赵卫国：颅神经微创手术

大脑上密布各种神经，在这复杂沟回里动手术，稍不留意触碰神经就会导致患者的功能损伤，造成瘫痪，甚至是死亡，而大脑的牵拉不当也会造成颅神经的损伤。毫无疑问，神经外科手术就是外科手术皇冠上的明珠。

对于赵卫国教授来说，精细复杂的颅内手术，与其说是一种挑战，不如说是一种艺术。无需牵拉大脑，通过释放脑脊液的方式来打开大脑缝隙，手术刀就在脑子里面的一点间隙中游刃有余，肿瘤切除了，神经则毫发无损。这就是他所倡导的“微创理念”。

从医三十年，赵卫国在临床上擅长脑血管病、颅内动脉瘤、颅底肿瘤、桥小脑区听神经瘤、脑膜瘤及垂体瘤的显微外科手术，特别是颅神经疾病治疗，如面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛的微血管减压手术治疗，完成3500余例，手术疗效及年手术数都居国内前列，达到国际先进水平，成为瑞金医院神经外科的显著临床特色。

他说，“随着先进影像学功能的整合，显微技术的不断发展，今后的颅内手术将越来越精准，越来越微创。大脑是不能长期牵拉的，否则会造成水肿和颅神经损伤，我们提倡微创的理念，尽量少牵拉、无牵拉大脑。过去，颅内手术的死亡率是非常高的。现在我们择期手术的死亡率不高于1%。而且微创手术病人恢复快，并发症少。”

手术治疗面肌痉挛

在民间，对于眼皮跳有种说法“左眼跳财、右眼跳灾”，但有些人眼皮跳着跳着，就慢慢带动半边脸的抽动，还会连动到嘴角，严重的会牵连颈部。这种“跳”既不是财也不是灾，而是一种叫做“面肌痉挛”的病。

赵卫国解释说，“面肌痉挛”通常中年起病，女性多见。据有关流行病学调查，面肌痉挛在人群中的患病率达21/10万。发病初起时主要是一侧眼轮匝肌（多为下眼睑）不自主的阵发性抽动，以后抽搐逐渐扩展至一侧面部表情肌，发作频繁时脸部变形，口角歪斜，眼呈裂隙状，严重影响患者的身心健康。

通过多年来对面肌痉挛的大量临床研究，已搞清了它的病因不外乎两大类。其中最常见的病因是微血管压迫面神经根部所致。由于解剖变异存在，且随着年龄增长，颅内血管迂曲硬化，压迫面神经根部的髓鞘薄弱处，造成神经冲动传导“短路”而诱发面肌痉挛。病因出自颅内，各种外部的局部治疗难以取得良效也就不足为怪了。病因未除，何谈根治？

面神经微血管减压术是面肌痉挛治疗的首选方法。这种手术在国外一些医学发达的国家相当普遍，有效率高达90%左右，长期随访复发率小于10%，并发症少。上海瑞金医院在微血管减压治疗颅神经疾病方面历经20年积累4000余例的丰富经验，处于国内领先水平。赵卫国曾多次应邀在世界神经外科大会、亚洲神经外科大会和美、日等国际神经外科会议上作报告，受到广泛好评。

赵卫国教授以治疗面肌痉挛、三叉神经痛出名，他门诊一半以上的病人都是这类患者。他说，由于面肌痉挛发病后一般无自动缓解趋势，保守治疗无效就应尽早行外科手术。三叉神经痛若药物治疗无效或过敏不能耐受也可选择手术治疗。只要无全身严重慢性疾患能够耐受麻醉者，都适合显微血管神经减压手术治疗。手术只需在耳后局部剃发，开一直径约３厘米的骨窗，在显微镜下用特制的器械分离压迫面神经根部的血管襻，然后插入特制的垫片将血管与神经隔离开来便可奏效。一般术后6天即可回家。由于皮肤切口隐藏在枕后发际内，不易看到疤痕，不影响美观。

在神经上动手术，其难度可想而知。赵卫国说，“颅神经与脑干这一生命中枢密切相关，技术不熟练开刀后容易产生并发症。神经非常嫩，一旦碰伤则难以修复，最常见的后遗症是听力下降、面部麻木和面瘫。曾见到一位三叉神经痛患者外院手术后由于切断三叉神经造成面部感觉缺失角膜反射消失继发角膜炎而最后导致失明。因此，手术要求尽量避免这种情况。经验和技术的结合，是保证手术成功的关键，我们在手术中运用电生理监护技术，碰到神经就会报警。微血管神经减压术后，异常波就会消失，确保了优良疗效。”

