双疗支架疗法

捕获血液循环中的内皮祖细胞（EPC）,加速自然的修复

抗体有效捕获EPC

EPC分化成血管内皮细胞

形成一个成熟且有效保护血管的内皮

双疗支架疗法示意图。 制图 张泽红

其实无论是放入球囊还是植入支架，对血管来说都是一种伤害，都是制造出一种新的撕裂伤并把异物植入进去。所以为了修复创伤，血液就会在该处凝结，如果凝结太多就会导致血管被完全堵塞，造成急性心脏病甚至引起死亡。其中，药物支架引起血栓的比例在1%-2%，但这个比例中的很多病人会因此而死亡。

身体周刊记者 屠俊

世界卫生组织预测，到2020年，全球每年有2500万人死于心血管疾病，其中1900万人在发展中国家，冠状动脉介入治疗术(PCI)是治疗冠心病的疗法之一。1977年Gruentzig进行首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），打破了药物和外科手术的治疗格局，开创了介入心脏病学的新纪元。PCI以其手术创伤小、手术危险性小、即刻疗效明显、病人乐于接受等优势，在30年内，历经了单纯的球囊扩张、支架置入到药物洗脱支架三次革命性飞跃。但新技术也带来新问题，比如药物治疗解决了裸支架再狭窄率高的问题，随之造成的血栓却一直被诟病，虽然术后出现血栓概率并不高，但一旦出现就可能造成患者急性心肌梗死甚至死亡，为此一种双疗支架疗法应运而生。

支架疗法的演变

冠心病的发病机制是，给心脏供血的冠状动脉血管发生狭窄或堵塞而引起心脏自身血液供应障碍，包括心肌缺血和急性心肌梗死两个过程。前者是指动脉硬化斑块引起血管腔的部分阻塞，导致心肌供血相对或绝对不足，引起短暂的、可逆的心肌缺血及心绞痛等；心肌梗死指心肌长时间的严重缺血缺氧以致心肌产生不可逆的坏死。“冠状动脉是心脏上面的血管，就像油管给汽车供油一样为心脏供应血液，冠状动脉的平均直径在0.2-0.3毫米，少量的胆固醇和血栓就会造成血管堵塞。”美国杜克大学医学、心脏病学教授、DTS双疗法支架美、日联合临床实验HARMONEE首席研究员米切尔·克鲁科夫（Mitchell Krucoff）教授说。

20世纪60年代，外科冠脉搭桥手术成为冠心病治疗的有效治疗方法，但人们往往对外科手术的大创伤、大出血感到惧怕，所以开始寻找下一位“女神”。1977年Gruentzig进行首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），打破了药物和外科手术的治疗格局，开创了介入心脏病学的新纪元。“心血管介入治疗领域不断涌现出许多的创新技术，其中有三个重要的革新：球囊、裸金属支架和药物支架。医学界在1970年左右开始使用球囊，其作用是把血管撑开，撑开后球囊被抽回。此时，血管本身的弹性会让血管壁收缩，导致血管产生塌陷。为解决这个问题，医学界在1986年左右开始使用裸金属支架，球囊和支架一起撑开血管后，即使抽走球囊也可以让支架继续支撑住血管。但新问题又出现了，虽然支架能够支撑住血管，但血管会从支架的缝隙里重新长出一层膜，类似于人体受伤结疤一样。所以尽管血管被支撑住了，但组织会增生变厚，血管管腔随之变小，情况严重的话会变成支架内再狭窄，约有30%~40%的病人会有这种现象。”荷兰内梅亨大学医学中心介入心脏病学教授哈里·苏里亚普里那塔（Harry Suryapranata）解释说，“为此又研发出了药物支架，用塑胶或聚合物等不同涂层覆盖在金属支架的表面作为携带药物的载体，让药物得以被输送和释放，以支架上的药物来控制组织增生。同样，新技术又带来新挑战。虽然药物支架有了很大的突破，把血管内的再狭窄率从20%降到了2%左右，但少数人依然会突然在支架内形成血栓堵塞血管。”

“其实无论是放入球囊还是植入支架，对血管来说都是一种伤害，都是制造出一种新的撕裂伤并把异物植入进去。所以为了修复创伤，血液就会在该处凝结，如果凝结太多就会导致血管被完全堵塞，造成急性心脏病甚至引起死亡。其中，药物支架引起血栓的比例在1%~2%，但这个比例中的很多病人会因此而死亡。”苏里亚普里那塔教授补充道。

使用药物支架造成的血管自然修复减慢也是造成血栓的一个原因，“把这些病人的血管放大来看就会发现，他们放置支架的地方有些血管没有愈合，即部分支架还裸露在血管里。有专家认为，药物支架的载体如塑胶或聚合物等，可能会造成炎症反应，持续发炎让血管外壁无法愈合；还有专家指出，控制再狭窄的药物除了减少细胞增生之外，本身也影响到了血管的自然愈合，这些都是造成血栓的原因。”克鲁科夫教授说，“目前，全球由于心脏类疾病死亡的人数是最多的，而超过1000万的病人体内已植入了药物支架。现在中国1年的心脏介入手术有50万例，美国则是100万例，而中国的这个数字过几年可能会超过美国。”

