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美国联邦交通安全委员会的苛刻与公开“NTSB知道你吃了一个三明治”

2013-07-11 10:50:16 来源: 南方周末 举报
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当地时间2013年7月7日,美国旧金山,国际运输安全局的调查人员正在对韩亚航空失事飞机进行调查。 (CFP/图)

在哈德逊河迫降事件调查中,NTSB的调查还具体到机长萨伦伯格的饮食。他们调查出他因为一个短期航班调整,买了个三明治吃。

为了验证“撞鸟说”的推测,NTSB先后用了1年的时间在实验室里反复验证,直到寻找到加拿大鹅的尸体。

“重事实不重口供”是NTSB在事故调查中严格遵循的原则,还将调查结果转化成安全建议分别上交给了政府职能部门。

韩亚航空7·6坠机事件调查仅进行了2天,美国和韩国就吵架了,原因是美方将驾驶波音777-200ER客机的韩国飞行员李真珉(音译)审讯了10个小时。在极其注重国家形象的韩国人看来,这简直近乎有罪推定。

作为反击,韩亚航空不断发表声明以证明自己的飞行员的尽责和优秀,这又反过来刺激了美国人,认为这只会让调查变得更加复杂。舆论开始担心,这场空难调查将从观念分歧上升为两国国家利益的对立。

“飞机的事故是由很多因素作用而发生的,所以我们在研究所有可能性。”NTSB(美国联邦交通安全委员会)主席狄伯乐·赫斯曼说,他的意思是,无论多大的航空事故,在美国将经过历时漫长、步骤细致和方法严谨的调查程序,具体到这一次坠机事件可能需要12—18个月。

美国是世界上最大的民航市场。2011年,全美航空客运量达7.3亿人次,占世界总量三分之一,相当于平均每个美国人一年坐两趟飞机。在此背景下其所创造的航空事故调查流程长期领先全球,成为各国参照或仿效的标本。

重事实不重口供

纵使在半个多世纪里成效显著,但在这一次的韩亚空难中,NTSB的行事原则却遇到韩国极大的抵触。不是公布“太晚”,而是“太早”—前者在事故第二天即公布了失事飞机黑匣子第一轮分析结果,提出是飞行员操作失误的可能。

归根结底,这场“国际拌嘴”源于东西方在事故调查中所秉承逻辑和价值的分歧。韩国主张任何猜想或假设都需要谨慎,并考虑社会效应。而美国NTSB则推崇“自由假设,小心求证”原则,实现公开最大化。

1926年美国出台商务航空法,促成了NTSB的成立。一战后美国民航业迎来发展高峰。其间激增的航空事故伤亡人数尤其几起名人坠亡事件,引起公众呼声。1930年代,美国人相继失去了一位足球明星、飞行家和兴登堡空难中36位生命。

现代的NTSB的高效运行,从1935年新墨西哥州参议员布朗森·M在一场空难中的逝世开始。这一场夺取国会议员自己同事生命的空难,让他们切身认识到,使用有专业能力的调查人员进行空难调查的重要性。

1937年,美国商务航空法进行了修改,并确立了美国航空事故调查的基本程序。1974年NTSB从运输部独立出来,负责涉美事故调查,查明原因并提交调查报告。

NTSB在美国地位特殊,虽然无权对涉案各方的权利与责任做出司法决定,但是其报告的权威性得到各方尊重。例如9·11事件,它调查过后司法部才可能接手。

在美国NTSB事故调查制度中,事故调查结论一般分为两部分:调查确认的事实,可能原因或原因因素。其中第一部分是回答专业人士和公众任何形式的猜测与质疑,如:机长和副驾驶是否具备相应的训练和资格,飞机是否符合适航要求等。

第二部分则是对事故可能原因的表述,如果是多原因事故,则列出事件链。NTSB把事故调查任务定为查找事故的“可能原因”,而不是事故的确切原因。在韩亚空难中,韩方将美方的对某种可能性的猜测当成事实指责,分歧即来源于此。

“重事实不重口供”是NTSB在事故调查中严格遵循的一个很重要的原则。为了保证事故原因的相对准确,他们有强有力的调查队伍、科学的调查方法和科学技术以及装备齐全的实验室做坚强后盾。

