访谈时间：10月15日16：00
主 持： 张 沉
访谈嘉宾：
薛澜： 清华大学公共管理学院教授、博士生导师，21世纪发展研究院常务副院长，产业发展与环境治理研究中心主任，美国卡内基梅隆大学兼职教授
李玲： 北京大学中国经济研究中心教授
主持人：昨天，发改委公布了最新的医改方案征求意见稿，医改方案公布以后引起了很大关注，很多人也提出了很多意见和建议，方案说要坚持政府主导，强化政府的医疗卫生责任，加强政府在制度、规划、投资方面的主导性，李玲教授一直在这方面很有研究，您可不可以给我们解释一下这次方案的特点是什么？
李玲：各位网友大家好，这次方案的公布引起了大家的关注，大家确实应该来关注，我想，在我们这么大的人口中进行医疗改革，是史无前例的里程碑式事件，我觉得这次有几个亮点：第一，全民覆盖，这是我们国家首次提出全民覆盖，而且在我们现在的人均经济收入情况下，政府能够提出这样的目标，应该是具有划时代意义的。
李玲：我们的目标就是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为城镇提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，它是惠及全民的，惠及每一个人的。而且这次的目标定了以后，是以健康为主，大家可以看到，是为了保障老百姓的健康，所以可能不仅仅是缓解看病贵、看病难的问题，而是真正为老百姓提供健康保障。
李玲：第二个亮点就是全面性，大家可能也看到了，方案涉及面非常广，我们国家也从历次改革中得到了经验教训，医疗是一个非常复杂的社会系统工程，健康涉及的领域非常广，过去头痛医头、脚痛医脚的方式解决不了问题，所以这次是全方位的改革，统筹协调，综合平衡，所以它牵涉到的四大体系就是公共卫生体系、医疗服务体系、保障体系和药品制度，非常全面，这是它的第二个亮点。
李玲：第三个，这次是充分尊重医疗卫生本身的规律性，因为我们过去的改革常常是照搬其他领域的规律，我们也得到了很多经验和教训，所以在这次新的医改方案里，充分尊重医疗卫生自身的规律性，以人民的健康为目标，政府主导，政府的责任以及以公益性为目标，这都是它的新提法。
李玲：还有一些新的举措和新的措施，比如这次提到了要建基本药物制度，这是过去历次改革中没有的。还有就是信息系统的建立，这也是一个新的；还有这次医改方案整个制定过程，我觉得是一次中国式大民主的非常好的尝试，无论是从最开始全球召集医改方案，到自上而下、自下而上的多次各种方式征求意见，到这次的全民征求意见，可能我们每一个中国老百姓都应该认识到，我觉得我们的国家正在大踏步往前走，我们在尝试中国的民主。
主持人：李教授，是这样的，四大体系中这次也提到了所谓政府主导投入，欢迎民间资本进入，是不是意味着现在民间资本可以投入医院、经营医院了？
李玲：我们国家从来没有限定民营资本进入医院，我觉得这好象有点误解，其实现在，从民营医院的医疗机构数来看是超过公立医院的，民营医院有52%，公立医院只有48%，但公立医院是主导的，大型医院都是公立医院，但从数量上来说，民营医院和公立医院已经平分秋色了。这次政府特别提出，鼓励民营资本建立医疗机构，过去我们的民营资本基本是盈利性医院，这次民营资本可以办非盈利性医院，我觉得这是比较新的尝试。
李玲：我们改革开放三十年以后，有很多成功人士也有做慈善的心，这次来办民营医院，是非常好的向社会奉献爱心的举措，因为民营医院在国外大部分也是非盈利性的，因为医院不应该作为挣钱的工具，医院风险是非常高的，更多应该强调社会公益性。
主持人：刚才您也提到了国家基本药物制度，请二位老师回答一下，基本药物制度的直接配送率要达到80%，之前我们做过调查，药物可能会导致在给病人治病时的药物差异性满足不了，比如需要甲种药，但甲种药没有进入药物配送制度，会不会有这种担心？
