陈楠：慢性肾病早期诊断

很多肾病病人年轻得让人不忍相信，这也是肾脏疾病不同于高血压、冠心病等常见慢性病的最大特点——肾脏病已经开始越来越多地累及年轻的孩子。慢性肾脏病是“沉默的杀手”，陈楠领导的团队率先在国内建立慢性肾脏病的早期诊断系列指标，使这些患者得到了早期诊断、早期治疗，大幅提高救治成功率。

陈楠

医学博士，博士生导师，上海交通大学医学院附属瑞金医院肾内科科主任。

现任法国国家医学科学院院士，亚太地区CKD防治委员会委员，中国医师协会肾脏病分会副会长，中华医学会肾脏病学会常委，国家药典委员会委员，上海市“科技精英”、“领军人才”。

身体周刊记者 罗燕倩

在上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科病房拜访陈楠教授，感受最深的不是病房的现代化设施，不是医生们为了不打扰病人而刻意放轻的脚步，而是病床上那一张张年轻苍白的面庞。很多病人年轻得让人不忍相信，本该在阳光下恣意挥洒青春，却虚弱地躺在病榻上与药为伴。

“这也是肾脏疾病不同于高血压、冠心病等常见慢性病的最大特点——肾脏病已经开始越来越多地累及年轻的孩子。”言语间，陈楠满是无奈和怜惜。肾脏疾病发病隐匿，症状不典型，常有一些“混淆视听”的其他疾病“相伴左右”，很多患者待到确诊时已进展至晚期“尿毒症”，回天乏术，怎不令人痛心。

“早发现、早治疗才能扼制肾脏病的 死穴 。”陈楠总是强调肾脏病是常见的、有害的，但更是可治的，为此她和她的团队多年来为临床开发了一项项实用的技术指标，对慢性肾脏病人群进行早期诊断，早期干预，以最大限度减少和延缓终末期肾病及其并发症的发生。

建立早期诊断指标

回首从医之路，陈楠感慨留法学习那些年实在“幸运”。1983年至1990年，陈楠赴法国巴黎第五、第六大学附属Tenon医院肾脏科、Necker医院肾脏科学习。在这两家国际肾脏病学会（ISN）的起源地和发起单位，陈楠师从G.Richet、Jean-Pierre Gr nfeld和Mignon等著名国际肾脏病专家。

“我在法国的导师出身医学诺贝尔奖获得者家族，是国际肾脏病学会的前任主席，在法国所学，我现在回头看看感觉真的是终身受益。”陈楠感慨地说。在克服了语言关之后，陈楠在法国国家健康研究院（INSERM）学习工作2年，从实验室做到临床，学习了腹膜透析、血液透析、肾脏移植等，在肾脏医学领域里受到了全面的培养，获得了法国巴黎第五大学肾脏专科医师、巴黎六大外籍主治和法兰西外籍住院医生等学位，成为我国第一个获得法国肾脏病学专科文凭的中国医生。

回国还是留法？这道人生的选择题对陈楠来说并不难，“是瑞金医院肾脏科创始人董德长教授送我出去的，当然是要回到这里，用自己的所学发挥作用。”1990年，陈楠回到瑞金医院，只有一张办公桌，学科的发展刚刚起步，走到今天靠的是坚韧和踏实，“我觉得做任何事都需要这种精神。”陈楠回忆说，当时的状况就是缺经费、缺人、缺设备，这一切还不算最难，她最迫切的愿望是能有个平台学以致用。

一直以来，当人们把更多的目光投向心脏病、糖尿病等常见慢性病的防治工作中时，却忽视了一个同样重要，而且累及面更广的疾病——慢性肾脏病。

肾脏平时的工作是“润物细无声”的。它既不像心脏时时跳动，提醒人们自己的存在；也不像肺主导着呼吸，令人忽略不得。肾脏每日过滤着全身的废物、毒物，生成尿液，排出体外，我们感觉不到它在工作，同样也感觉不到它的难受。陈楠坦言，肾脏任何一个结构发生病变，都会导致人体整个内环境的平衡被破坏，从而损害其他器官和系统。

慢性肾脏病犹如“隐身杀手”，如影随形地伴随着高血压、糖尿病、高血脂、痛风、心脑血管疾病等各种常见慢性病。除肾功能减退带来的种种严重后果之外，慢性肾脏病与心脑血管疾病也密切相关，慢性肾脏病各期心血管并发症的发生率及死亡率均远远高于普通人群，相当多的慢性肾脏病患者在进入终末期肾病之前已死于严重心脑血管并发症。

如此要命的慢性肾脏病，起病却极其隐匿，很少有明显的临床表现，以往医学上也缺乏足够的评估手段，使得许多患者贻误了早期治疗，往往确诊时已进入中晚期或尿毒症，并且伴随严重的并发症，死亡率高。

长期以来普遍采用血肌酐评估肾功能，但用血肌酐评估肾功能缺乏足够的敏感性。首先，肌酐受到年龄、种族和性别的影响，相同肌酐水平的年轻男性和老年女性，其肾功能水平是完全不同的。其次，由于肾脏具有强大的代偿功能，只有当肾功能减退50%以上时，血肌酐才会出现上升，而大部分慢性肾脏病3期(肾小球滤过率处于30-60ml/min间)患者的血肌酐都处于正常偏高水平，往往不受重视。其实血肌酐不是一个早期诊断指标，该指标升高时其实患者双侧肾脏已经受损。