面肌痉挛、三叉神经痛的肿瘤性病因也不容忽视。虽然颅内肿瘤或血管病变引起的面肌痉挛的比例约１％～２％，但一旦延误诊治就会酿成严重后果。三叉神经痛6%～7%的原因就是颅内肿瘤。

赵卫国解释说，颅神经肿瘤常见的包括听神经瘤、三叉神经纤维瘤等，具体原因仍然不明。前一阵有个病人就是迷走神经纤维瘤引起的面肌痉挛，这种疾病非常罕见。术后病人症状消失，没有任何后遗症。

每一个面肌痉挛的病人都有一个心酸的故事。已到不惑之年的大学副教授方老师就深受“面肌痉挛”的困扰。两年前，方老师觉得一侧下眼睑不自主地跳动，她以为是工作紧张劳累所致，就没特别注意。以后症状加重，逐渐发展为一侧面部肌肉的抽动，到后来频繁地发作，使得她无法控制自己的表情，搅得她心神不安。吃药后不仅症状未见好转，整天还昏昏沉沉，反应迟钝，而针灸、推拿治疗，也收效甚微。有人建议她做面部肉毒素封闭，可是治疗后出现了面瘫，三个月后面瘫终于康复，但面部抽搐症状依旧。

虽说此疾无生命危险之虞，却也足以影响方老师的事业。她开始惧怕上讲台，避免参加会议及各种社交活动。正当她心灰意冷之际，听人介绍来到上海瑞金医院就诊，医生给她做了特殊的脑磁共振血管断层成像（MRTA）检查，发现在她脑干面神经根部附近存在微血管压迫，于是医生提出用面神经微血管减压术来治疗。

经过医生们三个小时的精心手术，奇迹出现了，那骚扰了她两年的面部不自主抽搐症状完全消失，手术获得了圆满成功。现在，方老师已精神焕发地重上讲台，活跃在教学、科研的第一线。

经鼻蝶切垂体瘤

在大脑底部正中有一个垂体腺，虽然只有小粒花生米大小，但它却是调节人体正常生理功能最重要的腺体，可谓人体内分泌功能的“司令部”。一旦患了垂体瘤，就好比在“司令部”里安放了一枚“定时炸弹”，干扰了人体内分泌激素的正常调节，从而引起一系列内分泌紊乱症状。

赵卫国说，垂体瘤是颅内常见良性肿瘤，占颅内肿瘤的10%。但由于早期症状隐蔽，一般常易忽视。随着影像医学的发展，垂体瘤检出率近年来有上升趋势，国外报道亚临床垂体微腺瘤尸检率更可高达5%～20%。“脑垂体分泌五种激素，每种激素都有不同的功能。生长激素分泌不正常，就会导致巨人症－肢端肥大症；分泌泌乳素的激素不正常，就会导致闭经-泌乳-不孕症；促甲状腺素分泌不正常，就会导致甲亢等。”

一旦得了垂体瘤这种病，也不必惊慌，现代医学的发展已可做到安全地摘除这枚“定时炸弹”，使患者恢复正常生活，早期治疗多能根治。目前治疗垂体瘤的方法很多，首选还是手术治疗，大多采用单鼻孔经蝶窦入路，这种微创手术无需开颅，创伤小、手术时间短、术后恢复快，体表不会残留任何切口瘢痕，疗效满意。瑞金医院神经外科开展经蝶垂体瘤手术已有30余年，积累千余例成功经验。

“手术的指征很重要，什么人需要做？什么人不需要做？这个问题非常关键。”赵卫国说，经常有病人拿着片子说，脑袋里面长肿瘤怎么办？其实，不必恐慌，对于小于一厘米的没有分泌功能的微腺瘤，可以不需要手术。除非大于一厘米，有压迫出血现象，才考虑手术。对于不适于或不愿手术者也可以采用针对性药物治疗或伽马刀治疗等方法。

治疗效果好坏的关键是早期发现、早期诊断、早期治疗。赵卫国建议患者，如出现上述症状，应及时到正规医院进行科学的检查，获得准确的诊断，进行有针对性的治疗。不要轻信街头大小所谓的专科诊所的虚假广告，也不要随意吃什么补药，否则，花了冤枉钱治不好病不说，还可能贻误病情，影响健康。