李玲：药物制度说在基层达到80%，首先就是基本药物的遴选，一定会根据科学的方法，满足大部分人的常见病、多发病，特殊人群会有特殊处理办法，所以基本药物制度是解决目前老百姓药物负担比较重的有效措施，因为现在政府不断降药价，降到最后药也没了，老百姓用不上了。现在制度的建立是从生产到流通、使用，统一定点生产、集中配送，这样就能确保老百姓用到安全可靠的基本药物。
主持人：薛老师你认为呢？
薛澜：我同意刚才李老师讲的，现在强调的可能还是广大百姓日常看病所需的基本药物，但这次里面也特别提到，要利用价格杠杆鼓励企业自主创新，我们强调医药体制改革其实也是为了能有更多更好的医疗药品服务体系能满足老百姓看病的需求，所以药品价格实际是一个非常重要的杠杆，原来的药品行业，一方面百姓觉得药品价格贵，但另一方面，很多制药行业觉得目前的定价体系很难给企业足够的激励，让他去创新。
薛澜：刚才李玲老师也提到了，实际上医药行业有很多自己独特的特点，制药行业的研发投入非常非常大，一个新药的产生需要长期的投资，所以在这种情况下，一方面我们要控制药价，另一方面也要鼓励企业创新，所以这次特别提到了这点，要利用价格杠杆提供激励，让企业有更好的自主性创新。
薛澜：而且中国的制药行业，应该说目前中国制药行业还是处在非常被动的地方，我们绝大部分药品都是仿制的，所以从中国医药行业的长远发展来讲，还是要鼓励中国企业自主创新，开发出更新、更好的药，不光满足中国老百姓的需要，而且在世界医药市场里也能占有一席之地。
李玲：我可以顺着薛老师的观点讲，现在我们的制药行业是一个小、乱、重复低水平的行业，这次的基本药物制度也是为了整合医药产业，因为医药产业的特殊性就在于研发成本高，它需要规模，但是我们没有规模，医药生产的量决定最后的价格，生产一万个和生产一个价格是不一样的，所以定点生产可以把平均成本降下来，老百姓得到福利，药厂也能得到利润，未来它才有能力做研发，使我们的产业升级。
主持人：您的意思是，这样可以挤掉中间的很多水分？
李玲：把上市流通环节的很多不必要的水分挤掉，这样药厂、老百姓、国家都能获利。
主持人：在这次改革方案中我们看到，很大的主要目的是要改变以药养医的状态，您觉得以药养医的状态会改变吗？改变会有多大呢？
李玲：确实，这是我们存在的一个问题，这是我们偿付机制的问题，这次的改革也是多方位的，基本药物制度是一个方面，也要改变现在我们以药养医的体系；第二，在方案里讲到政府要增加投入，要逐步提高医疗服务的价格，也就是医生人力资本的价格，多管齐下，应该可以逐步地缓解我们现在以药养医的问题。
主持人：您算过吗？这项改革实施的话，政府需要投入多大？包括国家和地方政府。
李玲：我们原来是有估算的，政府是完全承担得了的，应该是在6000亿人民币，总的费用，如果能把目前水分都挤掉的话，6000亿可以做全民覆盖的体制。我们去年的医疗费用已经上万了，但中间有很多是不必要的。
主持人：是一年投入6000亿吗？
李玲：不是政府的投入，是总费用，6000亿就可以了。
主持人：现在政府投入可能占主导，5000亿或者4000亿？
李玲：没有，现在政府投入不到2000亿，政府投入也是逐步加大的，未来我觉得比较合理的是各负担三分之一。
主持人：政府三分之一、企业三分之一、个人三分之一。
李玲：对，然后再随着经济的发展不断降低个人，应该把个人降低到不超过20%比较合适。
主持人：目前个人承担的费用大概是在多少？
李玲：现在我们个人承担的是在50%以上。
主持人：所以每个人得病之后风险很大。
李玲：关键是，有很多费用是不必要的费用，不仅仅是贵的问题，而且过度用药、过度检查……有些费用是不必要的，如何让钱价有所值，我相信患者、病人不是怕花钱，看病该花钱，但需要钱花到真正的地方，真正是用来维护他的健康。
主持人：李老师，国家基本药物制度是由一些机构负责制定的，这样会不会产生新的寻租空间？黑箱操作产生新的腐败？
李玲：肯定会有问题，没有完整的技术，但我觉得我们现在可以充分利用市场的激励机制，比如定点生产，大家一定会很有疑问，谁得到定点生产不就是了不得，获得大利，肯定会有腐败黑箱。但我们可以用竞争的机制来定点生产，并不是指定谁，这样价格、质量各方面可以公开在平台上竞争，比如他得到了，但是是他确实应该得到，而不是黑箱操作，所以我觉得可以用很多机制来防止腐败。