身为医生，陈楠见多了疾苦离别，但她内在却有着一颗柔软的心。“长期需要血透、腹透的患者非常痛苦，家里如果有这样一个病人，日子很艰难的。”陈楠轻轻地说，生命在她的心中是至高无上的，为病人着想，尽量让病人能减少痛苦，早已成了她的习惯性思维。

因此在陈楠看来，能尽早确诊也就意味着为患者带来生的希望。多年以来，陈楠的科研团队便致力于找出更好的评估肾功能的指标，以便早期诊断，早作防治。在国内，陈楠的团队率先建立起了一系列肾功能早期评估方案的科研并将其一一运用于临床，大大提高了慢性肾脏病的早期诊断率。如公式法计算肾小球滤过率、碘海醇(Iohexol)血浆清除率测定、血胱蛋白酶抑制剂(CystatinC)、 -痕迹蛋白(BTP)测定等均可应用于肾功能损伤的早期评估，临床一般只需采用2-3个指标，再结合血肌酐进行综合评估。

陈楠表示，慢性肾脏病进展到终末期肾病是一个逐渐进展的过程，作为肾脏专科医务人员，她更强调对于慢性肾脏病人群的早期筛查和诊断，早期干预，以最大限度地减少和延缓终末期肾病及其并发症的发生，减轻患者痛苦，提高生活质量，节约医疗资源。

为罕见病建库

大约7年前，陈楠的科室陆续收进一些奇怪的肾脏病人，“大多已经肾衰竭，但他们的情况又和终末期肾脏病人不同。询问病史，一些人有早期肢端疼痛、夏天不出汗等几个共同症状。再追问，说家里有亲戚曾经也是夏天不出汗，甚至要整天泡在冰凉的河水里度日，也有人直接 中暑而死 。”陈楠觉察到了异常，她一边给这些“奇怪的病人”做病理分析、酶活性检测，甚至做基因检测；一边让科室里的医生、学生继续顺藤摸瓜追问家族病史。

结果他们发现，多数病人的舅舅、母亲、阿姨等亲戚也是法布雷症（Fabry）患者，或基因携带者。“这是一种遗传性罕见病，发病率低于1/110000，患者常常会被剧烈的烧灼样疼痛袭击，普遍由母亲传递给下一代。”陈楠说，通过前来就诊的患者，渐渐揭开了法布雷症家族病史的“冰山一角”。

确诊法布雷症平均需要20年，而确诊时，很多患者已经站在了死亡边缘。在患者们漫漫求医路上，他们普遍被误诊。“由于病因不明、缺乏关心，患者普遍会出现心理问题，最常见的是抑郁，有自杀倾向。”但这个群体到底有多少人？究竟怎么帮助他们？当时的陈楠心里没有答案，“我国没有做过遗传病发病情况调查，临床上也没有遗传病登记制度。”

“但如果能帮助病人尽早确诊，那更多的病人就能得到更好的对症处理。”陈楠抱着这样的初衷，一次次去患者的家乡，寻找其他病人、询问病史、做检查、确诊。陈楠说，这是中国医生逐渐认识这类罕见病的过程，比如发现了法布雷症患者会有不明原因的心肌肥大，年轻时就会发生不明原因的高血压甚至中风，查体时还能找到明显的血管胶质瘤症状……后来，这些都被作为“识别”法布雷症的方法。

而最重要的是，在这个过程中，陈楠的团队还建立了外周血 半乳糖苷酶A活性和LysoGb3检测方法，构建法布雷症“临床-病理-酶活性-基因”平台，大大提高了法布雷症的确诊率，同时，瑞金医院肾脏内科也建立起了单中心全球最大的法布雷病人家系库，许多病人在这里得到了确诊和治疗。

多年以来，陈楠对继发性肾脏疾病和急、危重症肾脏病抢救等一系列危重、疑难杂症进行了深入的研究。她在国内首例报道了巨球蛋白症肾损伤、轻链沉淀病肾损害活体肾活检、家族性胶原III肾病等疾病，积累了原发性肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病性肾病等常见病、多发病的大组病例，原发性系统性血管炎、干燥综合征肾脏损害、异常球蛋白血症等发病率逐年增高的疾病资料，以及Alport综合征、肾小管酸中毒、Giltelman综合征、家族性局灶节段肾小球肾炎等遗传性肾脏病大组家系。诊断了原发性高草酸血症、POEM综合征等即使在国际上亦属罕见的疾病。

陈楠满怀着对肾脏专业的热爱、对患者的关爱一路走来，成就了自己，也让瑞金医院肾脏科成为教育部重点学科（内科学）、卫生部临床重点专科、上海市重点学科、上海市卫生局重点学科。

作为学科的带头人，陈楠也收获了新中国60年上海百位杰出女教师、上海市领军人才、上海科技进步一等奖等众多头衔。然而，对这些陈楠都并不看重，用她的话说：“金杯银杯不如患者的口碑，我们的团队合作成就了如今的一切。”