《纽约客》：美国医改成本过高

网易财经4月7日迅 根据《纽约客》的判断,美国医改不是胜利了，而是一场恶战刚刚开始, 因为这是"历史的证明",而对奥巴马来说，“实施过程中更易遭受打击”。而其根本原因就是:“医改成本过高，难以实施。”

阅读全文如下,原标题: 现在怎么办?(Now What?)

1965年6月30日，美国总统林登·约翰逊将医疗保险正式纳入法律。在民众的印象中，这项利民政策的实施便顺理成章地进入了正轨；然而，事实上，医疗保险却遭受了整整一年的反对派的重创。美国医药协会曾发起斗争，试图反抗此项政策；而且医生们并没有因为医疗保险立法而放弃对其的反抗。拥有1万名医师成员的俄亥俄州医药协会宣称，他们将抵制医疗保险的实施，并且断言一场全国性运动已经展开。种族问题俨然更加突出。许多医院，尤其是在美国南方地区，仍是种族隔离的；然而，这项法律却要求这些医院统一管理，从而接收医保金。就连奥巴马的政府官员约翰·沃伦斯也是反对派支持者中的一员。仅在相关报道发布前的两个月里，南方十几个州就有半成医院仍然拒绝接受医疗保险资格认证。

这些抵制行动差点毁掉医疗保险。成百上千名老年患者和非洲裔患者被医院和诊所拒之门外。但是，大卫·布鲁蒙赛尔和詹姆斯·A.马龙在《权力的核心》（The Heart of Power）中描写了医疗政策那引人入胜的历史：约翰逊感到四面楚歌，他精心部署，最后击溃其反对者。面对医生，他劝诱妥协，让美国医药协会加入一个监管法律法规的咨询委员会，并将立法进行了30项“改良”修订。但是，面对医院，约翰逊总统却毫不妥协。他召集高级顾问，组成斗争议会；委派副总统赫伯特·汉弗莱逐一电话通知市长们，要他们对进行抵抗的医院施压；同时，调动上百名调查员去抵抗医院进行视察，确保他们开放各自的床位。那时，他们怒发冲冠，气急败坏。然而，在实行医保前的最后几周里，这些医院决定撤销种族隔离的政策，而不放弃政府的资金。这样，医保政策才得以实行。

上周，奥巴马总统签署了医疗改革议案立法，即《患者保护和大众医疗法》（Patient Protection and Affordable Care Act），其影响力可与当年的医疗保险政策相媲美。然而，由于医疗改革的实施过程与医疗保险相比较为缓慢，所以在实施过程中更易遭受打击。当然，两者的政治环境是截然不同的。哈佛大学公共卫生学院的罗伯特·布兰登指出，2010年反对医改政策的斗争还不是利益集团的斗争。美国医药协会认可了该项立法，医院协会也给予支持。医改使民众的选择范围缩小，这样，大多数保险公司便表示支持此项议案。医药界将不会发动全民抵抗。这次，威胁是来自党派政治。保守的民主党将11月的中期选举当作是一次废除医改法的选举。如果他们重新掌权，未必会将其全盘否决。（谁都不会强迫还未出世的后代取消自己父辈的医疗计划。）然而，他们会尽量去掉医改中那些关键却实际意义不大的部分——比如，要求更多的雇主向员工提供医保福利，以及要求未参保者至少购买一项基本保险；发放津贴，以确保他们负担得起这些政策；向年家庭收入超过25万美元的家庭征收赋税，以确保为参保人享受医保。

反对人士也同样会认识到创立全国医疗保险交易市场时政治管理上的困难。各州有四年的准备时间，而且创立交易市场在理论上并不复杂，就像各州为雇员们提供医保待遇一样。马萨诸塞州已经几乎达到了全民医保，而其交易工作已经顺利进行六个月了。然而，由于14位州检察长已起诉申请停止部分医改政策，有些州有可能拒绝合作，被迫摊牌。

可是，反对医改的主要起因仍然是医改成本过高，难以实施。维护医保的最佳途径是证实持怀疑论者的观点是错误的。1965年，医疗支出仅占美国经济支出总额的6%；现在，这项数字已高达18%。工薪阶层收入在过去的30年里几乎都花在医疗上。医疗支出高涨，缩减了其他经济投资额；如果它继续以通货膨胀两倍的速度增长下去，医改的津贴，甚至是美国经济，都将无力承受。

其实，此项医改议案的提出时，就已经清楚地意识到医疗支出增长的原因，即这个医疗体系注重的是数量而不是其实际意义。这样的体系不能再继续下去了。近来，波士顿儿童医院的临床医生通过推出一系列疾病防御措施，采用了一种更加系统的方式来管理该市内罹患哮喘病的儿童。医疗保险只负责吸入器的费用，其余费用由医院承担，其中包括3项服务：委派护士在孩子出院后拜访孩子的父母，确保他们拿到了孩子所需的药品并清楚正确的服用方法，以及确保孩子被送到儿科医师那里进行复诊；居家环境细菌及有害物的检查；为没有的家庭提供真空吸尘器（其费用低于药费）。一年后，医院的患者复诊率降低了超过80%，从而医保费用也随之降低。但是病床空置就意味着收入下降，因为哮喘病是儿童医院患者入院率的主要来源。在现行的体系下，这项举措有可能让医院破产。迄今为止，政府和保险公司均没有找到合适的解决方案。

这项医改法律最有趣的并在论证中的并带有潜在革命性的一点是，它似乎并没有准备给我们一个答案。反之，通过一个新成立的医疗和医疗援助改革中心，医改让社区和地方医疗体系摆脱了现行的医药费的支付流程，并让他们尝试用更低的成本来提供更好的医疗服务。医改将这项省成本-促医疗办法的开发任务交给了地方社区，如博伊西、波士顿及布法罗，而不是那些已经失败过的药品器械公司及公共和私营保险公司。医疗成本是否能下降就看这项举措了。

医疗改革真正令人不安的是，它的实施不是由政府直接掌控，而是依赖于地方社区及医师。他们直接控制着医疗成本高低及医疗保健是否改进，也就是说，他们决定着医疗改革的成败。选举已经结束，而美国仍有很多问题有待解决。然而，正向林登·约翰逊总统所认为的那样，医疗改革的斗争才刚刚开始。

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