虞先 ：“转化”胰腺癌特殊人群

1971年出生，主任医师、教授、博士生导师。复旦大学胰腺肿瘤研究所所长，复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科主任。

虞先濬

作为复旦大学胰腺肿瘤研究所所长，虞先濬带领的团队开创了胰腺癌手术的新术式，减少了病人术后发生胰瘘的概率以及术后的住院时间。他还希望让病人术后五年生存率显著提高。通过研究发现，PET-CT联合肿瘤标记物可以在术前鉴别那些手术获益差的特殊胰腺癌人群。

身体周刊记者 许珈

胰腺是一个默默无闻的器官，虽然位置隐蔽，功能却是十分巨大的。而胰腺一旦被癌症缠上，其手术难度在普外科中可以算是最难的一种。

从1999年开始，虞先濬就开始专攻胰腺，作为复旦大学胰腺肿瘤研究所所长，他所带领的团队开创了胰腺癌手术的新术式，减少了病人术后发生胰瘘的概率以及术后的住院时间。“在长期为欧美垄断的外科手术领域发出了我们中国人的声音。”他自豪地说。

虞先濬的追求不止于此，他还希望让病人术后五年生存率显著提高。经过研究和反思，虞先濬得出的结论是——生物学特性决定了肿瘤的预后，必须深入探究胰腺癌的肿瘤负荷、生物学行为，再结合手术，使治疗更有针对性。研究发现，PET-CT联合肿瘤标记物可以在术前鉴别那些手术获益差的特殊胰腺癌人群，这为进一步研究提供了线索。

他坚信，将来的某一天，通过个体化治疗和有效的手术根治，一定能为胰腺癌这一“癌中之王”的治疗水平带来突破。

呼吁胰腺癌科普

“你去肿瘤医院门口拦10个路人甲，问胃在哪里，肝在哪里，肯定都知道。但问胰腺在哪里？你知道吗？大部分人都不知道。”虞先濬说。

随着我们生活方式和饮食习惯的西方化，胰腺癌发病率直线上升。回到上世纪60年代，腺癌的发病率只有十万分之一到二。以2000年分界线，此前每20年的发病率平均上升不到十万分之五，直到2000年，发病率也未突破十万分之十。然而，目前上海市男性胰腺癌发病率为十万分之十七，女性也接近十万分之十五，明显有加速的迹象。

发病率的提升以及严重的恶性程度却没有让人们提高警惕，人们对于胰腺这个器官的认识依旧少得可怜。科普的缺少让虞先濬痛心疾首。

胰腺是一个沉默的器官，似乎默默无闻，却是消化道中起重要作用的器官。由胰腺腺泡细胞分泌的胰酶和胰管上皮细胞分泌的碳酸氢根和水分形成胰液，经由胰管排出进入十二指肠参与消化食物。胰液每日分泌量约750-1500毫升，主要成分为胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂肪酶等各种消化酶，参与糖、蛋白、脂肪三大营养物质的消化。当某种疾病引起胰腺功能损伤时，胰液分泌不足，会导致食欲下降、消化不良，甚至腹泻。胰腺的内分泌功能由胰岛施行，分泌的胰岛素是人体糖代谢中不可缺少的物质，如果胰岛素分泌不足，就有可能引起糖尿病，除此之外，胰腺还分泌胰高糖素、生长抑素、胃泌素等。

器官虽小，功能却多且重要，不管哪个功能出现问题，都应值得注意。但不得不承认的是，胰腺功能发生问题时，其症状极为隐匿。不要说病人，如果不是专科医生，脑子里可能也缺了那么一根弦。

