曲乐丰：颈动脉手术预防脑中风

中国，约百分之三十至四十的脑中风是由颈动脉粥样硬化狭窄所致，国际上运用颈动脉内膜切除术治疗已有六十多年的历史，被公认为脑中风预防的“金标准”。长征医院血管外科主任曲乐丰教授，自德国纽伦堡医院执业两年回国后，将颈动脉内膜切除术向国内三十余家医院推广，个人手术三千多例，为国内完成这一术式最多的术者。

曲乐丰

44岁，教授、主任医师、博士研究生导师。长征医院血管外科主任、中国血管外科专业首位博士后、上海市高校“东方学者”特聘教授、上海领军人才，享受军队优秀专业技术人才岗位津贴。2005年5月至2007年9月，作为执业医师在德国纽伦堡医院（Klinikum Nuernberg）血管外科工作。

身体周刊记者 肖蓓

在曲乐丰的办公室里，摆满了近年来切除下来的大大小小的颈动脉斑块标本，这些斑块的成分不同，形态各异，大的有二十几厘米长，手指粗细，这些斑块堵在颈动脉里，就是制约生命的隐患。

在中国，约30%～40%的脑中风是由颈动脉粥样硬化狭窄所致，国际上运用颈动脉内膜切除术治疗已有60多年的历史，被公认为脑中风预防的“金标准”。

长征医院血管外科主任曲乐丰教授，自德国纽伦堡医院执业两年回国后，将颈动脉内膜切除术向国内30余家医院推广，个人手术3000多例，为国内完成这一术式最多的术者。同时，在腹主动脉瘤领域，他在全球范围内首次提出腹主动脉一体化覆膜支架“解剖固定”的新理念，彻底杜绝了术后支架移位的严重并发症，扩展了手术适应证。

“国人谈癌色变，但是对于心脑血管病的认识不足。”曲乐丰认为，随着血管外科的认识逐渐增多，相关技术不断进步，脑中风等疾病是完全可以预防的。

脑中风幕后杀手

在中国，脑中风是居民死亡和致残的首位原因。另一组严峻的数字是，中国有糖尿病人近1亿，高血压患者约2.2亿，血脂异常者约2亿，超重和肥胖者约2.4亿，吸烟者约3.5亿，这些都是颈动脉壁形成粥样硬化斑块的危险因素，脑中风高危人群数量惊人。

曲乐丰说，“这些血管里的斑块，是长期不良饮食生活习惯累积的结果，有的是蛋白质，有的是胆固醇。颈动脉是心脏与大脑的桥梁，大脑80%的血供是前面两个颈动脉提供的，当这些斑块增大或破裂时，将会形成破裂斑块的栓子，这些栓子在血流冲击下进入颅内，造成颅内血管栓塞从而造成脑中风。此外当颈动脉管腔进一步狭窄以至闭塞时会发生缺血性脑中风。所以颈动脉粥样硬化狭窄是脑中风真正的幕后杀手。”

曾有一位46岁的外地银行职员，平时应酬多、口味重。抽烟、喝酒，曾生过鼻咽癌，颈部照过光。送到医院时发现，两侧颈动脉已经完全堵塞，后面两侧椎动脉，一侧堵塞，一侧因代偿变得很粗。大脑的血供仅仅依靠一侧椎动脉，导致两只眼睛失明，大脑萎缩，反应很差。病人辗转吉林、北京等地，都做不了手术，慕名来到长征医院。曲乐丰将他一侧的颈动脉中十几厘米长的斑块取出，恢复了大脑血供，现在病人视力恢复，已经能够看电视，能记事，生活完全自理。

在曲乐丰看来，脑中风虽然可怕，但并非无法可医，欧美60多年的经验已经证实“颈动脉内膜切除术”可以预防脑中风的发生。各种著名的大样本临床研究已经明确了手术对脑中风具有显著预防作用。这种手术可减少大约1/3病人的脑中风风险，10年里脑中风发生的总风险（包括术中中风的发生）在早期实行这一手术的病人中是13.4%，而在后期手术或者没有行手术的病人中增至17.9%。

而且，在症状性颈动脉粥样硬化狭窄病人中，颈动脉内膜切除术患者的小中风发生率，以及脑神经功能损伤或坏死的发生率明显低于药物治疗组。

上世纪90年代 ，这项手术传入中国，然而由于多种原因，颈动脉内膜切除术未被接受，恰似被尘沙淹没的黄金，发挥不到其应有的作用。由于这类手术技术要求高，手术难度大，并发症凶险，在近20年里，只有少量医院和医生能开展此手术，一直未有突破。

曲乐丰2005年在德国纽伦堡医院，即主刀完成颈动脉内膜切除术，2007年年底回国以来，已在全国30余家医院指导开展该技术。截至2013年底，单人手术例数已超过3200例，其中90%以上采用外翻式颈动脉内膜切除术，所有相关并发症率低于1%，平均手术时间约50分钟，平均颈动脉阻断时间约15分钟，所采用的手术技术方法均达国际先进水平。他的相关经验已经总结成国内最大样本临床研究被《中华神经外科》杂志收录。

