侯立军：修复颅底创伤

侯立军

1968年3月生，教授，博士生导师，现任长征医院神经外科主任、中国人民解放军神经外科研究所所长。

在人类的头颅中，有一个深藏于颅脑深处的部位叫颅底。颅底创伤后，要在这里修复潜在的创伤，还要确保功能完好无损，很多人觉得是“死路一条”。为了打通颅底生命通道，侯立军一次又一次在危险丛生的颅底“禁区”探索，一个又一个奇迹在他的手下诞生了。

身体周刊记者 肖蓓

在美国哈佛大学图书馆陈列着一个颅骨穿透伤模型，一个钢椎从左侧面颊斜插入颅脑。这个案例发生在1850年的美国波士顿，美国第一条地铁修建过程中，一个工人不慎被钢椎刺穿颅底，而由于当时没有手术方法，这个工人带着被截断的钢椎存活了12年之久，最后死于感染和癫痫。该案例作为颅脑创伤的典型病例，记载在世界神经外科经典的教科书上。

时隔150年，在中国也发生了同样的案例。一名32岁的工人被一块7厘米长的高速砂轮碎片击中，碎片从左侧面颊进入颅底，一名中国医生通过微创手术将夺命碎片成功取出，他就是中国人民解放军神经外科研究所所长、长征医院神经外科主任侯立军。

“这并不是我们比美国强，而是由于随着颅底外科技术的发展，曾被视为 禁区 的手术，已成功突破技术壁垒，将 不治 变为 可治 ，如今这位工人健康地生活着。”侯立军说。作为中国神经外科发展的领军人才，侯立军凭借着高超技术和超凡胆识，游刃于大脑之中，不断探索最新最难的颅脑外科手术技术，开创了多个“第一”，填补了国内外多项颅底创伤手术治疗的空白。

展望神经外科的发展，侯立军说，“神经外科的发展已经由原来的破坏型向修复、再生神经外科发展，从有创到微创，再到无创，研究重点也从损伤神经转为如何修复神经、重建功能，目前我们正在进行干细胞修复神经的基础研究，设想在视神经管减压手术后，用自体干细胞植入视神经，使干细胞分化成为视神经，不仅使患者的眼球能够正常运动，更能重获光明。”

游刃在颅脑“禁区”

2006年，一个20多岁的武警战士正在筹备婚礼，他骑着摩托带着未婚妻购置新婚用品时，不慎撞到路边的电线杆，猛烈的撞击导致他眶上裂骨折压迫眼动神经，左眼下垂，眼球固定不能转动，瞳孔散大。小伙子跑了很多医院，都由于眼球运动神经减压手术难度高而被拒绝。当他来到长征医院时，一位进修医生请侯立军来会诊，诊断病人为“创伤性眶上裂综合征”。

“当时，我从未做过此类手术，一开始就拒绝了。但是小伙子转了一圈又来找我，他的执著让我很感动，我也一直梦想着做一些创新性的手术，于是就下决心做好。”侯立军说。

事实证明，小伙子的选择是正确的。侯立军用显微外科的方法，为他做了眶上裂减压手术，用高速磨钻通过血管神经密布的间隙把骨折的颅骨磨掉，从而使眼动神经得到充分减压。手术第三天病人的眼球就能上下运动，第九天就能水平运动，出院时已经可以全方位运动了。

侯立军打开当时的资料，通过术前术后的影像学对比，可以看到微小的眶上裂骨折部位已经复位，而患者的照片和视频则显示，术前下垂无法睁开的左眼，手术后已经可以正常运动。

第一例手术的成功，让侯立军信心倍增，开始了大胆尝试。接着，他又带领科室做了十几例眶上裂减压手术，效果都很好。小试牛刀后，侯立军想走出去看看，全世界在这一领域的发展究竟到什么程度？

2008年，已经在神经外科领域小有成绩的侯立军，带着临床难题来到世界顶尖神经外科临床中心——德国洪堡大学和汉诺威国际神经外科研究所学习，师从世界颅底外科的开拓者、世界神经外科联合会（WFNS）终身名誉主席M.Smaii。初次见面，侯立军将自己做的眶上裂减压手术的幻灯片给M.Samii看，请他指点。

“很不错。”M.Samii说，侯立军反问：“既然不错，为何您没有做这类手术？是不是手术有什么问题？”M.Samii说，“没有诊断就没有治疗，当时没有诊断条件，而现在随着现代神经影像技术的进步，通过影像引导技术可以精确定位骨折部位，所以完全可以通过现代外科微创技术开展此类手术，希望你做得更好。”

M.Samii的话让侯立军信心大增，为了掌握更多先进技术和理念，侯立军走遍了欧洲著名的神经外科中心，在德国系统学习了显微颅底外科的临床技术，这也让他清楚地意识到，颅底外科的发展需要强大的影像医学的支撑。

