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看病避免不了排队

2014-05-13 08:14:09 来源: 东方早报 举报
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江宇

在关于医改的讨论中,“排队”已经成了一个彻头彻尾的贬义词,这大概和中国人民对计划经济时期“配给制”条件下长期排队的经历有关。但实际上,如果把排队看成一种资源配置机制的话,任何一种医疗制度都存在排队现象,因为医疗资源总是有限的,这就必然要存在一种排队机制,来解决谁应该优先享受优质医疗资源的问题。因此,排队是不可避免的,问题是,这个队应该怎么排?

笔者曾经赴美国参加会议,下车伊始,当地人就提醒当心蚊虫叮咬,果不其然,会议还未开始,便惨遭毒手,臂上两处中招,很快感到奇痒难忍,体温升高,心跳加快,于是赶紧问附近哪里有医院。会议方回答,大学有校医院,但是要提前打电话预约。电话打通后,对方听了描述的病情,不紧不慢地回答,要我三天后前去就诊。我还是不甘心,又问,如果是看急诊呢,回答这不需要看急诊。后来,只好去附近超市先买了一剂外用药应急。要知道,在中国,无论去什么样的社区医院,是从来不需要预约的,更不用说等上三天之久。无独有偶,在英国留学的同学讲述,感冒发烧之后,医院只给用冰块物理降温,不给开药,如果要看专科医生,则也要“排队”。只不过,如果去看急诊,则可以随到随看,医院也不严格追究到底是否真的是急诊。但是英国绅士讲究,很少有人去钻这个空子。

回国后,请教医生,应该如何看此类事情?回答是,这样的做法有相当的道理。因为医疗最高的原则是“避免危害”,一些疾病是自限性的,即人自身的免疫系统能够完全清除病毒,恢复机体功能,而且不会造成慢性损伤。如果非要进行不必要的治疗,不仅会影响恢复,还会浪费资源,造成患者的抗药性,带来医源性疾病。

经过进一步了解,中国媒体经常抨击的英国免费医疗模式“排队时间长”,实际上并非那么简单。英国的医疗服务分两种,一种是基层的全科医生,他们同居民有长期签约关系,随叫随到,这个层次不存在排队问题。另一种是专科医疗服务,而专科医疗服务是免费的,既然是免费,如何避免“过度需求”呢?又该如何“排队”呢?全科医生的筛选是第一层机制,全科医生可以解决常见病,将那些真正需要专科服务的患者挑出来,转向专科医院。而专科医院根据什么来确定哪些患者优先接受服务呢?不是根据出价高低,甚至也不是根据先来后到,而是根据一套由患者病情和各种治疗手段的成本收益分析确定的“优先顺序”规则。通俗地说,就是急病优先,能够有效治疗的疾病优先,对改善患者健康状况作用大的治疗优先,治疗效果相同的情况下成本低的优先。对于一些成本高、但是几乎没有治疗效果的疾病,比如晚期肝移植,在免费医疗服务中就是受到限制的。

这种制度就是医疗服务中的“配给制”,配给这个词不好听,容易让人想到计划经济,但却实实在在是当今发达国家普遍使用的一种医疗资源分配制度。这种制度的精神是,让医疗资源给最需要的人。怎样才能衡量“最需要的人”,对一般的商品很简单,谁愿意出高价,谁就是最需要的。但是对医疗来说并非如此。这就涉及医疗的两个特点:第一,医疗的产出是健康,如果我们认为人人的生命是平等的话,那么就不应该让生命的价值和购买力挂钩。在现代文明社会,起码必须保证任何收入的人能够获得最基本的医疗服务。而和其他市场不同的是,医疗服务并不能通过收入自然进行市场细分。因为,未必就是穷人总得小病,富人总得大病,事实可能恰恰相反。因此,用价格来配置医疗资源,就会带来医疗资源的无效配置,在小病上花了更多的资源,而大病病无所医。说大点,这还会导致健康的不平等一代代地遗传,使健康不平等扩大为社会不平等。马丁·路德·金说过,医疗不平等是最大的不平等。

第二,在医疗领域,也并非成本越高的服务效果越好。实际上,在医药商业动机的刺激下,当前发达国家医疗成本大量为资本密集型的技术设备、原研药所耗费,但是大量药品和设备的治疗手段,同低成本手段相比并无显著改善。医疗机构和患者都偏好使用昂贵技术,因为对医院来说,可以多盈利,对于患者来说,在信息不对称的情况下,容易对新技术和药品形成迷信。而通过配给制,则可以改变这种“买贵不买对”的情况。

实际上,英国这种实行免费医疗和配给制的国家,需要排队的,主要是社会效益低的服务。比如,英国是急救效率最高的国家之一,救护车平均到达时间约五分钟。急救属于公共卫生服务,利润低,但是社会效益高,因为是救命的事,几分钟差别就可以决定生死。当然,这种配给制的实行,需要比较高的社会规范和管理能力,这是我们需要学习的。

中国这次医改,提出“人人享有基本医疗卫生服务”的目标,人们往往认为,“基本”就是低水平的,“保基本”着眼的是公平,而由市场提供的“非基本”解决的是效率,这是误解。

在中国当前的医疗领域,改善效率和改善公平是一致的。中国目前的医疗体制,大量资金用在了过度医疗、过度用药上,这既提高了医疗成本,导致了城乡和地区之间医疗服务的不公平,同时又降低了效率,因为即使那些付出高额费用的患者,得到的也不是最适宜、最需要的服务。因此,确保人人享受基本医疗卫生服务,既能改善公平,也能提高效率,同样1块钱的医疗费用,花在缺医少药的人身上的作用,比花在健康状况已经很高的人群身上要大得多,更比花在过度医疗和过度用药的人身上的作用大得多。

目前的医疗体制,还不利于鼓励基本医疗服务的提供。第一,我们始终没有建立一个“国家基本医疗服务目录”,把那些医学上必要、成本适宜、效果显著的项目纳入,而医保的药品目录,实际上也没有充分考虑成本收益,甚至一部分药品是企业经过公关而塞进药品目录的豪华药、高价药。第二,医院目前仍然是一个利润中心,而不是成本中心,其运行的目标是利润最大化,而不是成本最小化,这就使得医务人员没有激励提供基本医疗卫生服务,仍然是买贵不买对。第三,患者经过长期扭曲的体制,也对“好药”和“大检查”形成了依赖,因此也需要扭转患者的就医意识。

总之,医疗领域“排队”是不可避免的。医学是科学,医疗资源应该如何配置,不能简单地由市场或政府说了算,而应该按照医学科学的标准,根据治疗需要而确定。这就是医疗资源配置的原则,优先发展面向人人的基本医疗卫生服务。

(作者系国务院发展研究中心助理研究员)

netease 本文来源:东方早报 责任编辑:王晓易_NE0011
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