曲乐丰说，“颈动脉手术理念简单为 4S＋D ，也就是simple、safe、short、save、dirbility，简单、安全、间捷、省钱、远期效果好。我们根据局部血管病变和全身的斑块情况，每个人具体病因、并发症的不同，以及经济情况和意愿，制定个体化的手术方案。”

在多项新的颈动脉手术技术开展下，曲乐丰带领科室，使得手术时间缩短至国内平均手术时间的1/2至2/3，发症率由平均3%～6%降低至1%以下，同时他还打破常规，开展急诊颈动脉内膜切除术。

他和他的团队还在国内率先开展新型颈部横切口，这样一来术后切口的疼痛、麻木以及疤痕残留可以显著减少，患者以后的生活质量得到了提高。

腹主动脉瘤新理论

腹主动脉是主动脉在腹部的延续，是人体最大的动脉，负责腹部各脏器的供血。随着年龄增长、血管的粥样硬化、糖尿病以及高血压的诱发，腹主动脉可能产生局部、永久性地扩张，就好比不断充气的车胎产生一个鼓包，增大到一定程度就会破裂，危及生命。腹主动脉瘤好发于老年人尤其是男性，但许多患者没有任何感觉，往往是做其他疾病检查时无意发现，因此被称为“沉默的杀手”，残忍而隐蔽。

曲乐丰说，当瘤体直径大于5厘米时，血管壁就会变得尤其薄弱，可“屋漏偏逢连夜雨”，在血流冲击以及其他因素如高血压、情绪激动、用力咳嗽、屏气大便、碰撞等发生时，濒临破裂的腹主动脉就会破裂，导致严重的大出血和致命的失血性休克，死亡率很高，著名物理学家爱因斯坦便是死于腹主动脉瘤破裂。

为了尽早排除这枚“不定时炸弹”，以往的方法是传统开放手术，对患者的身体会造成很大的创伤，年老体弱者往往无法经受。1991年阿根廷医生Parodi首次应用支架型人工血管成功修复腹主动脉瘤，这种方法不需开刀就能治愈腹主动脉瘤，通过大腿根部的股动脉将支架移植物准确铺设在病变的腹主动脉内，使动脉瘤完全与高速高压的血流隔离，达到治愈的目的。这种腔内介入技术对患者创伤小，是目前最常使用的治疗方法。

然而，2010年5月，《新英格兰医学杂志》上一篇文章报道，腔内介入的远期疗效不如开放手术，两组的死亡率没有显著差异，但腔内治疗的并发症和再次介入率远高于开放手术组。其根本原因在于，植入后的支架相关并发症，如内漏（支架与血管贴合不良）、急性血栓等，持续的内漏会使瘤体继续受压而扩张，如不进行治疗仍然可能破裂，导致腔内介入失败。这些并发症产生的原因绝大部分与支架植入后向远端移位或脱节有关，一旦稍有移位，之前的努力便前功尽弃。

就在腔内技术陷入进退两难的尴尬境地时，曲乐丰在国际上提出腹主动脉瘤腔内治疗中支架移植物“解剖固定”的新理论，并运用于临床，使得支架移植物远端移位的并发症率由30%～50%下降为0%，同时使得困难瘤颈腹主动脉瘤的腔内修复率由30%～40%提高到80%～90%。

曲乐丰一边画图一边解释说，“传统的人工血管固定方式是瘤颈固定，就是在动脉瘤的上方固定，这样四五年后，一半的人工血管就会随着地球吸引力下滑移位，导致动脉瘤的复发。而 解剖固定 充分利用腹主动脉远端分出两条髂动脉的解剖特点，将一体化支架移植物在腹主动脉分叉处上方释放，就像跨坐于山头上，分叉处给予支架向上的支撑力来抵抗血流的冲击，完全杜绝了支架向下移位的可能，然后根据需要向上或向下叠加延长段等。等于先有了牢固的地基再添砖加瓦，与空中楼阁式的支架理念完全不同。”

2008年底，曲乐丰总结了612例应用该一体化支架移植物的经验，其中包括短瘤颈和扭曲瘤颈等复杂病例。平均随访5年，最长9年，临床结果良好，根除了支架移植物远端移位的并发症。美国多中心研究的结果也非常支持这一新概念，中远期随访结果均没有发现远端移位的发生。

另外，使用这一新概念后，整个操作简单快捷，平均手术时间约55分钟，支架的释放全程约5-10分钟，只需要一侧股动脉切开。

“解剖固定”新理论一经提出，便作为封面故事发表在2006年5月美国的Endovascular Today杂志。目前国内外同行已广泛接受这一新理论及其临床应用方式。美国Endologix公司的产品根据该理论改变了产品释放方式，将原先“瘤颈固定”的方式彻底更改为“解剖固定”方式。曲乐丰还在法兰克福、巴塞罗那、戛纳等举办的国际培训班上为欧美医生和业务专员进行新理论培训，赴法国参加手术演示。

曲乐丰回国以后，中国微创医疗公司找到他，利用他的新理论，研制了中国自主产权的一体化支架，并成功运用临床，在国内十多家医院推广使用。截至2012年底，曲乐丰总结了“解剖固定”国产一体化支架单中心最大样本的临床研究，2篇文章均被《中华医学杂志》收录，由于在腹主动脉瘤腔内手术上的突出贡献，曲乐丰的研究获得了2013年军队医疗成果二等奖。