对于新医改两年来,北大中国医药经济研究中心主任刘国恩给予了满意的答复。但是他也指出,在解决“看病贵”问题进展较为迅速的同时,“看病难”问题并没有得到很好的解决。对于未来五年,刘国恩认为国家还会继续加大投资,力度不会小于8500亿。他认为,应该加速社会力量办医,并乐观估计未来五到十年内,私立医院数量将超过公立医院。
刘国恩
网易财经:刘老师您好,有没有指标可以衡量国民幸福感在医疗领域体现?
刘国恩:如果在医疗方面要设立一个综合的满意度指标的话,可以设立一个非常简单的,很高度综合的指标,就是问百姓对医疗、看病就医的满意度。这在国外其实已经做过相当多的研究了。这是一个直接基于国民对医疗体制、医疗条件的综合的满意度的调查,这在中国可以做。只是在目前来看,我们这方面的工作还是比较薄弱,没有做。
调查的话应该涉及三个方面。第一方面即可及性的衡量。比如在支付的起的条件下,是不是能方便的看病,比如医疗服务床位,挂号等都很方便。第二个就是可以考察医疗服务的总的成本。因为医疗服务在国家层面上来看,不仅要考虑到老百姓的可及性,还要考虑到我们国家也好、社会也好,个人也好的可支付性。我们希望这个成本是尽可能的压缩在可承受的范围内,对浪费、低效的方面要尽量减少,所以我们可以从成本角度去考察它改善的程度。
第三个方面就是医疗服务的质量。可及性考察了,成本考察了,但是我们也希望这个质量是能够达到所要求的一个基本水平的。如果这个质量不好,不安全,即使成本低,即使可及性比较高,那也会影响到每个人的健康。
综合起来就是说,如果要评估一个医疗系统好不好的话,大体上可以从这三个方面来进行评估:医疗服务可及性;医疗服务的治疗;医疗服务的成本。这三个方面尤其是前面两个方面,可及性和成本都可以从百姓的问卷里面(通过)调查获得。医疗质量的评估涉及到一些更专业的知识来进行一个量化,所以我想如果要考察医疗服务的综合的状况是不是有改善,有提高的话,可以从这三个方面着手进行一个量化的评估。
网易财经:您如何评价医改两年来在“看病难和看病贵”两个方面的变化?
刘国恩:2006年以后,我们经过了几年时间的医改的大讨论,形成了一个初步具有操作的医改的方案,在2009年的4月份推出了医改方案。这个医改方案也确定了近期的五项改革的工作,其中第一条就是提出的建立覆盖全民的基本医疗保障制度。从现在来看的话,这个覆盖全民的基本医疗保障制度推进的程度可能是最快的,相对来说也是最具有成效的。就覆盖面来看,我们可以看到我们在这几年当中,医保人群的扩大规模是相当显著的。就医保这一个指标来看,我们从不到60%的人群,就医保,在改革之初不到60%的人群有医保,变成现在的90%以上都有不同形式的医保。而医保直接就惠及了百姓,在看病的时候买单所面临的负担。也就是说在很大程度上在减少我们百姓看病就医的财务上的负担。也就是说使得“看病贵”的问题有所缓解,使我们那些有保险的人体会是最深刻的。你即使是新农合,我们保障的力度才30%到40%,那也就是说你1万块钱的医药账单的话,你只需要付5000到6000,医保给你出4000。当然这个医保出的力度还会逐渐加大。像今年刚刚从去年的120要提高到200,这个幅度非常大。那么老百姓因此受益的程度也会继续的提高。
所以从这两个问题,就是“看病难、看病贵”这两大问题来看,“看病贵”的问题解决的效果是相当明显的,还可以预期,随着保障制度的不断完善,“看病贵”的问题会越来越解决得更好。
“看病难”这一点上步伐就相对缓慢很多了。因为“看病难”是服务提供的能力和服务的需求之间的矛盾,当你服务提供的能力不足,不充分,医疗服务需求相对来说比较大,那就形成一个供需缺口。这个供需缺口只有通过两个方面来减小:一个是约束需求,限制需求;一个是增加供给。而中国的现实情况是,收入在提高,支付能力在提高,医保更是加大了我们的总的需求,支付能力提高了。所以总需求只有提高,不可能减少。也就是说如果你供应能力不变,需求增大,那么这个供需矛盾实际上在扩大而不是在减小。因此这从客观上提出了一个非常大的挑战,要求我们医疗服务的供应能力必须跟上,必须提高,在目前的这个状况下,只有进,没有退,只有提高,不能够降低。这是一个没有办法回避的一个问题,也没有必要争论,这是一个客观事实摆在这儿。
因此中国的这个医疗体制改革,特别是关于公立医院的改革,因为公立医院是我们提供医疗服务的主体,90%以上的医疗服务提供在公立医院完成。如果要解决“看病难”的问题,也就是说医疗服务的供不应求的问题,必须以提高医疗服务的供应能力,总供应能力为基本的目标。这是一个基本的命题。
要提高医疗服务的总供应能力,你只有两条路:一个是引进来,开放市场,引进社会力量;另外一个是在公立医疗服务机构内部,通过内部的挖潜革新、提高效率,医疗服务供应能力才能够上得来。不管是引进来还是自身的改造,都需要对体制进行变革,让我们的效率有所提高,让我们的积极性有所提高。积极性也好,效率也好,都必须和医疗服务人员的支付,他们的待遇挂上钩。因为这个效率和积极性都来自于工作人员。
我们在公立医疗服务工作的这些医生,目前事实上效率不高,积极性不大,也正是因为庞大的行政体制对他们的约束造成的这个问题。所以公立医院改革我个人认为,应该是一个面向社会,开放式变革的一个基本的取向,而不是反方向的,这才可能解决这个“看病难”的问题。
“看病贵”的问题我刚才说是通过国家医疗保障制度来解决;“看病难”的问题必须对这个体制进行松动,松动的方向就是以促进医疗服务供应增加、增大为前提。
网易财经:卫生部部长陈竺不久前表示,政府和社会的投入现在大概占60%左右。但另外一个数字显示,是1980年政府的投入实际上到了36%,2008年实际上是降到了25%。您如何看待政府投入?
刘国恩:我们把这个医疗服务的支付分成三个部分:一个是国家财政直接买单的部分,我们把它统计算做政府的投入,主要是指国家财政直接投入到医疗卫生里面,支付到医疗服务的这部分;一个是各种形式的保险,我们把它叫做社会的投入,其中包括政府主导的保险,我们企业交的嘛,就是我们这个比如职工医疗保险,那是企业为员工缴纳的80%的保费,个人交了20%,一共是工资的8%—10%,地区不同有所不同。这部分我们叫做社会保险,这是一个大头;还有一个就是没有医保的,个人要缴纳。这个个人缴纳有两方面,一个是保费方面的缴纳,一个是看病就医的时候支付部分,加起来算是个人支付,这三个部分。
这三个部分在大概八十年代的时候,基本上是政府占的是大头,那时候有一个公费医疗,是大头。还有就是企业的保险,我们那个时候叫劳保,也占一块。基本上其他形式的社会保险没有。个人的就有一部分主要是农民,除了新农合以外,其他没有任何保障形式,而新农合随着计划经济的逐渐萎缩,人民公社解体,新农合基本上没有了。因此在八十年代的时候我们看到,那个时候看到的就是政府的这一块确实占了30%多,40%。然后还有以劳动保险,劳保这一块占了一部分,个人占的比例也有相当一部分。