“我们有很多患者，上腹部饱胀不舒服，消化科一家接着一家看，胃镜肠镜都做了，半年之后查出来是胰腺癌。还有一些病人，因腰酸背痛看骨科。核磁共振，拍片，推拿，一个接着一个，兜兜转转，最终才确认是胰腺癌。另外一些病人，中年血糖突然升高，在内分泌科又是打针又是吃药，却没有人想到这可能是胰腺引起的。更有甚者，是从肝炎病区转过来的。因为眼睛黄，被送到传染病科，两个礼拜之后发现不是肝炎，CT一看，是胰腺癌。”在虞先濬接触过的胰腺癌患者里，大部分都走过这些弯路。耽误的不仅仅是时间，还有生命。

困难的确存在，因为胰腺癌的早期症状与很多疾病太过相似，让人们难以分辨。我们不禁要问，难道这就没法解决吗？当然不是。在虞先濬看来，最好的解决方法就是科普，“现在就是要让大家知道这个病，重视这个病。当你发现这些症状时，首先排除一下胰腺，把最坏的情况排除掉。这是很重要的。”

癌症防治，关键是要早。目前初诊胰腺癌患者只有大约15%~20%可以手术切除。虞先濬解释说，可以手术切除的病人五年生存率有20%。而不能手术切除的病人则几乎不可能长期生存。“可以手术切除的病人，淋巴结为阴性，也就是一期的病人，5年生存率可以达到40%~50%。这样一个数据拿出来，你还能说这个病是看不好的吗？”

新术式解决胰瘘

从1999年开始专攻胰腺，虞先濬这些年里达成了不少突破。目前，他领衔的复旦大学胰腺肿瘤研究所的大课题就是“围绕外科手术综合治疗的基础与临床转化研究”。这个课题已经做了近20年。

胰腺癌手术很难做，为了提高手术技术，在老师的带领下，虞先濬和他的同事不断改进，突破手术禁区。肿瘤大的就先靠药物将其缩小，被血管包住难以切除，那就换血管再切。手术切除率一度提高到42%。“当时开心啊，但是科学研究一定有一个认知曲线。十年过去了，我们回过头将数据总结了一遍，发现手术切除率的提高，并没有给病人带来生存获益。也就是说，肿瘤是切除了，但病人还是活不长。”虞先濬回忆起当时的沮丧，简直就是当头一棒。但他并没有放弃，而是更努力地找原因。

最首要的，就是要提高手术安全性。要使患者能从这样一个高风险手术中安全地度过围手术期。而胰瘘，这个胰腺术后最常见也是最严重的并发症就是首先需要解决的。实际上，切除肿瘤并不是难事，难就难在如何将肠子和胰腺重新接在一起。

“这就好比要把一块豆腐和一件羊毛衫缝起来，里面的水还要能流动且不会漏出来。一旦漏出来，紧接着就是发热、脓肿、出血、死亡。一路就这么过去，就看在哪一步可以截断，然后再开刀。折腾完，病人可能还是活不了。有些好不容易救回来了，过了几个月肿瘤复发，再过几个月死亡。”眼见病人在痛苦和恐惧中挣扎，虞先濬心急如焚，在他看来，必须解决胰瘘这个问题。近几十年来，全世界的外科医生都在致力于解决这个问题。想了各种各样的办法，但胰瘘还是在15%左右，没有得到很好的解决。

传统的胰管-空肠黏膜吻合技术是目前国际上最常用的吻合技术，在此基础上，虞先濬团队发明“残端封闭内支撑胰空肠吻合法”，在随后的随访中发现，使用该方法进行吻合的病人术后发生胰瘘的机会以及住院时间均要明显小于使用传统的胰管对空肠黏膜进行吻合的患者。这项研究成果于2012年初在《外科研究杂志（Journal of Surgical Research）》刊出，随即美国同行马上予以关注并专门在期刊上发表了一篇述评，称赞此项创新具有原创性，能很好地帮助胰腺外科医生提高手术安全性。