2009年，在M.Smaii的指导和推荐下，侯立军前往美国哈佛大学医学院神经外科学习，在著名的“手术设计实验室”（Surgical Plan Lab），系统学习影像引导神经外科、内镜神经外科和脑功能区定位。他白天参加临床手术，晚上在哈佛大学医学院图书馆里查阅文献，如同蛟龙得水，徜徉知识海洋。

在手术设计过程中，为了接近和达到手术目标，侯立军一次次在神经影像的引导下，以神经内镜为手术工具，潜行在大脑的每个沟回中，如同蛟龙入海，游刃在颅脑的海洋里。

哈佛学习一年后，怀揣着丰硕的成果，侯立军回到长征医院，竞聘成为神经外科主任。作为朱诚教授、张光霁教授和卢亦成教授的学生，侯立军深感肩上的担子很重，老师们在颅脑创伤科领域取得了令人瞩目的成就。侯立军说：“行业领军、国际先进，我只想着两件事——继承，传承老师们的经验和优势；发展、建立新的治疗方法和技术。”

颅脑在外科创伤中发病率仅次于四肢伤位居第二位，但其死亡率和致残率居全身各部位伤之首。侯立军说，作为传统优势学科，长征医院神经外科单纯的颅脑创伤的救治水平已经接近发达国家水平，但颅脑创伤的整体死亡率和致残率仍居高不下，究其原因在于一些特殊类型的颅脑损伤缺乏规范的治疗方法。

为此，他带领科研团队在无现成模式可循的情况下，围绕颅脑爆炸伤、颅脑开放伤、儿童颅脑损伤、老年颅脑损伤和颅脑损伤合并伤等特殊类型颅脑损伤救治展开研究，形成了一整套优化完善的颅脑战创伤救治规范，首次提出颅脑爆炸伤的姑息清创手术；针对“颅脑爆炸伤伤后均有呼吸暂停”的病理生理特征，首次提出颅脑爆炸伤要“超早期插管辅助呼吸”的治疗观点；首次发现颅脑爆炸伤呈“双峰型颅内高压”，提出超早期治疗特异性脑水肿。2013年“颅脑战创伤救治关键技术”获国家科技进步二等奖

在颅脑开放伤救治方面，侯立军还在国内首次提出并实施微创清创术治疗开放性颅脑创伤，改变了以往“开放性颅脑创伤必须行彻底清创术”的清创理念；在颅脑损伤合并伤救治方面，侯立军针对多发伤“伤势危重，伤情复杂，死残率高”的临床救治瓶颈，围绕“以颅脑创伤为主的多发伤”展开系统研究，形成了颅脑创伤合并骨折、胸部损伤、腹部损伤、泌尿系统损伤的整体诊断策略和方案。

打通颅底生命线

在人类的头颅中，有一个深藏于颅脑深处的部位叫颅底。颅底介于颅腔、颌面和五官之间，部位深且结构复杂，重要的神经、血管穿行其中，以往由于技术达不到，无法涉足。

在神经外科大夫看来，颅底已经超出了他们熟悉的脑部范围，一般不会轻易实施颅外解剖。而在口腔颌面外科大夫眼里，打开颅底，就意味着可能伤及脑组织，风险太大。因此，颅底创伤后，由于正常结构遭到毁灭性的损伤，要在这里修复潜在的创伤，还要确保功能完好无损，很多人觉得是“死路一条”。

“在外力冲击下很容易造成颅底创伤，颅底为什么这么脆弱？”侯立军拿着一个颅骨模型解释说，“颅底的血管和颅神经均经过骨管、骨孔、骨裂，容易造成损伤。颅底凹凸不平，外力作用下相对移位容易造成颅内容物的损伤。寰枕关节前后活动度大，寰枢关节旋转幅度大，容易造成损伤。”

侯立军说，颅底创伤包括颅神经损伤、颅底血管损伤、颅颈交界区损伤、脑脊液鼻漏、颅底异物损伤。而颅神经损伤又包括视神经损伤、眶上裂综合征、眶尖综合征、面听神经损伤、后组颅神经损伤。颅底创伤是颅脑创伤的重要组成部分，其核心内容是颅神经损伤、颅底血管损伤、颅颈交界区损伤。随着颅底外科技术、影像学、导航技术的发展，颅底创伤的手术质量逐渐提高，风险逐渐降低。

为了打通颅底生命通道，侯立军除了看门诊、做手术外，其余时间几乎都扑在看资料、做实验上。经常是下了班就跑到远离医院的第二军医大学，与解剖教研室的教授一起探讨，不厌其烦地在尸体标本上进行解剖研究。一次又一次在危险丛生的颅底“禁区”探索，一个又一个奇迹在他的手下诞生了。

他在国际上率先开展了全内镜经Mycard孔锁孔入路创伤性眶上裂综合征减压手术、全内镜经口腔-上颌窦经Muller's肌入路微创眶上裂综合征减压手术；开展了国内第一例经颧弓翼点入路创伤性眶上裂综合征的显微外科手术治疗、国内第一例经翼点锁孔入路创伤性眶尖综合征的显微外科减压手术等。他与哈佛大学医学院BWH医院合作课题《创伤性眶上裂综合征的神经内窥镜手术学研究》获上海市科委国际合作项目资助，较早开展了导航引导下的全内镜经口腔入路颅颈交界畸形减压手术。