主持人：李老师您可不可以简单给我们说一下政府主导医疗会有什么好处？它的弊端又在哪里呢？
李玲：我想这是人类一个趋势，规律性的东西，远古社会我们根本就没有政府，医疗都是个人的责任，为什么大家可以看到这是趋势，越发达的国家政府介入越多，包括这次金融危机，对我们都是很大的启示，美国大步迈向美国式的社会主义，医疗最大的特点是什么？它有个二八定律，20%的人消耗80%的资源，因为得大病的机率对人来说是很低的，不是你会一天到晚生病，但一旦大病，个人都没有能力承担。
李玲：这就是为什么现代制度都会演化出政府介入医疗的原因，原来靠市场，后来发现市场不行，二八定律，保险公司只要把20%的人剔除我就稳赚了，但那20%的人恰恰是最需要得到保障的人，所以这就是为什么政府一步步介入。
李玲：当然我很荣幸作为政府主导医疗改革的专家，在信息高度不对称的领域，监管成本是非常高的，金融市场的危机就是监管失败，但为什么失败？就是它管不住，并不是它没管，信息太不对称了，你得培养一个博士才能管住，这是什么成本？还得是多少年经验的博士，现在医生是八年的医生，你得培养他多少年才能让他做，这种成本是非常高的。
李玲：所以这就是为什么在国际上也是在扩展公立医院，这次刚刚得诺贝尔奖的人，就是一直在推国家医疗体系，他就是一直在抨击美国的体系，他说美国没救，尽管美国有退伍军人医疗体系，是公益体系，借助信息化手段做的非常好，既有效率，又有质量，而且老百姓满意度也非常高。但在它现有的体系里很难推广，因为它的制度限定了，利益不一致，很难在信息平台上走。
李玲：所以无论是国际的经验还是我们自己走过来的路，由政府来主导的医疗体系确确实实能够回归公益性，能够把维护老百姓的健康放在首位，而不是去争利润。
主持人：今天我们也特别荣幸请来了很多在京的报纸、财经类媒体，我们用五分钟时间给这些记者一点时间提问，请两位老师回答一下。
提问：我想问李老师，这个方案里您最想提出的意见是牵涉到哪几个方面？
李玲：我想提出的意见就是公立医院试点，因为四大体系的建设是明确的，问题是公立医院的试点，还不知道岸在何方，所谓试点，就是要摸着石头过河。在这个方案里，在公立医院的定位上其实有一些前后矛盾的东西，目前政府主导，政府早就确定了要政府主导，维护老百姓的健康，如何把政府的投入真正有效转化成老百姓的福利，而不会在中间环节流失，那么公立医院是重点也是难点。
李玲：因为所有一切服务，无论是药品、公共卫生还是医疗服务，最终的落实点是在医院方，所以如果不能把医院从利润中心、驱利机制非常强的机制转换成真正的公立性，变成成本中心，如果不能把这个机制转过来的话，可能我们很多的改革措施会落实不下去。
提问：您刚才说到前后矛盾，能举个例子吗？
李玲：现在我们强调医院的公益性，但同时你能在医改方案里找到要明确医院的独立法人制度，这两者是矛盾的，如果是独立法人制度，是企业的规则，那么它一定要以盈利为中心，公益性就很难落实。
薛澜：但也不一定，非盈利机构也可以作为独立法人承担。
李玲：因为非盈利机构和公立医院又是两个概念，公立医院的名字非常明确，我们现在把公立医院和非盈利混淆了，公立医院还要优于非盈利性。
薛澜：既然这次也提到可以允许非盈利医院的存在，其实就是你刚才提到的，作为独立法人，非盈利机构医院就可以作为独立法人存在。
李玲：我完全同意非盈利机构当然可以有独立法人，但公立医院不仅仅是非盈利性的，它还要强于它，你让它成为独立法人之后，给它的机制是和公立医院机制相矛盾的。
薛澜：至少我觉得从中国来讲，包括从其他国家的经验来讲，倒还是有一些可以去吸取的，实际上，如果你看其他国家很多高校，第一它是独立法人，它也是非盈利机构，同样它也可以接受很多政府各种政策的支持。
李玲：这不是公立机构，非盈利的、私人的任何机构都可以按你刚才说的做，但公立机构不可以。
