谁的声音谁在叙事

前些日子，看到一篇谈医学人文叙事的文章。该文作者称，美国哥伦比亚大学长老会医院内科医师、学者丽塔-卡伦2001年提出“建立叙事医学”。作者自然认同卡伦的观点，例如医生要具备人文知识，最好有高度文学素养，庶几可以与病人之间建立一种人文联系，克服现在医患关系的冷漠等弊端。作者的意思当然没错，但若说卡伦的观点有多新颖，于当今医学除弊有多大作用，尚有进一步讨论的必要。

自18世纪，西方临床医学的诞生，改变了传统的目视方法，随着科技的发展，无论医学院和医院，“化学实验，尸体解剖，外科手术，仪器操作”等科学视觉化，决定了对疾病的看法与解读。换言之，关于疾病的叙事主体，已由病人与医师让位给了一种技术语言，这种临床目光，声称可以揭示和还原疾病之源和它的本质，从而取代以前由病人和医师共同构成的疾病感知场域。在现代临床医学清晰的技术表达下，医师再也不像从前那样倾听和感知，病人的声音消失了，聆听的耳朵关闭了，疾病的叙述成为直截了当的数据与器官、病灶的提示，被归纳出来的干枯的病因与病况，以其不容置喙的所谓“真实”图景，破除了从前疾病叙事“无休无止的随机应变”，终于它以优胜者的傲慢姿态占领了医学高地。由此往后，那些引人入胜、富有语言魅力的医学叙事，逐渐沉默，以致消失不闻。

我不太了解今天西方医院的普遍情况，不过，卡伦十多年前倡议重建医学的人文叙事，显然不仅出于对医学的现实观察，更多出自西方临床医学历史的认识。因此，无论怎样基于一个文学学者的个人观点，卡伦的想法和动议，至少反映了西方医学界对于医学技术话语的历史反思，以及对于传统医学叙事的回归意识。但卡伦重建医学人文叙事的资源，来自何处，这一点还不够明朗。在卡伦那里，希望通过文学对医学的介入，唤醒医学的社会和人类关怀，让医学重现它在历史场景下的人道光亮，这样一种思路，与西方的人文主义传统有关，但在西方医学传统中，是否具有历史合理性，则颇有存疑之处。因为，仅靠文学想象不够，还须具备实践的基础。

这就要说中国医学传统资源了。17世纪中期开始流行的中医医案，不仅是中国医学丰富的医疗记录，成为中医“治愈之术”的阅读范本，而且展示了中国医学叙事生动的人文图画。当日，对于医案的评价，已不限于医技高下，在很多阅读者那里，如何叙述成为用来衡量医师学识与才华的主要依据。叶天士为18世纪初期最负盛名的医师，但他的医案由于文辞粗疏而颇受轻视，与他同时代的医师薛雪，则由于文笔优雅，得到更多读者以及医学专业人士推重。更早些的医师喻嘉言，甚至将他的医案命名为“寓意草”，以期获得士人们的广泛青睐。

阅读对医学文学性叙事的重视，并非一时偏爱，中国医学从一开始就被置于强烈的人文语境中，医学从它发生的那天起，就与文学重合，共同解读身体，这一点我在《无痛之悲》及前面几篇文章中多有提及。这里需要强调，中国医学叙事其人文性的发生与流传，实际上是由中国医学特质决定的。中国医学的认知，从《内经》时期，即在“自然哲学”的指导下展开，本着自然观念，中国医学对身体与疾病始终进行哲学式的观察与感知，由此而形成完全自足的医学知识体系。这一知识体系，具有鲜明的人类文化学特点，换言之，中国医学知识本身即是一种人类文化学知识，它来自人类身体与生活符号的解读，而非技术的言说，它从这些符号中，析出人的身体与疾病的关联意义，而非对疾病孤立的看法。因此，中国医学不仅具有哲学特征，还具有想象和审美意味。也因此，医学的文学叙事，只是想象与审美的突出形式。一种“情意性”的自然主义建构，使中国医学叙事，与西方医学的实证科学及其叙事，殊为两途，无从通约。理解中国医学叙事的根本，不仅可以理解医案中文学性叙事的必然性，还可以理解中国医学何以满足于这一叙事，坚守着医学的保守之道，将医学场域永久地设定在科学哲学领地。

