余晨：提前干预慢性肾病

人体的肾脏虽然只有两个拳头大小，但全身25%的血液要流经这里，肾脏是一个重要的排毒器官。然而，在中国现有成年慢性肾脏病患者约1.2亿，成年人群患病率为10.8％，部分地区高达16.9％，慢性肾炎已经成为比糖尿病更常见的慢性疾病。

与这些严峻的数字相对应的是，在诸多慢性肾脏病患者中，仅有12.5％的知晓率。加上国内医疗资源有限，慢性肾病的防治工作面临严峻挑战。

为了帮助患者延缓肾脏病进展，同济医院肾病科主任余晨专门设立“慢性肾脏病综合管理门诊”，对三期病人进行提前干预，延缓进入透析的时间。她率先建立腹膜透析-营养专病联合门诊，指导患者自己在家进行治疗。

从医30年以来，余晨在原发性肾脏疾病、糖尿病肾病、狼疮性肾病、危重症肾脏病及血液净化治疗方面经验丰富。在危重病抢救方面，她2001年起师从黎磊石、刘志红院士在国内率先开展连续性肾脏替代治疗对危重症患者的临床治疗机制研究，用体外循环的方式使危重病人恢复机体内部平衡，赢得生存的机会。

肾损伤与滥用药

如果把人体比作一个复杂的生物系统，那么肾脏就是这个系统的“下水道”，它负责分泌尿液、排泄废物毒物，能调节人体电解质浓度，维持酸碱平衡。

余晨解释说，肾脏有三大基本功能：一是生成尿液，排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。

第二是维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。

第三是内分泌功能。肾脏分泌肾素、前列腺素、激肽，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，和激肽-缓激肽-前列腺素系统来调节血压，因此肾脏是人体中维持血压最重要的器官。同时，肾脏促红细胞生成素，刺激骨髓造血，所以慢性肾病的患者几乎100%都会贫血。

肾脏有很强大的代偿功能，先天性的孤立肾，或者切掉一个肾，剩余的一个肾也能发挥代偿功能，让人正常存活。

但是，如果肾功能受损或逐渐衰退，肾的排泄和调节功效就会降低。

慢性肾病，是指肾病的发病迁延难愈，时间超过三个月，病人尿液和相关血液指标出现异常，肾脏病理学、影像学发现异常，或肾脏的肾小球有效滤过率低于60%。如果没能及时有效救治，病情恶化进展，慢性肾病患者可能发展成慢性肾功能不全、肾衰竭，最终形成尿毒症，危及生命。

余晨说，根据中国流行病学调查，慢性肾脏病的发病率已经与国际接轨，城市8%，农村高达16%。在中国，慢性肾脏病的主要病因还是以原发性肾小球疾病为主，占40%。随着人群饮食结构和生活习惯改变，高血压、糖尿病等疾病导致的继发性慢性肾病不断增多。

肾脏病是免疫性疾病，发病原因与人体免疫有关。同时，肾脏病也是高血压、糖尿病的并发症，随着高血压、糖尿病患者的有效控制，慢性肾病逐渐显现出来。

值得注意的是，肾脏病还与环境污染、滥用抗生素、解热镇痛药物有关。有一种叫“关木通”的中药，长期服用会造成肾损伤。曾有一名女大学生，因为长青春痘服用龙胆泄肝丸，吃了半年后就发现肾功能衰竭。2002年卫生部已经发文建议慎用“关木通”。

爱美女性服用的减肥药，也会造成肾损伤。余晨提醒说，是药三分毒，药品都有潜在的副作用，能正常饮食，尽量不要盲目进补。

慢性肾病，也被称为“沉默杀手”。余晨说，早期肾脏病没有明显的表现，很多人都是在单位体检时发现的。只有当肾功能降低50％的时候，相关的指标才会显现出来，因此超过一半的病人在确诊时已经是晚期了。

慢性肾病最常见的症状是腰酸、易疲乏、蛋白尿（小便泡沫增多）、血尿、水肿、高血压等。“通常，当尿液中出现大量泡沫，要警惕是否出现尿蛋白，起夜增多，精力不集中……这些看上去很平常的小症状往往会被人们忽视，却常常可能为慢性肾病早期的预警信号。”

余晨建议说，患者有尿液异常时，最好就医检查诊断。一旦病人感觉自身有明显疲劳、贫血等非常明显的症状时才去就医，可能慢性肾病病情已经过了早期阶段，这样将为慢性肾病的后期治疗带来更大的难度。

提前干预延缓进程

慢性肾病发病特点有“三高”、“三低”——发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低。因此，慢性肾病的防治工作就显得至关重要。

余晨说，“慢性肾脏病从轻到重分为5期，尿毒症属于第五期，是慢性肾脏病的最严重阶段。每年国家花费大量财力用于尿毒症的血透腹透治疗，如果把慢性肾脏病人随访好、教育好，对于减轻国家和个人的负担，减慢发病进程，都是非常有意义的。”