薛澜：我觉得从服务提供机构上来讲，可以有各种各样的形式，其中可能有盈利的，也有非盈利的，按你的话来讲也可以是公立的，可能政府对公立的要求和约束会更强，但我觉得，其实非盈利也是非常重要的提供形式。
主持人：再给一个问题吧，女士优先。
提问：今天我在网上看到很多人提出疑问，草案的意思到底是以后的医疗市场是以政府为主导，还是以市场为主导？昨天我接触一个杭州的医药机构老总，他对四大体系其中一个涉及到药物体系的制度提出了疑问，现在我们国家的医药生产比较分散，不像国外那样集中，定点采购、定价能不能实现？有没有可操作性？谢谢。
李玲：回答你第一个问题，市场主导还是政府主导，你看完方案会觉得，尽管原则是政府主导，但细节上还看不到可操作性的，我也在拭目以待等着八个方案的细节出来，这也是刚刚的第一个问题，中间其实有很多环节没有理那么顺，也就是我们国家未来的制度模式其实没有定，我们只定了目标是要老百姓病有所医，我想这可能也是一个好的尝试吧，咱们先试一试，看哪种方式确实能给老百姓带来福利。
李玲：你的第二个问题，药品，前面我也讲了，中国的药品市场确实太乱了，这个机会也是一次整合的机会，因为我们有很多所谓的新药，大概也可以借这次建立药品制度的过程梳理一遍、整合一遍，有太多我们创立的新药了，也造成了市场的混乱。我觉得也是重整中国制药行业的契机。
主持人：李老师一会儿赶时间，我想再补充问一个问题，您刚才说我们的药企可能过小，您能不能给一两个数据，我们和国际企业相比，哪些数据表示我们较小
李玲：一个，我们只有6000家制药企业，6000家制药企业一年的总收入额不抵辉瑞（音）一家的，我们6000家制药企业一年的利润不如莫沙冬（音）一家的，我们可是13亿人口的市场，所以，我们长期以来缺乏产业政策，行业很乱，最终都是老百姓买单，我们在拼命吃药创造我们的GDP。
主持人：谢谢李老师的回答，李老师一直是政府主导医疗的倡导者，她非常忙，马上就要离开了。薛老师一直在公共卫生领域有很多研究，三鹿事件之后更说明我们的公共卫生出了很大问题，这次方案有四大体系，其中一块就是公共卫生体系，薛老师，您是这方面的专家，您从现在的初稿来看，公共卫生体系的目的是什么？同时我们现在存在什么问题？
薛澜：我想大家最关心的是我们这次的根本目标，根本目标刚才也提到了，就是要以人为本，最终实际是要保证全国人民的健康，这是最关键的。
薛澜：我想，从这一点来讲，如果我们把整个健康的形成作为一个链条来看的话，公共卫生可能是最前端的。如果公共卫生做得好，也许后面的疾病就很少了；换句话说，我们可能是在前面的公共卫生花一分钱，就能省后面的九分、十分治病的钱。
薛澜：所以从这点来看，这次是非常重要的改革，公共卫生方面也是非常重要的亮点，特别强调政府在公共卫生领域的责任，而且提出了均等化的问题，要逐步在全国实行公共卫生均等化。
主持人：薛老师，均等化是什么概念？
薛澜：我想可能是这样，公共卫生服务在我们国家，中国是一个大国，各地发展不均衡，所以公共卫生很多服务的提供，在不同地区提供的差别是非常大的，可能在北京、上海等发达地区，公共卫生服务体系是比较健全的，但在乡村、在西部，可能那里的公共卫生体系是非常薄弱的。
主持人：是否可以这样理解，将来我们享用的公共卫生服务，上海的服务和西部农村的服务都是均等的？
薛澜：对，这是我们希望达到的，公共卫生这部分的服务，在全国各地都是一样的，而且最终对农村、落后地区公共卫生的提供保障，实际对北京、上海等大城市也是有好处的，因为如果公共卫生服务不好，传染起疾病来就不分北京上海了，不分收入高还是收入低了，也不分穷人和富人，所以如果让公共卫生服务全面均等的在全国提供，最后是全国人民都受益。
主持人：薛老师，国家发改委网站之前也公布过一个所谓的医改方案，这次是第二次了，您比较两次医改方案，差别有多大？刚才李玲老师也总结了亮点，您觉得这次最大的亮点在哪里？
薛澜：过去这一年我在海外访学了一点，中间的情况有一些断档，没有一直跟踪下来。从目前出来的方案看，我觉得应该是希望比较全面、系统地启动中国医药卫生体制改革，从这点来讲，它确实把跟百姓健康相关的话题都提到了，确实，这次是希望根据医药卫生体系的系统性特点来改革。