“未来的创新发展有两个方向：一个是可降解支架，即希望支架可以在血管内被吸收掉；另一个就是双疗法支架，希望能解决药物和金属支架造成的一些问题。可降解支架会在2年内被慢慢吸收掉，但2年足以发生很多状况。而双疗法支架是在支架外面涂上药物来抑制血管增生，另外还会有生物工程抗体在血管腔内来促进血管愈合，保证支架不会裸露在血管内而引起血栓。”苏里亚普里那塔说。

双疗支架疗法

苏里亚普里那塔解释说，人体内有一种内皮祖细胞，是每个人骨髓中都有的一种良性细胞，能在人体受创时转移到相应部位来帮助修复。双疗法支架中的生物工程抗体可以在血管受损时捕获体内的内皮祖细胞，与抗体一起在支架表面形成一层保护膜，避免金属裸露引起血栓或发炎反应。所以双疗法支架最大的不同就在于可以加快血管愈合，降低形成血栓的风险。双疗法支架的特点是，它不仅能加速血管愈合，同时能扩大管腔，使得血管在愈合收缩时能尽量恢复到原来的直径和状态，最终使管腔变得较为平滑，这是其他支架做不到的，因为那些支架只会让血管在愈合后越来越厚，“至于其原因，我们也正在研究中，这也许是个意外的发现。”苏里亚普里那塔教授说。

“双疗支架另外一个好处在于，由于这种支架疗法能比一般的支架更快地修复血管，所以就不需要长期服用双重抗血小板药物。双重抗血小板药物通常指的就是阿司匹林加上波立维（硫酸氢氯吡格雷片），这两种药物的使用通常有三个比较大的问题，首先，在植入药物支架后通常要服用至少1年的双重抗血小板药物，而这些药物的价格是比较昂贵的；另外，服用双重抗血小板药物的目的是让血液不要凝结，但长期服用就会导致血液变稀，在受伤时会不容易止血反而变得容易出血，严重可导致血管破裂；第三，阿司匹林对亚洲人的肠胃系统有较大的伤害，容易造成胃溃疡甚至胃穿孔等内出血问题。” 苏里亚普里那塔教授说，“如果使用双疗法支架，病人可能就不需要长期服用双重抗血小板药物，甚至只服一种药就可以了。而之前的临床实验得出的结论，即病人在植入双疗法支架后只要吃6个月的双重抗血小板药物就可以了，这比药物支架所需的12个月的服药时间要缩短很多。”

针对抗血小板药物的使用问题，苏里亚普里那塔教授目前正在带头开展一个名为“REDUCE”的临床实验，就是让急性心梗的病人全部植入双疗法支架，然后随机选择一半的病人来服用12个月的双重抗血小板药物（12个月是目前支架疗法后建议的用药时间），另一半的病人则服用3个月的双重抗血小板药物并在3个月后只服用一种药物。“我认为使用双疗法支架后不需要那么久的服药时间，所以才想用实验来证明这一点。”苏里亚普里那塔说。

“支架”的选择

支架的迅速发展又让人不禁担心是否存在支架过度使用的问题，而很多明确诊断冠心病，并有明确心绞痛症状的患者，经常不能拿定主意，是搭桥还是植入支架。

对此，克鲁科夫教授解释说：“我们在做一些实验，看是应该放4个以上支架还是做搭桥手术。其实每个新产品面世时都会伴随着问题。在只有球囊时，大家都认为只要有球囊就可以做很多复杂的手术而不再需要做搭桥，裸金属支架和之后的几代药物支架面世时也是如此。而在随机抽样的临床实验中，人们发现搭桥手术确实比仅仅使用球囊、裸金属支架和第一代药物支架效果好，比方说远期通畅率会更高。但另一方面，支架疗法也存在一定的优势，比方说，相对安全、不需麻醉、不需开刀，治疗时病人完全清醒、痛苦少，即刻开通，立即见效。”支架疗法的具体做法就是心脏内科医师在不开胸情况下，穿刺大腿根部，沿股动脉，将特制的器械送到冠状动脉狭窄部位进行机械性扩张和塑形，使原来狭窄或闭塞的冠状动脉部分或完全开通，从而改善心肌血液供应，达到消除或减轻症状，降低冠心病的死亡危险，改善预后的目的。

“在亚洲，多数病人不喜欢做需要打开胸腔的手术，所以就支架的使用率来说，病人本身的想法不同，就很难去做一个比较和界定。”克鲁科夫教授说。“对于病情相对稳定、不是急性病症的病人来说，目前没有数据能证明使用支架治疗的病人能够降低其死亡率。但重点在于病人的舒适度以及日常生活的质量是不同的。”苏里亚普里那塔教授说。