只要事故原因还有疑点,他们的调查就不会结束,事故就一直处于各种分析、判断、实验之中。2001年11月美国航空公司AA587航班起飞后在空中发生爆炸,死亡240人,调查至今还没有结束,因为某些现象还没有找到有力的物证和作出科学的解释。

“机长先生,我们查出你吃了三明治”

NTSB的事故调查程序的一次经典案例发生在2009年纽约州哈德逊河迫降事件。仅调查报告就多达213页。

这一次事故调查,还“查”出了一位美国英雄——萨伦伯格机长。

2009年1月15日,全美航空1549航班,原定从纽约拉瓜迪亚机场飞往北卡罗莱纳州夏洛特,却因遭到飞鸟撞击而让两个引擎都失去动力,出现故障。

根据NTSB调查记录,当时萨伦伯格机长已意识到返回机场已不可能,但选择就近降落又要冒经过居民密集区的风险。萨伦伯格对地面控制人员说:“我们不能那样做,我们将降落在哈德逊河里。”

这是一个艰难而勇敢的选择。如果不能掌握好落水一瞬间的角度和速度,停在水面上的冲击力丝毫不会比停在水泥跑道上弱。更加危急的是对搜救的挑战,随时都有可能造成“机沉人亡”。

萨伦伯格驾驶飞机坠河时以小角度擦着河面入水,并溅起了大量的水花。旅客事后回忆,萨伦伯格机长始终没有和乘客交流什么,直到临着水之前,才发出了“做好冲撞准备”的指令。12分钟后,146名乘客以及5名机组人员全部获救。

在事件发生后,NTSB立即组成调查组奔赴纽约调查。一直以来,NTSB秉承的“调查哲学”即“假设—证实”或者“假设—推翻”,无论是其中哪一种,先行的关键一步就是根据初步判断提出假设,为了证实或者推翻假设,得出最终结果,NTSB需要进行大量的事实证据搜集工作。

按照此原则,仅一天后,调查组罗列了一些可能的灾难原因。其中,对于媒体盛行的“撞鸟说”调查组并没有优先采纳,和此次的韩亚航空相似,他们先将目光投向机长萨伦伯格。

NTSB对于机长的调查十分详细。在事故发生之前,他没有服用任何处方药物,因为他们认为这些药物会对飞行产生影响。他被调查出偶尔喝酒,但是在事故发生之前的一个半小时,他没有饮酒。

同时,NTSB还对机长的健康状况、财务状况以及过去一整年的个人生活做了调查。NTSB还调查了萨伦伯格从12日到14日每一天的行程,并且具体到他的作息和睡眠质量。

2008年12月31日到2009年1月11日,这位机长休假在旧金山的家里。NTSB调查了他在休假期间的作息时间,结论为萨伦伯格每天从晚11点到次日上午7点,大概休息8小时,其他所有观察也事无巨细地记录下来——

在1月12日,机长和他的副驾驶开始4天的飞行任务,这一天他也是晚上11点进入睡眠。

在1月13日,机长7点起床,吃完早餐后,约在11点时离开房子,并认为自己的身体状态是好的。

在1月14日,机长于5点10分醒来,但是他认为自己前一晚的睡眠质量还是很不错的,觉得“正常”。机长说他晚上去镇周围散步,然后吃了晚餐,之后回了一些电子邮件,约22点睡觉。

在1月15日,机长6点40起床,他说他自己的睡眠质量是很好的,在这一晚上,他觉得自己得到了休息。

NTSB的调查还具体到机长这几天的饮食。他们调查出机长因为一个短期航班调整,他买了个三明治吃。除此以外,副机长和空姐等人员也被采取了不同程度的、类似的调查方法。

不止于真相

2009年2月5日,证据搜集还在继续。美国联邦航空局公开了他们在飞机上搜集到的音频和笔录证据。

随后,NTSB还对此次事件中的机组人员、乘客进行了大量的谈话和访谈,有不少乘客回忆,“听见了碰撞的声音”。

之后的一年内,NTSB为了证实假说进行了一系列的测试。在这过程中,发动机引擎的检测结果指明,起初假设的发动机故障并不成立。

2009年1月21日,关键证据终于被找到。NTSB指出,在飞机右边的引擎发现有机碎屑,包括一根羽毛,以及一些被损害的动物证据。

2009年1月23日,从河中打捞出来的左发动机被收回,和右侧的发动机一样,它也有被撞击的明显痕迹。为了证实有机物证据和撞击痕迹的因果关系,左右两款发动机送到了制造商处进行拆除和检测。