薛澜：换句话说，光改某一个地方可能是比较难的，我想，这次的方案是希望全面启动各个方面，这是第一点。
薛澜：其他就是刚才李玲老师提到的。另外，作为我研究公共管理的角度来讲，也提到在管理体系方面希望有所创新，特别体地属地化的全行业的管理。大家知道，我们国家的条条框框比较复杂，所以有些不同系统的医疗机构在某些地方可能不受当地管理，所以我们的医疗资源浪费也是比较严重的。现在我能在一个区域内全行业管理、规划，一方面可以让资源有效发挥，另外也便于对医疗机构进行有效的监管。
主持人：属地化可以对医院进行更好的管理。
薛澜：对。
主持人：刚才您说推动公共卫生这块，很重要的一部分是双诊制，加强社区建设，之前我们也做过小型调查，双诊制在一些地方推广的并不理想，因为老百姓并不信社区医院，他还要去大医院、三甲医院排队，这个方案能解决这个问题吗？
薛澜：目前我们的方案还有一些值得商榷、需要进一步考虑的地方，我觉得其实恰恰就是你刚才提到的，我们的医疗服务体系方面还需要进一步考虑，因为目前我们提的非常明确的是非盈利性医疗机构为主体、盈利机构为补充、公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同办的原则。
薛澜：这个原则提出来，到底怎样真正建立一个更加高效、符合百姓需要的医疗体系，要在这个原则下推动改革，其中还有很多值得探讨的问题。刚才李玲老师也提到了，希望能进一步加强公立医院的改革，因为今年正好是改革开放三十年，如果我们回想当初国有企业的改革，当初是怎么推动的？
薛澜：这里面有很多改革开放三十年的经验，我们也不要轻易抛弃。
薛澜：大家讲到我们要考虑医疗服务的特点，其中一个特点就是，可能我们现在对一些基本概念有所混淆，比如医疗服务，大家都觉得它是公共产品，我想，如果严格的从经济学资源配置的角度来讲，医疗服务其实是个人产品。所谓公共产品是什么？在提供更多的服务时消耗的成本几乎为零，举个例子，比如网络，提供一条消息，不管是十个人读、还是百个人、千个人来读，成本几乎为零，只要他能上网，都可以得到。
薛澜：按照市场经济的规律，市场提供是比较有限的。但另外确实存在一个问题，高度信息不对称，所以如果仅仅靠市场提供，又确实存在着问题，如果完全按照市场，病人会得不到有效的服务。
主持人：薛老师说，信息不对称，市场化配置更高一些，我们应该怎么平衡呢？
薛澜：实际就是我们怎么解决这个问题，李玲老师提出的是一种思考，通过政府，所有医院都通过公立医院的方式来提供，当然这是一种思路，这其实也有很多前提，政府有能力管好这些企业，管好这些公共医院，其实我们是有过这样的经验的，在改革开放之前这些年不就是这样，医疗体制改革不就是因为过去的公立医院没有提供很好的服务。
薛澜：但现在我们不要忘记，掌握90%以上医疗资源的公立医院，名义上也还是政府在管理。
主持人：但政府没管好。
薛澜：对，全世界还没有哪个国家，医院完全由政府管，还管得好好的，现在我们还没有看到。而且如果我们真正要政府化，我们干嘛不回到计划经济呢？
主持人：现在有这个争论。
薛澜：很多企业何不回到计划经济呢？所以我想，这个问题确实真的需要仔细分析一下这个行业的特点是什么，刚才提到了信息不对称，解决信息不对称的一种办法可能是要通过政府来做，到底能不能做好要打个问号。另外一种做法就是加强监管，这对我们政府的监管能力是一个严峻的挑战。
薛澜：但我觉得，现在有一些地方也在进行着尝试，为什么原来我们监管不好？因为原来根本不可能监管好，因为原来这些医院就是政府办的。
主持人：自己管自己。
薛澜：自己管自己，在这样的情况下怎么可能管好？
主持人：您认为比较理想的模式是什么？
薛澜：我想这个模式可能需要花很长时间建立，但我认为，理想的医疗体系，首先应该创造一个比较好的、公平的竞争环境。我们想想，尽管刚才李玲老师也提到了52%以上的医院都是民营医院，其实有的就是小诊所，但90%的医疗资源掌握在不到一半的医疗机构手上，而且中国不缺钱，现在中国有大量的钱，不管是民营企业家还是政府资源，都需要找到很好的地方，有这么强的需求，为什么资源不去那些民营的医疗机构？