在此领地，作为疾病治疗的医案书写，依据中医经典性的“望、闻、问、切”，从感知与聆听中，书写者以自然的目视态度和方式，建立起医学的个体叙事。这些叙事，从社会、环境、生活以及情感心志，全方位体现对病者的身体关怀，我们看到的不是疾病，而是一个个具象的身体所遭遇的变异与失常，看到的是生命的不幸与痛苦，以及医学的努力与无奈。17世纪中期，当医案为医学的自觉书写，谨遵医道的医师，尽管经常抱怨医学的堕落，然而他们仍能见信起义，以“生人”之坚定理想，融通于全部医学活动中，显现他们对于身体的关切与尊重。于是，在他们的医学叙事中，疾病主体亦即病人的声音，被突出和放大，并置于叙述中心。这些来自主体的声音，不仅确定了叙事风格，而且确定了叙事向度和价值：医学在此意义上不只辨认疾病，最重要的是确认了疾病的空间与历史，并将其归结为人的生存。于此，在太医院医师薛已的女科医案里，我们可以悉听上层贵族妇女愤怒的呼吁，在无锡女医谈允贤的《女科弁言》里，可以深闻长期在不平等家庭生活中的市井女性压抑的叹息，也可在《洄溪医案》中，经由徐大椿睿智的目光和灵敏的手指，洞知生命活动的迹象或生命隐蔽的危机；还可以从吴有性、叶天士、缪宜亭、薛生白、沈鲁珍们的叙述中，明察太湖一带父老乡亲们，遭遇瘟疫时的惶惑恐惧（吴有性)，暑湿中劳作的阻塞损伤（叶天士），日常饮食起居下的饥饱不时或醇酒厚味（缪宜亭、沈鲁珍），养尊处优间的心情紊乱、“侘傺无聊”，以及奔走宦途时的身心劳碌、风寒不节（薛生白），等生态情状。上述诸人医案外，这里我还要特别推荐余听鸿的医案《诊余集》。

余听鸿的医学书写，已进入19世纪末20世纪初。此刻西洋医学东渐，中国本土医学已呈式微之势，但余听鸿似乎未受影响。这并非因他活动的江南小城偏于保守，而是余氏本人对于中国医学古典理想坚定不移。与当时大多医师不同，余听鸿出身寒微，他在成名后，对底层社会人群尤多关心。在余听鸿深切的目视下，仁慈之光穿过疾病制造的种种迷障，透入病人的生活与身体，这时医学不仅是对疾病的窥探，而是对身体的倾听、回应、抚慰甚至是激励与启示，而病人则用自己的声音，显示他们在医学叙事主题上的主动合作。

兹举证一案，略云：“长亭岸有孩六岁，正吃饭，被母打一下，大哭，饭正满口，有饭粒呛入肺窍中，后即咳嗽，无寒热，饮食二便正常。就余诊，服肃肺清散之品……罔效。细询其病之始末，其母曰，吃大哭，呛咳而起，咳嗽月余，见血后口中臭秽。余细视血中有白点微黄，脓也。余思食物呛入肺管，壅塞为痈，将灯心刺鼻孔，使其喷嚏。（又）吹以皂角末，后得嚏，痰血稍多。再将旱烟喷之，使其咳更甚，咳甚大哭作呕，呕血块两枚，如蚕豆大，兼脓痰。余将血块拈起剔开，中有白色朽腐如饭米形。服以苇茎汤……而愈。故人饮食之间，不可多言笑。倘有物呛入肺管成痈，医不能知，自亦不知，酿成大患，可不慎欤？此孩幸是藜藿农家，听医所为，若绅宦之家，娇养柔嫩，即医肯尽心施治，病家未必信；即病家信，医家亦未必肯独任其劳。”

中国古典医学，以“仁术”为其人文标准。此“仁”之于医学人文叙事的表达和应用，读余听鸿医案，应能好好体会，切实继承。