟,大脑细胞就会产生不可逆性的坏死。因此,手术必须先将病人体温降到20摄氏度以下,将整个血液循环停掉,手术必须在45分钟至一个小时内的安全期结束,否则也会对人体各脏器造成损伤。这意味着医生必须在有限的时间内把破损的主动脉弓更换为人工血管,这对医生来说是个巨大的挑战。

薛松说,“换主动脉全弓的手术非常大,我读书时被称为是血战、苦战、死战,医生往往从早忙到晚,最终也不一定能救活。随着大血管手术技术的不断进步,手术方式不断简化,手术的成功率逐年提高,从最早期的死亡率超过30%~40%到现在的不足3%。我们在国内率先引进三分支支架血管,可以简化手术流程,减少手术操作难度和术中出血,以前十几个小时的手术,现在只需要几个小时。”

薛松还引入了杂交手术治疗和术中支架置放手术。杂交手术治疗结合了手术和支架介入置放两个方面。由于支架介入治疗夹层相对创伤更加小,但仅仅适用于治疗Ⅲ型主动脉夹层。对于部分原发破口在降主动脉夹层逆撕至主动脉弓部的病人,虽然在分型上也属于Ⅰ型主动脉夹层,需要手术治疗,但可以应用杂交的手术方法,先行弓部分支血管的旁路手术,再经股动脉穿刺行血管内支架置放术,这样可以大大简化手术操作,效果也是保证的。

不停跳搭桥手术

在薛松接触的患者中,还有一大部分是冠心病患者。冠心病实际上是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。冠状动脉是供应心脏自身血液的血管。当冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或闭塞,即可导致心肌缺血缺氧或梗死,严重危及生命。粥样硬化可发生在冠状动脉的任何分支,但以左前降支最为多见,其次是右冠状动脉和回旋支,同时累及此3分支动脉,临床上称为冠心病三支病变。

目前研究认为,冠心病发病的危险因素包括高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖症、生活方式,遗传、饮酒、环境因素等。

对于这样的恶疾应该如何治疗?薛松用三个形象的比喻来描述冠心病的三种治疗方法。第一种“防者清淤”——药物疗法:这是诸多冠心病治疗方法中最必须、最常用且有效的治疗方法,当属首选。

第二种“改道开河”——冠状动脉旁路移植术:简称冠脉搭桥手术,取一段病人自身的血管作为血管桥,桥的一端连接梗死部位的“上游”,另一端连接梗死部位的“下游”。这样,血液就可以通过这段血管桥,绕过堵塞段,重新供应所支配区心肌的能量和氧。

第三种“清淤疏通”——冠脉成形术:或称之为冠心病介入治疗,目前应用最广泛的介入治疗术就是溶栓治疗、经皮冠状动脉腔内成形术及冠脉支架术。

心脏搭桥手术,是心脏外科风险最大、最艰苦的手术。传统的冠脉搭桥手术,一般都必须在心脏停跳、体外循环的条件下进行,而薛松则另辟蹊径,引入了心脏不停跳的搭桥手术。他说,“过去都是将体温降到30 ,将主动脉阻断,血液通过机器进行体外循环,然后在心脏停跳的状态下进行手术,现在我们可以不需要体外循环,在心脏跳动的情况下做手术。这样简化了手术流程,但是对外科医生的水平要求非常高。”

心脏跳动的情况下,如何进行手术?薛松说,“我们用固定器吸在心脏上,把心脏局部压住稳定后进行手术。冠状动脉血管非常细,直径只有1.5-2毫米,我们要用比发丝还细的针来缝合血管。刚开始做的时候,找血管条件好的年轻病人,经过锻炼成长很快。”

目前,在仁济医院心血管外科,不停跳搭桥手术已经占到搭桥手术的90%以上,远期效果好,死亡率在1%以内。但是,对于不停跳的搭桥手术,国内仍有争论。薛松认为,“体外循环会导致心功能不全、多器官衰竭等并发症,很多人的心脏搭桥手术,是死于其他脏器功能不全的。而不停跳搭桥手术属于微创,不用体外循环会减少很多脏器损伤。”