薛澜：我想，如果你们要是有机会，你们不妨去请一两个民营医疗机构的院长或诊所人员来谈一谈，听听他们的苦水。
主持人：薛老师，之前我还真采访过一个最大的民营医院院长，他跟我说过这个问题，他希望政府给他们更多的空间，您刚才提到了，90%的资源控制在公立医院手里，导致我们有病得去他们那里集中看，现在市场化没有得到有效配置，这次改革也提到了“欢迎民间资本进入”，您认为这样会导致我们的医院大放开吗？民营资本进入公立医院中吗？
薛澜：这个问题，我们来回答可能是回答不了的，后面还有很多问题，这还是一个大纲性的文件，还需要很多具体的改革配套措施，到底这些政策能不能有效地激励社会资本投入，还需要考虑。
薛澜：另外还有一点，我们公立医院的改革，这点刚才李玲老师也提出来了，我们公立医院的改革可能是非常关键的，应该说是切入口，整个医疗服务体系里，医院就像我们的国有企业，是改革的核心，如果这个机构的运行体制错位，那其他都不要谈了，以药养医这个问题是解决不了的。
薛澜：我们现在的公立医院属于一种怪胎，可能你们也看到过我以前提的，我把它叫做“商业行政化”，或者“行政商业化”，是一个怪胎，从体制上它还是行政体制管理，医院院长由当地政府任命，有级别的，职称体系、工资体系都是按照我们这个行政体系来的。
薛澜：但另外一点，它又不是真正的所谓公立医院，因为如果是公立医院，政府要提供充足的运行经费，但现在绝大部分的公立医院，政府投入的经费还不到10%，所以它还是要通过市场的手段收取运营经费，但它又是一个行政体制，不可能像企业正常的靠提供优质服务来挣钱，所以它就面临了一个问题，很多费用的扭曲，医生诊疗费非常低，那怎么办？就通过药费补，所以我可能要通过收取十倍药费把诊疗费挣出来，所谓以药养医。
薛澜：这背后还有很多各种各样的问题，最后就使得医院能生存下去，但医疗服务的资源配置完全被扭曲了。所以我说，这样的机构首先需要进行大胆的改革，其实有不少地方已经开始了这样的改革，包括宿迁（音），这也是引起了比较大的争议，宿迁那个小地方，当地的医疗体制包括医疗资源配置也做了很多改革，有一些尝试，所以这些改革，至少我的感觉，这次确实也是为这些改革提供了很大的空间，而且这次也特别提到，它不是一个短期规划。
主持人：提到了几个目标。
主持人：薛老师，在所谓四大体系中强调了三大保险要统一起来，特别是它强调了农民也在其中，但农民的医疗保险有一个封顶的问题，我们目前推的医疗保险可不可以达到第三方监管，有没有这个意向？
薛澜：目前我们的医疗保障体系确实是在整个医疗体系改革中起着非常重要的作用，这里面其实要根据城市和农村不同的情况来考虑，现在新农合应该说已经起到了一定的作用，降低老百姓看病的成本，但从实际情况来讲，一些大病要指望目前的新农合来覆盖可能还是有一些困难。
薛澜：所以这次有一点也特别提到，从大病突破，在保障体系里坚持“广覆盖、保基本、可持续”的原则，另外“从重点保障、大病起步”，这点确实是结合中国的实际情况考虑的，确实，让老百姓倾家荡产的就是大病。所以在这个方面，一是要基本覆盖，另外要对一些大病有所考虑。
薛澜：在农村的医疗保障可能跟农村的医疗服务体系紧密挂钩，我刚才提到，市场的原则就是要鼓励各种医疗机构竞争，这可能更多是在一些人口比较集中的地方，比如大城市，因为有足够的市场；在一些农村，比较边远的地方，人口比较分散，这时候你盲目把竞争原则带进去，就不容易。
主持人：您认为农村地区政府主导更合适？大城市市场化更好？
薛澜：对，我觉得要根据当地实际的市场来考虑，也不能一概而论，有一些农村，比如东部县城，其实人口也比较集中，也有一定的市场，可以采取竞争的方式。但在另外一些比较边远的农村，人口住得很分散，这时候你再想建立一个市场来竞争，不大现实。所以这种情况下，由政府主导建立卫生院，是比较合理的，但是你要有相应的政府投入，而且同时医疗保障体系也要配套。