“（这一成绩）在长期为欧美垄断的外科手术领域发出了我们中国人的声音。本来是人家教你开刀，现在是你告诉人家刀怎么开，真的很高兴。”言语间，虞先濬透露着自豪，“不过老外也很难缠，祝贺你之余，也指出了不足。由于我们当时所有的数据都是回顾性的，可能存在人群偏移，老外希望能够看到前瞻性的数据，这样更有说服力。”

说做就做。2012年起，复旦胰研所在ClinicalTrial网站注册并开展了“无内支撑管的乳头内陷式残端封闭型”胰空肠吻合术与胰管空肠黏膜吻合术的安全性比较的前瞻性临床随机对照研究，截至2014年3月1日，已入组250例患者（总例数300例），前期结果已显示该新型吻合技术可显著降低术后胰瘘率缩短术后住院时间。

预测术后转移人群

对于胰腺癌，一开始医生们都认为没办法做，之后通过各种方法扩大了手术范围，将不可能变成了可能。然而病人依旧活不长，于是现在又有观点说要缩小手术范围。近十年出现一个新词，叫做“合理的手术范围”。为了规范和界定这个“合理”手术的范围，虞先濬开始研究胰腺癌淋巴转移的特性和途径。从近十年的研究数据，得出了几个观点：

首先，肿瘤的位置很重要。胰腺虽然狭小，但也分成胰头，胰颈，胰体，胰尾。研究发现，肿瘤长的位置和其转移的方向是有关系的，不能一概而论。

“13、14、17、8、16，这几组淋巴结是高发的，转移频率很高的。淋巴结是有分组的，打个比方，在上海，有徐家汇、静安寺、人民广场、五角场、曹家渡这五个地标，这是不变的，就是组。但当你人在肿瘤医院的时候，你先往哪里跑，这个叫分站。原本我们并不知道你会往哪里跑，只能把所有地方都清扫一遍。但现在发现，原来你在肿瘤医院的时候，不是先往徐家汇跑的，而是先往静安寺跑。那就简单了，不用大费周章。也就是说，我们发现了胰腺癌有别于其他消化道肿瘤的、特殊的、高发的转移途径和方向，指导我们临床规范合理的清扫范围。”到这里，外科手术能做的努力基本上都已经做了，但问题出在病人的预后依旧不那么令人满意。此时，虞先濬提出了一个新的观点，也是他经常挂在嘴上的一句话：

生物学特性决定了肿瘤的预后。

“我这是在否定自己。也就是说，外科医生一双手并不能解决所有问题，不能再迷信自己了。要勇于否定自己，要反思，严酷的现实促使我不得不反思。”虞先濬坦言，任何一个癌症在开完刀之后都有可能转移，导致手术失败，但胰腺癌病人中，转移的比例特别高。

究其原因，无外乎两个。首先，在开好刀的病人里，有很大一部分人容易复发，容易转移。其次，有一部分病人，对化疗、放疗没有效果。

有没有可能在手术前就预测出哪个病人容易转移？答案是有的。也就是通过PET-CT联合肿瘤标记物筛选和预测，发现胰腺癌手术获益差的人群。甄别出来后是不是就不手术了？

“当然不是！甄别手术获益差的人群，就是为了能够为病人提供个体化的治疗。目前正在做研究，或许在将来的某一天，我们能通过分子生物学手段调控改变获益差的人群，使他们也能从手术中获益，提高病人的五年生存率。”这是虞先濬最关心的内容。

目前，虞先濬正在研究的内容就是如何将胰腺癌术后容易转移的一批患者在术前“转化”，如果他们能转化成不容易转移的那批人，预后水平自然会上升，五年生存率就不会只有20%。

“现在我们能通过检查，分辨出哪些人是术后容易转移的。虽然还不能将他们转化，但毕竟给我们提供了一个新的研究方向。我们要研究这些人在分子生物学上到底有什么异样，能不能靶向调控。一个个药尝试，一旦成功，对于胰腺癌的治疗就又是一个重大的突破，为胰腺癌患者个体化治疗打下基础……”虞先濬越说越带劲。