为了让更多患者受益，侯立军希望通过举办“颅底神经内镜学习班”，推广和传播内镜颅底外科技术。但在当时全内镜手术在中国还是空白，没有教材、没有内镜。一个偶然的机会，侯立军得知美国有一本《内镜颅底外科学》，他发动他的团队，在短短两个月内将全书翻译成中文教材，学习班如期进行，侯立军又把该书的两位美国作者请到了上海授课。原定20人参加的学习班，一下子猛增到75人，把会场挤得满满当当，大获好评。

2012年3月，侯立军作为大会主席在上海主办了“首届国际颅底创伤与微创神经外科论坛”，开幕式上他向国内外同行介绍了颅底创伤手术治疗方面的开创性工作。

修复颅神经损伤

在侯立军看来，“神经外科的哲学，就是如何在保护神经的功能的基础上最大程度去除病变；是救治病人的哲学，而不是切除病变的哲学。”

人类的颅内神经密布，共有12对颅神经，包括面神经、三叉神经、迷走神经、视神经等，每个神经都牵动着人体的某项功能。而当颅神经受损时，就会导致某个功能的损伤，比如面神经受损，就会导致面瘫、嘴巴歪斜；如果后组颅神经受损，会导致饮水呛咳、吞咽困难；而眼动神经受损，会导致眼球固定、眼睑下垂；视神经受损，则直接影响视力。

侯立军率先在国内外系统报道了创伤性颅神经损伤的显微外科手术策略，相关课题获科技部支撑计划资助，另一研究获军队十一五科技攻关项目资助。

2009年，在美国波士顿举行的第14届世界神经外科大会上，中国学者侯立军首次将12对颅神经损伤手术治疗作为整体进行研究，相关研究成果发表在国际权威外科杂志《Injury》上。世界颅脑创伤学会前任主席Ross Block评价：“中国上海医生的成功经验完全证实了外科手术可以改善颅神经损伤患者的预后，开创了颅神经损伤治疗的新篇章。”

在神经外科疾病中，有一类巨大颅眶沟通瘤，因涉及眼球、眶尖、海绵窦、颅神经、颈内动脉、颞下窝、翼腭窝等重要结构，手术致残致死率都很高。

2012年，一个29的姑娘因复发性颅眶沟通性淋巴管瘤，辗转求医来到长征医院。一个巨大的肿瘤从她的眼眶内沿眶上裂向颅内“攀爬”，将“魔爪”伸向颅骨、脑组织、海绵窦、眼眶外侧壁及口腔，并将视神经和眼动脉“捆绑”在一起，导致眼球凸出，头痛欲裂。为了找到最佳的手术方案，侯立军和他的团队查阅大量的医学资料，成功为姑娘切除了巨大的肿瘤，创下了一次性摘除贯穿7个部位肿瘤的全国纪录。同时，手术还进行了眼球复位以及颅底重建，一台手术12个小时，成功为患者解除了病痛。

在棘手的脑部疾病中，还有一种“海绵状血管畸形”，多位于“脑海”深部，特别是脑干深部病变、海绵窦病变、基底节丘脑病变，一直被视为神经外科“禁区”。由于缺乏合适的手术“入路”，术中显露困难，因而既要切除病变，又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经等重要结构，手术难度之高、风险之大，常常是险象环生。

一位来自江苏的脑干深部海绵状血管畸形出血患者，曾辗转多家医院，都因为手术风险太大，找不到接进病变的手术入路而没有得到有效的医治。为了有效切除这个脑干桥脑深部的巨大病变，侯立军与解剖教研室专家探讨研究，寻求手术刀进入脑干病变部位的最佳路线。终于独辟蹊径，创造性地从小脑中脚“入路”，开出一条活路，变“不治”为“可治”。

颅内远端动脉瘤较其他动脉瘤而言，因术中易破裂出血（文献报道超过50%），术中定位困难，成为临床难点。侯立军在国内率先将Image-Guide技术、Brain-Mapping和内镜技术相结合，大大提高了手术的准确性和安全性，有助于确定距离肿瘤最近的路径，减小手术创伤。相关论文《影像引导远端脑动脉瘤夹闭》在第15届世界神经外科大会作大会发言。

为了推广颅脑深部手术技术，2012年12月，侯立军团队在上海举办了“长征医院第一届手术基地培训班”，吸引了来自全国各大三级甲等医院的18名专家教授参训。

会上，围绕脑干桥脑深部海绵状血管畸形、海绵窦内海绵状血管畸形、基底节区尾状核头海绵状血管畸形等展开了讨论并进行手术演示。与会专家一致认为，该类手术难度大、风险高，外科医生难以通过手术的方式切除病灶。侯立军信心满满地走上了手术台，以娴熟的技术、超人的胆识成功实施了三例高难度手术，赢得了专家啧啧称赞。