赴美行医记

国内医师赴美行医始于上世纪八九十年代，当时的普遍路径是出国先搞科研，等到在国外站住脚、拿到绿卡后再辗转去考执业医师资格证书，再做住院医师。如今，新一代医学生们更愿意选择一条更加直接的道路——参加美国执业医师考试（USMLE）。美国的医疗环境何以吸引这么多中国医学生和医生，考U又是否会影响中国医疗环境？

身体周刊记者 屠俊 许珈

“刚把考试过了，9月还要去match。不知道成不成。”2011年开始准备USMLE考试的王茜（化名）经过三年的努力，终于在不久前顺利通关。原本今年将从北京一所医学院毕业的她，选择了一条与同学们不同的道路，希望能去美国实现自己的医学梦。“9月要去美国面试，如果能match成功，明年就能在美国接受住院医培训。”

USMLE考试，即United States Medical License Examination, 美国执业医师考试。国内医师赴美行医始于上世纪八九十年代，当时的普遍路径是出国先搞科研，等到在国外站住脚、拿到绿卡后再辗转去做考执业医师资格证书，再做住院医师。前辈们的这种做法也许更加稳妥，但是，如今，新一代医学生们更愿意选择一条更加直接的道路——参加美国执业医师考试（USMLE）。

美国执业医师考试共分有Step1、Step2 Clinical Knowledge（简称CK临床知识）、Step2 Clinical Skill（简称CS临床技能）和Step3三个步骤、四个考试。完成这些步骤后，考U学生可以向医院申请住院医，成功申请住院医就是match。

怎么看都是一个复杂又冗长的过程，医学院的学业原本就已经很繁重，为何还要花更大的精力去考USMLE？各种理由中，去国外当医生待遇高，受人尊重自然是很重要的原因。不过，最多的声音表示考USMLE是希望去美国接受正规的住院医培训。中美医疗体制究竟差别在哪里，美国的医疗环境何以吸引这么多中国医学生和医生，美国执业医师考试又是否会影响中国医疗环境，这些疑问或许能从那些USMLE过来人口中得到一定解答。

中国住院医的困境

“2013年11月，在新加坡国立大学住院医师培训项目的面试中，我被面试官问道 你对在中国接受的临床培训有何看法 ？”上海USMLE小组的创始人之一高峥在SHUG论坛中写道，“这又何尝不是一直以来萦绕我脑海的问题呢！于是我稍加思索后，这样回答： 我非常感激国内的临床训练经历，然而又确实无法对它满意 。”

上海USMLE小组（Shanghai USMLE Group，简称SHUG）成立于2009年10月，最初由一批复旦大学医学院和上海交大医学院的学生自发组建，小组在中国内地医学生中推广USMLE，帮助医学生备考，推动医学教育改革。高峥在论坛中写到的这段话，也许是许多考U医学生的共同答案。

中国的住院医在培训过程中缺少真正动手的机会，比方说，在手术尾声进行缝皮，这是一个手术中最微不足道的程序，但现在医患关系如此紧张，如果手术做砸了就要赔钱，而一般医院里每个科室都要独立核算，大家都想尽量避免风险。于是住院医师们只能干点写病史、给主刀医师做助手等杂活。

“带教医师都很忙，没空教你。”在人满为患而又人手紧张的三甲医院，住院医有时会觉得，自己实际上变成了廉价劳动力，苦和累不说，还学不到什么东西。

熬过年轻人觉得“拖沓空洞”的住院医师培训，只有不到50%的人能够留在三甲医院（除非是儿科、妇产科这种人手奇缺的科室）。无论是进修、评职称，还是接触疑难病例的机会，都只向三甲倾斜，如果不能留下来，成为一名“优秀”医生的职业理想就可能落空。

在这个过程中，除了博士学位是很多科室的硬指标，“老板”的行政职位决定了学生是否可以留在培训的医院，也决定了学生的前途，同样是在规范化培训结束后，美国的住院医师就可以独立行医，而中国的住院医师却要面临再次就业。

在国内的医学界，临床诊疗和教学科研高度一体化，“大牛”们往往横跨两个领域游刃有余，而年轻医师无论想往哪个方向发展，都有赖于所谓的人脉，“不是嫡系，等于没戏”，也常常在医学生中流传。

其实，在美国当住院医同样很累人，上世纪90年代以前，美国一直实行24小时住院，没有周六周日，实行值班轮休制度，平时作息时间一般从早7点半到晚10点半。每天上午住院医师带实习医师和见习医师查房，主治医师隔天查房，中午或下午均有各种学术活动，晚上是住院总医师查房。

“美国住院医生的工资与其他行业基本相仿，但其工作时间却相当惊人，是普通白领工作的2倍以上。而又是什么让他们坚持起早贪黑地忘我工作呢？是发自内心的职业认同感和自豪感。相比之下，国内的低年资医生绝非不够聪明勤奋，只是缺乏在临床工作中被自我激励的机会，更缺乏能让他们心无旁骛地踏实积累临床技能的大氛围和公平的考量标准吧。”高峥在论坛中写道。

在美国医院带教一名住院医师，政府每年给教学医院10万美元。其中包括住院医师每年薪水3万至4万美元，以及住院医师医疗保险、培训费用，每年住院医师外出开会的费用等，这在美国足够一个住院医的开销；而一旦培训结束找到医院开始正式工作，便会一跃成为社会的中上层收入者。

如果选择在教学医院工作，急诊科attending（主治）的工资大约是15万-30万美元，而在好的私立医院，可达50万美元，据美国财经杂志《福布斯》统计2007年全美最高薪酬职业排行榜中，麻醉医生和外科医生分列第一、二位，接下来的七个位置也均是医生。在排行榜前15名中，仅有的两个非医生类职业，即公司的首席执行官排第10位，飞机驾驶员排在第14位，而律师职业也只能排在第16位。