接下来就是工程浩繁的实验室阶段。在213页的调查报告里,记录了包括气象、结构损伤、发动机伤害、残骸信息、水上膨胀测试等多项实验。

在新泽西州,这架飞机被安全地储存起来以便完成剩下的调查。为了验证“撞鸟说”的推测,NTSB先后用了1年的时间在实验室里反复验证,直到寻找到加拿大鹅的尸体,并与残留在发动机里羽毛进行DNA校对才确认事故原因。

2010年5月4日,美国国家运输安全委员会发布了一份声明,本次事故的发生属于意外事故。飞机携带安全设备远远高于飞行标准,机组人员素质也很优秀,NTSB肯定了萨伦伯格机长迫降哈德逊河的做法。

三周后,NTSB最终发布了长达213页的事故报告,并还原了动画现场。调查最终结束。

漫长而严苛的调查除了寻得真相,也间接成全了萨伦伯格机长。他经受住所有环节的调查和考验,充分体现了他的专业素养和过人的勇气。

此外,他在灾难面前的行为不断被捕捉并验证,包括他“在全体人员获救后,还在机舱内来回走了两遍,确认没有落下一个人,然后最后一个离开机舱”等事实。纽约州州长帕特森称这起事件为“哈德逊河上的奇迹”。萨伦伯格也被媒体和网友们称赞为“新美国英雄典范”,也被《时代》周刊评选为2009年“百名最具影响力的英雄偶像”。

在NTSB的调查准则里,寻获真相还不是最后一步。在哈德逊河迫降事件后,NTSB还将调查结果转化成若干安全建议分别上交给了美国农业部、美国联邦航空局、欧洲航空安全局。

这些建议包括飞机发动机运行状况报告技术的研发、减少飞机鸟类撞击的可能性技术、座舱安全技术、安全设备保障等。

还应学习韩国文化

美国调查人员7月9日称,在旧金山机场失事的韩亚航空公司214航班上的飞行员,在飞机降落过程中完全依赖自动驾驶设备控制飞机的飞行速度,当坠机发生前意识到飞行高度过低、速度过慢时已经太晚了。

NTSB主席赫斯曼说,自动油门设计速度为每小时253公里,韩亚公司客机上的飞行员自认为飞机速度在掌控之下,但是她说,自动油门是需要被激活的。她说,在控制室的飞行员李康国并没有完成波音777飞机的培训,这次飞行是他首次驾驶该型飞机。他的教练飞行员李真珉也是首次担任飞行教练。

NTSB主席赫斯曼透露,美国规定在事故发生后驾驶人员必须接受酒精和毒品测试,但这项规定对外国国籍的飞行员无效。

据《华尔街日报》报道,韩亚航空已向同是星空联盟会员的美国联合航空寻求帮助。

一名飞行专家声称,此次事件无疑会让新飞行员资格审查变得更加严格。麻省理工学院教授托马斯说,除了飞机遗留的证据,调查组应该学习韩国文化,这也是调查此事的重要途径。

2名韩方调查人员10日0点20分抵达美国华盛顿,开始调查黑匣子。当天韩国航空和铁路事故调查委员会调查人员和韩亚航空B777机长加入到NTSB对飞行数据记录仪和驾驶舱话音记录器的调查中。旧金山联合调查小组9日对2名驾驶员进行调查后,10日还在调查其余2名驾驶员和机场控制员。

据说,NTSB和飞行员谈话超过10个小时,提了两百多个问题,除了当时的驾驶状况外还包括上飞机前的个人活动、是否吃药、家庭负债状况以及是否入保险等等。飞行员们则对相当多的提问回答称“记不清了”。

netease 本文来源:南方周末 责任编辑:王晓易_NE0011
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