主持人：我了解到，在一些农村地区现在也正在做，在比较偏远的农村建好了医院和医疗设施，但还有一个特别怪的现象，我去过宁夏等一些地区，推行了基本药物制度，我去了三个乡调查，发现所谓基本药物制度实行之后病人反而越来越少，刚才我也和李玲教授提过这个问题，因为基本药物制度能满足的病人有限，很多病人到这儿来看不好病，国家花了不少钱，还导致病人大量流失和不满，偏远山区的病人还得到城里看病，怎么解决这个问题？
薛澜：一个制度的实施，在完善过程中还是可以解决的，比如基本药物制度，如果制度比较灵活，尤其是把各种市场机制带进来的话，他就会看到，假设宁夏，它的特定的常见病、多发病是和那里的自然条件有关的，所以它对某些药品的需求也会更强，这时候我对药品的提供，就要针对它的需求来提供药品，这就使得它的绝大部分需求能在当地得到满足。当然，真正是疑难杂症还要往上走。
薛澜：另外你刚才提到的一个问题我还没有回答，在城市，我们老是想建立一二三级，我个人感觉这恰恰是我们行政主导的方式，想建级，这样的体系很难成功。我们可以想一下，我们现在的社区，所谓一二三级医院，我们的想象是，社区的机构最基础，守门人，或者我们讲，至少从目前的很多讨论，觉得这是最低级的；三级医院是最高级的，我们一级级往上走。
薛澜：设想一下，我们作为病人，有了症状很难受，你会先到一级医院看吗？肯定不会去，我想这也是非常符合人的理性的，因为我不知道我是什么病，如果我知道的话说不定都不去了，所以我一定会想办法去最好的，我希望找最好的医生来看我这到底是什么病。实际上人为的、想象的，所谓社区的医疗服务机构，就起不到它该起的作用。当然我不排除，公共卫生方面的作用它能起到，但医疗服务这部分没起到。
薛澜：因为现在我们的医疗体系就是这样的所谓阶梯式的，从最糟糕的社区的，到最好的三级医院，所以在这种情况下，很难去形成一个很好的医疗服务体系。
主持人：您刚才说这三级，所谓梯度医院，市场化配置可能会更理想一些？梯度式的我们暂时解决不了，因为现在我们的发展体系是倡导公立医院的主导作用，三甲医院大家加强了，社区医院也大大加强了，但病人还是去三甲医院，导致半夜排队的问题还是没有解决。
薛澜：没错，这是预想之中的，还是不会改变。所以，医疗服务体系和其他行业最大的差别就是，实际上它的服务需求量不是固定的，其他行业，比如汽车行业，需求量我们可以估计出来，顶多一家两三辆汽车了，我们可以算出来全国会有多少需求。但看病的需求你预估不了，这和你的体系完全相关，所以如果都集中精力建公立三级医院，我想还是会有更多百姓往这些医院去。
主持人：还是看病难，医药分开能解决看病贵的问题？
薛澜：是不是能解决还有待观察，但我想看病难可能解决不了，所以我想，在城市，在医疗市场比较大的地方，可能我们还得考虑通过各种鼓励医疗服务体系的专业化竞争上想办法，也许能够促进这个行业资源的有效配置。
主持人：刚才您说专业化竞争，现在我们的医疗服务体系是不是市场化不够，半市场化？
薛澜：对，因为我们现在没有给民营的医疗服务机构提供足够的空间，政府确实也没有有效地规范这个市场的发展，因为现在我们是两种情况，一方面好医院排长队，各种各样的病都去那儿看；另一方面，小诊所绝大部分又是很多庸医，去那儿挂一个牌子骗人。真正有很高医术的医生作为一个诊所在社区给病人提供医疗服务的，又几乎没有。
薛澜：所以说，我们的医疗市场比较乱，这是一个很大的问题，如果现在要建立社区医疗机构，绝不是政府安排的，或者是刚毕业的学生去那儿看病，而是非常高水平的医生，作为主诊医生来给当地的病人提供诊疗服务，可能他提供更多的是给你把关、给你诊断你是什么病，真正是疑难病种的到专科医生那里去，一般的常见病我在这儿就可以给你解决了。但这样的医生，对他的要求更高。
主持人：因为他的综合素质要更高一些。
薛澜：对。所以就需要政府提供相关的制度安排和激励机制，他才能够做到。
主持人：还有一些网友问到，政府主导投入的可持续性有多久？根据李玲老师说，一年有6000亿在医疗卫生市场投入，这种可持续性有多久？
