网易解读465期：“医药分离”的后续问题

网易财经1月16日讯 近日，北京市人大代表、副市长丁向阳表示，北京五所公立医院将试点“医药分离”。中国“医药分离”改革的大幕正式拉开，但是从目前试点的情况来看，“医药分离”还有很多细节及后续问题没有明确，而这些将直接影响政策实施效果。

“医药分离”后医院经费如何保证？

“医药分离”已纳入“十二五”目标，改革已成大势所趋

在“以药养医”机制下的医院药品加成制度、医生诱导过度医疗、开“大处方”现象，已经成为目前“看病难、看病贵”的根源所在，改革“医药养医”已势在必行。

2012年1月初召开的“2012年全国卫生工作会议”上，卫生部部长陈竺表示，“十二五”期间将全面取消以药补医。“2012年在300个试点县先行推开，力争2013年在县级医院普遍推行，2015年在所有公立医院全面推开。”

陈竺称，“以药养医”机制推动了医药费用不合理上涨，造成药品滥用，扭曲了医务人员行为，必须彻底根除。

改革细节尚未明确，仍然存在后续问题

但是，虽然“医药分离”改革已纳入“十二五”期间改革目标，但是对于改革的相关细节和后续工作，有关部门都还未明确。

在卫生部公布“十二五”期间实施“医药分离”的改革目标后，北京五所公立医院首先试点，试点内容是医生开的处方将和医院、医生的收入“脱钩”，对医生的绩效考核，将取决于服务质量、人数、效率水平和满意度。但是，对于“医药分开”的具体形式，北京市副市长丁向阳表示尚未确定。

对于“医药分离”，是否将医院药房完全剥离出来？是否放开处方权和医保定点限制，使民营药房与公立医院药房形成竞争？这些实施细节都尚未明确。最重要的是，目前中国公立医院的药品收入占医疗卫生费用的比例高达40%-50%，“医药分离”后，这部分经费来源如何补偿。是“财政补医”还是“医保补医”？

“财政补医”还是“医保补医”？

“医药分离”后，财政支出恐面临较大压力

20世纪90年代以来，政府对于医院的财政拨付逐年减少，目前国家财政投入占医院总收入的比重，全国平均不足10%。财政拨付与医院作为事业单位提供公共医疗服务所需的资金之间，相差悬殊。也正以为如此，医院才会在政府的默许下“以药养医”。

一旦取消以药养医，则意味着各级财政需要对公立医院其进行补偿，财政支出将面临较大压力。一位卫生厅长坦言，目前各地医改中政府已将乡镇一级人员工资纳入财政预算，而村卫生室的财政补偿问题仍悬而未决，此时推进“医药分离”改革，一旦财政补偿不到位，医保的补偿又不足，全面取消“以药养医”的目标实现可能会遇到困难。

若“医保补医”，应先改革医保支付方式

对于取消“以药养医”后，是“以财补医”还是“以保补医”，卫生部部长陈竺表示，“实际上两者并不矛盾。但是，充分发挥医保的补偿作用，把它和支付制度的改革结合在一起，应该是改革以药补医的主要渠道。”

可见在各级政府财政压力较大的情况下，实施“以保补医”是可行性较大的补偿措施。但是目前的医保支付方式仍存在较大弊端，用“医保补医”取代“以药养医”之前，应该先改革医保支付方式。

中国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是“按服务项目支付”方式，即将医疗服务分解为不同的服务项目，如诊断、治疗、化验、药品、手术等，根据病人在医院中进行的医疗服务项目和服务量的多少，按费用总额的一定比例报销。

这种事后报销的支付方式，对医疗服务提供方和需求方约束很弱，往往使社会保险机构处于被动地位，只能事后对账单进行审查，在有限的人力、时间和专业知识面前往往力不从心。这种支付模式会在一定程度上助推过度医疗。卫生部部长陈竺将医保“按项目付费”的支付方式与“以药养医”并列称为卫生系统的“两大毒瘤”。

而目前医保支付模式的改革方向为由“按项目付费”过渡为“按病种付费”。在病种付费方式下,医院获得医疗保险机构的费用偿付是按每位病人所属的疾病分类和等级“定额预付”的,因此医院只有提供更科学的诊断规范和医护计划，才能增加医保结余，有利于合理控制医疗成本。

是否应该提高医生诊费？

医生诊费收入长期偏低，诱导其“吃回扣”

除了医院对药品招标价的顺价加成，医生在开处方时的优先开“关系药”、吃“回扣”的现象也是长期存在，助长了药价虚高和“看病难、看病贵”。造成这一问题的主要原因之一，是医疗服务价格的长期偏低。

中国医院的经费来源即所谓的补偿机制主要有三种：财政拨款、医疗服务收入和药品收入。相对于政府对于“以药养医”、药品顺加作价的默许，其对医生诊费等医疗服务价格仍然采取政府定价，而且长期价格偏低。卫生部部长陈竺曾表示，“一个护理一天才19元，不到家政人员一小时的收入，这是不应该的。”

可见，在实施“医药分离”的同时，适度提高医疗服务价格，是对医院、医生的合理补偿，它有利于保障医疗工作者的工作积极性，也有利于降低“医药分离”政策的实施阻力，保证改革的顺利进行。 “将严重扭曲的护理费用、手术费用、诊疗费用适度提升是能够得到老百姓认同的。”陈竺表示。

日韩：实施“医药分离”，并补偿医生诊费收入

日本在相当长时间内医院收入是以药费为主，这一点于中国相类似，但是日本一直在实施渐进式改革，令医院售药的比例由20世纪80年代的90%左右，下降到了现在的45%。具体方法是给医生“处方费”，医生只负责开药方，而不直接给病人配药；对药物的零售价设置一个动态的定价规则，从而逐渐减少一直以来医生配药的毛利。

韩国在2000年启动改革以前，医生和医院的一半收人来自配药，同时滥用药品的现象广泛存在，药品支出在卫生总支出中占比较高。而韩国政府在最初启动“医药分离”时，并没有考虑到对医院、医生的利益补偿，以致改革遭遇医疗服务提供方的强烈反对，引发全国性医疗体系罢工，政府与事后做出让步，提高医生诊费等等，但已经影响了改革效果。

结语：“医药分离”的后续问题中，对医院、医生的利益补偿机制最为重要。目前来看，实施“医保补医”比“财政补医”更科学，但应先改革医保支付方式；同时可以适度提高医疗服务价格。