人保集总裁吴焰建议力推全民医保“湛江模式”

提案二：关于大力推广保险机制服务全民医保体系建设的“湛江模式”的提案

全国政协委员，中国人民保险集团股份有限公司

党委书记、董事长、总裁  吴 焰

党的十七届五中全会提出“十二五”时期要坚持把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点，健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，推进基本公共服务均等化。近年来，中国人保积极通过保险机制参与城乡统筹的医保体系建设，探索的“湛江模式”在不增加政府和居民负担的情况下，大幅提高了保障水平，实现了城乡医保体系的一体化。“湛江模式”的具体做法是在政府主导下，委托中国人保参与医疗保障体系建设和管理服务，打破城乡居民身份界限，统一统筹层级，建立了不分城镇和农村户籍的城乡一体化医疗保障体系，从城乡居民医保个人缴费中（个人缴费分为20元和50元两个档次）划转15％购买商业保险，实行大额医疗补助制度，使湛江市参保城乡居民的医疗保险最高报销金额由原来的2万元分别提升至8万元和10万元。在政府不增加投入、老百姓不增加负担的前提下，借助金融保险工具乘数性放大了城乡居民医疗保障限额。

我国新医改制度实施近两年来，在普及基本公共卫生服务，提高全民健康水平，缓解老百姓看病难、看病贵等方面取得了很好的成绩。但是，在实践中也暴露出城乡医疗保障差距扩大，医疗保障水平偏低，社保和卫生等部门投入不足、服务效率不高，老百姓看病就医难等问题。从“湛江模式”的实践看，在完善医疗保障体系过程中，如充分借助保险这一独特的社会资源，建立市场化的运行机制，对打破制度壁垒、消除城乡差异、提高运行效率和服务水平、促进城乡一体化的全民医保体系建设具有体制层面的重要意义。一是打破了城乡医保体系的二元分割，既解决了城乡医疗保障标准不统一的问题，又解决了新农合运行成本高的问题，使城乡居民享受到了同等的基本医疗公共服务。二是实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广”的参保群众、政府、医院和保险公司有效互动新格局，最高保障限额比过去提高4-5倍。三是极大地方便了群众看病就医，通过构建一体化服务平台，改变了过去医疗保障体系运行不透明、不阳光以及层层审批，环节多、周期长的问题，老百姓认为这是一项惠民工程和改善民生的务实之举。四是提高了公共服务的效率和质量，据估算，如果由政府全部承担医疗保障管理工作，湛江市社保部门至少需配置700多人（按照10000：1的国家政策比例），仅人力成本每年就要增加1500多万元。根据湛江市社保部门比较分析，实行新的管理和运行机制后，在扩大医疗覆盖面、提高住院率等情况下，医疗保障资金每年减少不当支出约2亿元。五是有限的医疗资源得到充分的利用，通过对不同级别医院制定差别化的起付标准和报销比例等，引导参保群众根据需要就近合理就医，既缓解了重点医院压力，也解决了基层医疗机构资源闲置的问题。

“湛江模式”探索了欠发达地区医改建设的新路子，成为商业保险参与新医改建设的典型样本和保险业服务全民医保体系建设的有效模式，得到了国务院领导的高度肯定，受到了社会各界的广泛关注。但是，由于理念和认识上的差异，也存在不同的声音，如个别政府部门和少数地方政府对引入保险公司参与医疗保障体系建设还存在顾虑，认为社会保障工作是政府的事，应由政府主导和具体实施，其管理和服务应由政府统一承担，不必引入社会资源等。为把“湛江模式”中表现出来的创新理念和价值取向推广开来，进一步服务好全民医保体系建设，我建议：

一是在医保体系建设中，政府有关职能部门应树立科学、开放的思维，摒除大包大揽意识，充分调动政府可调控的社会资源，发挥商业保险参与社会保障体系建设的积极性，改善公共服务管理和提供方式，降低行政成本和社会成本，增进社会民众福祉。

二是落实好国务院新医改意见中提出的“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的政策精神，进一步消除保险机制参与医保经办服务的制度约束，放宽准入限制，增加有效供给。在进一步优化完善的同时，大力推广“湛江模式”，鼓励具备机构网络优势的保险企业参与医保经办业务。

三是推动政府部门职能整合，建立健全统一的社会医疗保障体系。从中央有关部门层面强化职能整合，建立统一的政策平台，将城镇职工、城镇居民和新农合的基本医疗保险制度合并，建立统一的医疗保障体系，实施统一的政策和管理，实现城乡社会公共服务均等化共享，推动城乡二元结构改善。

四是支持和鼓励保险机构在基本的医疗保障基础上拓展补充医疗保险业务，以其市场针对性和灵活性，满足我国经济社会不平衡发展情况下多层次、多样化的社会医疗保障需求，对较低水平基本医疗保障形成有效补充，体现公平与效率的统一。

五是鼓励保险机构发挥其专业化的风险控制和资金管理优势，在开展新医改经办服务的同时参与新医改基金管理，形成“征、管、监”分离、相互监督制约的运作机制，在维护基金安全的同时实现基金保值增值。