同济医院肾脏病科在慢性肾病的诊断、治疗方面很有特色，专门设立慢性肾脏病综合管理门诊，对第三期病人进行提前干预，在患者的血压、饮食上进行干预，经过对病人的教育，可以延缓进入透析的时间。同时也让病人对疾病有更好的认识，做好透析的心理和医疗准备。在第四期末第五期初，提前把血管通路做好，为后期进行血液透析做好准备，减少并发症。

另外，同济医院肾脏科设立了腹膜透析-营养专病联合门诊，肾病科医生和护士手把手教会患者如何做腹膜透析，患者学会后可以在家里自行操作，定期有医生护士进行考核，有专职营养师个体化制定营养处方，开出营养食谱。

科室还设立水肿专病门诊，方便有水肿的病人就诊。由于水肿是肾脏病的表现，但是心脏病、肝脏病、甲状腺病都表现为水肿，病人并不知道看哪个科，有了这个科，病人就可以更方便就诊。

余晨认为，一旦患有慢性肾病，是很难根治的。如果对早期肾病进行干预控制，可以延缓慢性肾病的进展。这就需要对自身已有的肾脏疾病及其危险因素（如蛋白尿、高血压）等进行及时有效的治疗，还要对可能引起肾脏继发损害的疾病（如糖尿病、痛风、高血压等）和危险因素（如吸烟、高脂血症等）进行及时有效的治疗和控制，两方面共同作用，防止慢性肾病的发生和恶化进展。

余晨提醒，慢性肾脏病，可以通过肾穿刺进行明确诊断，根据诊断结果，选择是否用激素、免疫抑制药物进行治疗。对于某些病变，经过治疗后可以好转，如急性肾炎、急性间质肾炎、部分肾病综合征等，但是大部分肾病都会经过很多年后延续疾病进程，当到了终末期肾功能衰竭的时候，必须做腹膜透析、血液透析来进行替代治疗。

同济医院肾内科的另一个特色治疗是狼疮性肾病，曾有一位系统性红斑狼疮病人，是最为凶险的第四期狼疮性肾病，有大量蛋白尿、血尿、肾功能不全。曾在外医院单用激素治疗，但是效果并不好。余晨采用多靶点治疗，中小剂量激素加小剂量MMF（骁悉）加雷公藤，吃了三个月药，尿蛋白就降低了，目前已经维持3年多，24小时尿蛋白0.2。还有一个江西女高中生，来医院时高热，掉头发，尿蛋白4个加号，经过肾穿刺检查确诊为狼疮性肾病，经过激素和骁悉治疗，病情稳定已近2年。

危重病人的抢救

2001年，在南京大学读博士期间，余晨有幸遇到了中国肾脏界最早的两位院士黎磊石、刘志红，第一次接触到了连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

CRRT，是通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。相较普通血液透析而言，CRRT的特点就是连续治疗，使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低，同时采用高通透性、生物相容性好的滤器；为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡。

余晨说，“普通的血液透析，一次四小时，一周三次，而CRRT每次至少连续16个小时，对于急性胰腺炎、烧伤病人、心脏病、胆石症等重症病人的抢救非常有效，可以纠正重症患者机体内部紊乱，达到电解质平衡、水平衡。”

目前，CRRT这一项目已经作为一种常用治疗手段，在ICU、EICU、心脏重症抢救方面发挥作用，每当遇到危重病人，CRRT小组就像急救队员一样，连续十几小时工作，为重症病人抢救提供后勤保障。

前段时间，一位重症胰腺炎患者被送入同济医院抢救，常规做插管引流、手术清除，手术后患者已经全身水肿、酸中毒，于是CRRT小组对患者进行连续性血液净化，每天做12小时，连续做了38天后，患者奇迹般地被救活了。

余晨说，“治疗重症病人最怕的就是不能用药补液，由于重症患者肾功能承担不了水液平衡的功能，尿不出来，有了这个机器后，医生可以大胆用药补液，再把水分析出来，成为最大的身体后勤保障。”

心理与康复训练

由于肾脏病难以根治，70%~80%的透析病人都有抑郁症，余晨将患者的心理干预作为工作的重点。

“患者越不了解这个病，就会越恐惧，压力越大。面对这些患者，我总是告诉他们要乐观，多讲科普知识，告诉他们肾病至少还有替代疗法，要比患癌症好多了吧。”

曾有一个女大学生刚刚找到工作，肾病就复发了。患者很抑郁，余晨就耐心开导她，告诉她肾脏综合征的微小病变治疗效果很好，服用药物可以避免复发。在余晨的悉心开导下，女孩积极配合治疗，已经恢复了。

在临床医疗以外，同济医院肾内科还每年组织四次“肾脏病之友会”，医生护士讲座科普知识，让病人做游戏，增加交流。肾内科还有全上海唯一一家肾脏康复治疗，根据病人分期做康复训练，请日本著名康复专家来为医护人员讲课，康复训练包括了从病人走路训练、心脏功能、肺功能的恢复到透析的康复等方方面面。在余晨看来，脏器（肾脏）康复是今后一个有前途的发展方向。