薛澜：现在的各种估算其实都有大量的假设，不管是6000亿还是更多，这些假设就是刚才我们提到的，假设的需求都是根据过去的经验来推算的，但刚才我特别提到，医疗服务的需求弹性是非常大的，和你的制度设计密切相关，所以也不排除如果制度设计不好，说不定需求是10000亿，也是完全有可能的。
薛澜：所以制度设计和需求相关。
提问：医疗方案通过之后来征求大家的意见，但在这个方案之前，是从十套专家方案中综合起来的，从公众中征求意见能征求什么呢？何况这个方案，上网的很多高素质人群可能都看不懂，跟其他利益相关方，比如农民、老人，更看不懂了，我们如何让这些对医疗改革有切身感受的人发表自己的看法？
薛澜：您这个问题提得非常好，实际上讲到了公共政策的决策过程到底以什么方式更好，一般我们讲要科学化、民主化，但科学化、民主化到底怎么实施，这一点确实是改革开放三十年来不断总结经验、不断探索的，这次医疗卫生体制的改革还是我们重大改革方案中做的比较好的，前期邀请相关研究机构和其他一些单位提出不同方案，从这点来讲，它是希望能在科学性上有所体现，集中专家的看法。
薛澜：在这个基础之上，其实也有很多次讨论和争辩，在这样的情况下综合了各方意见，提出了这样一个大的框架，我想可能是像您说的，现在我们向公众征求意见，可能绝大多数公众很难提出专业化意见，提出针对性很强的意见，但向公众征求意见本身就会引起公众很大的兴趣，我不了解，我就去想办法了解，比如今天做的这期节目，会从各个角度来探讨方案的利弊，在这个过程中，我想公众可能会了解得更多，而同时，参与制定这些政策的专家，也会从公众对不同意见的反映上知道公众的价值选择是什么。
薛澜：因为我们讲，所谓民主化，很大程度就是看公众的价值选择是什么，真正要说起来，在医疗服务政策上，其实我们也都很难办，真正有些专门长期从事这方面研究的是真正的专家，对于很多技术性问题他们可以作出专家的判断，但有一点他们不能代替我们做的是就是公众的价值判断，比如在有限资源情况下我们应该往什么地方投，如果是在真正民主化的程序下，那就是全国老百姓最后决定的，当然现在我们是通过人大代表来反映意见，但这毕竟是一种决策制度。
薛澜：所以我觉得现在让公众讨论、发表不同看法，其实就是把价值观、价值判断的选择更好地向决策者提供，所以我想，这个过程也是非常重要的。
薛澜：当然，你说有什么更好的方式更有效地完善这个过程，我想还需要制度内的政策，比如全国人民代表大会、地方人民代表大会，由他们真正关注这些问题，然后来讨论。
主持人：薛老师，刚才这位记者提到科学化民主化的重要，最后我想问您一个问题，征求方案的时间是比较短的，10月14号到11月14号，有可能11月之后我们就定稿了，因为改革持续了两年多，断断续续的很复杂，因为医改确实是十分复杂的事情，如果给您一个机会，让您给提意见或建议的话，您认为改革最重要应该从哪里改？您给出什么建议？
薛澜：如果说有一点是最关键的话，刚才我已经提到了，我觉得还是要从医疗服务的提供机构上入手，从这儿入手是两方面，第一，公立医院要改，根据各地实际情况，有些公立医院就应该真正保持公立医院的体制，政府加强投入，不能只投入10%，可能要投入80%、90%，让它真正按照公立医院的模式运作。
薛澜：另外一点，要创造扶持鼓励一些非盈利的民营医疗机构，同时也提供空间，让那些盈利性的医疗服务机构进入市场，但对不起，我对所有的医疗服务机构都加强监管，一定要在保证医疗服务质量上等各方面确保你能提供高质量的服务。所以从这一点，不管你是公立医院，还是非盈利的，还是盈利的，我都要对你提供好的监管，所以政府监管能力确实需要加强，但监管的前提是你是公平的监管。因为公立医院没改革时，我们就听到政府监管机构只管民营医院，对公立医院没法儿管，这两者应该是相辅相成的。
主持人：从公立医院作为突破口，政府做它该做的事情。谢谢薛老师在百忙之中抽出时间给我们简单建议了一下医疗改革应该怎么进行，今天非常感谢薛老师、李老师来到北京观察栏目作客，给我们解答医改难题，谢谢大家，我们下次再会。