手术预防中风

脑卒中俗称“中风”，是由于脑血管突然堵塞或破裂出血造成严重的脑功能障碍，轻者肢体偏瘫，感觉异常；重者意识障碍、生命危险。

临床上最常见的脑卒中是缺血性卒中，约占所有脑卒中病例的80%以上。据统计，我国每年缺血性脑卒中新发病例约150万-200万人，其中近40%的病人遗留有重度残疾，80%病例会在2-5年内复发。随着生活方式改变，脑卒中人群发病率在不断上升。

赵卫国说，目前，颈动脉粥样硬化斑块引起的颈动脉狭窄直至闭塞，或是动脉粥样硬化斑块脱落栓塞，被认为是造成缺血性脑卒中的主要原因。临床研究发现，30%～50%的脑卒中与颈总动脉分叉处动脉粥样硬化性病变有关。粥样硬化斑块造成颈动脉狭窄程度越严重，患者发生脑卒中的危险性也越高，狭窄程度小于70%的患者每年发生卒中的危险性为2.1%，而狭窄程度超过70%时，患者每年发生脑卒中的危险性可高达10%。

虽然颈动脉粥样硬化斑块形成早期并无临床症状，称之为“亚临床”或“亚健康”阶段，但此时已埋下了脑卒中的“祸根”。

随着硬化斑块增大导致动脉狭窄超过70%或是伴有颈动脉小栓子脱落时，就可能出现昏厥、一过性黑矇、肢体麻木、乏力甚或瘫痪。这些症状可持续数分钟至数小时，一般不超过24小时。医学上称之为短暂性脑缺血发作(英文简称TIA)，这是因为输送到脑部的血液和氧气暂时中断所致，也叫“小中风”。约有1/3的缺血性脑卒中发病前会有TIA发作。此阶段若不积极干预，严重的脑梗死

将会在短期内不期而至。

因此，对于有过此类症状的患者必须及时检查（颈动脉超声，主动脉弓上核磁共振血管造影）颈部动脉是否有粥样硬化斑块以及通畅程度，以便临床医师及早采取干预措施，预防脑缺血的发生。

事实上，现在已经有颈动脉手术来防止中风。颈动脉内膜剥脱术通过切除发生粥样硬化病变的动脉内膜，消除了可能导致脑血管堵塞的栓子来源，同时增加了脑血管血流，从而成为治疗颈动脉狭窄的标准方式。在国外已历经逾半个世纪的临床验证，这是一种成熟的治疗方法。欧美国家每年有十数万患者因接受了颈动脉内膜切除术而降低了脑卒中的患病风险。瑞金医院神经外科近年来也开展了颈动脉内膜切除术并取得很好效果。

赵卫国教授在颈动脉手术预防中风方面有着丰富的经验。他说，“缺血的大脑就像一棵濒于枯萎的树，及时浇水才能使其获得新生，而一旦枯萎，则再多的努力也无济于事。及时手术可使大脑恢复正常的血液供应。外科手术可以直接把病灶去除，比内科保守治疗效果好。当然，术前的评估非常重要，是否适合手术？反流压是多少？这些细节问题都需确认，术中使用转流管，使颈动脉阻断在30分钟以内，这样能减少对于大脑的损害。”

赵卫国说，前两个月曾有一个80多岁的老太太，颈动脉狭窄，已经出现了短暂性脑缺血发作，而且既往还有脑梗，老太太随时都有脑卒中的危险。虽然如此高龄的患者手术有风险，但是老太太家人还是愿意尝试一下，经过颈动脉内膜切除手术后，颈动脉内部斑块剥离，老太太恢复得很好。另一个颈动脉狭窄的老人就没有这么幸运了，因为担心手术风险，老人犹豫再三，没想到在咨询三周后就发生了颈动脉完全梗死，导致昏迷，偏瘫。

因此，赵卫国建议对有高血压、高脂血症和糖尿病病史的病人以及年龄超过60岁的老者，尤其有吸烟史的男性，每年应进行一次颈部动脉超声检查，有缺血症状及颈动脉、椎动脉狭窄超过50％的人应采取妥善措施，将疾病控制在萌芽状态。

必要时还可以做脑血管造影检查。如果筛查阳性，颈动脉狭窄超过70%，且硬化斑块表面凹凸不平、质地不均，或有溃疡、斑块内有出血，对于这类患者除了控制危险因素和药物治疗外，外科介入采用颈动脉内膜切除术是很好的选择，能够显著减少脑卒中的发生率，防患于未然。