在美国社会，医生这个职业有很多优点：收入多，工作稳定，有很高的社会地位，受人尊敬。人们在正式场合下，在360行里只有医生有一个特殊的待遇，人们要在他们的姓氏前加上一个与众不同的称谓——Dr. 以示尊敬。

“医生在中国属于高危行业，相对于现在中国出现的医闹现象，美国的商业保险非常完善，一旦出现医疗事故通常会由律师出面解决，这给医生解除了很多后顾之忧。此外，美国医院的安保系统也非常严格，一般不会出现患者殴打医生等情况。”正在准备USMLE中Step 1考试的上海交通大学医学院大三学生詹成（化名）说，“不过，除了很多现实问题的考虑，我周围参加USMLE的学生更加看重的是美国最先进、最规范的临床教育。”

最先进的临床教育

“可以说，中美两国在顶尖的医疗团队的医学水平比拼上是非常接近的；但是，有人统计过，从医学生成长为一个顶尖的医生，中美两国医学生的成长曲线大不相同，也就是说，中国医学生的成长走U形走势，一开始成长得非常缓慢，到最后才总爆发；而在美国等西方国家，医学生一开始就成长得非常快，这得归功于国外规培期间非常严格的带教制度。”已经完成了USMLE前两步考试的交大医学院六年级学生张扬说。

张扬此前有在美国罗切斯特大学医学中心的实习经历，他回忆说，当时，每天7点半和带教的主治医生在科室里集合，整个一天除了上厕所以外的时间，主治医生到哪里他就可以跟到哪里，一路上有什么问题都可以及时问，医生也会从基础医学知识到临床问题向你发问，一直扮演着教师的身份。

“罗切斯特大学每年只招收100多个医学生，而医院的带教医生相对于这些医学生的比例非常高，基本上一个医学生可以分配到3到4个带教医生，这个比例远远高于国内的带教比例。”

张扬说，“因此，实习期间能得到更多的临床指导，当时，我在神经内科实习，这是我在国内还没有实习过的科室，带教医会手把手地先教我如何做神经内科最重要的体格检查，一旦有病人，带教医首先会让我先自己进行一遍问诊，然后，跟他汇报，他再对我的问诊和检查进行补充和纠正，两个礼拜的实习期后，我检查和问诊的能力基本都过关，而在国内这种机会则非常少，基本都是主治及以上的高年资医生在查房和分析病情，住院医师和实习医生则很少有自己的思考。而这可能也归功于国外良好的转诊制度，因为在美国只有最难的病人才会到最好的医院就诊，患者的减少让医生有充足的时间诊断和带教。此外，国外的医院会对带教优秀的医生评奖，而这份奖项对于一个带教医来说是一份不小的荣誉。”

“在国内，对于教学医院的医生来说，临床、科研和教学三大任务，教学是最被轻视的。加上临床任务特别重，我们都觉得碰到一个肯带教的老师是一种运气。”今年3月成功申请美国住院医的余劼说。现在，他已经在芝加哥库克县医院（Cook County Hospital）内科当上了住院医。

余劼刚上任不久，就遇到了一个肺炎病人。“并不难诊断，但是主治让我完整描述胸片和CT的表现，穷举可能的鉴别诊断，并且不断问每一个检查的目的和分析方法，第一年的住院医通常回答得不是很完整，但是第二年和第三年的住院医表现明显会好很多。我对一个治疗特发性血小板减少的用药有疑问，第二天组里的第二年住院医就打印了一篇最近的临床研究和我一起讨论。”谈起这件小事，余劼很是感慨，这也让他感受到了和国内的不同。

在余劼看来，美国的住院医生责任很大。对于来教学医院的病人来说，接触的第一个医生就是住院医生。住院医生做出初步判断之后，和上级医生汇报讨论，订下计划，病人从入院到出院，住院医生对病人必须全程负责。由于住院医生的重要性，上级医生会不断地向住院医生教授临床知识和技能，确保病人诊疗有效安全。

“住院医生在这个过程中自主性很大，对于内科来说是必须提出自己的诊断和治疗方案，对于外科来说是必须独立完成规定的手术。同时项目每天保证住院医生有2小时以上的学习时间，基本上以会议、临床讨论为主。对于项目来说，住院医生的水平和项目的质量直接挂钩，所以整个项目在住院医生的培训上投入了很多资源。”余劼说。

相比美国，国内医院对住院医师的培养就不怎么上心了，会议和临床讨论也没有美国医院那么频繁。“美国内科住院医生的目标是在三年内把一个医学毕业生变成一个可以独立带组的主治医生。这在国内，如果天分好，科室器重，最少也得3年，但普遍来说得5年，甚至更长。”余劼说。

相对于同龄人，詹成的学医经历比较丰富，大一的暑假他就跟随同校的博士生同步体验他们的学习生活，大二时他又跟随同校的硕士生，但是他们的学习模式让他不甚满意，“国外的规培则不同，按照美国的住院医师培训制度，第二年的住院医需要带教第一年的新生，这就意味着医学生需要并且能够独立作出决定，不能出错，这是压力也是动力，住院医师必须迅速提高自己的医学能力，这样才能传授东西给下一级的住院医师，在这种培训体系下，医学生会很快成长为合格的主治医师，能够独立带领团队诊疗；在美国，每年的规培都会让医学生的医学水平精进一大步。”詹成说，这种严谨的制度正是中国考U医学生所渴求的。