那么,冠心病搭桥手术与支架哪个远期效果更好呢?薛松说,对于狭窄病变不多的,可以做支架。对于三支以上狭窄的,搭桥手术的远期效果更好。因为,在病变血管放支架后,血管内的组织还会继续生长,造成再狭窄,药物支架虽然能够阻止内皮细胞生长,但是易形成血栓,一旦形成急性血栓则是致命的。为防止支架内血栓,要服用大量抗血小板药物,这些药物易引起出血等并发症。对于乳内动脉的搭桥手术,冠状动脉血运重建是最好的,远期效果非常确切。

紧急危重手术

其实,除了建立大血管外科手术和不停跳冠脉搭桥手术这两块“金字招牌”外,薛松每天的工作都是在与“死神”战斗,从死亡线上挽救无数生命。近日,薛松通过紧急手术,成功抢救一例罕见的重症感染性心内膜炎患者。

患者今年69岁,因不明原因发热和心衰入院,在安徽当地被诊断为“感染性心内膜炎,主动脉瓣上巨大赘生物,主动脉瓣、二尖瓣大量返流”。其主动脉上的巨大赘生物就犹如一枚“定时炸弹”,一旦脱落将会引起重要脏器栓塞,随时危急患者生命。当地医护人员紧急与薛松取得联系后,于8月20日凌晨将患者转至仁济。患者入院后,心衰症状进一步加重,并且持续高热不退,病情非常凶险。细菌赘生物“长势迅猛”,盘踞了大半个主动脉根部并引起主动脉瓣膜开放严重受限。

对于这一罕见危重病例,科室专门组织了病例讨论。医生们一致认为在这种情况下,按照常规的术前控制好体温和心衰症状后再行手术的传统方案存在极大风险,唯一的办法是为其行紧急手术清除菌团,必要时替换升主动脉根部,同时置换二尖瓣。薛松亲自主刀这台高难度的紧急手术。

由于病情较重,麻醉时病人循环极不稳定。在快速建立体外循环,打开主动脉后,眼前的景象让医护人员惊呆了:一个约5 3厘米的巨大赘生物盘踞在主动脉根部,而且其引发的脓肿已经烂穿主动脉右冠窦,造成了一个直径4厘米左右的缺损,与右心房存在交通。针对这一情况,薛松在完整清除病人的脓肿灶后,用自体心包做补片修补主动脉壁缺损,然后置换主动脉瓣以及二尖瓣……在历经4个小时的艰苦奋战后,手术顺利结束,患者终于得救了。术后,医护团队对患者进行了精心护理和积极的抗感染治疗。目前患者恢复情况良好,已顺利康复出院。

十年创新路

薛松所在的仁济医院心血管外科曾有着辉煌的过去。整整六十年前,这里开展了全国第一例心脏外科手术,1975年开展国内首例“针刺麻醉体外循环心内直视手术”,在英国爱丁堡召开的国际外科学会议上引起全球惊叹。然而,30多个年头过去了,针刺麻醉已成历史,体外循环手术不再是仁济人头上的光环。时任仁济医院院长的范关荣深知阻碍心胸外科持续发展的关键就是人才。

2004年7月,年仅40岁的薛松进入了范关荣院长的视野:他当时是上海心胸外科界最年轻的主任医师,毕业于北京协和医科大学阜外医院,曾师从中国著名心胸外科专家郭加强教授,当时已成功地在上海开创了心脏外科手术的多个“第一”:第一例采用桡动脉作为桥血管材料进行冠状动脉搭桥、第一例冠脉搭桥术后再狭窄的二次冠状动脉搭桥术、第一例右腋下小切口行二尖瓣置换手术、第一例胸骨下段小切口行心内直视手术、第一例胸骨上段小切口行主动脉瓣置换术等等,特别是在当时国内外流行的不停跳冠状动脉搭桥术方面卓有建树。

范关荣院长千方百计将他引进仁济,把心胸外科这副担子交给了薛松。上任伊始,薛松就把发展创新作为科室发展的重中之重,引进不停跳冠状动脉搭桥、急诊大血管外科手术、小切口微创心脏外科手术、胸腔镜辅助下心血管外科手术、心律失常的外科治疗、先天性心脏病和夹层动脉瘤的介入治疗以及杂交手术治疗等。

时隔10年,仁济医院心血管外科手术数量由2004年的每年不到200例手术发展到现在的800余例,心脏外科顶尖领域的大血管外科手术和不停跳冠脉搭桥手术已成为科室的特色专业,并在高龄和危重心脏病外科方面成绩斐然。

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